Legemiddellære for hjelpepleiere, omsorgsarbeidere og helsefagarbeidere

Legemiddellære for hjelpepleiere, omsorgsarbeidere og helsefagarbeidere omtanke solidaritet samhold Kompendium til bruk ved kurs i legemiddel håndtering Cand.pharm Agnes Gombos 4. utgave 2011

Kompendiet er utviklet på oppdrag av Fagforbundet Seksjon helse og sosial.

Forord Legemiddelhåndtering er en omfattende arbeidsoppgave i helsetjenesten. De aller fleste som får hjelp hjemme, i omsorgsboliger og andre botiltak, i sykehjem og i sykehus får også hjelp med sine legemidler. Legemiddelhåndteringen er så omfattende at det ikke er nok bare å benytte utdannede sykepleiere vernepleiere til å håndtere dette, også mange hjelpepleiere/omsorgsarbeidere/helsefagarbeidere blir involvert. Samtidig er legemiddelbehandling i våre dager ofte kompleks og det kan få alvorlige følger for en pasient dersom noe gjøres feil. Med andre ord, legemiddelhåndtering i kommunehelsetjeneste og i sykehus, krever kompetente folk. Fagforbundet har i mange år påtatt seg et ansvar for å gi sine medlemmer materiale til bruk i opplæring i legemiddelhåndtering, noe dette heftet er et eksempel på. Jeg har hatt gleden av å stå ansvarlig for heftet siden 2005. Denne utgaven er skrevet etter at ny forskrift for legemiddelhåndtering ble vedtatt våren 2008 (Forskrift om legemiddelhåndtering i virksomheter som yter helehjelp; Legemiddelhåndteringsforskriften). Etter denne forskriften skal ikke hjelpepleiernes/omsorgsarbeidernes/helsefagarbeidernes ha bemyndigelse fra legen til oppgaver innenfor legemiddelhåndteringen. Forskriften stiller krav til virksomheten og dens leder skal ha skriftlige rutiner og prosedyrer for hvilken kompetanse man skal ha for å håndtere legemidler, og en navngitt liste over hvem som har denne kompetansen. Det skal også framkomme beskrivelse av hvilke oppgaver som skal gjøres. Legens ansvar blir fortsatt å påse at pasienten får rett legemiddelbehandling, og lege skal fungere som medisinsk rådgiver i forhold til helsetjenesten. 1 Forskriften gir mange utfordringer, spesielt på kompetansesiden. Det er utrolig viktig at virksomhetsleder forstår viktigheten av at de ansatte har rett kompetanse. Som hjelpepleier/omsorgsarbeider/helsefagarbeider er du underlagt helsepersonelloven. Du har på denne bakgrunn også et eget ansvar for å vedlikeholde din kompetanse, og du skal ikke gjøre oppgaver som er utenfor ditt kompetanseområde. Sørg derfor for at du får den opplæringen du skal ha slik at du føler deg sikker nok til å utføre oppgavene du blir bedt om. Vår anbefaling er at det gjennomføres en opplæring som bygger på hjelpepleierutdanning/ omsorgsfagsutdanning/helsefagarbeiderutdanning. Opplæringen bør inneholde generell og spesiell legemiddellære. I tillegg til dette bør det gjennomføres praksisopplæring på arbeidsstedet. Materialet i dette heftet er ment å fylle behovet i en slik opplæring. Gjennom ført opplæring bør være grunnlaget for virksomhetsleder til å vurdere om du skal utføre oppgaver innenfor legemiddelhåndteringen. I denne utgaven av heftet er del 3 gjennomgått og justert noe, men heftet er nærmest likelydende med forrige utgave. Stor takk til cand.pharm Frank Jørgensen for nyttig bidrag i forbindelse med del 3 av heftet. Jeg håper heftet fortsatt vil være nyttig. Svelvik, 22.08.2011 Agnes Gombos Cand. pharm

Innhold DEL 1 1.1. Legemiddellovgivning.... 3 1.2 Legemiddelgrupper og resepttyper.... 7 DEL 2 2.1 Legemiddelformer... 10 2 2.2 Hva skjer med legemidlene i kroppen?... 14 2.3 Legemiddelbruk og feilbruk.... 17 2.4 Avvikshåndtering... 18 2.5 Oppbevaring og holdbarhet av legemidler.... 19 DEL 3 Spesielle legemidler 3.1 Innledning.... 21 3.2 ATC-systemet... 21 3.3. Legemiddelgrupper... 23. A Fordøyelsesorganer og stoffskifte... 23 B Blod og bloddannende organer.... 24 C Hjerte og kretsløp... 25 J Antiinfektiva til systemisk bruk.... 28 M Muskler og skjelett.................................................... 30 N Nervesystemet... 31 R Respirasjonsorganer... 36

DEL 1 1.1 Legemiddellovgivning Det er flere lover og forskrifter som regulerer bruken av legemidler i Norge. De viktigste er: Lov om legemidler, Lov om apotek og Lov om helsepersonell. Lovene regulerer virksomheten, og forskrifter er mer detaljerte beskrivelser av hva som må til for å kunne oppfylle loven. Forskrift om legemiddelhåndtering i virksomheter som yter helehjelp (Legemiddelhåndteringsforskriften) er et eksempel. I tillegg til de krav som framgår av lovverket som regulerer legemiddelhåndtering i kommunene, stiller Helsepersonelloven (HPL) 4 krav til helsepersonell om at deres yrkesutøvelse skal være faglig forsvarlig. Dette innebærer at helsepersonell ikke skal påta seg oppgaver som er utenfor eget kompetanse område, det vil si utenfor den kompetansen den enkelte har utviklet gjennom utdanning, arbeidserfaring mv. Husk: hvis du som helsearbeider må si fra at visse oppgaver ligger utenfor ditt kompetanseområde, så signaliserer du faglig trygghet og du har det aller beste utgangspunkt for videre kompetanseutvikling. Fra 1. mai 2008 gjelder den nye forskriften som regulerer legemiddelhåndteringen i helsetjenesten. Forskriften er en rammeforskrift, med det menes at den regulerer på et overordnet nivå. Forskriften stiller konkrete krav til den enkelte virksomhet om å ha prosedyrer og rutiner for alle områdene som inngår i legemiddelhåndteringen. Helse direktoratet har utarbeidet et rundskriv (IS-9/2008) hvor forskriften, merknader til forskriften og en veileder er samlet. Rundskrivet kan bestilles fra Helsedirektoratet 1). Til sammen er dette et nyttig verktøy for virksomheten for å få på plass prosedyrer og rutiner, og det kan være nyttig lesing for alt ansatt helsepersonell for å forstå hvorfor arbeidet er organisert som det er. I dette kapittelet vil vi omtale de viktigste delene av forskriften som du som hjelpepleier, omsorgs- eller helsefagarbeider vil komme borti i daglig arbeide. Forskriften gjelder for virksomheter og helsepersonell som håndterer legemidler. Det betyr at siden du er autorisert helsepersonell vil denne forskriften gjelde uansett hvor du jobber og håndterer legemidler på vegne av en pasient. Med «på vegne av pasient» menes der helsetjenesten har en avtale eller et vedtak om at pasienten skal få hjelp. Det kan være i sykehjem, hjemmesykepleie, omsorgsboliger, boligtjeneste etc. og også i sykehus. Hvis pasienten ikke har slikt vedtak, men ønsker å håndtere legemidlene selv, så gjelder ikke forskriften og du skal heller ikke yte denne hjelpen. Det 3 1) Helsedirektoratets tryksakekspedisjon. Telefon: 24 16 33 68. E-post: trykksak@helsedir.no

