Saksframlegg ØKONOMISK TILSKUDD TIL FASTLEGER SOM ETABLERER SEG I NYTT LEGESENTER MED 0-LISTE Arkivsaksnr.: 10/8668 ::: Sett inn innstillingen under denne linja Forslag til vedtak: Formannskapet gir rådmannen fullmakt til å jobbe videre med å inngå avtaler med fastleger i tråd med den skisserte ordningen med etableringstilskudd og innenfor de økonomiske rammer gitt i økonomiplanen og målsettinger i Legeplanen. Ordningen skal gjelde ved etablering av nye legesentre. Ordningen er i første omgang midlertidig i perioden 2011 og ut 2014. Ordningen skal evalueres etter 2014. ::: Sett inn innstillingen over denne linja... Sett inn saksutredningen under denne linja Saksutredning: Bakgrunn For at befolkningen skal ha tilgang på vanlige legetjenester og ha mulighet til å bytte fastlege, har kommunen plikt til å sørge for at det alltid er fastleger med åpen listekapasitet i kommunen. Det er i Legeplanen anbefalt at det i planperioden 2008-2011, skal etableres 25 nye fastlegehjemler og målet er at det i 2011 skal være 158 fastleger i kommunen. Ved utgangen at 2010 vil det være 144 fastleger i Trondheim kommune fordelt på 38 legesentre. 6 nye hjemler er tildelt i 2010. Det betyr at vi mangler fortsatt 14 hjemler for å nå målet satt for 2011. Kommunen har som mål at det til enhver tid skal være 40 fastleger med åpen liste. Per 30. september 2010 var det 29 fastleger med åpen liste og til sammen 2 754 ledige plasser. Det er faglig egnethet som skal legges til grunn ved rekruttering av fastleger. Inntektene til en fastlege er basert på konsultasjonstakster som refunderes av HELFO (Helseøkonomiforvaltningen), pasientenes egenandel samt tilskudd fra kommunen som er et beløp per innbygger på fastlegen sin liste, såkalt basistilskudd. I 2010 er basistilskuddet fra kommunen på 380,- kroner per innbygger på liste. Det innebærer at hele inntektsgrunnlaget til fastlegene er knyttet til antall pasienter på listen samt konsultasjoner som pasientene genererer. I en oppstartsperiode kan et nytt legesenter/ny fastlege ha få pasienter på listen, men samtidig store etableringskostnader. Trondheim kommune har erfart at gode kandidater kvier seg for å ta den økonomiske belastningen og usikkerheten det er å etablere nye legesentre. Etter hvert som legedekningen øker vil det også kunne påregnes at det tar noe lengre tid å etablere et listegrunnlag som gir en kostnadsdekkende inntekt enn det tidligere har gjort. Etter rådmannens vurdering er ikke Trondheim kommune tjent med at det bare er kandidater med stor evne til å bære den økonomiske usikkerheten som vil søke om å etablere nye legesentre. De fleste fastlegene er pålagt å jobbe for kommunen i inntil 20 prosent stilling. Trondheim kommune trenger flere fastleger for å få dekket kommunale legeoppgaver i helse- og velferdssentre, helsehus, legevakt, helsestasjon og skolehelsetjeneste. Kommunen sine utgifter til fastlegene er kun knyttet til antall innbyggere og ikke antall hjemler. Saksfremlegg - arkivsak 10/8668 1
Ved dårlig legedekning i nabokommunene søker innbyggerne i nabokommunene om fastlege i Trondheim kommune. Trondheims største nabokommune har en lav legedekning, noe som øker presset på Trondheim kommune. De 3 nærmeste nabokommuner hadde i 2009 en befolkningsvekst på til sammen 400 personer. I 2009 fikk fastlegene i Trondheim til sammen 3 800 nye listepasienter. Befolkningsveksten i Trondheim var i 2009 på i overkant av 2 700 personer. Fastlegene i Trondheim har totalt 17 000 flere personer på sine lister enn det er innbyggere i Trondheim. Dette er både personer fra nabokommuner og andre som har fastlege i Trondheim, men som har annen hjemstedskommune, i hovedsak studenter. Trondheim kommune mottar refusjoner fra hjemstedskommuner for personer som har fastlege i Trondheim og har således ingen merutgifter knyttet til dette. Likevel øker det Trondheim kommune sine rekrutteringsutfordringer mhp fastleger, 17 000 innbyggere tilsvarer omtrent 14 hjemler. Tidligere ordninger: På 80-tallet ble det etablert mange nye legesentre i Trondheim. Den gang fikk alle leger som inngikk driftsavtale med kommunen, utbetalt et driftstilskudd, som var avtalt ved forhandlinger mellom KS og Legeforeningen. Tilskuddet ble utbetalt per måned og var uavhengig av antall pasienter. I tillegg dekket kommunen deler av husleien i en lengre oppstartsperiode. Under fastlegeforsøket (1993-2001) ble alle utenbys studenter tildelt plass på fastlegens liste så snart de kom til byen om høsten. Nye studenter ble da styrt inn på nye lister slik at nye fastleger raskt fikk en rimelig listelengde. Denne muligheten forsvant ved innføring av nasjonal fastlegeordning (2001) da studenter, fra da av, selv fikk velge om de skulle skifte til fastlege i Trondheim eller fortsatt benytte fastlege på hjemstedet. Etter innføring av fastlegeordningen i Trondheim kommune har det vært praktisert ulike støtteordninger i en oppstartsfase. - Ved oppstart av Din Doktor for 8 år siden, fikk legene utsatt husleie for det første året med tilbakebetaling over 36 måneder. - Ved etablering av Edda legesenter i 2000 ble det i avtale mellom Edda legesenter og Trondheim kommune utbetalt et kommunalt tilskudd, gjeldende fra åpningsdagen på minst 500 pasienter per legeårsverk. Kostnaden var på til sammen ca. kr 300.000. - Da Sjøsiden legesenter åpnet i 2004 ble det ikke gitt noen form for tilskudd fra Trondheim kommune. Noen leger ved andre legesentre reduserte sine lister, og pasientene ble overført til nystartede Sjøsiden legesenter. - Da Strinda legesenter åpnet drift i februar 2009 bevilget Trondheim kommune et tilskudd på kr 100.000, til hver av legene, som støtte til etableringen. Behovet for etableringstilskudd er mindre ved utvidelse av etablerte legesenter enn ved etablering av helt nye legesenter. Rådmannen har i lengre tid erfart behovet for en støtteordning i etableringsfasen. I fremtiden er det få utvidelsesmuligheter i eksisterende legesenter. Det betyr at det meste av rekruttering av fastleger må skje ved etablering av nye legesentre, hvor pasientlistene må bygges opp fra grunnen av. Forslag til ny ordning: I Legeplanen 2008-2011 (s.14) anbefales det å etablere stimuleringstiltak for å nå målet om flere fastleger: Alle fastleger som etablerer seg i nye legesentre uten pasienter på listen fra starten av, får starthjelp. Også andre stimuleringstiltak kan være aktuelle og må forhandles fram i hvert Saksfremlegg - arkivsak 10/8668 2
tilfelle. Dette er forhold som vil bli drøftet med Legeforeningen, og evt. bli iverksatt i løpet av planperioden. På bakgrunn av det ovenforstående anbefaler rådmannen å innføre en ordning som er forutsigbar og lik for alle som starter nytt legesenter. Leger som starter med 0-liste i nyetablerte legesentre kan søke økonomisk støtte i etableringsfasen, mot inngåelse av avtale om tilbakebetaling. Etableringstilskuddet utbetales som et månedlig forskuttert basistilskudd tilsvarende 800 listepasienter (ca kr. 24 000 per mnd). Når listen er på 800 pasienter eller mer, vil tilskudd for det overskytende antall pasienter på listen gå til fratrekk av det forskutterte basistilskuddet. Den foreslåtte støtteordningen vil kun gjelde for etablering av nye legesentre. Ordningen vil bli etablert som en midlertidig ordning til kommunen har kommet opp på et nivå med antall fastleger som skissert i legeplanen. Ordningen skal ikke vare lengre enn ut 2014. Etter 2014 vil det bli foretatt en evaluering av ordningen. Den økonomiske støtte som Trondheim kommune bidrar med til private aktørers tiltredelse i legehjemler må gis som driftsstøtte, og ikke som lån. Det fremgår av kommuneloven 50 6. ledd at: Kommuner og fylkeskommuner kan ta opp lån for videre utlån. Det kan også tas opp lån til forskuttering når det er gjort avtale om full refusjon. Vilkåret er at mottakere ikke driver næringsvirksomhet og at midlene skal nyttes til investeringer. Det innebærer at midler til slik støtte må bevilges over driftsrammen til Trondheim kommune, jamfør rådmannens forslag til økonomiplan 2011-2014 side 141-143. Det legges opp til følgende begrensninger knyttet til tilskuddet fra Trondheim kommune: - Støtten gis i en periode på inntil 2 år, tidsperioden kan avkortes dersom kommunen ser at det ikke lar seg gjøre å etablere listene på et høyt nok nivå. - Tilbakebetaling til Trondheim kommune skal finne sted over maksimalt 4 år. Tilbakebetalingen foregår ved at kommunen holder igjen tilskudd når listen er på over 800 pasienter, inntil forskudd er tilbakebetalt. Det gjøres en avregning per måned. Sentrumsnære legesentre bruker erfaringsmessig noe kortere tid på å øke pasienter på lister, basert på erfaringstall tar det 6-10 mnd. å etablere 800 listepasienter. Det tar fra 6 til 12 