Granskingsrapport Utdrag fra Petroleumstilsynets granskingsrapport Gransking av brann på Mongstad 12.7.2004 1. Innledning Den 12.7.2004 kl 01:10 oppstod det brann i prosessområde A på Mongstad-raffineriet. Brannen var like ved ventil 01-FV124 (i prosessystem mellom P-159A/B og E-173). Området er lokalisert i 3. nivå, ca 20 m. over bakkenivå. En slange sprakk og tungolje strømmet ut og selvantente. Brannen ble slokket etter omkring to timer. 1.1 Ptils oppfølging av hendelsen Vi ble varslet av Statoil, Mongstad, ca. kl. 01:30. Samme morgen ble det besluttet å granske ulykken. To personer fra Ptil reiste kl. 12:30 med ankomst Mongstad omkring kl. 14:30. En tredje person ankom samme kveld. Granskingsgruppen returnerte neste dag omkring kl. 15. 12.7.2004 og 13.7.2004 deltok vi i politiets åstedsgransking og foretok intervju med de personene som var tilgjengelig for samtaler. To personer reiste til Mongstad igjen 20.7.2004 for å intervjue de to som ble skadet og produksjonsleder og verneombud som var på jobb da hendelsen inntraff. Tre personer var på Mongstad i et oppfølgingsmøte med HMS&K-avdelingen 23.9.2004. 1.2 Beskrivelse av hendelsen Driftsoperatører var gitt i oppdrag å klargjøre et rørsystem slik at dette skulle være klart for en vedlikeholdsjobb (utskifting av 6 blokkventil mellom P-159 og 01-FV124) som skulle påbegynnes mandag morgen av vedlikeholdspersonell. Jobben ble ansett for å være av ren rutinemessig karakter. I skiftavløsingen mellom dag- og ettermiddagsskift fredag 9.7.2004 ble døgninstruks for A1 og instruks for avstengning av buffercut T-101 gjennomgått. Skiftet som var på jobb da hendelsen inntraff var ikke med på denne gjennomgangen. De kom på jobb til nattskiftet samme kveld. Nattskiftet i helgen jobber fredag fra kl. 23 til kl. 07, lørdag fra kl. 19 til kl. 07 og søndag fra kl. 19 til kl. 07. I løpet av skiftene fram til nattskiftet søndag 11.7.2004, ble noen punkter i instruksen diskutert og justert. Det var enighet om at jobben ikke var større enn at nattskiftet på søndag kunne gjøre den. Det var to operatører som skulle utføre arbeidet. Nattskiftet forventet da at forberedelsene og oppgang av systemet skulle være gjort når de startet på skiftet. Utsjekking av påkoblingsmulighet for damp ved kjettingventil var ikke gjort. Dette startet nattskiftet med og det ble klart at det ikke var påkoblingsmuligheter der.
2 Arbeidssituasjonen i helgen ble betegnet som rolig med relativ lite å gjøre. Det var bestemt at en skulle vente med å stenge ned buffercut T-101 til søndag natt, slik at produksjonen i dette systemet ikke ble stoppet unødvendig lenge. Systemet skulle være klargjort for skifte av ventilen til mandag morgen kl 8. Da arbeidet startet, oppdaget operatørene at de ikke kunne komme til for å undersøke om det var påkoplingsmulighet for damp ved en kjettingventil, som var beskrevet i prosedyren. Det var bygget et stillas som hindret bruken av kjettingventilen, og da stillaset ikke var godkjent for bruk, kunne de heller ikke komme opp for å undersøke om det var påkoplingsmulighet. De ba produksjonsleder komme ut for å se på saken. Produksjonsleder