Oversikt innhold Veiledning Kort om konsernrevisjonen Bakgrunn og formål med revisjonen Vurderingskriterier og metode Observasjoner til verifisering Prosessen videre
Veiledning Oppsummering av resultatet av revisjonen basert på gjennomført dokumentanalyse og tilhørende intervju/dialog er nedfelt i dette formatet for å kunne benyttes til de resterende møtene med administrerende direktør og styreleder, ansattevalgte i styret og som grunnlag for dialog med styret. Vi ber om bekreftelse/kommentarer til rettelser på de observasjonspunkter som fremkommer fra og med foil 12 til 17 og foil 19.
Konsernrevisjonen Helse Sør-Øst Kort om konsernrevisjonen Konsernrevisjonen er en uavhengig bekreftelses- og rådgivningsfunksjon med ansvar for intern revisjon i Helse Sør-Øst RHF og underliggende helseforetak. Konsernrevisjonen er organisert direkte under styret for Helse Sør-Øst RHF og rapporterer til styrets revisjonskomite (faglig) og administrerende direktør for Helse Sør-Øst RHF (administrativt). Konsernrevisjonen har 7 (8) ansatte og holder til på Hamar og Oslo.
Bakgrunn og formål Varslingsbrev 5.11.2010 til helseforetaket Bakgrunn Konsernrevisjonen i Helse Sør-Øst har fått i oppdrag å gjennomføre revisjon av om helseforetakenes system for rapportering og oppfølging av styringskrav fra eier, sikrer forankring og gjennomføring. Formål Å se etter om protokollene og styresakene fra styremøtene i helseforetakene bekrefter mottak av eiers oppdrag og bestilling. Å se etter om protokoller og styresakene gjenspeiler styrenes dialog om hva eiers styringskrav betyr for helseforetaket, og styret i helseforetaket forsikrer seg om at sakene de får til behandling sikrer ivaretakelse av styrets ansvar og oppgaver. Å se etter om helseforetaket har etablert et system for oppfølging av styrevedtak i eget helseforetak som sikrer forankring, gjennomføring, rapportering og oppfølging av styringskrav fra eier.
Bakgrunn og formål Varslingsbrev 5.11.2010 til helseforetaket Bakgrunn Konsernrevisjonen i Helse Sør-Øst har fått i oppdrag å gjennomføre revisjon av om helseforetakenes system for rapportering og oppfølging av styringskrav fra eier, sikrer forankring og gjennomføring. Formål Å se etter om protokollene og styresakene fra styremøtene i helseforetakene bekrefter mottak av eiers oppdrag og bestilling. Å se etter om protokoller og styresakene gjenspeiler styrenes dialog om hva eiers styringskrav betyr for helseforetaket, og styret i helseforetaket forsikrer seg om at sakene de får til behandling sikrer ivaretakelse av styrets ansvar og oppgaver. Å se etter om helseforetaket har etablert et system for oppfølging av styrevedtak i eget helseforetak som sikrer forankring, gjennomføring, rapportering og oppfølging av styringskrav fra eier.
Bakgrunn og formål Varslingsbrev 5.11.2010 til helseforetaket Bakgrunn Konsernrevisjonen i Helse Sør-Øst har fått i oppdrag å gjennomføre revisjon av om helseforetakenes system for rapportering og oppfølging av styringskrav fra eier, sikrer forankring og gjennomføring. Formål Å se etter om protokollene og styresakene fra styremøtene i helseforetakene bekrefter mottak av eiers oppdrag og bestilling. Å se etter om protokoller og styresakene gjenspeiler styrenes dialog om hva eiers styringskrav betyr for helseforetaket, og styret i helseforetaket forsikrer seg om at sakene de får til behandling sikrer ivaretakelse av styrets ansvar og oppgaver. Å se etter om helseforetaket har etablert et system for oppfølging av styrevedtak i eget helseforetak som sikrer forankring, gjennomføring, rapportering og oppfølging av styringskrav fra eier.
Omfang og metode Dette er en regional revisjon hvor alle helseforetak er inkludert. Gjennomgang av tilgjengelige styredokumenter og protokoller for 2010 i det enkelte foretak og tilhørende dokumentasjon innhentet i foretaket som viser hvordan oppdrag og bestilling og krav i foretaksmøter er operasjonalisert. Intervjuer/dialog med administrerende direktør og ledere. Eget intervju med ledere på laveste nivåer om hvordan eierkravene er gjort kjent og hvilke mål som skal leveres på samt hvordan dette arbeidet er operasjonalisert og følges opp. I revisjonen er det undersøkt hvordan krav om styrebehandling av etiske retningslinjer for innkjøp og leverandørkontakt i Helse Sør-Øst er mottatt, forankret og gjennomført.. Intervju/dialog (planlagte møter med styreleder og administrerende direktør, ansattevalgte i styret og styret).
