Neurokognitiv svikt hos eldre indusert av alkohol - en oversett årsak til demens?

Neurokognitiv svikt hos eldre indusert av alkohol - en oversett årsak til demens? Prisvinner foredrag Dr. Oscar Olsen seminar 2016 Overlege dr.med Jon Johnsen Klinikk for rus og psykistri, avdeling Blakstad jon.johnsen@vestreviken.no Hva skal jeg undervise om? Definisjon neurokognitiv svikt Alkohol og hjerneskader - skademekanismer Alkoholutløst neurokognitiv svikt ulike sykdommer: Direkte toksisk effekt Hjerneslag Delirium Wernickes encefalopati Marchiafavas - Bignamis sykdom Cerebellar atrofi Sentral pontin myolinolyse Hepatisk encephalopati Frontotemporal demens Alkohol som risikofaktor ved Alzheimers demens og vaskulær demens Konklusjon 2 1

Rusmiddelutløst neurokognitiv svikt En svekkelse av hjernens funksjon forårsaket av rusmidler Kognitive symptomer prefrontal hjernebark Nevrologiske symptomer motorisk hjernebark Psykiatriske symptomer limbiske system Neurokognitive sykdommer Sykdommer som fører til en svekket kognitiv funksjon og som ikke er tilstede ved fødsel Ved mild neurokognitiv svikt klarer individet å leve selvstendig og utfallene i neurokognitive tester er mellom 3 og 16 percentilen Ved alvorlig neurokognitiv svikt klarer ikke personen å leve selvstendig og utfallene i neurokognitive funksjoner er under 3 percentilen 2

Prefrontal kortex - pannelappen Dorsolaterale prefrontal kortex blå. Gir svikt i overordnet kognitiv funksjon Orbitofrontale prefrontal kortex grønn. Skader her gir økt impulsivitet og ofte taktløs atferd. Kalles det limbiske politi. Anterior cingulatum rosa. Skader her kan føre til apati. Primær motorisk kortex grønn Primær sensorisk kortex - blå Skader i motorisk kortex gir kontralateral muskelsvakhet Skader i sensorisk kortex gir svikt i håndtering av sanseintrykk 3

Det limbiske system Det limbiske system består av amygdala, hippocampus, deler av thalamus, orbitofrontale kortex, temporallapps polen og cingulate kortex Skader i det limbiske system kan føre til psykoser, depresjon, personlighetsforandringer, kognitiv svikt og tvangslidelser Vurdering av nevropsykologiske testresulater Strukturerte tester hvor den individuelle responsen sammenlignes med et normativ data sett av demografisk like individer Testresponsen fordeler seg klokkeformet rundt et gjennomsnitt Når et skår sammenlignes ved et de normative data får vi et z-skåre Z-skåre sier noe om sannsynligheten for et avvikende resultat 4

Klassifikasjon av Z-skåre avvik fra gjennomsnittet > + 2 (standardavvik), 98-100 (persentil) Utmerket + 1.3 til + 2.0, 91-97. Svært godt + 0,67 til + 1.3, 75-90. Høyt gjennomsnitt - 0.66 til + 0.66, 26-74. Normalt -0.67 til 1.3, 10-25. Lavt gjennomsnitt -1.3 til -2.0, 3-9. Svært lavt. Kan tyde på nevrokognitiv svikt < 2.0. 0-2 persentil. Avvikende Vurdering av nevropsykiatriske test resulater Skåre under 15 persentilen bør undersøkes nærmere Avvik fra en forventet profil må vurderes nærmere. Hvis pasienten skårer høyt gjennomsnitt på de fleste tester bortsett fra en test må dette vurderes. Hvis det er avvikende skåre på lignende tester øker det sjansen for et avvik Viktig å vurdere premorbid kognitivt funksjonsnivå antall år med utdannelse lese - tester best 5