4 finnes eksempler både i hjemmesykepleien og i omsorgsboliger på at pasienter er friske nok til å håndtere legemidlene sine selv. Det du kan gjøre for disse pasientene er å hente legemidlene og drikkevann etter oppfordring fra pasienten selv, men du skal ikke ha ansvar for å passe på at pasienten tar legemiddelet sitt. Hvis du observerer at en pasient som selv har slikt ansvar tuller og roter med legemidlene sine, bør du informere overordnet i virksomheten, og de må vurdere situasjonen og eventuelt endre vedtaket om hjelp slik at det vil omfatte legemiddelbehandlingen. Arbeider du i skole, barnehage eller skolefritidsordning vil det være barnets foreldre som er ansvarlig for eventuell legemiddelbehandling. Skal barn ha medisiner i løpet av skole-/barnehagedagen, må det inngås avtale mellom foreldre og skole/barnehage. Det er ikke krav om at den som skal håndtere legemidlene her har helsefaglig bakgrunn, og det er foreldrene eller eventuelt helsepersonell som må sørge for nødvendig opplæringen slik at legemidlene gis riktig. Helse- og omsorgsdepartementet og Kunnskapsdepartementet har utgitt et rundskriv, I-5/2008 «Håndtering av legemidler i barnehage, skole og skolefritidsordning», som beskriver hvordan disse situasjonene skal håndteres. I slike situasjoner vil legemiddelhåndteringsforskriften kun gjelde der legemiddelet gis av helsepersonell. Virksomhetsleders ansvar: Det er virksomhetens leder som har ansvar for at forskriften følges. Det innebærer at de skal sørge for at riktig og tilstrekkelig kompetanse er til stede i virksomheten. Det settes ikke direkte formelle krav til utdannelse, også realkompetanse skal telle. Det er virksomhetsleder som er ansvarlig for å vurdere om den enkelte ansatte har kompetanse som skal til for å utføre de oppgavene de blir bedt om. I rundskrivet til legemiddelhåndteringsforskriften har Helsedirektoratet beskrevet hvilke områder de ansatte må ha kunnskaper om for å ha nok kompetanse for å utføre ulike deler av oppgavene. Virksomhetsleder skal gi skriftlige bestemmelser om hvilken kompetanse som er nødvendig for å håndtere legemidler. Det betyr at det skal være mulig for deg som ansatt selv å finne ut om du har den riktige kompetansen, eller hva som skal til for at du får tilegnet deg den. Men det er virksomhetsleder som skal vurdere om du har nok kompetanse og erfaring (samlet kompetanse), til å delta i legemiddelhåndteringen og om hvilke typer oppgaver du kan utføre. Du skal også ha nødvendig opplæring og oppfølging i forhold til de oppgavene du utfører. Ditt eget ansvar er bestemt i Helsepersonelloven (HPL). Du er selv ansvarlig for at det du gjør er faglig forsvarlig (HPL 4), at du har riktig kompetanse, og at du henviser til helsepersonell med mer kompetanse når du er i tvil. Virksomhetsleder skal også sørge for at det finnes prosedyrer for alle deler av legemiddelhåndteringen. Dette gjelder blant annet prosedyrer for føring av kardeks/medikamentskjema istandgjøring av legemidler identifisering av pasient og utlevering av doser oppbevaring av legemidler dokumentasjon I tillegg må rutiner beskrive hvem som kan håndtere legemidler (navngitte lister) og hvem som har tilgang til legemiddellagrene. Virksomhetsleder skal sørge for at virksomheten har kvalitets- og internkontrollsystemer. En viktig del av dette er rutiner for registrering og rapportering av avvik. Hvem som skal ha tilgang til lagrene bør stemme overens med hvilke oppgaver det enkelte helsepersonell skal ha. Skal du levere ut ferdig istandgjorte legemiddeldoser må du ha tilgang til disse, og det er ikke nødvendig at du har tilgang til hele legemiddellageret. Istandgjøring og utdeling av legemidler: Når virksomhetsleder har vurdert at din realkompetanse er god nok, det vil si at du

har tilegnet deg nok praktiske kunnskaper og fått opplæring, kan du bli bedt om å utføre oppgaver knyttet til legemiddelhåndtering. Legemiddelhåndteringen skal utføres etter gjeldende forskrift og interne prosedyrer og rutiner som hver pleier må kjenne godt. Undersøkelser har vist at feil kan skje i alle ledd i legemiddelhåndteringskjeden. Arbeidet krever nøyaktighet. Et viktig element av legemiddelhåndteringen er observasjonen av pasienten. Du bør diskutere situasjonen med sykepleier/vernepleier hvis pasientens adferd er endret på noen måte (svimmelhet, kvalme, synsforstyrrelser, forvirring etc.). Det er legen som vil vurdere og eventuelt endre på legemiddelbehandlingen hvis dette er nødvendig. Noen ganger kan det være gjennomføringen av behandlingen som er problemet, som for eksempel at legemidlene gis på feil tidspunkt, at det er for kort eller for lang tid siden siste dose osv. I slike tilfeller kan også farmasøyten være en viktig rådgiver. Til daglig er det sykepleiere/vernepleiere som er tilstede sammen med deg, og det vil være dem du som hjelpepleier/omsorgsarbeider/helsefagarbeider vil diskutere disse situasjonene med. Hvilke arbeidsoppgaver du kan bli satt til vil være avhengig av hva det er behov for og hvilken kompetanse og erfaring du har. Det kan være situasjoner hvor noen hjelpepleiere/omsorgsarbeidere/helsefagarbeidere blir satt til en type oppgave mens andre blir satt til andre oppgaver. Det er ingen beskrevet rettighet at alle skal kunne gjøre alt. Det innebærer for eksempel at noen kan få opplæring i dosettlegging, mens andre får i oppgave å gi legemidler til pasienten. Uansett hvem som gjør hva, er virksomhetsleder ansvarlig for at det finnes gode kontrollrutiner, og helsepersonellet er ansvarlig for ikke å gjøre noe som er utover egen kompetanse (forsvarlighetskravet). I de fleste tilfeller vil nok fortsatt legging og kontroll av doseringsesker være sykepleiers oppgave, mens du som hjelpepleier/omsorgsarbeider/helsefagarbeider vil få oppgaver knyttet til utlevering av legemiddelet til pasient. Hvis du er erfaren, har fått opplæring og god oppfølging vil du kunne få oppgaver knyttet til istandgjøring av doseringsesker. I så henseende må du jobbe konsentrert og nøyaktig, og være klar over at en liten feil i doseringsesken kan føre til store plager for pasienten. Du bør alltid forutsette at en annen person, gjerne sykepleier/vernepleier kontrollerer doseringsesken etterpå. Viktig ved utlevering av medisiner fra doseringseske: Finn fram medisinkardex og kontroller at det er dokumentert hvem som har gjort i stand og kontrollert dosene. Tell gjerne over antallet tabletter og sjekk at det stemmer med det som står i medisinkardex for den aktuelle dosen. Sjekk om det står spesielle anmerkninger om noen av legemidlene, f.eks at tabletten ikke må knuses el. Sjekk at du gir tablettene fra riktig dosett til riktig pasient. Dosetten skal være merket med navn og eventuelt fødselsdato. Gi pasienten tablettene rett i hånden eller i et beger du gir til pasienten. Se at pasienten svelger tablettene med et glass drikke (helst vann). Pasienten bør sitte eller stå slik at tablettene ikke blir liggende i munnhule/svelg. Signer på utleveringsskjema for den enkelte pasient for gitt dose, observer pasienten noen minutter og gi tilbakemelding til sykepleier hvis ikke alt er som det skal. Gå videre til neste pasient, gjenta prosedyren. Utlevering av doser fra multidosepakninger Multidose er maskinpakkede doserings esker som bestilles ferdig på apoteket. Hver dose som kan inneholde flere ulike tabletter, er pakket i en pose som er merket med navn og styrke på alle tablettene, hvor mange tabletter det er, pasientens data og dag, dato og klokkeslettet dosen skal tas. Doseposene kommer fortløpende og man river av og åpner posen man skal gi på det aktuelle tidspunktet. Produsenten av multidosene er 5

