Kim Espen Hansen Østre Toten kommune

16.09.2019 Kim Espen Hansen Østre Toten kommune

https://www.youtube.com/watch?v=kcr3fslppcm

Grunnleggende om lovverk Koordinerende enhet Koordinatorrollen Individuell plan Erfaringsutveksling og kasusoppgaver

Retten til IP og koordinator er hjemlet i flere lover Pasient- og brukerrettighetsloven 2-5 Helse- og omsorgstjenesteloven 7-1, 7-2 Spesialisthelsetjenesteloven 2-5, 2-5a Lov om psykisk helsevern 4-1 Lov om helsepersonell 4 og 38a Lov om arbeids- og velferdsforvaltningen (NAV loven) 15 (2006) Lov om sosiale tjenester i NAV 28 og 33 Barnevernloven 3-2a (2009) Opplæringsloven 15-5

Pasient og brukerrettighetsloven 2-5 Lovens formål er å bidra til å sikre befolkningen lik tilgang på tjenester av god kvalitet ved å gi pasienter og brukere rettigheter overfor helse- og omsorgstjenesten Pasient og bruker som har behov for langvarige og koordinerte helse- og omsorgstjenester, har rett til å få utarbeidet individuell plan i samsvar med bestemmelsene i helse- og omsorgstjenesteloven, spesialisthelsetjenesteloven og lov om etablering og gjennomføring av psykisk helsevern. Bruker rett = vår plikt (Rettskrav)

Lov om helsepersonell 4 og 38a 4 = forsvarlighet Helsepersonell har plikt til å delta i arbeid med individuell plan når en pasient eller bruker har rett til slik plan etter pasient- og brukerrettighetsloven 2-5. 38a Helsepersonell skal snarest mulig gi melding om pasienters og brukeres behov for individuell plan og koordinator, jf. pasient- og brukerrettighetsloven 2-5, helse- og omsorgstjenesteloven 7-1 og 7-2, samt spesialisthelsetjenesteloven 2-5 a. Melding sendes koordinerende enhet i kommunen

Helse- og omsorgstjenesteloven 7-1 Kommunen skal utarbeide en individuell plan for pasienter og brukere med behov for langvarige og koordinerte tjenester etter loven her. Kommunen skal samarbeide med andre tjenesteytere om planen for å bidra til et helhetlig tilbud for den enkelte. Dersom en pasient eller bruker har behov for tilbud både etter loven her og spesialisthelsetjenesteloven eller psykisk helsevernloven, skal kommunen sørge for at det blir utarbeidet en individuell plan, og at planarbeidet koordineres.

Helse- og omsorgstjenesteloven 7-2 For pasienter og brukere med behov for langvarige og koordinerte tjenester etter loven her, skal kommunen tilby koordinator. Koordinatoren skal sørge for nødvendig oppfølging av den enkelte pasient eller bruker, samt sikre samordning av tjenestetilbudet og fremdrift i arbeidet med individuell plan.

Hva vil nå det si?? Uavhengig av alder, diagnose og funksjon Langvarig = behovet antas å strekke seg over en viss tid «Koordinerte» tjenester = behov for 2 eller flere helseog omsorgstjenester Kommunen skal sørge for at personer som oppholder seg i kommunen, tilbys nødvendige helse- og omsorgstjenester. Kommunens ansvar omfatter alle pasient- og brukergrupper, herunder personer med somatisk eller psykisk sykdom, skade eller lidelse, rusmiddelproblem, sosiale problemer eller nedsatt funksjonsevne.

Lov om psykisk helsevern 4-1 Institusjonen skal utarbeide en individuell plan for pasienter med behov for langvarige og koordinerte tilbud. Institusjonen skal samarbeide med andre tjenesteytere om planen for å bidra til et helhetlig tilbud for pasientene. Dersom en person har behov for tilbud både etter loven her og etter helse- og omsorgstjenesteloven, skal kommunen sørge for at arbeidet med planen settes i gang og koordineres.