ville gå opp på stillaset for å sjekke om det var dreneringsmulighet, men den ene operatøren gikk i stedet opp på stillaset og fant ut at det ikke var dreneringsmulighet. De måtte derfor stenge og drenere et langt større system enn forventet. Dette mente operatørene at dagskiftet burde ha funnet ut av tidligere. Irritasjonen hos produksjonsleder over de manglende forberedelser og det noe større omfang av oppgaven medførte at driftsoperatørene opplevde noe de betegnet som en amper stemning. Driftsoperatørene opplevde at de ble stresset, og at de hadde det travelt med å få jobben gjort. De opplevde selv at de burde brukt TATO i denne situasjonen, men stemningen var ikke til det der og da. Alternativet med stenging ut av E-173 måtte da brukes. Dette rørsystemet ble gått opp og påkoblingssteder for damp ble identifisert. Rørstrekkene for disse systemene er lange og vanskelige å følge. Blokkventiler ved 01-FV124 ble funnet og stengt. By-pass ble også stengt. Dampslange ble koblet opp fra uttak i etasjen under og opp til dreneringsstuss ved 01-FV124. Rørsystemet ble nå regnet som isolert fra prosessanlegget. Klokken er nå omkring 22. Tømming av systemet til slops ble startet. Tømming til slops og rengjøring med damp går trinnvis ved at en gren om gangen rengjøres. Grenen med 01-FV124 var den siste som skulle rengjøres. Dette arbeidet startet omkring kl. 01. Arbeidet startet med at det først ble åpnet for damp inn på slangen. Operatørene gikk så opp og åpnet for damp inn på rørsystemet. De gikk etterpå ned i etasjen under. Etter få minutter oppdages det at det kommer oljedråper nedover slangen. De går opp for å sjekke. I det den ene operatøren kommer rundt røret for å sjekke tilkoblingen, ryker slangen og olje spruter ut. Oljen antenner øyeblikkelig. De to operatørene rømmer fra stedet og kommer seg i sikkerhet. Brannen blir meldt kl. 01:10, og kl. 01:13 blir det tatt varme av på A-100. Omkring en halv time senere blir pumpene som føder tungolje ut i systemet stanset. Brannmannskap kommer raskt til stedet og får startet slokkearbeidet. Det er usikkerhet om hvor føden til brannen kommer fra i starten. Det går 30 til 45 min før det kommer en mistanke om at feil ventil er stengt. Det viser seg i ettertid at blokkventilen mellom 01-FV124 og ventilen som skulle repareres er stengt og ikke blokkventilen på andre siden av 01-FV124. Dette medførte at dreneringsstussen som ble benyttet for damp ble åpnet mot et trykksatt system. Trykket i oljesystemet var omkring 15 bar mens damptrykket var 10 bar. Dette medførte at olje begynte å strømme ut i dampslangen. Denne slangen var designet for maks trykk på 17 bar og maks temp på 232 C. Oljen hadde en temperatur på 340 370 C. Slangen har ikke tålt denne påkjenningen. 1.3 Faktiske og potensielle konsekvenser De faktiske konsekvensene av brannen var at to personer fikk brannskader av første og annen grad. Råoljeanlegget var også ute av drift i to uker. Materielle skader på anlegget anslått til 15 millioner kroner og produksjonstapet til 80 millioner kroner. Gunstig vindretning under brannen gjorde at utstyrsskadene ble mindre omfattende.