6 ansvarlig for at dosene er riktige med hen syn til den informasjon som er oppgitt. Ved utlevering skal du sjekke: Finn fram medisinkardex, sjekk om det skal gis legemidler fra dosett i tillegg til multidosene. Sjekk at det er rett pasient, riktig dose på riktig dag og tidspunkt. Gi pasienten tablettene rett fra doseposen, se at pasienten svelger tablettene med et glass drikke (helst vann). Pasienten bør sitte eller stå slik at tablettene ikke blir liggende i munnhule/svelg. Signer på utleveringsskjema for den enkelte pasient for gitt dose, observer pasienten noen minutter og gi tilbakemelding til sykepleier hvis ikke alt er som det skal. Gå videre til neste pasient, gjenta prosedyren. Ved utlevering av fast medisin utenom dosett: Noen av pasientene bruker legemidler som ikke er ferdig dosert, for eksempel miksturer (hostesaft), øyedråper og salve. Hvis du har fått opplæring og instruksjon i hvordan dosene måles opp kan du gjøre dette. Sjekk i medisinkardex hvilket legemiddel som skal gis og hvor mye, finn eventuelt fram riktig måleskje eller målebeger. Ta med legemiddelet i original emballasje (pakning, flaske, tube) til pasienten. Mål opp angitt dose, Mengde av flytende legemidler bør oppgis i milliliter (ml). Øyedråpedoser bør oppgis i antall dråper. Stikkpiller bør oppgis i antall stikkpiller. Salve/krem oppgis ofte med «påsmøres tynt» Be en kollega, som også kan måle opp doser, om kontroll (bør være beskrevet i rutinene). Gi pasienten legemiddelet. Signer på utleveringsskjema for den enkelte pasient for gitt dose, observer pasienten noen minutter og gi tilbakemelding til sykepleier hvis ikke alt er som det skal. Hvis du ikke har denne type opplæring bør dosen gjøres i stand av og kontrolleres av noen som har, for eksempel ansvarlig sykepleier. Skal du gi ferdig oppmålt dose, så sjekk en gang til at det er riktig mengde mot det som står i medisinkardex, og signer når dosen er utlevert. Insulin: Det bør finnes skriftlig rutine og individuell opplæring av den enkelte hjelpepleier/ omsorgsarbeider/helsefagarbeider for den enkelte pasient før de overlates å gi insulin til en pasient. Hvis du har fått opplæring og tillatelse, så merk deg at Riktig insulinpenn må finnes fram. Insulin som er blakket (litt hvitfarget) må blandes forsiktig ved at flasken rulles fram og tilbake i hånden, og vendes forsiktig opp og ned (kraftig rysting ødelegger insulinet). Pennen stilles inn på riktig dose, innstilling på insulinpenn kontrolleres av en annen person i tillegg til den pleier som har gjort den i stand (skal være beskrevet i rutinene). Injiser insulinen. Noen pasienter bruker ikke insulinpenn, men spesielle insulinsprøyter. Det er mer krevende å trekke opp riktig dose i disse, og man skal kunne dette veldig godt før man tar på seg en slik oppgave. Ved utlevering av eventueltmedisin eller legemidler ved akutt behov: Det skal framkomme i en pasients medisinkardex om pasienten kan få et legemiddel ved behov/som eventueltmedisin. Når behovet oppstår skal legemiddelet gis som forskrevet. Hvorvidt du kan gi legemiddelet uten å diskutere med sykepleier/vernepleier eller lege først, skal framkomme av virksomhetens retningslinjer og prosedyrer. Skal du kunne gjøre en slik vurdering skal du ha høy kompetanse og god opplæringen innenfor

området. Husk at du selv er ansvarlig for å utføre forsvarlig helsetjeneste, og å si nei til oppgaver du ikke er kvalifisert til. Forskriften gir ikke anledning til å gi andre legemidler til en pasient enn det som er skrevet i medisinkardex. Er det behov for noe annet, skal lege kontaktes. Det betyr at sykepleier ikke lenger har mulighet til å vurdere bruk av for eksempel kvalmestillende, smertestillende eller lignende uten at legen har vært inne i bilde. Legemidler som brukes ved behov kan være lagt fram sammen med doseringseskene, men mengden bør begrenses så mye som mulig slik at det blir vanskeligere å gjøre feil. Sjekk at pasienten har fått eventueltmedisinen forskrevet i sin medisinkardex, og for hvilke tilstander man kan gi legemiddelet. Sjekk mengde legemiddel som skal gis, finn fram riktig legemiddel og mengde. Signer på utleveringsskjema for den enkelte pasient for gitt dose, observer pasienten noen minutter og gi tilbakemelding til sykepleier at dosen er gitt og hvorfor. For å sikre seg mot unødvendig høyt forbruk av eventueltmedisiner, bør det føres tilsyn med beholdningen i tillegg til at det bør dokumenteres på eget skjema for pasienten for utlevert dose. Det kan være vanskelig å forstå hvorfor man som privatperson eller nabo lovlig kan hjelpe andre med legemidler, mens man ikke kan gjøre dette i jobben som helsearbeider. Årsaken til dette ligger i ansvarsforholdene. En hver pasient kan bestemme selv om de vil bruke legemidler eller ikke. Men ber pasienten om hjelp fra helsetjenesten så må helsetjenesten gjøre det etter gjeldende regler slik at hver pasient er sikret forsvarlig og god hjelp. 1.2 Legemiddel grupper og resepttyper Legemidlene inndeles i flere grupper. Det finnes helt reseptfrie legemidler som sårsalver, syrenøytraliserende og avførende midler. Videre får man kjøpt en del legemidler som egentlig er reseptpliktige, men minste pakning er unntatt fra reseptplikt. Det gjelder for eksempel smertestillende legemidler som paracetamolpreparater (Paracet, Pinex, Pamol etc.), ibuprofenpreparater (Ibux, Ibumetin etc.). Noen reseptfrie legemidler kan også kjøpes andre steder enn i apotek. Legemidler som inneholder paracetamol og ibuprofen kan medføre fare for pasienten hvis de ikke brukes riktig. Informasjon om dette står skrevet på pakken og i pakningsvedlegget, men det er viktig at du som helse personell er klar over hvilke farer det medfører. Paracetamol er det mest brukte smertestillende middelet i dag. Det er effektivt og godt når det brukes riktig. For stort forbruk eller forbruk av større doser over lang tid kan gi alvorlig leverskade. Mange pasienter benytter allerede et paracetamolpreparat på resept (eks. Paralgin Forte ) og hvis man bruker reseptfritt paracetamol i tillegg kan dette bli farlig. Et annet mye brukt legemiddel er ibuprofen (Ibux, Ibumetin m.fl). Dette middelet kan være problematisk for astmatikere og det kan føre til sår på mageslimhinnen hvis det brukes for mye. Det har alltid vært en begrensning i mengde man får kjøpt av disse legemidlene. Apoteket selger kun en pakke om gangen nettopp på grunn av problemstillingene presentert ovenfor. Kunden argumenterer ofte med at det bare er å gå ut og komme inn igjen, og dermed få kjøpt mer. I en slik situasjon vil den apotekansatte kunne benytte anledningen til å informere om hvorfor regelen er slik, og om hvilke skadelige effekter som kan oppstå ved overforbruk. Det er mer problematisk å få formidlet denne kunnskapen når 7