Spesialisthelsetjenesteloven 2-5 Helseforetaket skal utarbeide en individuell plan for pasienter med behov for langvarige og koordinerte tilbud. Helseforetaket skal samarbeide med andre tjenesteytere om planen for å bidra til et helhetlig tilbud for pasientene. Dersom en pasient har behov for tjenester både etter loven her og etter helse- og omsorgstjenesteloven, skal kommunen sørge for at arbeidet med planen settes i gang og koordineres.

Spesialisthelsetjenesteloven 2-5a For pasienter med behov for komplekse eller langvarige og koordinerte tjenester etter loven her, skal det oppnevnes koordinator. Koordinator skal sørge for nødvendig oppfølging av den enkelte pasient, sikre samordning av tjenestetilbudet i forbindelse med institusjonsopphold og overfor andre tjenesteytere samt sikre fremdrift i arbeidet med individuell plan. Koordinatoren skal være helsepersonell.

Barnevernloven 3-2 a Barneverntjenesten skal utarbeide en individuell plan for barn med behov for langvarige og koordinerte tiltak eller tjenester dersom det anses nødvendig for å skape et helhetlig tilbud for barnet, og det foreligger samtykke. Barneverntjenesten skal samarbeide om planen med andre instanser barnet mottar tiltak fra.

NAV-loven 15 Den som har behov for langvarige og koordinerte tjenester, har rett til å få utarbeidet individuell plan. Planen skal utformes i samarbeid med brukeren. Kontoret skal samarbeide med andre tjenesteytere om planen for å bidra til et helhetlig tilbud for den det gjelder.

Sosialtjenesteloven 28 og 33 28 Retten til individuell plan Den som har behov for langvarige og koordinerte tjenester, har rett til å få utarbeidet individuell plan. Planen skal utformes i samarbeid med tjenestemottakeren, jf. 42. Kommunen skal samarbeide med andre tjenesteytere om planen for å bidra til et helhetlig tilbud for den det gjelder. 33 Retten til individuell plan for deltakere i kvalifiseringsprogrammet Deltakere i kvalifiseringsprogram har rett til individuell plan. Planen skal utformes i samarbeid med deltakeren, jf. 42. Kommunens ansvar etter 28 annet og tredje ledd gjelder tilsvarende.

Opplæringsloven 15-5 Plikt til å delta i arbeidet med individuell plan Skolen skal, når det er nødvendig for å ivareta elevanes behov for eit heilskapleg, koordinert og individuelt tilpassa tenestetilbod, delta i samarbeid om utarbeiding og oppfølging av tiltak og mål i individuell plan heimla etter anna lov og forskrift.

Forskrifter Forskrift om habilitering og rehabilitering, individuell plan og koordinator Forskrift om individuell plan i arbeids- og velferdsforvaltningen Forskrift om legemiddelassistert rehabilitering

Veileder Rehabilitering, habilitering, individuell plan og koordinator Helsedirektoratet

Ikke krav til enkeltvedtak Saksbehandling Avslag på IP kan påklages, jf. Pasient- og brukerrettighetsloven 7-2

Helse- og omsorgstjenesteloven 7-3 Kommunen skal ha en koordinerende enhet for habiliterings- og rehabiliteringsvirksomhet. Denne enheten skal ha overordnet ansvar for arbeidet med individuell plan, og for oppnevning, opplæring og veiledning av koordinator etter 7-1 og 7-2. Overordnet ansvar for individuell plan og koordinator, innebærer at enheten skal: Motta meldinger om behov for individuell plan og koordinator Sørge for at det blir utarbeidet rutiner/prosedyrer for arbeidet med individuell plan og koordinator. Oppnevning av koordinatorer Kompetanseheving om individuell plan og koordinator Opplæring og veiledning av koordinatorer

Bidra til å sikre helhetlig tilbud til pasienter med behov for sosial, psykososial eller medisinsk habilitering og rehabilitering. Ha oversikt over tilbud innen habilitering og rehabilitering Bidra til samarbeid på tvers av fagområder, nivåer og sektorer Ivareta familieperspektivet Sikre informasjon til befolkningen og samarbeidspartnere

https://www.youtube.com/watch?v=5yk1wid3mjs&list=p LBtufYO5NMptfoxIK8mmMSVAiOu_vwXN8&index=6