Risikofaktorer for skade av hjerneceller Alder Genetisk sårbarhet Rusmidler Feilernæring Miljøtoksiner Infeksjoner Traumatisk hjerneskader Økt hjernetrykk Ischemi Rusmiddelutløst neurokognitiv svikt? Avhengig av rusmiddel Kombinasjoner av rusmidler Administrasjonsmetode Konsentrasjon 6

Diagram over et typisk nervecelle Myelin skjede Neurotransmittor Celle kjerne Presynaptiske vesikler 13 Alkohols neurobiologiske effekter 7

Faktorer som fører til rusmiddelinduserte hjerneskader Direkte toksisk effekt på hjernecellene skader mitokondrinene og myelin. Eks. epileptiske anfall og delirium Direkte toksisk effekt av forurensinger Eks. metanol og kobolt Indirekte toksiske effekter via skade av andre organer Eks. blodårer ( anoksi, ischemi, vaskulitt og blødninger), lever, nyrer og hjerte Feil- og underernæring Eks. Tiamin og fettløselige vitaminer Genetisk sårbarhet MR leversvikt med hepatisk encephalopati 16 Atrofi. Hyperintense områder i basalganlier. 8

CT - akutt blødning 17 Apolipoprotein E genetisk sårbarhet Apolipoprotein E er kolesterol transport protein Hvis du har arvet є 4 allelet kan du økt risiko for å utvikle Alzheimers sykdom Hvis du er heterozygot for є 4 allelet en tre ganger økt risiko for å utvikle Alzheimers sykdom ved 75 års alder Hvis du er homozygot for є 4 allelet kan du ha opptil 8 ganger økt risiko for å utvikle Alzheimers sykdom ved 75 års alder Holdepunkter for statiner kan redusere både ApoE konsentrasjonen og også selvsagt s- kolesterol og dermed senke risikoen for å utvikle Alzheimers sykdom 9

Apolipoprotein E og stress Apolipoprotein E sørger for transport av kolesterol og andre lipider som er nødvendig for at nerveceller skal repareres etter skader Hvis du har apolipoprotein E є4/ є4 reagerer du litt annerledes på stress Apolipoprotein E er en del av de plaquene man finner i hjernen ved Alzheimers sykdom Hvis du er є4/ є4 vil du gå en dårligere prognose etter en hjerneskade Hvis du har є2/ є2 vil du være mer motstanddyktig mot stress Neuroadatasjon ved bruk av alkohol i GABA-A reseptoren Alkohol mer enn fire dager i uken i mer enn fire uker vil det skje en neuroadaptasjon Aktiviteten i GABA-A reseptoren nedreguleres Når alkohol ikke er tilstede består neuroadaptasjonen. Aktiviteten i GABA-A reseptoren nedregulert Hjernen mister en hemmende påvirkning. Hjernen blir eksitert - mister bremsekapasitet Fører til abstinens med psykiatriske symptomer, epilepsi og forvirring som igjen skader i hjernen 20 10

Det gabanerge system Dette systemet er viktig for: Epilepsi Psykose Rusmiddelavhengighet Angst Søvnforstyrrelser Tilpasset fra Textbook of Psychopharmacology 3 utgave, The 21 American Psychiatric publishing Ulike reseptortyper 11

Neuroadatasjon i NMDA-reseptoren ved bruk av alkohol Alkohol akutt nedregulerer aktiviteten i NMDAreseptoren forårsaker black outs Alkohol brukes mer enn fire dager i uken i mer enn fire uker oppreguleres aktiviteten i denne reseptoren på grunn av neuroadaptasjon Fører til hyperaktivitet Fører til psykiatriske sykdommer og i verste fall neurodegenerasjon 23 Det glutaminerge system Viktig stimulerende system i SNS involvert i Psykose Demens Neurotoksisitet Læring 24 Tilpasset fra Textbook of Psychopharmacology 3 utgave, The American Psychiatric publishing 12