Intern styring og kontroll Enhet/post Avdeling/seksjon Klinikk/divisjon Administrerende direktør Styret
Syklus grunnlag for planlegging Behovsvurdering og prioritering Planlegging av tilstrekkelige og forsvarlige helsetjenester Oppdrags- og bestillerdokument Budsjett Korrigere uforsvarlige forhold iverksette korrigerende og forebyggende tiltak IKT HR SP Forskning Gjennomføre egne planer og tiltak som forutsatt Årlig melding Strategi og mål Evaluere gjennomføring av planer og tiltak Rapportering med risikovurdering Oppfølgingsmøter
Vurderingskriterier Hentet fra Helseforetaksloven Instrukser for styret og administrerende direktør Oppdrag og bestilling 2010 God styreskikk Prosess Oppdrag og bestilling 2010 fra Helse Sør-Øst RHF Undersøkte forhold Styrets behandling av oppdrag og bestilling Roller, ansvar og oppgaver oppdrag og bestilling Helseforetakets operasjonalisering av oppdrag og bestilling Gjennomføring av risikovurderinger og tiltaksarbeid Virksomhetsrapportering på utførelse av oppdrag og bestilling Krav om risikovurderinger beskrevet i oppdrag og bestilling Gjennomføring av risikovurderinger Risikovurderinger som grunnlag for prioriteringer/endringer Vurdering av effekter av iverksatte tiltak ending risikobilde Risikovurderingenes betydning for styrets årsplanlegging
Vurderingskriterier forts. Prosess Styrets arbeid praktisk og i forhold til hvordan eiers krav og mål, samt risikovurdering påvirker styrets arbeid Undersøkte forhold Årsplanlegging Roller og ansvar ifm planleggingen Styrets bruk av årsplan Saksfremlegg Involvering av brukere og tillitsvalgte Kvalitetssikring av saker til styret Behandling i styret Oppfølging protokoll Helseforetakets gjennomføring av vedtak Rapportering og statusoppfølging av saker besluttet av styret
Vurderingskriterier forts. Det er ikke observert vesentlige feil og/eller svakheter i prosessen som er kartlagt. Det er ikke behov for tiltak. Det er observert feil og/eller svakheter i prosessen som er kartlagt. Det bør settes i verk tiltak. Det er observert vesentlige feil og/eller svakheter i intern prosessen som er kartlagt. Det må settes i verk tiltak.
Oppdrag og bestilling Undersøkte forhold Mottak av eierkrav Observasjon Styret godkjenner Oppdragsdokument med driftsavtalen for 2010 mellom Helse Sør-Øst og helseforetaket. Det er etablert prosedyre for oppfølging av bestillinger fra eier som skal sikre at bestillinger fra eier blir fulgt opp. Foretaksledelsen gjennomgår oppdragsdokumentet i plenum og ansvarssetter de ulike målene. Lederavtale inngås årlig mellom styreleder og administrerende direktør inngås årlig. Administrerende direktør evalueres i forhold til denne. Forankring av eierkrav Det utarbeides et overordnet dokument med strategiske mål og krav fra Oppdrag og bestilling. Det utarbeides lederavtaler på klinikknivå. Avtaler med ledere på underliggende nivåer inneholder generelle funksjonsbeskrivelser og lite særoppgaver knyttet til den enkelte. Enhetsansvarlig er ansvarlig for å utarbeide mål for egen enhet.
Oppdrag og bestilling (forts.) Undersøkte forhold Observasjon Klinikkene utarbeider handlingsplaner som blir brutt ned til den enkelte enhet. Avdelings handlingsplaner baseres på krav fra oppdrag og bestilling. Behandlingsopplegg for pasientene styrer arbeidet med målsetting. Gjennomføring av eierkrav Egne intervju med leder på avdelings- og enhetsnivå. Målene er ikke direkte knyttet til den enkelte leder, men er generelle funksjonsbeskrivelser. Leder måles på medarbeidertilfredshet, økonomi, innkjøp og pasienttilfredshet. Målene gjennomgås i medarbeidersamtaler med konkretisering av hva dette betyr for den enkelte og deres arbeidssituasjon. Lederne får direkte tilbakemeldinger fra teamet, og må forklare trendavvik. Røde risikoområder identifiseres og korrigerende tiltak settes i gang. Spesifikk test av krav m styrebehandling av Etiske retningslinjer innkjøp og leverandørkontrakt i Helse Sør-Øst. Foretaket har iverksatt tiltak utover krav fra eier. Det er gjennomført en evaluering av effekt og ytterligere handlinger vurderes. Rapportering på eierkrav Årlig melding og Oppfølging og rapportering til deler av kravene innenfor pasientbehandling, foretakets svar på pkt 3.1.2.1-29: Foretaket leverer hver måned rapporteringspakke med kommentarer. Evt. avvik vil meldes der. I tillegg leveres et risikobilde hvert tertial med tilhørende tiltaksplan.