Samtykke Koordinator skal ikke oppnevnes uten brukers samtykke, eller den som kan samtykke på vegne av vedkommende Bruker må få tilstrekkelig med informasjon Dersom en pasient ikke har samtykkekompetanse, har vedkommende nærmeste pårørende rett til å medvirke sammen med brukeren, jf. Pbrl 3-1 Samtykke kan trekkes tilbake når som helst Dersom en takker nei til koordinator, så skal det dokumenteres i journal

Samtykke forts. Det er nødvendig med samtykke ved oppstart av koordineringen, men også ved nødvendig informasjonsutveksling mellom de ulike aktører Nytt samtykke må innhentes ved endring i plangruppens sammensetning Det finnes noen unntak i særskilte tilfeller (helsepersonelloven).

Alder og grad av innvolvering Barn skal etter alder og modenhet få lov til å delta og si sin mening i de saker som angår dem. 7-12 år = Du skal få uttale deg i saker som handler om deg. 12 år = Voksne skal legge stor vekt på det du mener i saker som handler om deg. 16 år= Du regnes som egen part i saker som omhandler helsehjelp.

En givende og læringsrik prosess

Koordinator trenger Kunnskap Kontinuerlig veiledning Støtte fra ledere legitimitet i rollen Tid til å utøve rollen Klare forventninger

Koordinator kan trenge kunnskap om Om IP og koordinator rettigheter og plikter Brukermedvirkning Samhandling og kommunikasjon- veiledningsmetodikk Møteledelse Tverrfaglig samarbeid Om offentlig forvaltning Rutiner og verktøy Fagspesifikt innhold- relatert til målgrupper

Ansvar koordinator Påse at bruker og pasient får nødvendig oppfølging Sikre samordning av tjenestetilbudet Sikre arbeidet med IP

Koordinering på flere nivåer

For hver telefon eller samarbeidsmøte så vil du oppleve økt kompetanse og kunnskap Du utvider evnen til å jobbe selvstendig, samarbeide med ulike mennesker og evnen til å manøvrere i tjenesteapparatet er nyttige erfaringer uavhengig av fremtidig arbeidssted. Tett samarbeid med bruker lytte og sette deg inn i de ulike situasjonene. Flerfaglig samarbeid sammen med andre tjenester både innenfor og utenfor kommunen. Kommunisere utfordringer opp i systemet. Tett pårørendesamarbeid Fremme brukermedvirkning

Koordinatoren Den tjenesteyter som har hovedansvaret for oppfølging av tjenestemottaker Å koordinere betyr «å få til å virke sammen» Se helheten En person å forholde seg til i tjenesteapparatet Hjelp til å komme i kontakt med rette personer/instanser til rett tid Stabilitet i rollen er i hovedsak å foretrekke Avgrense hjelp/hjelpere

Koordinatoren Viktig med et avklart ansvarsområde Koordinator må være: Ryddig Ha oversikt Kjenne systemet Kunne delegere Ha naturlig autoritet Men, forskjellige brukergrupper = forskjellige koordinatorer.

Koordinatoren Brukeren i sentrum Fokus på ressursene og mulighetene som finnes hos Bruker Familie Nærmiljø/nettverk Tjenesteapparat Informer om mulighetene som finnes i kommunen/spesialisthelsetjenesten/innenfor opplæring etc. som du som fagperson har kjennskap til. Undersøk med muligheter som er aktuelt for bruker utenfor din egen kunnskap. Viktig med avklarte roller. Skille mellom å være koordinator og tjenesteyter i det daglige.

Gode spørsmål Hva er viktig for deg å få gjort noe med først? Hva er viktig for deg i hverdagen? Hva oppleves viktig for deg i ditt liv? Hva er det som fungerer bra akkurat nå? Hva skal til for at du klarer det som du ønsker?

