Nyfødte barn med mistanke om abstinensutvikling på grunn av rus- eller legemidler- Hvordan påvirkes de mest sårbare blant oss? Actis 8.april. 2016 Lisa Bjarkø Overlege Nyfødtintensiv avdeling 1 Oslo Universitetssykehus, Ullev
I gresk og romersk mytologi Søv og Død, maleri av Evelyn De Morgan, 1878. Hyponos og Thanatos, Sleep and His Half-Brother Death av John William Waterhouse, 1874 valmue, forbindes m/ natten og søvnen. Euforiserende, smertestillende og søvndyssende virkning (opium) spilles det på allerede i antikkens mytologi: Utenfor Hypnos (Søvnens) hus vokser det valmuer, og Nyx (Natten) har en krans af valmuer. Søvn og Død frakter vekk Sarpedon, maleri av Henry Fuseli, 1803.
Narkotikaavhengighet = kronisk tilbakevendende tilstand 3
Insidens Svingende trend gjennomsnittlig 50 pasienter hvert år i Norge Ca 8-20pas/år i Helse Sør-Øst 7000-8000 fødsler 5-10 pas/år 6 ulike avd der barselkvinner ligger En nyfødtintensivavdeling der barna er 4
5
Graviditet og rus/medikamenter Graviditet innebærer mange valg for den gravide, men også valg på vegne av fosteret Rusmidler vs legemidler Endring er mulig! Endring er krevende! Røyking Livsstil Støtte av familie/venner 6
Mamma s livssituasjon Gravide som har vært lenge i LAR og er stabile på fast dose over lang tid uten rusmidler stabil og trygg livssituasjon Gravide med kort fartstid i LAR, og potensiell ustabil livssituasjon Gravide som har kommet inn i LAR-behandling pga oppdaget graviditet Gravide aktive rusmisbrukere som kommer inn for å føde 7
Stabil livssituasjon for familien? Far (tidligere) misbruker eller ikke? Far avtaler om urinprøver/testing Absolutt krav om rusfrihet i avdelingen!! Taushetsplikt etiske dilemmaer Hvem vet om familiens sårbarhet? Far i jobb? Pleiepenger? Tilbud etter nyfødtintensiv? 8
LAR = legemiddelassistert rehabilitering Tidligere kun behandlingstilbud med fullstendig rus- og medikamentfrihet som mål. Substitusjonsbehandling med Metadon for opioidavhengige fra tidlig 60-tallet i Sverige, først innført som prosjekt i Oslo tidlig på 90-tallet - seinere landsomfattende Hensikt: LAR innført for å hindre alvorlig sykelighet, ønske om færre overdosedødsfall og forbedre livskvaliteten for tunge rusmisbrukere Etter hvert ble Buprenorfin et alternativ som substitusjonsbehandling. Første gravide i LAR rundt -95 9
Metadon Opioid imiterende stoff med lang halveringstid: 1-2 døgn hensikten er å sikre jevnere konsentrasjon i blodet uten rusfølelse brukt som substitusjonsbehandling mot opioidavhengighet. Abstinensreaksjonene mer langvarig enn for kortvirkende opiater som heroin/morfin Metadon 1963 startet de to amerikanske psykiaterne Dr. Nyswander og Dr. Dole forsøk med å gi metadon til heroinavhengige 10
Kontinuitet og oppfølging Familiene er i mange systemer Mange omsorgspersoner rundt seg Ønsket om mest mulig kontinuitet Komme til tidlig i svangerskapet Vår erfaring: Ullevålsteamet Svangerskapet Fødselen Nyfødtperioden Hjem fra sykehuset Korrekt dokumentasjon er juridisk svært viktig Videre plan for foreldre og barn tar tid!!! 11
Hva gjør vi? Informasjon til foreldrene Urinprøve til medikamentbestemmelse Infeksjonsscreening hos mor (HIV og hepatitt) Stabilisering av salter/blodsukker hos barnet Abstinensscoring/døgnklokke Ikke medikamentelle tiltak essensielt Amming abstinensforebyggende viktig! 12
Dr.Loretta Finnegan Amerikansk lege av polsk herkomst Interesserte seg tidlig på 60-tallet for barn av mødre som ruset seg i svangerskapet She was a young pediatrician at the old Philadelphia General Hospital, working in the intensive-care nursery, interested in infant respiratory problems. Finnegan suspected one woman in labor of being an addict. "Check her arms for track marks," someone told Finnegan, and, sure enough, the woman's skin was a mass of bruises and scars. "Two hours after the woman delivered, she was gone,"."i couldn't find her anywhere. A veteran nurse shrugged and said, "She went out to get a fix. This was beyond Finnegan's comprehension. How could anything be so powerful as to make a woman get up and leave her hours-old child? "Having children myself, I couldn't imagine getting up and leaving after two days, let alone two hours," Så på dette som et familieproblem og ikke kun som en pediatrisk sykdom Utallige artikler og priser Er pensjonist, men like fullt svært aktiv i forskning og konsulent for amerikanske helsemyndigheter 13