Risikovurderinger Undersøkte forhold Gjennomføring av risikovurderinger i tråd med krav stilt i oppdrag og bestilling Observasjon Hovedfokuset for risikovurderingene er på pasientbehandling. Risikovurderingene tar utgangspunkt i målkravene. Risikovurderinger gjøres også for gjennomføring av tiltak som skal forbedre prosesser. Enhetsvise risikovurderinger, ved teamledere og fagansvarlige, med innspill fra enhetene til avdeling klinikk. Alle enheter skal melde inn tre områder som skal risikovurderes og disse skal det rapporteres på gjennom året. Klinikkenes resultat presenteres for klinikken i allmøte for avstemming før klinikken rapporterer dette oppover. Foretakets redegjørelse i Årlig melding pkt 3.0-03: Vedtatte mål for 2010 skal inngå i risikovurderingene på alle nivåer. For kritiske områder forutsettes iverksatt spesielle tiltak, handlingsplaner og lignende som følges opp av foretakenes styrer. Eventuelle tiltak på regionalt nivå utarbeides i et samarbeid mellom det regionale helseforetaket, Sunnaas sykehus HF, brukere og tillitsvalgte. Oppfølging av strategier og mål vil også reflekteres gjennom kartlegging av pasienttilfredshet og i medarbeiderundersøkelser. Indikatorsettingen i virksomhetsgjennomgangen blir brukt som basis i ledelsens gjennomgåelse, men det overordnede risikobildet kan overstyres og det gjøres en vurdering for helseforetaket totalt sett. Administrerende direktør løfter saker opp til styret basert på risikobildet. Risikovurderinger som grunnlag for prioriteringer/endringer Det gjennomføres risikovurderinger på lavere nivåer som løftes opp til klinikk, hvor det gjøres aksjoner. Saker søkes løst før de evt løftes opp til styret. Tilleggsaktiviteter konsekvensutredes bl.a med risikovurdering, spesielt aktivitet som krever ekstra budsjettmidler. Det gjennomføres konsekvensutredning av punkter på tiltaksplan.
Risikovurderinger (forts.) Undersøkte forhold Vurdering av effekter iverksatte tiltak Observasjon Foretaket utvikler styringsdata for måling av effekt og foretar konkrete vurderinger. Risikovurderingenes betydning for sakslisten for styret Risikobildet fører til at saker fremlegges styret for avklaring eller forankring..
Praktisk styrearbeid Undersøkte forhold Årsplanlegging Observasjon Det er utarbeidet instruks for styret og administrerende direktør som omhandler tilrettelegging for styrets arbeid. Det er også utarbeidet en egen avtale mellom styreleder og administrerende direktør som konkretiserer mål og krav for året basert på oppdrag og bestilling. Styresekretær og administrerende direktør utarbeider saker på saksliste og årsplan. Styret kommer med innspill. Årsplan fremlegges styret i hvert styremøte. Foretaksledermøtet er premissgiver for hvilke saker administrerende direktør skal forberede og forelegge styret. Saksansvarlig er den person som vurderes ha mest kompetanse og kjennskap til saken, eller at saken ligger innenfor vedkommendes ansvarsområde. Saksforberedelser/fremlegg Risiko- og konsekvensanalyse presenteres for enkelte av sakene. Saksbehandler gjør vurderingene. Det gjennomføres månedlige møter mellom administrerende direktør, klinikksjefer og foretakstillitsvalgte. Foretaksledelsen er representert i brukerutvalget og informerer om aktuelle saker. Årlige budsjett- og planprosesser gjennomføres ved utvidet ledergruppesamling med tillitsvalgte og verneombud representert. Saker kvalitetssikres av administrerende direktør før utsendelse, med støtte fra fagdirektør som har kjennskap til og kompetanse om saken.