Ansvarsgruppe Ikke lovpålagt, men av mange kommuner definert som en arbeidsform som skal benyttes. Kjernegruppe En gruppe som planlegger, iverksetter og følger opp støttetiltak rundt hovedpersonen i gruppa. Ikke flere deltakere enn nødvendig Bruker velger selv hvor aktiv han/hun ønsker å være Legg til rette for at møtene blir korte og effektive Bruk IP som styrende dokument i møtet. Gjennomgå mål/tiltak. Hva kan fjernes/hvilke nye skal legges til

Anvarsgruppe Ikke bruk tid på å gå igjennom forrige referatet. Alle skal ha fått og lest dette i forkant av møtet. Den viktigste jobben er den som gjøres i mellom møtene!! Det er her hvor ord gjøres om til handling.

Møteledelse Send ut innkalling/saksliste i god tid før møtet Kartlegg alltid hvem som trenger å være med på møtet. Enkelte ganger er det hensiktsmessig å dele opp møtet. Møt forberedt og i god tid. Vis respekt for andres tid, og start møtet presis Viktig med god struktur under møtet Vær ordstyrer Referatskriving Lag en kjøreplan for møtet i forkant Involver/legg til rette for deltakelse fra hovedpersonen i møtet Husk pårørende involver!

Møteledelse Lær deg å lytte Bruk tolk når dette er nødvendig Som koordinator skal du ikke sitte på alle svar på spørsmål som stilles i et møte. Konkluder, ansvarliggjøring, evaluering

IP?? Ja, det må vi ta oss tid til å se på en dag..

Samtykke IP skal ikke utarbeides uten brukers samtykke, eller den som kan samtykke på vegne av vedkommende Bruker må få tilstrekkelig med informasjon Dersom en pasient ikke har samtykkekompetanse, har vedkommende nærmeste pårørende rett til å medvirke sammen med brukeren, jf. Pbrl 3-1 Samtykke kan trekkes tilbake når som helst Dersom en takker nei til IP, så skal det dokumenteres i journal

Samtykke forts. Det er nødvendig med samtykke ved oppstart av planarbeidet, men også ved nødvendig informasjonsutveksling mellom aktører i planprosessen Nytt samtykke må innhentes ved endring i plangruppens sammensetning Det finnes noen unntak i særskilte tilfeller (helsepersonelloven).

Hva er en individuell plan? Skriftlig plandokument Tildeling av en ansvarlig tjenesteyter = koordinator Brukers plan En del av journal Det følger ingen rettskrav på bestemte tjenester med en IP Planen bør allikevel være et viktig utgangspunkt ved saksbehandling og tildeling av tjenester Dynamisk verktøy

Formålet med IP Bidra til helhetlig, koordinert og individuelt tilpasset tjenestetilbud der en tjenesteyter har hovedansvaret for oppfølging av tjenestemottaker Styrke samhandling mellom tjenesteyter og tjenestemottaker og evt. pårørende, og etater innen et forvaltningsnivå eller på tvers av forvaltningsnivå Tjenestemottakerens mål, ressurser og behov for tjenester skal avklares. IP er et verktøy for samhandling!

Planens innhold a) en oversikt over pasientens og brukerens mål, ressurser og behov for tjenester b) en oversikt over hvem som deltar i arbeidet med planen c) en angivelse av hvem som er koordinator d) en oversikt over hva pasient og bruker, tjeneste- og bidragsyterne og eventuelt pårørende vil bidra med i planarbeidet e) en oversikt over hvilke tiltak som er aktuelle og omfanget av dem, og hvem som skal ha ansvaret for disse f) en beskrivelse av hvordan tiltakene skal gjennomføres g) en angivelse av planperioden og tidspunkt for eventuelle justeringer og revisjoner av planen h) pasientens og brukerens samtykke til at planen utarbeides og eventuelt samtykke til at deltakere i planleggingen gis tilgang til taushetsbelagte opplysninger i) en oversikt over nødvendig eller ønskeligs samarbeid med andre tjenesteytere, institusjoner og etater.