Blackouts Under akutt alkoholpåvirkning Hukommelsestap hos en våken person uten annen sykdom i SNS Manglende evne til å lagre informasjon uten at det er noen svekkelse av langtidshukommelsen Skyldes alkohols hemmende effekt på innstrømming av kalsium i hjernecellene i NMDA-ionekanalene 25 Grad av eksitasjon av glutamat Glutamat Glutamat Glutamat Glutamat Glutamat Ekstracellulært Ionekanal Intracellulært Ca ++ Ca ++ Ca ++ Ca ++ Hypofunksjon Normal Lett Hypereksitabilitet Hypereksitabilitet eksitasjon forhøyet Ca ++ Schizofreni Normal Panikk, hypomani, mani Nevrodegerasjon og etanolabstinens 26 13

NMDA-reseptoren og neurodegerasjon Stress økt kortisol aldring redusert glucose ischemi forbruk etanol Økt mengde Glutamat Ca ++ Glutamat Redusert aktivitet i reopptakspumpene for eksitatoriske aminosyrer NMDA-reseptor Ca ++ cellemembran Ca ++ -avhengige mitokondral Ca ++ -avhengige enzymer endonucleaser dysfunksjon enzymer Skader i DNA Apoptosis normal celledød Fri radikaler som ødelegger cellulære komponenter Nekrose 27 Nekrose Ved en nekrose eksploderer cellen og etterlater seg betennelses reaksjoner 28 14

Apoptosis Cellen har mekanismer som gjør at de kan ta selvmord og kutte seg med uønskede, defekte neuroner 29 Mitokondrie dysfunksjon og rusmiddelinduserte hjerneskader Mitokondriene er hjernecellens energiprodusent Mitokondriene avhengig av oksygen, sukker og kofaktorer for fungere Etanol påvirker mitokondriene ugunstig og kan gi en metabolsk tilstand hvor det oppstår mangel på oksygen, sukker og kofaktorer En svikt av mitokondriene gir en svikt av hjernes funksjon og viser seg som et delirium Finnes en rekke stoffer som bedrer mitokondrie funksjonen som CDP-kolin, L-carnitin, NAA, selen, coenzym Q10 og B-vitaminer 15

Noen fakta om vår hjerne Nervecellene er avhengig av oksygen for å produsere energi Hjernen trenger en liter blod i minuttet Hjernen har 2 % av kroppsvekten med forsynes med 20 % av blodvolumet som pumpes ut fra hjertet Nervecellene lever fra hånd til munn Hvis blodforsyning svikter blir det irreversible skader etter få minutter Blodforsyningen hjernen 16

Kliniske kjennetegn delirium Subakutt eller akutt hjernesvikt Global kognitiv svikt: Forvirring, desorientering, bevissthetsforstyrrelse, oppmerksomhetsvikt, svekket hukommelse, konfabulering og vrangforestillinger Persepsjonsforstyrrelser Forandret psykomotorisk aktivitet Forandret biorytme Flukturerende forløp Maldonado, Crit Care Clinic,2008:24:657-722 Diagnosekoder ICD-10 rusmiddelutløste intoksikasjonsdelirium F 10.1(skadelig bruk)21 og F 10.2(avhengighet) F 10.121 og F 10.221 - alkoholutløst intoksikasjonsdelirium F 11.121 og F 11.221 opioidutløst intoksikasjonsdelirium F 12.121 og F 12.221- cannabisutløst intoksikasjonsdelirium F 12.121 og F 13.221 sedativutløst intoksikasjonsdelirium F 14.121 og F 14.221 kokainutløst intoksikasjonsdelirium F 15.121 og F 15.221 amfetaminutløst intoksikasjonsdelirium F 16.121 og F 16.221 hallusinogenutløst intoksikasjonsdelirium 17