8 man nå har andre salgskanaler for disse legemidlene enn apotekene. Uansett hvor legemiddelet kjøpes er det nødvendig at du som helsepersonell leser på pakningen og i pakningsvedlegget. De reseptpliktige legemidlene: De reseptpliktige legemidlene deles inn på ulike måter. Det er «blå» og «hvite» resepter og det er tre forskjellige reseptgrupper; gruppe A, B og C. Når lege har skrevet ut en resept vil denne være gyldig i ett år etter utskrivningsdato. Resepten er gyldig for den mengden legen har skrevet på resepten. Vanligvis skrives resepter for legemidler man bruker over lengre tid ut med porsjoner for tre måneders forbruk. For legemidler i gruppe C kan legen angi på resepten at en tremåneders porsjon kan ekspederes flere ganger hvis pasienten trenger legemiddelet over lengre tid. Vi sier at resepten «reitereres». Det gjøres ved å skrive f.eks REIT-III, hvilket betyr at legemiddelet ekspederes første gang, og kan siden ekspederes 3 ganger til (totalt 4 ganger). Legemidler til kortere tids bruk skrives på den mengden man regner med er nødvendig. Legemidler i gruppe A: Disse legemidlene er klassifisert som narkotiske stoffer. Det er sterke smertestillende midler som morfin og lignende. Omsetning av disse legemidlene er underlagt spesielt streng kontroll. Lege som forordner slike legemidler til en pasient må fylle ut en spesiell reseptblankett. All utlevering registreres på legens navn, og det føres offentlig kontroll over hvor mye den enkelte foreskriver. Disse reseptene kan ikke skrives ut for flere ekspedisjoner (kan ikke reitereres). Når du henter slike legemidler til en pasient vil du måtte undertegne for at du har tatt dem i mot, og du må kunne legitimere deg som ansatt i hjemmesykepleien. Hjemmesykepleien bør også ha et system for kontroll av narkotiske stoffer for den enkelte pasient, slik at man kan redegjøre for hvor mye som er hentet fra apoteket. Legemidler i gruppe B: Dette er andre vanedannende legemidler som sovemidler, beroligende midler, noen smertestillende midler (eks. Paralgin forte / Pinex forte ) og noen hostedempende midler (eks. Cosylan hostesaft). Også disse legemidlene er underlagt spesiell kontroll, og man må vise legitimasjon og kvittere for mottak av legemidlene. Heller ikke legemidler i gruppe B kan reitereres. Legemidler i gruppe C: Dette er alle andre reseptpliktige legemidler på markedet. Hvit resept Dette er normalresepten. Med det menes det legen har forskrevet, og som du selv er nødt til å betale for. Det kan gjelde A-preparater (da med spesiell reseptblankett), B-preparater, eller C-preparater. Resepter på legemidler i gruppe A og B er kun gyldige for én gangs ekspedisjon, og kun på den mengde legen har forskrevet. Apoteket er kontrollinstans for dette. Legemidler i gruppe C kan reitereres (se ovenfor). Blå resept: Får du et legemiddel på «blå resept», betyr det at legemiddelet er for en kronisk lidelse, og at det finnes en offentlig oppgjørsordning som dekker hele eller deler av kostnaden for legemiddelet utover en fastsatt egenandel. Det er utarbeidet et kodeverk med diagnoser og liste over legemidler som dekkes (Forskrift om stønad til dekning av utgifter til viktige legemidler mv.). Forskriften finnes blant annet i Felleskatalogen (blå sider). Apoteket er kontrollinstans for dette. Pasienten vil måtte betale en egenandel, størrelsen på denne reguleres i statsbudsjettet. Det betales egenandel for 3 måneders forbruk per resept. Bruker pasienten én tablett daglig, vil 100 tabletter utleveres ad gangen. Det finnes et tak for egenandelene, har man hatt utgifter over dette får man utstedt et frikort for egenandel hos lege og for medisiner. Et legemiddel kan etter å ha vært på markedet en stund bli produsert av flere ulike

firmaer. Dette heter generiske eller synonyme legemidler. Disse legemidlene er likeverdig, det betyr at de inneholder samme virkestoff, men kan ha forskjellig form og farge. Også hjelpestoffene i legemidlene kan være forskjellig. Du kan for eksempel oppleve at du en gang kan få utlevert legemiddelet Zyrtec (allergimedisin), og neste gang du skal hente en porsjon får du Ceterizin. Disse legemidlene er generiske/ synonyme. Myndighetene har innført et system med «trinnpris» for å få ned utgifter til legemidler som refunderes på blå resept. Dette medfører at for mange legemidler må apoteket bytte til et generisk/synonymt legemiddel (generisk bytte) som er innenfor trinnprisen myndighetene har satt på legemiddelet. Ønsker pasienten å få utlevert et annet generisk/synonym, eller originallegemiddelet, må de selv betale forskjellen mellom trinnprisen og utsalgsprisen. I spesielle tilfeller, der det finnes medisinske grunner for det, kan lege anmerke på resepten at han vil reservere pasienten for generisk bytte. Da skal pasienten ha det som står på resepten, og ikke få dette byttet. Medisinske årsaker kan for eksempel være allergi mot innholdsstoffer eller stor forvirring ved skifte av legemiddel. Det kan være problematisk å forholde seg til generisk bytte av legemidler, men som helsepersonell bør du tilegne deg noe kunnskap om dette. For å finne fram til hvilke legemidler som er like, benytter man Felleskatalogens gule sider (innføring i dette, se kap 3). 9

DEL 2 10 2.1 Legemiddelformer Med legemiddelform menes den ytre formen av det ferdige legemiddelet slik det skal brukes av pasienten. Det kan være tabletter, stikkpiller, miksturer, injeksjoner osv. Hvilken form som velges er avhengig av hvilken sykdom som skal behandles, og egenskapene til virkestoffet i legemiddelet som skal brukes. For eksempel kan man ikke gi Insulin som tabletter, da det vil ødelegges av enzymer i munn, svelg og mage før det blir absorbert. Derfor må Insulin gis som injeksjon. Valget av legemiddelform er videre avhengig av hvor rask virkning man ønsker og også hva som passer pasienten best. De kravene vi stiller til legemiddelformen er at: det skal være enkelt å bruke legemiddelet skal tas opp i kroppen (absorberes) på riktig måte og i riktig hastighet det skal være beskyttet mot nedbrytning ved lagring Et legemiddel består av et virkestoff, dvs den kjemiske forbindelsen som gir effekt, og hjelpestoff, dvs stoffer som binder virkestoffet sammen til en tablett, oppløsningsmiddel i miksturer, salvegrunnlaget (fettet) i salvene etc. Videre deler vi legemiddelformene inn i lokalt virkende eller systemisk virkende legemidler. Det er alltid legen som avgjør hvilket legemiddel og i hvilken form som skal benyttes. Din oppgave som hjelpepleier/omsorgsarbeider eller helsefagarbeider vil være å observere behandlingen og eventuelle problemer med denne, og rapportere dette tilbake til lege eller syke-/ verne pleier. Det er igjen lege som bestemmer eventuelle endringer i behandlingen. Lokalt virkende legemidler: Med lokalt virkende legemidler menes at det påføres der det skal ha effekt. Øyedråper/øyesalver/ øyebadevann Disse brukes til lokal behandling av øyelidelser som grønn stær, grå stær, infeksjoner, allergier etc. Det er viktig å unngå at disse midlene blir tilført forurensninger. Derfor må man ha god dryppeteknikk. Disse midlene skal ikke brukes i ubegrenset tid. Øyebadevann er laget i engangsbeholdere, og skal ikke lagres i åpnet tilstand (dvs kaste resten etter bruk!). Øyedråpeflasker og øyesalver skal merkes med pasientens navn og bare brukes til denne pasienten, og med datoen for den dagen de tas i bruk. De er holdbare i 1 måned etter anbrudd. Er ikke flaska tom på dette tidspunktet, skal den likevel byttes ut! Nesedråper/nesespray for forkjølelse og allergi Disse midlene virker på slimhinnen i nesen. De skal selvfølgelig også merkes med pasientens navn. Nesedråper/spray for allergi er holdbare til påstemplet dato, også etter anbrudd, og brukes gjerne i hele allergiperioden. Ved bruk av nesedråper/spray til behandling av forkjølelse (Otrivin, Zymelin, Iliadin og Rhinox ) må man passe på at de bare brukes i inntil 10 dager i strekk, og ikke flere ganger om dagen enn det som er angitt på pakningen eller oppgitt av legen. For mye og for lang tids bruk vil medføre skade på neseslimhinnen. Denne skaden vil oppleves som tett nese, og man vil ønske å bruke mer nesespray. Dette vil raskt føre en inn i en ond sirkel, og det blir vanskelig å slutte med legemiddelet. Blir ikke pasienten kvitt den tette nesen etter 10 dagers bruk, bør det diskuteres med lege om eventuelt