3 Potensialet i hendelsen kunne ha medført at personer kunne ha omkommet. 1.4 Direkte årsaker Det pågikk klargjøringsarbeid i råoljeanlegget for å skifte ut en ventil. Dette på grunn av at man hadde registrert en feil i/på ventilhuset. I denne forbindelse skulle rørsystemet til denne ventilen tømmes og rengjøres, det vil si spyles med damp innvendig. Ventil på feil side av 01-FV-145 ble stengt slik at rørsystemet hvor dampen skulle tilkoples forble trykksatt. På grunn av at trykket i rørsystemet var høyere enn damptrykket ble varm olje presset inn i dampslangen som ikke tålte oljens høye temperatur. Dette resulterte i at slangen sprakk og olje kom ut og brannen var et faktum. Oljen er selvantennende i friluft på grunn av sin høye temperatur (340 370 C). 1.5 Bakenforliggende årsaker Flere bakenforliggende forhold indikerer at det er en mangelfull sikkerhetskultur ved raffineriet. Eksempler er bruk av ikke-godkjent stillas, manglende merking av rør- og ventilsystemer, manglende bruk av verktøyet "TATO, manglende kommunikasjon ved skiftavløsning og for eksempel klassifiseringen av den aktuelle arbeidsoperasjonen som rutineoppgave. Manglende merking av rørene var kjent, men ikke prioritert utbedret i nødvendig grad. Da den planlagte oppgaven ble større i omfang og kompleksitet, ble ikke den potensielle risikoen vurdert. Rutinene for utarbeidelse av beskrivelse for fremgangsmåte og handlingsmønster for de aktiviteter som fraviker det normale handlingsmønster beskrevet i prosedyrer og metodespesifikasjoner har ingen krav til kvalitetssikring. Det fremkommer ikke at internkontrollen har avdekket forholdene som er referert ovenfor. 2 Bakgrunn Den 12.7.2004 kl. 01:10 oppstod det brann i prosessområde A på Mongstad-raffineriet. En slange sprakk og tungolje strømmet ut og selvantente. Brannen ble slokket etter omkring to timer. 3 Mål Gransking av hendelsen utføres for å kartlegge både de direkte årsakene og de bakenforliggende årsakene. Erfaringer fra hendelsen skal videreformidles til næringen (erfaringsoverføring) for å påvirke at lignende hendelser ikke inntreffer i fremtiden. 4 Resultat Statoil ASA får varsel om pålegg til å gå gjennom selskapets interne rutiner med hensyn til kvalitet og innhold samt bruk og forståelse av disse, og iverksette nødvendige tiltak. Dette
4 innebærer også en vurdering av om det er behov for tiltak for å forbedre ledelsens engasjement i oppfølging av at rutiner etterleves. Statoil ASA får også varsel om pålegg om å gå gjennom anlegget for å finne ut hvor det er nødvendig å merke utstyr, og sette opp en plan for gjennomføring av merkingen. Videre skal det settes i verk tiltak som sikrer at merkingen blir vedlikeholdt. 5 Observasjoner 5.1 Mangelfull merking av rørsystemet Rørsystemet og manuelle ventiler var mangelfullt merket. Merkingen var ikke vedlikeholdt. Befaring i anlegget viste mangelfull merking. Det ble opplyst i intervju at merkingen ikke ble gjenopprettet for eksempel i forbindelse med skifte av isolering mv. tilknyttede rørledningssystemer, 28, jf. forskrift om brannfarlig eller trykksatt stoff, 7. 5.2 Mangelfull planlegging Planleggingen av arbeidet med klargjøring av driftssystemet for skifting av ventil var mangelfull ved at instruksen Avstengning av Buffercut T-101 var ufullstendig og det var ikke verifisert at instruksen var i samsvar med anleggets konstruksjon. Instruksen Avstengning av Buffercut T-101. Det ble opplyst i intervju at instruksen ikke var hensiktsmessig å følge punkt 3. Instruksen var ikke i samsvar med tegningene (EFD), punkt 6 i prosedyren er formulert med alternativer da det ikke er undersøkt om det er påkoplingsmulighet for damp ved kjettingventilen. tilknyttede rørledningssystemer, 6 og 36, jf. forskrift om brannfarlig eller trykksatt stoff, 5 og 18, forskrift om systematisk helse, miljø og sikkerhetsarbeid i virksomheter 5 og arbeidsmiljøloven 12 nr. 4 bokstav b. 5.3 Mangel ved utforming av instruks mv Forbedringspotensial: Det var mangel ved utforming av instruksen Avstengning av Buffercut T-101 (døgninstruks) ved at det ikke var foretatt noen systematisk oppfølging av innholdet f eks i form av kvalitetssikring. Det er ingen krav til systematisk oppfølging, f eks i form av kvalitetssikring i den interne rutinen for utarbeidelse av døgninstruks for å beskrive