Diagnosekoder ICD - 10 rusmiddelutløste abstinensdelirium F 10.23 - alkoholutløst abstinensdelirium F 11.23 - opioidutløst abstinensdelirium F 13.23 - sedativutløst abstinensdelirium Et femte siffer 0 angir et ukomplisert delirium og 1 angir et abstinensdelirium med epileptiske kramper Oksygen deprivasjonshypotesen Redusert cerebral perfusjon er den kritiske faktoren som fører til de intracellulære forandringer som utløser delirium Cerebral hypoxi igangsetter følgende prosesser: Manglende evne til å opprettholde membranpotensialet Influks av natrium og kalsium og utfluks av kalium Økt produksjon av dopamin og noradrenalin Økt frigjøring av glutamat med aktivering av NMDAreseptorer Redusert frigjøring av acetylcholin 18

Patoetiologisk modell for delirium Sykdommer som øker behovet for oksygen eller fører til manglende leveranse kan føre til cerebral hypoxi med redusert tilbud av oskygen i hjernevevet- svikt i ATP-ase pumpene Influks av natrium og kalsium som aktivere glutmatsystemet og NMDA- resptorene Gir en økt produksjon av noradrenalin og dopamin- en 100-200 % økning Reduserer nivået av acetylkolin signifikant Øker aktiviteten i tyrosinhydroksylase og redusere aktiviteten i COMT- vil øke mengden synaptisk dopamin Etiologisk modell - nevrotransmittor hypotesen Ved cerebral hypoxi oppstår følgende forandringer i konsentrasjon av nevrotransmittorer Redusert nivå av acetylcholin - kognitive symptomer Økt nivå av dopamin, noradrenalin og glutamat angst, agitasjon og psykose Redusert eller økt nivå av serotonin, histamin og GABA avhengig av hjerneområde Maldonado, Crit Care Clinic,2008,24,789-856 19

Hva skjer med informasjonsbearbeidingen i hjernen under et delirium? Utvalg:22 pasienter med akutt delirium og en matched kontroll gruppe Intervensjon: FMRI under deliriumet og i etterkant Resultat: Svekket funksjon i prefrontal kortex og cingulate kortex. Svekket funksjon i thalamus, nucleus basalis og putamen Konklusjon: Redusert funksjon i samspillet mellom dorsolatreale prefrontale kortex og cingulate kortex som vedvarer over tid kan forklare den vedvarende oppmerksomhetssvikten etter deliret - delirium skader hjernens funksjon permanent Am J Psychiatry 2012;169.498-507 Hva er hjerneslag? 83 % er hjerneinfarkter - det vi kaller iskemiske infarkter 17 % er hjerneblødninger - blod er giftig for hjernecellene ( jern og immunceller) Sjeldne årsaker til hjerneblødninger er aneurismer, arteriovenøse misdannelser og blødninger fra svulster Ved drypp ( TIA ) reduseres blodtilførselen til hjernen midlertidig - er ofte varsel om at det kan komme et hjerneslag i løpet av de neste dagene 20

Alkohol og hjerneslag Mer enn 3 enheter alkohol per dag øker risikoen for hjerneblødning som utgjør 15 % av hjerneslagene. Alkohol øker blodtrykket og øker blødningsfaren Alkohol reduserer ikke risikoen for hjerneblødninger. Størst risiko hos kvinner. Mindre enn 3 enheter per dag kan redusere risikoen for hjerneinfarkt med 25 % Hvis du bruker mer enn 5 enheter per dag øker du risikoen for hjerneslag med mer enn 60 % J- formet risikokurve Moderat daglig bruk av alkohol mellom 12-24 gram reduserer risikoen for koronar hjertesykdom og kognitiv svikt Storforbruk av alkohol over 60 gram øker risikoen for hjertesykdom og kognitiv svikt De som er totalavholdende har noe høyere forekomst av koronar hjertesykdom og kognitiv svikt Denne J-formede kurven er mindre uttalt for kvinner Dette ser kun ut til å gjelde for vin 21