annen behandling skal iverksettes. Nesespray/dråpeflaske bør ikke spares til neste forkjølelse! Øredråper Dryppes i ørene for lokal behandling i ytre øregang. Øyedråper, øredråper og nesedråper finnes også i engangsbeholdere, disse anbefales ofte til bruk ved institusjonene. Salver og kremer Salver har virkestoffet oppløst eller fordelt (blandet) i fett. Salver brukes på tørre hudområder. Fettet legger seg utenpå huden som en hinne, og gjør at huden tar vare på egen fuktighet. Kremer består av en blanding av fett og vann og et hjelpestoff som gjør at disse fasene kan blandes (emulsjon). Virkestoffet er løst i enten fettet eller vannet. Kremer trekker lettere inn i huden, og for behandling av væskende sår bør man velge krem. Da vil virkestoffet kunne blande seg med vevsvæsken, og dermed lettere komme til for å tilhele såret. Liniment, oppløsning og lotion Det lages linimenter og oppløsninger til bruk på huden eller for eksempel i hodebunnen. Dette er ofte stoffer oppløst i vann eller finfordelt i annen væske (suspensjon). I en suspensjon vil virkestoffet falle til bunnen av flaska mellom hver bruk. Det er derfor veldig viktig å riste flaska godt før man tar den i bruk. Et eksempel på en suspensjon er Hvit vask eller Sinkliniment. En lotion er en tyntflytende krem, altså en emulsjon. Denne bør også ristes før bruk. Vagitorier Dette er stikkpiller til bruk for lokal behandling i skjeden. Legemidler til inhalasjon Vi tenker da først og fremst på legemidler til behandling av astma. Inhalatorene brukes for å få virkestoffet ned i lungene, slik at de gir lokal virkning der. Det finnes flere forskjellige inhalasjonssystemer, og det er viktig at du får opplæring på det systemet som er i bruk hos din pasient. Du må huske på at noe av dosen kan bli liggende i munn/ svelg, og at det derfor er viktig å skylle munnen godt etter bruk. Spesielt gjelder det inhalasjon av steroider (Pulmicort, Flutide og lignende). Suppositorier/stikkpiller Stikkpiller brukes både som legemiddelform til lokal og systemisk behandling. Lokalt virkende stikkpiller er de som brukes til behandling av hemoroider. Det diskuteres ofte hvilken vei en stikkpille skal settes i endetarmen, butt eller spiss ende først. Her er ingen vedtatt regel, det som er viktig er at hele stikkpillen kommer inn i endetarmen og blir der uavhengig av hvilken vei den settes. Systemisk virkende legemidler: Med systemisk virkende legemidler menes at virkestoffet skal over i blodbanen og føres med kretsløpet til stedet det skal virke. Dette kan være tabletter, miksturer, injeksjonsvæsker, stikkpiller og plaster. Tabletter Tabletter er den enkleste legemiddelformen for å oppnå systemisk virkning. Hver tablett inneholder nøyaktig dose, og normalt vil den være lett å svelge med et glass vann. Det er enkelt, rent og greit. Tabletter med samme virkestoff kan lages i flere styrker. Det angis på pakningen med antall mg virkestoff i hver tablett (for eksempel Nozinan 5mg, 25 mg og 100mg). Det er selvfølgelig særdeles viktig at den som gjør i stand dosen (syke-/vernepleier) tar riktig styrke. Hvis en pasient har svelgeproblemer må du diskutere dette med syke-/vernepleier. Syke-/vernepleier vil sammen med legen og/eller i diskusjon med farmasøyt avgjøre om tablettene skal knuses. Årsaken til dette er at det finnes så mange forskjellige tablettslag, og man skal være 100 % sikker på at en tablett kan knuses før man går til det skrittet. 11

NÅR PASIENTEN IKKE VIL HA MEDISINER: Husk at du ikke skal «lure» medisin i en pasient hvis pasienten tydelig gir uttrykk for at han/hun ikke ønsker medisinen. Å blande medisin i mat uten å informere pasienten er slik luring. Pasienter med samtykkekompetanse kan velge å avstå fra helsehjelp, men skal i de tilfeller forklares konsekvensen. Hvis pasienten ikke har samtykkekompetanse, og motsetter seg behandling, reguleres hva pleiepersonell kan gjøre i Pasientrettighetsloven. Fra 1/1-09 innføres egne regler i pasientrettighetsloven kapittel 4 A, som skal følges i tilfelle spørsmål om bruk av tvang. 12 Vanlige tabletter Virkestoffet og hjelpestoffer er presset sammen til en tablett uten mer «fiksfakseri». Tablettene kan være med eller uten delestrek. I utgangspunktet er det ment at tablettene skal svelges hele, men disse tablettene kan deles, knuses eller tygges uten at virkningen skades. Noen virkestoff har forferdelig smak, eller kan irritere/skade munnslimhinnen (for eksempel penicillin kan påvirke den normale bakterieflora). Slike tablettene dekkes med et filmlag eller sukkerlag for å kamuflere vond smak eller skadelig effekt, og de kalles drasjeer. Hvis filmen knuses vil selvfølgelig den vonde smaken komme fram. Vanlige tablettene vil normalt virke etter 15 30 minutter. Kapsler Kapsler er pulver eller flytende væske i en hylse av gelatin eller lignende. Legemiddelformen velges for legemidler det er vanskelig å lage tabletter av, eller hvis flytende legemidler smaker så vondt at man må kapsle dem inn (eks. Trankapsler). Noen pulver kapsler kan åpnes og pulveret blandes med syltetøy eller lignende, men i utgangspunktet er de ment for å bli svelget hele. La pasienten drikke litt vann før kapselen tas, slik at munn og svelg er fuktig. Da er det lettere å svelge kapselen. Depottabletter/depotkapsler Disse er laget for at virkestoffet skal avgis litt etter litt. Virkningen vil holde seg lenger, og det medfører at man kan gi færre doser. Depottablettene kan være av forskjellig slag. Depottablett med plastskjelett: Dosen vaskes ut av skjelettet over tid, og plastskjelettet kan komme helt ut igjen. Må svelges hel. To-lags depottablett: En kjerne med legemiddel er dekket med en film, et lag til med virkestoff ligger utenpå. Tabletten avgir to doser. Må svelges hel. Depottablett laget av pellets: Tabletten inneholder små korn som hver avgir dose litt etter litt. Disse tablettene kan deles eller eventuelt smuldres (dvs deles i små biter) og blandes i for eksempel en teskje syltetøy. Men de må ikke knuses eller tygges. Depotkapsel kan være kapsel fylt med depotpellets, eller kapselhylsen kan være laget av et materiale som slipper virkestoffet gradvis ut. Hvis depottabletter knuses eller tygges vil langtidseffekten ødelegges, og pasienten vil få hele dosen på en gang. Det vil kunne medføre overdosering og bivirkninger. Enterotabletter/kapsler Tablettene/kapslene er laget med en film eller et «skall» som ikke oppløses av syre, og som derfor må over i tarmen for å bli oppløst. Hensikten er å beskytte mageslimhinnen for legemidler som kan være skadelige (eks. Albyl-E, Napren-E ), eller å beskytte legemiddelet for den skadelige magesyren. Enten kan hele tabletten være dekket av den syreresistente filmen, eller tabletten er laget av pellets hvor hvert enkelt korn er dekket av slik film. Kapslen kan eventuelt være fylt med slike pellets. Det tar lengre tid før tabletter av denne