Fire sentrale begreper! Helhet Koordinering Brukermedvirkning Individuell

Eks. oppstart av planprosess Gjør deg kjent med planeiers søknad og vedtak om IP Gjør deg kjent med eventuell tidligere planprosess og mal for IP Avtale forberedende møte med planeier Møte med foresatte/planei er (se under 1) Invitere til første koordinerende møte Koordinerende møte for IP (se under 2) 1 Start å fylle inn IP malen Personinformasjon Andre nødvendige opplysninger 2 Legg frem IP malen som dere fylte ut på forberedende møte Inviter planeier eller foresatte til en innledende kommentar Informer møtet om avtaler som ble gjort på forberedende møte, knyttet til din rolle som koordinator Kartlegg vedtak og tjeneste som planeier har Andre tjenester som er søkt på eller ønskes Hver tjenesteyter presenterer seg kort Gi informasjon om møtefrekvens Samtykkeerklæring Kontaktinformasjon tjenesteytere Avklare forventinger, roller og samhandling Ønsker planeier selv å lede IP møter og føre inn IP`en? Fyll inn listen over kontaktpersoner Bruk skjema for IP for å sette mål, delmål og tiltak Fyll inn mål og tiltak knyttet til din egen tjenesteyting Fyll inn planeiers hovedmål dersom det er kartlagt Tjenesteyter som ikke er tilstede må sende koordinator mål og tiltak som skal inn i IP (før eller etter møtet) Det er viktig at alle medlemmer i den koordinerende gruppa tar ansvar for sin tjeneste i henhold til vedtak/beslutninger Avtale dato/tid/sted for neste IP møte Bruk IP som referat og møteinnkalling til neste møte

S pesifikke konkrete SMARTE mål M ålbare en må kunne si om målet er nådd eller ikke A ttraktive/aktiverende målet må være ønsket av bruker, ikke av andre R ealistiske mål kan være enkle eller ambisiøse, men delmålene må være realistiske å oppnå T idsavgrenset satt en tid for gjennomføring av tiltak og oppnåelse av mål E nkle lett formulerte, så de det gjelder skjønner hva som det innebærer

Andre planer. Ikke en erstatning for IP, men en del av! IUP/IOP IP ved introduksjons- og opplæringsprogram for innvandrere Individuell oppfølgingsplan i NAV Individuelle oppfølgingsplaner i arbeidslivet Habiliterings- og rehabiliteringsplan Behandlingsplan Tiltaksplan

Planprosessen Evaluering Etablering Koordinering Tiltak Kartlegging Målsetting

Kjennetegn ved bruker og brukers situasjon i velfungerende planprosesser Opplever passe mye ansvar i eget planarbeid Opplever det er «min plan», «mine valg» og «mine ord» Opplever selv- eller medbestemmelse justert etter behov Opplever respekt, støtte tiltro og trygghet Føler seg tatt på alvor og blir lyttet til Stoler på og liker koordinator Ønsker hjelp og samarbeider med ty Har realistiske forventninger til IP og planarbeidet Ikke for dårlig kognitiv fungering Har en forholdsvis avklart diagnostisk tilstand

Kjennetegn ved god tilretteleggelse fra tjenesteyter Forberedte overgangsprosesser Tjenesteyterne og tiltakene er fleksible og tilpasser seg til enhver tid brukers behov, så sant det er mulig Bruker et enkelt og forståelig språk Legger til rette for dialog og lytter til bruker Små, trygge, forutsigbare møter som gjerne er forberedt av bruker og koordinator i fellesskap. Koordinator liker bruker, og ser og nyttiggjør vedkommendes ressurser. Koordinator bruker tid sammen med bruker Deltakende aktører i planarbeidet har et forpliktende samarbeid, i form av at de følger opp avtaler og stiller på møter. IP brukes aktivt og gjerne som agenda på ansvarsgruppemøter Koordinator lager IP sammen med bruker, og bruker tid på prosessen, samt evaluerer IP jevnlig.

Ditt liv, din plan. Informasjonsbrosjyre fra Helsedirektoratet utgitt i 2019. Ditt liv, din plan Ny e-læring skal komme i Mai!