Reversibel kognitiv svikt og hjerneslag Hjerneslag kan ha forskjellig effekt på de kognitive avhengig av størrelse og lokalisasjon Hjerneslag kan også være stumme og andre kan gi betydelige utfall, fordi emosjonelle og motoriske funksjoner påvirkes Hjerneslag som affiserer de cerebrale hemisfærer vil alltid føre til kognitiv svikt Den kognitive svikten etter hjerneslag kan bedres, men sjelden bedring etter ett år Bruk av et trombolytisk medikament innen tre timer bedrer prognosen Forebygging av vaskulære skader i hjernen Svært viktig å slutte å røyke og bruke lite alkohol Viktig å ha god kontroll av blodtrykket og behandle forstyrrelser i fettstoffene i blodet Viktig å behandle sukkersyke Fysisk aktivitet og fysioterapi Albyl-E for å tynne ut blodet Aktiv behandling av depresjoner Pasientene kan ha utbytte av kolinestrasehemmere eller memantin Vær ytterst forsiktig med antipsyotisk medikasjon til disse pasientene kan fremkalle nye hjerneslag 22

Hva er de gunstige effekter ved bruk av alkohol? Hindrer atherosclerose - øker mengden av den sunne kolesterolen Hindrer trombe dannelse - mindre klebrige blodplater og frigjøring av stoffer som hindrer dannelse av tromber NB! Kan øke sjansen for blødning Gunstig effekt på blodsukkeret økt følsomhet for insulin og lavere insulin nivå Vin inneholder polyfenoler som har gunstig effekt på blodåreveggene Hva er egentlig status når det gjelder alkohol og hjerneskader? Ved alkoholavhengighet har CT caput og MR caput vist følgende: Redusert grå og hvit substans spesielt i frontallappene med opptil 20 %. Ungdom spesielt sårbare for disse skadene Redusert volum av subkortikale områder som thalamus, caudatus, corpus mammilare og corpus callosum Redusert volum av lillehjernen og hjernestammen. Ungdom og eldre sensitive for disse skadene 23

Alkoholbruk og hjernevolum 1850 eldre personer fikk kartlagt sitt forbruk av alkohol Utført en MR caput som målte totalt cerebralt hjernevolum Gjennomsnittsalder 60 år 860 menn og 890 kvinner Inndelt i fem kategorier i forhold til bruk av alkohol: Totalavholdende, tidligere brukere, lav konsumenter, moderate konsumenter og høy konsumenter Alkoholbruk og hjernevolum Signifikant negativ korrelasjon mellom bruk av alkohol og totalt cerebralt hjernevolum Dess mer alkohol de bruker dess mindre hjernevolum Korrelasjonen var sterkere hos kvinner enn hos menn 24

Alkoholbruk og hjernevolum Alkohol har ingen neuroprotektiv virkning Moderat bruk av alkohol beskytter ikke mot skade av hjernecellene Kvinner er mer utsatt enn menn for å utvikle skader av hjernecellene Et glass rødvin er derfor ikke godt for hjernen, men kan være bra for hjertet Arch Neurol 2008; 65:1363-67 Kan neuropsykolgiske tester hjelpe oss til å oppdage slike skader? Den testen som best ha korrelert med alkoholinduserte hjerneskader er TMT-B For å klare denne testen må du bruke sammensatte kognitive funksjoner som oppmerksomhet og kognitiv fleksibilitet fmri hos friske som utfører TMT- B gir økt aktivitet i frontal- og temporallapper på venstre side 25

TMT-B instruksjon TMT-B: Måler tiden det tar å fullføre. Mål psykomotorisk tempo og oppmerksomhet. Fra 1A-2B- 3C Sagitalt MR caput med visualisering av corpus callosum, thalamus, corpus mammilare og cerebellum 26

Axial MR caput visulaisering av områder som kan skades av alkohol Axial MR caput- visualisering av områder som kan skades av alkohol 27