typen virker, fordi tabletten må vente på at mageinnholdet tømmes over i tarmen før den blir løst opp. Det kan ta 1 2 timer etter tablettinntak før virkning oppnås. Også disse tablettene skal svelges hele, men de som er laget av pellets kan deles eller smuldres. De må ikke knuses eller tygges, for da vil virkestoffet komme ut i magesekken likevel. Resoribletter Dette er tabletter som skal legges under tungen, og som derfra blir sugd opp i blodbanen. Disse gir veldig hurtig effekt (effekt etter 1 2 minutter). Mest kjente eksempel er nitroglyserin. Tyggetabletter Disse er gjerne store og smakfulle og er beregnet til tygging. Syrenøytraliserende midler som Link og Novaluzid er av denne typen. Tyggetablettene vil gi rask effekt fordi de ikke trenger å vente på å bli oppløst i magesekken. Brusetabletter Tablettene er store og skal løses i vann før inntak. De gir hurtig virkning fordi legemiddelet allerede er oppløst. Noen smertestillende midler (Paracet ) samt slimløsende midler (Bronkyl ) finnes på denne formen. Smeltetabletter Dette er tabletter som oppløses på tungen, og virkestoffet svelges sammen med spytt. Dette er et godt tilbud til de som ikke kan svelge tabletter. Smeltetabletter vil kunne smelte i håndflaten, og de skal aldri legges i dosett fordi de vil «forsvinne». Flytende legemidler til systemisk bruk (miksturer) Som oftest er miksturene oppløsninger eller suspensjoner. Styrken angis som mg/ml, og dosen pasienten skal ha angis i ml. Miksturene er ofte tilsatt smaksstoffer og sukker slik at de skal være lettere å svelge. Husk at suspensjoner (virkestoffet er finfordelt i væsken) må ristes kraftig før du tar ut dosen. Hvis du ikke rister, vil de første dosene nesten ikke inneholde virkestoff, mens de siste vil være en tjukk masse med virkestoff. Det er viktig å bruke riktig måleutstyr for å måle opp nøyaktig dose. Det skal alltid følge med riktig måleutstyr til miksturene fra apoteket. En måleskje brukes til doser på 2,5 og 5 ml, mens et målebeger har inndelingen 5 ml, 10 ml og 15 ml. Bruk av teskje eller spiseskje bør unngås, da man ikke vet akkurat hvor mye disse inneholder. For mindre doser enn 2,5 ml anbefales bruk av målesprøyte. Husk at man bør skylle munnen etter inntak av flytende legemidler slik at ikke rester blir liggende igjen. Legemidler til bruk i endetarmen Det finnes stikkpiller og klyster til bruk i endetarmen. Noen av disse er ment til lokal behandling av for eksempel hemorroider. Men man bruker også denne legemiddelformen for å oppnå systemisk behandling. Det er spesielt nyttig for pasienter som er kvalme eller bevisstløse. Dessuten er det en grei måte å gi legemidler til barn på. En stikkpille består av virkestoff som er finfordelt eller oppløst i stikkpillemassen. Denne massen kan være fett eller et annet stoff som lar seg smelte i kroppstemperatur. Stikkpillen føres inn i endetarmen, hvor den smelter, og virkestoffet løses opp. Virkestoffet absorberes til blodbanen og blir ført med blodet dit det skal virke. Husk, det spiller ingen rolle hvilken vei stikkpillen settes, bare hele stikkpillen går inn i endetarmen! Med klyster tenker man først og fremst på lokal behandling for tømming av tarmen. Det finnes også legemidler ment for systemisk virkning gitt som klyster. Da er legemiddelet oppløst eller finfordelt i en væske, og dette innføres i endetarmen med en klyster tube (eks. Stesolid klystertuber). Dette gir en raskere effekt enn stikkpiller som må smelte før virkestoffet er frigitt. Når man setter et klyster er det viktig å holde tuben sammenklemt når den tas ut av endetarmen slik at innholdsstoffet ikke blir sugd ut igjen. 13

14 Plaster til systemisk bruk Plaster benyttes når man ønsker jevn tilførsel av legemiddel over lengre tid. Det kan være tilførsel av østrogen til kvinner i overgangsalder, nikotin til røykeavvenning, eller smertestillende til pasienter med kreft. Plastrene er vanligvis laget for tilførsel av legemidler i ett til tre døgn. Plasteret bør settes på tørr, frisk hud, gjerne på overkroppen eller hoftepartiet. Man må variere plasseringen av plasteret, da huden kan bli irritert og sår der plasteret har stått. Plasteret fungerer som et lager for legemiddelet. Under plasteret vil huden bli fuktig, og dermed vil porene i huden utvides. Dette letter passasjen for legemiddelet gjennom huden og over i blodbanen. Legemidler til injeksjon Det bør være svært strengt vurdert hvem som skal få sette injeksjoner. I de fleste tilfeller er injeksjoner brukt ved alvorlige lidelser, og disse bør håndteres av lege eller sykepleier. Med god opplæring kan også hjelpepleiere/omsorgsarbeidere/helsefagarbeidere sette insulin. Dette kan forsvares ved at det er en fast behandling som gis over tid. Pleieren har anledning til å bli godt kjent med pasienten og dennes diabetes. Som nevnt innledningsvis, trengs spesiell opplæring i legemiddellære innen diabetesbehandling, før en skal påta seg slike oppgaver. Den enkelte institusjon, hjemmetjeneste eller kommune skal ha retningslinjer for hvilken opplæring som skal gis. Det er tre ulike måter å sette injeksjoner på. Noe settes under huden, og det blir angitt med forkortelsen s.c som står for subcutan og betyr direkte oversatt «under huden». Videre finnes intramuskulære injeksjoner (forkortes i.m) hvor legemiddelet injiseres i en muskel. Til sist nevnes intravenøs injeksjon (forkortes i.v) der legemiddelet settes rett i blodet i en vene. For alle typer injeksjoner kreves spesielt mye kunnskap om legemiddelet som skal gis og måten det skal settes på. Det skal lite til for at det blir feil, som eksempel kan det nevnes at en vanlig feil ved insulindosering er at man leser doseringen 6 IE (internasjonale enheter) som 61 E (enheter). Dette er ti ganger for høy dose og livsfarlig! Det bør være lege eller sykepleier som setter injeksjoner på pasientene. Som hjelpe pleier, omsorgs- eller helsefagarbeider bør du ikke påta deg oppgaven med å sette andre injeksjoner enn eventuelt insulin, og da under forutsetning av at du har fått spesiell opplæring i dette. 2.2 Hva skjer med legemidlene i kroppen? Farmakologi er læren om legemidlene. Vi deler gjerne temaet i to, farmakodynamikk og farmakokinetikk. Farmakodynamikken er beskrivelse av hvordan legemidlene virker helt ned på cellenivå samt kjemiske reaksjoner. Farmakokinetikk beskriver hva kroppen gjør med legemidlene. I arbeidet med utdeling av legemidler til pasient, er det særlig viktig å vite noe om farmakokinetikk,