Elektronisk verktøy Individuell plan

Sampro Gir en felles plattform for alle i ansvarsgruppen Fremmer brukerrollen Godt meldingssystem Kalenderfunksjon Bruker får selv presentere sine sterke sider og utfordringer Lett å vurdere mål og aktiviteter Godt kartleggingsverktøy https://www.individplan.no/samproui/account/logon

https://www.youtube.com/watch?v=cmtbjznqd4&index=0&list=plbtufyo5nmptfoxik8mm MSVAiOu_vwXN8

Når bruker ikke ønsker IP, men har krav på koordinator! IP skal alltid forsøkes etablert i første omgang! Spesialisthelsetjenesteloven 2-5a Helse- og omsorgstjenesteloven 7-2 For pasienter og brukere med behov for langvarige og koordinerte tjenester etter loven her, skal kommunen tilby koordinator. Koordinatoren skal sørge for nødvendig oppfølging av den enkelte pasient eller bruker, samt sikre samordning av tjenestetilbudet og fremdrift i arbeidet med individuell plan.

Hvem er fremtidens brukere? Flere eldre de nærmeste årene betyr flere med kroniske lidelser. Økning i den eldste delen av befolkningen på sikt vil gi sterk økning i forekomst av demenstilstander og komplekse sykdomstilstander. Stadig flere yngre som utvikler psykiske lidelser Komplekse utfordringer, særlig blant barn og unge som vil kreve økt samarbeid på tvers

Erfaringsutveksling Hvem kan bli koordinator i din kommune? Hvordan fungerer samarbeidet med andre enheter? Innad i egen tjeneste og eksternt? Blir vi respektert for rollen som koordinator? Suksesshistorier? Hva har dere gjort for å lykkes med det tverrfaglige samarbeidet i enkelte saker?

Kasusoppgave! Voksen dame på 52 år. Har vært fysisk aktiv og i arbeid. Utsatt for en ulykke. Ryggskade og lam fra livet og ned. Gift, to barn. Hun er nå kommet hjem fra sykehus. Det er startet opp med helsetjenester og fysioterapi. Du er blitt koordinator for brukers IP. Hvor går veien videre?

Kasusoppgave! Du er koordinator for en ungdom på 17 år. Ungdommen har til nå hatt bistand fra fysioterapi, PPT og støttekontakt. Foreldrene tar kontakt med deg da de er bekymret for overgangen til voksenliv og hvordan ungdommen skal klare seg. Det har blitt gitt mye praktisk og personlig bistand fra foreldrene, og de har derfor vært innvilget omsorgslønn. Hvilke prosesser bør settes i gang? Kunne det vært planlagt i forkant?

Kasusoppgave! Du er blitt koordinator for et barn på 8 år sin IP. Barnets foreldre kan være krevende og framstår som ressurssvake. Barnet har grunnet sin helsetilstand store bistandsbehov og det er mange tjenester inne i form av fysioterapi hjemme og på skole, fastlege, helsesøster, BUP, PPT, skole, avlastning og støttekontakt. Hvordan vil du koordinere tjenestene rundt barnet slik at barnet får best mulig bistand? Hvordan skape et godt samarbeidsklima med foreldre og instansene rundt?

Linker E-læring: http://helsekompetanse.no/kurs/e-laeringindividuell-plan https://www.visma.no/unique/sampro/individuellplan/ https://www.individplan.no/samproui/help/ http://www.ffo.no/globalassets/ffo_jungelhandboka20 15.pdf

Veiledere https://helsedirektoratet.no/retningslinjer/rehabiliteri ng-habilitering-individuell-plan-og-koordinator https://helsedirektoratet.no/publikasjoner/barn-ogunge-med-nedsatt-funksjonsevne-hvilke-rettigheterhar-familien https://helsedirektoratet.no/retningslinjer/barn-ogunge-med-habiliteringsbehov-samarbeid-mellomhelse-og-omsorgssektoren-og-utdanningssektorenom-barn-og-unge-som-trenger-samordnet-bistand

Lover og forskrift https://lovdata.no/dokument/nl/lov/2011-06-24-30 https://lovdata.no/dokument/nl/lov/1999-07-02-63?q=pasient%20og%20bruker https://lovdata.no/dokument/nl/lov/1999-07-02-64?q=helsepersonelloven https://lovdata.no/dokument/sf/forskrift/2011-12-16-1256

Bøker https://www.adlibris.com/no/bok/individuell-plan- 9788205481701 https://www.adlibris.com/no/bok/retten-til-individuellplan-og-koordinator-9788245014228