Wernickes encefalopati E 51.2 Skyldes primær tiamin mangel på grunn av matmangel eller sekundær tiaminmangel på grunn av overforbruk av alkohol Mangelen skyldes mangelfull diett, redusert absorpsjon i tynntarm, reduserte lagre i lever og økt utskillese gjennom nyrene Kun 10 % har de klassiske symptomene med encefalopati, ataxi og øyemuskellammelser 55 Hva vet vi om vitamin B 1? Tiamin blir ved hjelp av enzymer konvertert til tiamin pyrofosfat som er et koenzym i metabolismen av karbohydrater og lipider i mitokondriene Tiamin er viktig for nerveledningshastigheten i parasympatiske nerver og kan føre til langsom nevrotransmisjon og skade av axonene Tiamin er også involvert i produksjonen av acetylkcholin, GABA, glutamat, aspartat og serotonin og kan redusere nivået av alle disse neurotransmittorene 28

Wernickes encefalopati Mangelen på tiamin ødelegger blod - hjernebarrieren som fører til at flere toksiner kommer i kontakt med nervecellene Mangel på det tiaminderiverte koenzymet fører til at enkelte enzymer i mitokondriene ikke fungerer - ikke produsert nok energi Hjernecellene dør. Lillehjernen og hjernebjelken som er spesielt følsomme og i disse områdene det først oppstår selektiv nervecelle død Wernickes encefalopati Hvis sykdommen kun skyldes mangel på tiamin uten et samtidig alkoholproblem kan prognosen være god Hvis det er en sekundær tiaminmangel på grunn av alkoholoverforbruk vil prognosen være dårlige, fordi alkohol alene kan også føre til neuronskader særlig via oppregulering av NMDA-reseptorene og fare for eksitatoriske kriser særlig i abstinensfasen. Dette kan føre til økte skader i hjernen 29

Wernickes encefalopati Mange pasienter er forvirrede, søvnige med lav kroppstemperatur og lavt blodtrykk Må behandles med tiamin 100 mg iv. eller im. i minst 5 dager 80 % av de som overlever Wernickes sykdom utvikler det vi kaller Korsakoffs syndrom eller alkohol indusert amnestisk syndrom( F 10.6 i ICD-10) 59 Vedvarende hukommelsesvikt betinget av etanol (Wernickes encefalopati) Ataxi Polyneuritt Blodtrykksfall Lav kroppstemperatur Tiaminmangel (vitamin B 1 ) Laktat Glutamat Ca ++ Ca ++ Ca ++ Ca ++ Forvirring Dobbeltsyn (parese av 6. hjernenerve) Fri radikaler Ca ++ DNA skader NMDA-reseptor flere pga etanolbruk 60 30

Hva skjer hvis det er skader i corporus mammilare? To små kjerner som ligger i den bakre del av diencephalon Arbeider i nettverk med hippocampus og thalamus Skader her fører til anterograd hukommelsessvikt, konfabulering og psykose Konfabulering er ubevisst innfylling av imaginære erfaringer og hendelser som ikke er tuftet på virkelighet i lommer uten hukommelse MR caput hos en mann med Wernickes- Korsakoffs syndrom og atrofiske corpus mammilare 31

MR Wernicke-Korsakoff syndrom ved alkoholavhengighet Generell atrofi Spesielt med atrofi av lillehjernen Hyperintense områder i thalmus 63 Hva skjer hvis det er skader i thalamus? Bilaterale skader i thalamus gir betydelig hukommelsesvikt og demens Disse pasienter utvikler ofte autonome symptomer, forstyrrelser i søvnvåkenhetsrytmen og vanskelige behandlbare depresjoner Ensidig skade av høyre thalmus gir svikt i visuospatiale evner Ensidig svikt av venstre thalamus gir svikt i verbal hukommelse og språkfunksjon 32

Cortico-striato-pallido-thalamiske baner Hjernebarkens beskyttelses system Skjematisk presentasjon av Arvid Carlssons hypotese Hjernebarken Glutamat + Dopamin - Striatum - Thalamus Substantia nigra / Ventrale tegmentale området Atferd Sensoriske stimuli 33