Psykoaktive medikamenter/ evt rusmidler passer over morkaken til barnet og påvirker barnet i svangerskapet. Når navlesnoren kuttes får barnet ingen videre tilførsel og kan få abstinenser 14
Neonatalt abstinens syndrom - NAS Oppstart symptomer: Fra få timer til 5-7dager Stor variasjon i varighet 50-80% har behov for medikamentell behandling Ubehandlet er NAS potensielt livstruende hvis alvorlig og helt ubehandlet. 15
Irritabilitet Høylytt / langvarig skrik Sitringer evt kramper Lyd- og lysskyhet Søvnvansker Økte reflekser skvetting Økte muskelspenninger hypertoni Sentralnervesystemet 16
Mage-tarmsystemet Oppkast Intens suging, men dårlig suge/ svelgkoordinasjon derfor vanskelig ernæringssituasjon og evt vektnedgang Løs avføring/diarè 17
Luftveier Økt slimproduksjon Tett i nesen Rask pustefrekvens 18
Autonome nervesystem Vanskelig temperaturregulering evt feber Svetting Nysing Gjesping 19
20
Døgnklokke abstinent barn før behandling 21
Ikke medikamentelle tiltak Reiving Mørkt rom Få stimuli Faste rutiner Forsiktighet Tålmodighet 22
Morfin Litt historie første gang isolert fra opium i 1804 av tyske farmasøyten Friedrich Serturner, som kalte stoffet Morphium etter den greske guden Morfeus for søvn og drømmer. Etter at stoffet fra 1853 kunne injiseres, var planen å kurere avhengighet til opium eller alkohol det gikk dårlig Morfin 23
Opioidabstinens Medisinering er nødvendig dersom: 3 påfølgende scoringer er > 8 i gjennomsnitt 2 påfølgende scoringer er > 12 i gjennomsnitt 1 scoring er lik eller > 17 Vi bruker: Morfin mikstur lages på apoteket og gis x 4 8/døgn i laveste effektive dose med nedtrapping ned 10% hver 3.dag 24
Døgnklokke etter oppstart med morfin 25
Kokain: antar symptomer skyldes forlenget kokainvirkning og ikke abstinenssymptomer. symptomene likner symptomene etter opioideksponering kan påvises i urinen til nyfødte inntil 7 døgn etter fødsel maksimumssymptomer dag 2 eller 3 Kokain gir: økt hyppighet av misdannelser intrauterine hjerneblødninger uregelmessig hjerterytme økt forekomst av avvik fra normalt pustemønster. Sentralstimulerende medikamenter amfetamin, kokain, ecstasy Færre symptomer enn nyfødte eksponert for opioider, men samme symptombilde. 26
For behandling av abstinens ved sentralstimulerende stoffer brukes: Chlorpromazin (Largactil ) mikstur x 4 økes ved behov : Obs langsom eliminering og lang halveringstid med inntil 3 døgn hos nyfødte. Obs andre bivirkninger som senket krampeterskel, mulighet for arrytmier og sjeldne hematologiske bivirkninger. 27
Benzodiazepiner: Slapphet i muskulaturen Dårlig sugeevne, oppkast Lav temperatur Sjelvinger FAS-like babies Blandingsmisbruk: Hyppig problemstilling! Alle typer blandinger forekommer med alle typer symptomer som mulig resultat. Kombinasjonen opioider og sentralstimulerende stoffer: Liknende og like sterke symptomer som nyfødte som kun er eksponert for opioider. 28
Alkohol Abstinenssymptomer begynner tidlig (3-12 timer). Symptomer er: Lav fødselsvekt i forhold til alder, såkalt - SGA Obs lavt blodsukker Sjelvinger, skvetne babyer, kramper Dårlig sugeevne Irritabilitet, sår gråt Alkohol gir økt forekomst av misdannelser: i ansikt, hjerte, småledd og armer/bein. Forsinket utvikling og mental retardasjon 29
Etiske problemstillinger Hovedfokus på mor, barn eller begge to Fordommer Respekt Kunnskap og erfaring Livsutfordringer hos foreldre/mor 30
Fordommer/stigmatisering Behandle folk med respekt! Behandle mor som nybakt mor og barselkvinne uavhengig av om mor skal beholde barnet eller ikke Våre erfaringer preger våre holdninger Vær bevisst ordbruk følsomt tema. Samarbeide!. Stabile mødre i LAR er ikke rusmisbrukere 31
Barnevernet - når involveres? 32
Viktige spørsmål fremtiden. Det finnes retningslinjer for mødre i LAR. Er de blitt implementert? Er metadon/buprenorfin løsningen videre? Hvordan går det med disse barna på lang sikt? Hva skyldes påvirkninger i svangerskapet, og hva skyldes miljø? 33