fordi dette er avgjørende for hvordan legemiddelet virker for den aktuelle pasienten. Farmakokinetikk Farmakokinetikken deles igjen i fire områder: 1. Absorpsjon (oppsuging) 2. Distribusjon/fordeling (transport) 3. Omdanning/nedbrytning (metabolisme) 4. Utskillelse (ekskresjon) Absorpsjon Alle legemidler må over en barriere for å komme inn i blodet. Barrieren er blodåreveggen, huden, slimhinner etc. Unntatt er intravenøse injeksjoner hvor legemiddelet settes rett i venen. Hvor mye legemiddel og hvor hurtig det kommer igjennom barrieren avhenger av legemiddelets kjemiske egenskaper, dvs. hvor fettløslig eller vannløslig det er, og forhold rundt absorpsjonsstedet. Én tablett er enkelt sagt sammenpresset pulver. Når denne kommer ned i magesekken, skal den henfalle, dvs tabletten skal «falle fra hverandre». Virkestoffet frigjøres, løses opp, og absorberes over slimhinnene i mage/tarmsystemet til blodet. Absorpsjonen fra mage/tarm kan påvirkes av sykdommer i området, diaré, oppkast e.l. Matinntak sammen med legemiddelet kan også påvirke absorpsjon. Det er derfor viktig å være oppmerksom på om legemiddelet bør tas til måltid eller ikke. Opplysninger om dette finnes i Felleskatalogen og på legemiddelpakningen. Legemidler som blir absorbert fra mage/ tarm til blodet, vil føres med portåren (vena porta) til leveren. I leveren vil nedbrytningen av legemiddel kunne starte før legemiddelet har nådd det store kretsløpet hvor det gir effekt. Dette kalles første-passasje effekt. Hvor mye virkestoff som blir brutt ned før det når kretsløpet er avhengig av egenskapene til virkestoffet. Det er kun den mengde virkestoff som kommer over i kretsløpet som er tilgjengelig for virkning dette er legemiddelets biologiske tilgjengelighet. For noen legemidler utnytter man at stoffet passerer leveren og blir noe brutt ned før det når det store kretsløpet. Man kan lage en kjemisk forbindelse av virkestoffet som tåler enzymene i spytt/magesaft og dermed vil bli absorbert. Etter absorpsjonen vil det bli ført til leveren og spaltet slik at virkestoffet finnes i fri form. Det er den frie formen som kommer over i det store kretsløpet og dermed gir virkning. Denne typen lege midler kaller vi Pro-drug. Legemidler kan absorberes til blodet uten å gå via mage/tarm, og man unngår også første passasje effekten. Eksempler er resoribletter som legges under tungen, og absorberes direkte gjennom munnslimhinnen. Plaster settes på huden og absorberes til blodårene i huden. Distribusjon/fordeling Virkestoffet transporteres og fordeles fra blodet til vevene (fettvev, muskelvev). Det dannes en likevekt mellom mengde oppløst legemiddel i blodet og det som er i vevene. Kun oppløst legemiddel i blodet gir virkning. Når legemiddelet når leveren på veien gjennom kroppen blir det brutt ned, da er det plass i blodet for å løse opp litt mer av det som finnes i vevene. Så lenge legemiddelet finnes i kroppen vil det være legemiddel i blodet som utfører virkningen. Hvor stor mengde legemiddel som løses i blodet vil også avhenge av hvor stor andel væskevolum det er i kroppen. Det blir sagt at et friskt, voksent menneske består av ca 70% vann. Hos et eldre menneske vil væske-/vannandelen avta, kanskje helt ned til 50%. For legemidler vil det bety at mindre legemiddel vil være oppløst i blodet og mer være lagret i vevet (fett, muskler), og det vil ta lengre tid før legemiddelet forlater kroppen. Bruker en ung og en gammel pasient samme dosering av et og samme legemiddel, og tar dette over tid, (gjentatt behandling), vil konsentrasjonen av legemiddel i kroppen øke mer hos den gamle pasienten enn hos den unge. Eksempel på slike legemidler er beroligende midler og sovemidler (se under kapittel 3.8 N Nervesystemet, N05B og N05C Anxiolytika og hypnotika/sedativa). 15

16 Omdanning/nedbrytning Omdanningen/nedbrytningen av legemidler skjer ved hjelp av enzymer i leveren. Nedbrytningsproduktene (metabolittene) er mer vannløslige enn opprinnelig virkestoff, og hensikten er å omdanne stoffene slik at de kan skilles ut via nyrene. Noen ganger vil første omdanningsprodukt være like aktivt som det opprinnelige virkestoffet. Dette vil ta en ny runde via det store kretsløpet, komme tilbake til leveren, og nedbrytes videre til inaktiv, vannløslig substans. Leverfunksjonen kan bli dårligere hos eldre, og nedbrytningsaktiviteten kan dermed påvirkes slik at legemidlene brytes ned i annen hastighet enn hos en yngre pasient. Hvis en pasient bruker flere legemidler kan man oppleve at det blir konkurranse om leverenzymene, slik at ett av legemidlene ikke nedbrytes i normal hastighet. Det kan medføre forsterket virkning og flere bivirkninger. En slik situasjon kalles en interaksjon. Dette beskrives nærmere senere. Utskillelse Utskillelse av legemidler skjer hovedsakelig gjennom nyrene. Nyrefunksjonen avtar når man blir eldre. Nedsatt nyrefunksjon kan medføre at legemidlene utskilles langsommere, og dermed til opphoping av legemidler i kroppen. Dette vil igjen kunne medføre bivirkninger. Noen virkestoff trenger ingen omdanning for å kunne skilles ut via nyrene, det er det aktive, virksomme stoffet som også skilles ut. Andre begreper: For en person med kronisk sykdom er det viktig at legemiddelmengden i blodet holdes jevn. Derfor må faste doseringstider overholdes. Hvis det går for lenge mellom to doser, vil pasienten være helt uten legemiddel, og det vil være uheldig i mange situasjoner. Dette kan vi for eksempel se hos en smertepasient, som vil kunne få uutholdelige smerter hvis det går for lenge mellom dosene. For å forstå dette fullt ut, må dere kjenne til følgende ord og uttrykk: Biologisk halveringstid Terapeutisk virkningsbredde Bivirkninger Interaksjoner Biologisk halveringstid Halveringstiden er et uttrykk for tiden det tar å halvere mengden legemiddel i blodet/ kroppen. Dette er et teknisk begrep beregnet ut fra gjennomsnittlige målinger hos folk som har brukt legemiddelet. Halveringstiden gir en antydning om hvor lang tid man kan forvente effekt av et legemiddel, og på grunnlag av det bestemmes hvor ofte det må gis en dose for å få et jevnt nivå med legemiddel i kroppen. En ung kropp og en gammel kropp vil ofte ha ulik halveringstid. Terapeutisk virkningsbredde Med dette menes det konsentrasjonsområdet av legemiddelet i blodet som gir virkning uten å gi bivirkning. Det kan illustreres med følgende figur: TERAPEUTISK VIRKNINGSBREDDE