Det thalamiske filter Svikt hjernebark -beskyttelsen - det thalamiske filter Store mengder sansestimuli forstyrrer informasjonsbearbeidingen i hjernens forlapp Psykose og delir disponerende Kan utløses av rusmidler og oksygenmangel Marchiafava - Bignamis sykdom Første gang beskrevet i 1930 av dr. Marchiafava og dr. Bignami Hjerneorganisk lidelse hos undernærte kroniske alkoholavhengige pasienter Skyldes nekrose av corpus callosum og tilstøtende hvit substans Typiske symptomer er uttalt demens, spasitisitet, dysartri og manglende gangfunksjon Diagnosen stilles ved hjelp av MR caput 68 34

Marchiafava-Bignamis sykdom Kan ofte forekomme sammen med Wernickes- Korsakoffs syndrom Ved mer avanserte billedtekniske undersøkelser er det påvist axonale brudd og ødeleggelse av myelinskjeden med økt mengde fosfocholin i hjernen Ingen internasjonal protokoll for behandling av tilstanden Ved anerkjente sykehus gir man vitamin B-12, vitamin-b 1 og intravenøse methyl-prednisolom 250 mg til 1000 mg per dag i 4 til 6 dager Sagittal MR caput ved Marchifava-Bignamis sykdom. Hypointense lesjoner i corpus callosum 35

Sagittal MR caput ved Marchiafava-Bignami sykdom- hyperintens sandwich lesjon i corpus callosum Sagital MR caput med visualisering av de 5 subregioner i corpus callosum 36

Forskjellige typer av skader i hjernebjelken Pasienter med tiaminmangel sekundært til alkoholavhengighet har størst atrofi i C 2 og C 3. C 2 fibrene forbinder de to frontallappene Pasienter med ikke alkoholindusert har oftest atrofi i C 5. Pasienter med ikke alkoholinduserte skader hadde anorexi nervosa og gastrointestinale sykdommer Sentral pontin myelinolyse Skyldes nok hypo - eller hypernatremi. Kan gi intracellulære ødemer Vanskelig diagnose å stille Tidlige symptomer er dysfagi, dysartri, manglende evne til stikke tunga frem og gangvanskeligheter Diagnosen stilles ved MR caput Ingen behandling bortsatt for korreksjon av elektrolyttforstyrrelser 74 37

Hva skjer når der er skader i pons? Både raphe kjernen og locus coeruleus ligger i pons Pons har tette forbindelser med lillehjernen, det limbiske system og kortex Skader fører ofte til forstyrret søvn-våkenhets rytme Skader fører til emosjonell labilitet, angst, kognitive vansker, personlighetsendring, depresjon og psykose Cerebellar atrofi Encefalopati, dysartri og ataxi som gir gangvanskeligheter Skyldes degenerasjon av spesielle celler i lillehjernen Skaden av cellene kan være forårsaket av tiamin mangel og elektrolytt forstyrrelser Oppstår hos alkoholavhengige pasienter med overforbruk gjennom mange år Ny forskning har vist at skader i vermis også kan føre til kognitive vansker 76 38

Vitamin E og cerebellar atrofi Hva er frontotemporale demenser? Heterogen gruppe sykdommer som fører til progressiv forandringer i sosiale ferdigheter, personlighet, motorisk og språkfunksjon Lang liste av ulike sykdommer som viser et bredt spektrum av neuropsykiatriske symptomer som affektive symptomer, kognitive symptomer og nevrologiske symptomer Typiske symptomer er impulsivitet, antisosial atferd, apati, svikt i eksekutive funksjoner, ukontrollerte følelsesutbrudd, progressiv afasi, stadige fall, fasikulasjoner og parkinsonistiske symptomer 39