mnd. å øke fra 800 til 1200 pasienter. Hvis vi forutsetter at nye leger øker med 100 pasienter per måned og ikke tar i mot flere enn 1200 på liste så blir kostnaden for Trondheim kommune det første året ca. 50 tusen kroner per nye fastlege. Dersom det tar lengre tid å bygge lister så vil kostnaden for Trondheim kommune øke noe, på den andre siden vet vi at mange har lengre lister enn 1200 og da vil nedbetalingen gå raskere og kostnaden for kommunen reduseres. Beregningene er lagt med som vedlegg til saken. Vi forventer at det tar 16-17 mnd. i snitt per lege fra man starter opp til kommunen har fått tilbake utestående. Basistilskuddet justeres årlig gjennom avtale mellom staten, KS og de regionale helseforetakene på den ene side og Den norske legeforening på den andre side om økonomiske vilkår for allmennleger med kommunal fastlegeavtale og spesialister med avtalepraksis. Siden vi bruker den til enhver tid gjeldende sats for basistilskudd både for utbetaling og tilbakebetaling så betyr det at den enkelte lege i nominelle kroner betaler noe mer tilbake enn det som mottas. Vi slipper da å beregne renter på det til enhver tid utestående beløp. Dette forenkler administreringen av ordningen. Gitt disse forutsetningene vil kommunen i 2011 kunne gi støtte til et legesenter med 4 hjemler og en ytterligere økning på 8 hjemler i 2012. Ordningen blir løpende evaluert for å justere antall nye hjemler i forhold til avsatte beløp i budsjettet. Saksfremlegg - arkivsak 10/8668 3
Det er en forutsetning at støtten knyttes til hjemmelen og hjemmelshaver. Enhet for legetjenester og smittervernarbeid inngår individuelle avtaler med alle fastleger. I de tilfeller der etableringstilskudd er aktuelt, skal den individuelle avtalen inneholde avtale om tilbakebetaling. Avtalen skal sikre kommunen mot tap av midlene også i tilfeller der legen slutter eller av andre grunner ikke oppnår en liste som overstiger 800 pasienter. En driftshjemmel skal ikke kunne fristilles uten at tilskuddet er tilbakebetalt. Forslaget er drøftet med Den norske legeforening og det er laget et utkast til protokoll mellom Trondheim kommune og Den norske legeforening om økonomisk tilskudd til fastleger som etablerer seg i nytt legesenter. Følgende legges til grunn ved vurdering av behovet for å utvide antall fastlegehjemler: Befolkningsveksten i Trondheim kommune. Økt antall utenbys studenter som ønsker fastlege i Trondheim En tendens til at leger ønsker en kortere pasientliste Hvor mange nye fastleger som er i en fase hvor de bygger liste. Konklusjon Det tar ofte lang tid og bygge opp en pasientliste og fastlegenes økonomiske forhold er avhengig av det antall pasienter de til enhver tid har på sin liste. Legene får sine inntekter i form av egenandeler og trygderefusjon for de pasientene de behandler. I tillegg mottar de basistilskudd som per dags dator er kr 380 per pasient per år for det antall pasienter de til enhver tid har på sin liste. Inntjeningen er ofte liten i en oppstartfase, samtidig som det er dyrt å etablere egen praksis. Det er store kostnader forbundet med ombygging og tilpassing av lokaler til legesenter, innkjøp av medisinsk utstyr, forbruksmateriell og lønn til helsesekretærer. Rådmannen anbefaler at kommunen jobber videre med å inngå avtaler med fastleger i tråd med den skisserte ordningen med etableringstilskudd og innenfor de økonomiske rammer gitt i økonomiplanen og målsettinger i Legeplanen. Ordningen er i første omgang midlertidig i perioden 2011 og ut 2014. Ordningen skal evalueres etter 2014. Ordningen skal gjelde ved etablering av nye legesentre. Rådmannen anbefaler videre at Enhet for legetjenester og smittevernarbeid (ELS) får ansvaret med å administrere ordningen. Formålet er å sikre faglig bredde ved rekruttering av fastleger til nye legesenter. Dette er en midlertidig ordning i en periode hvor legedekningen i kommunen skal økes. Ved inngåelse av individuelle avtaler med legene, skal ELS inngå avtale om tilbakebetaling av tilskuddet. Rådmannen i Trondheim, 10.12.2010 Helge Garåsen kommunaldirektør Leif Edvard Muruvik Vonen kommuneoverlege Sonja HandbergNielsen enhetsleder Oddrun Linge rådgiver Saksfremlegg - arkivsak 10/8668 4
Elektronisk dokumentert godkjenning uten underskrift Vedlegg: Oversikt etableringstilskudd... Sett inn saksutredningen over denne linja Saksfremlegg - arkivsak 10/8668 5