Historie fra virkeligheten: Den gamle damen var plaget av en infeksjon i et sår, slik at såret ikke ville gro. Hun brukte Antibiotika: 1 tablett 4 ganger daglig. Første tablett ble gitt til frokost kl 8.30, den neste til formiddagsmat kl 11.00, nummer tre til middag kl 14.00 og den siste klokka 17.30 til kveldsmat. I løpet av 8 timer fikk hun alle tablettene, de 16 siste timene av døgnet fikk hun ikke tilførsel av ny dose. Hun ble heller ikke frisk! Hver eneste natt var hun uten antibiotika, og bakteriene benyttet anledningen til å blomstre opp igjen. Få dager etter at tablettene ble gitt mer jevnt fordelt utover døgnet ble den gamle damen kvitt infeksjonen. Bivirkninger Alle legemidler vil i større eller mindre grad ha bivirkninger. Man vil vurdere behandlingsgevinsten i forhold til bivirkningene. Bivirkninger oppleves ulikt av forskjellige pasienter. Det er også klart at ved alvorlige lidelser tolereres flere bivirkninger. For alle legemidler er det forventede bivirkninger. Det kan vi forutsi på grunnlag av kunnskapen om virkningsmekanismene. Vi vet at for store doser av enkelte legemidler vil gi alvorlige bivirkninger, for eksempel for høy dose av Marevan som virker blodfortynnende vil kunne føre til alvorlige blødninger hvis man skjærer seg i fingeren. Det forekommer også uforutsigbare bivirkninger. Det kan være allergiske reaksjoner første gang man prøver et middel. Noen legemidler viser bivirkninger etter lang tids bruk, for eksempel leverskade ved langtidsbruk av paracetamol. Det kan også forekomme senbivirkninger, med det menes at de kommer til uttrykk lenge etter avsluttet behandling. Det vil være enkelte bivirkninger dere skal være spesielt oppmerksomme på. Det vil dere lære mer om i den delen av kurset som omhandler spesielle legemidler. Det kan også være nyttig å kunne noe om legemidlene til den spesielle pasientgruppen man arbeider med. Men uansett må dere være oppmerksomme på endringer i en pasients reaksjoner og adferd, det være seg svimmelhet, synsforstyrrelser, søvnighet, inkontinens osv. Dette er ting man bør observere og rapportere til sykepleier eller lege. Det er opp til legen å vurdere eventuell endring i legemiddelbehandlingen, men legen er avhengig av at pasient, pårørende eller pleier gir tilbakemeldinger. Interaksjoner Interaksjoner oppstår når legemidler eller legemiddel og næringsmiddel påvirker hverandre slik at forventet effekt av hvert enkelt middel ikke oppnås. Jeg vil ta med noen eksempler her: Doksycyklin er virkestoffet i en type antibiotikatabletter. Hvis disse svelges med melk, eller tas sammen med for eksempel jern preparater, vil doksycyklin danne en kjemisk forbindelse med kalk i melken eller jern i jerntablettene, og dette komplekset vil ikke kunne absor beres. Marevan er blodfortynnende tabletter, legemidler som Dispril, Globoid, Ibux, Naprosyn etc. virker også blodfortynnende, men via en annen mekanisme. Hvis disse to typene legemidler tas sammen vil man ha stor fare for alvorlige blødninger. Legemidler som virker på sentralnervesystemet får ofte forsterket effekt hvis de tas sammen, eller sammen med alkohol. Det kan sies veldig mye om interaksjoner, og dere skal være spesielt oppmerksomme hvis pasienter har begynt med nye legemidler. Endres reaksjoner eller adferd, så må det rapporteres til sykepleier og lege. Vær også oppmerksomme hvis pasienten bruker reseptfrie legemidler. Eksempel nummer to er noe som forekommer ofte! 2.3 Legemiddelbruk og feilbruk Compliance Compliance betyr samsvar mellom det legen sier til pasienten at han skal ta av legemidler, og det pasienten faktisk tar. Høy com pliance 17

18 betyr at pasienten klarer å ta legemiddelet slik legen har forskrevet det, mens lav compliance betyr at de ikke klarer dette. Det er mange forhold som påvirker compliance. Noen har sikkert opplevd å komme hjem til en ny pasient og funnet enorme legemiddellagre. Pasienten har hentet legemidlene på apoteket, men ikke brukt dem. Eller man opplever pasienter som har brukt mye mer enn forventet fordi de ikke har klart å holde styr på hva de skal ta. God compliance avhenger ofte av antall legemidler pasienten må forholde seg til, og hvor ofte de må ta en dose. Men det er også avhengig av hvor mye kunnskap pasienten har om egen sykdom og om legemidlene som skal tas, de må forstå konsekvensene av behandlingen. Når du som pleiepersonell skal hjelpe pasienten med legemidlene vil pasientens compliance også være avhengig av deg. Sviktende rutiner og mangelfull oppfølging ved legemiddelutdeling kan gi lav compliance. Husk: Medisinen er ikke gitt før den er tatt! Det kan være flere årsaker til at en pasient ikke tar legemiddelet som legen har forskrevet, for eksempel: husker ikke å ta dosen klarer ikke å svelge tabletter klarer ikke å åpne legemiddelboksene vil ikke be om hjelp Dette er ting dere som pleiepersonale i hjemmet vil kunne se. Opplever du en slik situasjon, bør du diskutere situasjonen med dine overordnede som igjen vil kontakte pasient/pårørende og behandlende lege. Det er viktig at du ikke alene begynner å ordne opp i legemidler og dosetter. Når hjemmesykepleien skal inn å ta over ansvar for en pasients legemidler skal det foretas et vedtak basert på pasientens funksjonsevne og mulighet for hjelp fra pårørende. Pasientens fastlege er med i diskusjonen når slikt vedtak fattes. For å bedre compliance hos en pasient kan legen vurdere legemiddelbehandlingen ved for eksempel å endre til å gi depottablett én gang daglig i stedet for vanlig tablett 2 eller 3 ganger daglig. Farmasøyt på apoteket kan gi råd til endring av legemiddelbehandlingen, men det er legen som tar avgjørelsen om det skal gjennomføres slik endring. Feilbruk av legemidler Ofte blir legemidlene brukt feil. Det skjer både når pleiepersonale håndterer legemidlene og når pasienter håndterer legemidlene sine selv. Når pasienten selv gjør feil, så er det den enkelte pasients eget ansvar. Har du som pleiepersonale gjort noe feil skal det registreres som avvik. Vanlige feil er for eksempel å ta feil dose, forveksle legemidler eller avslutte behandling for tidlig. Det er også noen som låner legemidler av andre uten å kjenne til om de er forenlig med egne legemidler. Alt helsepersonell som håndterer legemidler har et ansvar for å gi riktig informasjon til pasienten om legemiddelet, ut fra egen kompetanse, slik at feilbruk av legemidler kan unngås. 2.4 Avvikshåndtering Hensikt med avviksregistrering Registrering av avvik skal være et ledd i kvalitetssikringen i kommunehelsetjenesten. Ikke alle kommuner har innført system for slik registrering enda, men i Forskrift for Legemiddelhåndtering stilles det krav til avvikssystemer. Målet med avviksregistrering er å forbedre kvaliteten på legemiddelhåndteringen gjennom planmessig kartlegging av alle feil og nesten-feil som oppdages. Ved regelmessig sammenfatning av registrerte avvikshendelser vil systemsvikt effektivt oppdages og rutinene kan forbedres. Det understrekes at avviksregistreringen ikke skal brukes til å evaluere den enkelte medarbeiders arbeidsinnsats, det skal kun være et verktøy til å oppdage svikt i institusjonens rutiner. Med avvik menes: Hendelser som ikke er i tråd med institusjonens ønskede kvalitetsstandard. Standarden settes i helsetjenestens skriftlige rutiner for legemiddelhåndtering.