Frontotemporale demenser Picks sykdom Frontotemporal lobær demens ( FLTD) Familiær frontotemporal demens kromosom 17. Får et defekt tau-protein Frontotemporal demens med parkinsonisme Motor neuron disease - amyotrofisk lateral sclerose med demens - kromosom 9 Corticobasal degenerasjon Demens uten klare histopatologiske funn Progressiv supranukleær parese- blanding av parkinson og frontallapps demens Hva kjennetegner frontallappsdemens? Snikende gradvis utvikling Gradvis svikt i interpersonell atferd Manglende følelsesmessige reaksjoner - emosjonell avblekning Tap av innsikt og manglende forståelse for andres behov Forandring av spisevaner og kan utvikle rusmiddelproblemer Svikt i personlig hygiene Økende grad av rigiditet Utålmodige, uoppmerksomme og rastløse Pratsomme 40

MR Frontallappsdemens 81 Årsaker til utvikling av neurokognitiv svikt Alkoholoverforbruk Hypertoni midt i livet disponerer for Alzheimers sykdom Høy BMI midt i liver disponerer for Alzheimers sykdom Diabetes mellitus disponerer både for vaskulær og Alzheimers demens Hyperlipidemia midt i livet disponerer for vaskulær demens. Forhøyet CRP er en risikofaktor for utvikling av demens 82 41

Årsaker til utvikling av alvorlig neurokognitiv svikt Hjertesykdom særlig hjertesvikt disponerer for Alzheimers sykdom alkohol forverrer hjertesvikt Cerebrale embolier disponerer både for vaskulær demens og Alzheimers demens Dess flere av disse risikofaktorer som er tilstede hos en og samme pasient dess større sjanse for demensutvikling 83 Hva sier forskningen om alkohol og Apo E genotyper Overforbruk av alkohol øker risikoen både for Alzheimers sykdom og vaskulær demens Risikoen er spesielt stor for de som kommer fra familier med Alzheimers sykdom og er bærere av apo-lipoprotein genet є 4/ є4 Et meget moderat forbruk av alkohol ser ikke ut til å beskytte mot demensutvikling Alkohol er ikke sunt for hjernen 84 42

Diagnostisk kriterier for alkoholrelatert demens ( ICD-10). Forslåtte diagnostiske kriterier Demens Utviklingen av multiple kognitive defekter som fører til svikt i psykososial fungeringsevne. Må ha hukommelsesvikt med tillegg av er av følgende symptom afasi, apraxi, agnosi eller svekket problemløsende evne Demens diagnosen må stilles minst 60 dager etter med totalavhold fra alkohol Signifikant alkoholbruk mer enn 35 enheter for menn og 28 enheter for kvinner i løpet av uka i minst 5 år eller mer. Demens må debutere i en tre - års periode med betydelig bruk 85 Diagnostisk kriterier for alkoholrelatert demens. Forslåtte diagnostiske kriterier Diagnosen må støttes av følgende: 1. Alkoholrelaterte sykdommer som leversykdom, bukspyttkjertel betennelse, hjertesykdom eller annen alkoholrelatert sykdom 2. Ataxi eller polynevropati indusert av alkohol 3. MRI som viser forstørrede ventrikler og vide sulci 4. MRI som viser cerebellar atrofi 86 43

Diagnostisk kriterier for alkohol-relatert demens. Forslåtte diagnostiske kriterier Diagnosen er mindre sannsynlig hvis: 1. Det forekommer afasi 2. Det forekommer fokale nevrologiske symptom 3. Det forekommer kortikale eller subkortikale infarkter, subdurale hematom eller fokal nevropatologi 4. Det forekommer et høyt ischemisk skåre 87 Følgende faktorer understøtter heller ikke diagnosen MRI viser cerebral kortikal atrofi MRI viser periventriculær og lesjoner i hvit substans Bærere av apolipoprotein E genet є 4/ є4 88 44

Konklusjon Moderat bruk av alkohol beskytter ikke mot utvikling av neurokognitiv svikt Høyt forbruk av alkohol øker risikoen for alvorlig neurokognitiv svikt Hos en person med neurokognitiv svikt vil alkohol kunne forverre den kognitive svikten Alkohol forstyrrer behandlingen av somatiske og psykiatriske sykdommer som bidrar til kognitiv svikt Alkohol er ikke neuroprotektivt 89 45