Praktisk styrearbeid (forts.) Undersøkte forhold Observasjon Det fremkommer av agendaen hvilken sakstype som skal behandles. Agenda er inndelt i beslutnings- oppfølgings- og orienteringssaker. Administrerende direktør vurderer om orienteringssaker skal fremmes som egen sak eller legges inn under driftsorienteringer. Behandling i styret Saksforbereder utarbeider forsag til vedtak i forkant av møtet. Eventuelle endringer innarbeides i styremøtet. Egen protokoll føres i saker som er unntatt offentlighet. Stemmegivning fremkommer i protokoll, eventuelt med protokolltilførsler Administrerende direktør er ansvarlig for oppfølging av sak. Saksansvarlig kan får sak for videre oppfølging. Oppfølging av protokoll Status for saker gjennomgått i styremøte meddeles og gjennomgås i påfølgende foretaksledermøte. Oppfølging av styrevedtak følges opp i eget skjema med saksansvarlig og status og som fremlegges periodisk for styret.
Oppsummering Undersøkte forhold Vurdering Vurdering Oppdrag og bestilling (satt i system) Risikovurderinger (som verktøy) Styrearbeid (riktige saker til behandling) Oppdrag og bestilling samt eierkrav i foretaksprotokoll legges til grunn for foretakets planer. på de ulike ledernivåene. Forankring av mål og krav fra eier skjer som en integrert del av ledelsesdialogen i faste møter og gjennom avtaler. Lederavtaler på lavere nivåer er mer generelle. Gjennomføring av eierkravene er planlagt som del av lederavtalene og risikovurderinger knyttet til utvalgte mål og krav danner grunnlag for prioritering av tiltak. Gjennom faste virksomhetsrapporter og Ledelsens gjennomgåelse, samt Årlig melding gis styret grunnlag for å følge opp leveranser i forhold til eierkravene. Krav i Oppdrag og bestilling oppfylles og svares opp i tråd med dokumentert gjennomføring. Risikovurderinger benyttes som grunnlag for prioriteringer/endringer på grunnlag av vurdering av effekter av iverksatte tiltak endring risikobilde. Risikovurderingene er tilgjengelige for styret og gir styret mulighet for å etterspørre ytterligere informasjon om tiltaksarbeidet ved behov. Instruksene for styre og administrerende direktør er ikke oppdatert. Årsplanen benyttes aktivt i planleggingen av styrets arbeid. Foretaket har et opplegg for utarbeidelse av styresaker som sikrer involvering av brukere og tillitsvalgte, og nødvendig kvalitetssikring. Innkalling og saker gir styremedlemmene mulighet for å sette seg inn i hvilke saker hvor det skal fattes beslutninger. Foretaket har fremlagt dokumentasjon på at vedtak fattet av styret blir ansvarssatt for gjennomføring og følges opp. Det er ikke etablert praksis med fremlegge oversikt over utestående saker. Hovedinntrykk Gjennomgående veldig bra.
Intervjuliste Navn Stilling Einar Magnus Strand Administrerende direktør Judith Solberg Styresekretær Gøril Otterlei Kvalitetssjf Kirsti Bjune Fagdirektør Inger Nitteberg Avdelingsleder Kathi Sørvig Klinikksjef Dag Vidar Sørlie Marianne Marki Teamleder Jon Ivar Sørland Teamleder Dokumentasjon Styresaker Interne dokumenter Agendaer Ledermøtereferater Oppdrag og bestilling Strategidokumenter Saksdokumenter Rutine- og prosedyrebeskrivelser Risikovurderinger Instrukser for styret og administrerende direktør Styreprotokoller Lederavtaler Foretaksprotokoller Handlingsplaner Årlig melding
Videre fremdrift Saksgang Deltaker/mottaker Dato Brev med varsel om revisjon Brev med varsel om revisjon sendt administrerende direktør og styret v/styreleder 05.11.2010 Revisjonsdag Administrerende direktør og ledere Kontaktperson for revisjonen er styresekretær 30.03.2011 Utsendelse av utkast observasjoner Utkast utsendt 11.05.2011 Gjennomgang av observasjoner Presentasjon og dialog (orienteringssak) Utsendelse av utkast revisjonsrapport for helseforetaksgruppen (for verifisering HF spesifikke deler) Tilbakemelding Utsendelse utkast endelig revisjonsrapport Endelig revisjonsrapport utstedes og behandles i styret for Helse Sør-Øst RHF Administrerende direktør og styreleder Ansattes representanter i styret 22.06.2011 Styremøte 22.06.2011 Administrerende direktør Styreleder Konsernrevisjonen Administrerende direktør Helse Sør-Øst RHF Administrerende direktør Helse Sør-Øst RHF Styret i Helse Sør-Øst RHF