5 fremgangsmåte og handlingsmønster for de aktiviteter som fraviker det normale handlingsmønster beskrevet i prosedyrer og metodespesifikasjoner. Døgninstruks samsvarte ikke med de faktiske forhold. Se også den interne rutinen for utarbeidelse av døgninstruks for å beskrive fremgangsmåte og handlingsmønster for de aktiviteter som fraviker det normale handlingsmønster beskrevet i prosedyrer og metodespesifikasjoner, interne rutiner i ProA, -B og -Y døgninstruks, dokumentnr. F-40-02- 00, rev. 34, dato 23.2.1999. Se også pkt. 5.2 mangelfull planlegging tilknyttede rørledningssystemer 6, 36 og 44, jf. forskrift om brannfarlig eller trykksatt stoff 5 og 18, forskrift om systematisk helse, miljø og sikkerhetsarbeid i virksomheter, 5 og arbeidsmiljøloven, 12 nr. 4 bokstav b. 5.4 Mangelfull gjennomgang av døgninstruks Gjennomgang av døgninstruks for helgens jobber blir gjort fredag ettermiddag hvor det ikke er noen tilstede fra de skift som skal jobbe i helgen. De interne rutiner beskriver ikke hvordan gjennomgangen av døgninstruks skal gjennomføres for helgarbeid, jf. interne rutiner i ProA, -B og -Y skiftavløsning, dokumentnr. F-40-05-00, rev. 33, dato 28.02.97, og interne rutiner i ProA, -B og -Y døgninstruks, pkt 3.1, dokumentnr. F-40-02-00, rev 34, dato 23.2.1999. I følge skiftplanen 2004 var det C og F skiftet som var på arbeid i den aktuelle helg, mens dag og kveldsskift fredag var E og A. Det ble opplyst i intervju at ingen fra de to helgeskiftene var til stede på gjennomgangen av døgninstruksen. F skiftet møte fredag kveld kl. 23.00, mens C skiftet møter lørdag morgen kl. 07.00. tilknyttede rørledningssystemer, 45 om overføring av informasjon. 5.5 Mangelfull skiftavløsing Avløsing mellom skiftene på driftsoperatørnivå er uformell og det brukes lite tid på dette. Endringene ble ikke ført inn i skiftlogg. Det ble opplyst i intervju at endringene i prosedyren som dagskiftet hadde avtalt ikke ble overlevert skiftlig. Overlevering fra dagskift til nattskift søndag kveld mellom driftsoperatørene ble karakterisert som kortfattet og lite informativ.
6 tilknyttede rørledningssystemer, 45 om overføring av informasjon. Interne rutiner i ProA, -B og -Y døgninstruks, pkt. 3.2 avvik, dokumentnr. F-40-02-00, rev. 34, dato 23.2.1999. 5.6 Nattarbeid med dårlige lysforhold Arbeidet ble gjennomført på kveld og natt. Lysforholdene gjør det vanskelig å følge rørsystemer. Opplyst i intervju. Arbeidet ble gjennomført fra ca kl. 19.30 og frem til ulykkestidspunktet kl. 01.10. Det er vanskelig å følge rør både på grunn av mørke og at en blir blendet av belysningen når en ser opp i systemet. Det ble av flere gitt uttrykk for at denne typen arbeid ikke bør foregå på nattskift. Arbeidsmiljøloven, 12 nr 1. 5.7 Bruk av stillas Stillas ved kjettingventil, ikke godkjent for bruk, ble benyttet for å sjekke tilkoblingsmulighet for damp. Opplyst i intervju at stillaset ble benyttet. Arbeidsmiljøloven 16 Personlig HMS-håndbok Mongstad WR 2007 ver. 2. Bruk av stillaser side 15. 5.8 Dårlig kommunikasjon - opplevd arbeidspress Forbedringspotensial: TATO ble ikke gjennomført for å klargjøre risiko i en situasjon hvor arbeidsomfang ble større og mer komplekst enn forventet. Opplyst i intervju. I en situasjon med irritasjon, stress og dårlig kommunikasjon da det ble klart at man måtte stenge og drenere et langt større system enn forventet var stemningen ikke for å bruke TATO. tilknyttede rørledningssystemer 6, jf. Personlig HMS-håndbok Mongstad WR 2007 ver 2. side 30 og 31 TATO.