Praktisk bruk av karbohydratvurdering ved type 1 diabetes

Praktisk bruk av karbohydratvurdering ved type 1 diabetes Nettverkskonferanse diabetes Helse Nord 09.11.15 Ingrid Sande Leikanger Klinisk ernæringsfysiolog Ernæringssenteret, UNN Harstad ingrid.leikanger@unn.no

Insulin skal tilpassast maten ved type 1 diabetes, ikkje omvendt Men, generelle anbefalingar for kost og ernæring er gjeldande for alle Enda sunnare for dei som har diabetes

Karbohydratvurdering Konkret verktøy for å tilpasse mengde insulin til maten ein spis 1. Mengde karbohydrat (måltidsdosen) 2. Blodsukkernivå (korreksjonsdosen) 3. Aktivitet (dosejustering) Kan gjere kvardagen med diabetes type 1 enklare, stabil og meir fleksibel livskvalitet Uavhengig av HbA1c Utan å auke risiko for hypoglykemi Nasjonale retningslinjer 2009 Smart CE et al. 2014

Faktorar i berekning Total døgndose insulin (TDI) = langtidsvirkande/basal + hurtigvirkande/bolus Insulin-karbohydratfaktor (500-regelen) 500 TDI = antal gram karbohydrater 1 enhet insulin tar seg av Insulinsensitivitetsfaktor (100-regelen) 100 TDI = antal mmol/l blodsukkeret synker per enhet insulin Walsh 2000 Warshaw 2001 Hanås 2011

1 Frukost 1: 90 g karbohydrat 2 Frukost 2: 40 g karbohydrat Bilder: Ingrid Sande Leikanger, med utstyr frå KostAteljèn

Eksempel på justering Målområde 4 7 mmol/l IK-faktor 10 g/enhet IS-faktor 2 mmol/l /enhet Frukost 1: 90 g karbohydrat 9 enheter Blodsukker 8 mmol/l før måltidet Korrigere ned til 6 mmol/l = 1 enhet Total dose insulin til måltidet 10 enheter Frukost 2: 40 g karbohydrat 4 enheter Blodsukker på 5,3 mmol/l Ingen korrigering Totalt dose insulin til måltidet 4 enheter

Utfordringar for å finne rett total døgndose insulin Høg HbA1c Indikerer at har tatt for lite insulin Lav HbA1c Mykje følingar? Følingar, og overspising i etterkant utan å sette insulin Må sjå heile det kliniske biletet og pasientens erfaringar når vurderer total døgndose insulin

Utfordringar for å finne rett total døgndose insulin Ikkje godt nok innstilt basaldose Dersom spis utan å sette insulin, eller ikkje måler blodsukkeret før måltidet Stort skille mellom basal og bolus i %, heller bruke bolusdosen x2 som utgangspunkt for TDI F.eks dersom bruker 20 enheter i basal, og 40 enheter (67 %) bolus kan ein forsøke totaldose = 40 x2 = 80 enheter (Norsk diabetikersenter)

Bilde: Norsk Diabetikersenters karbohydratvurdering veiledermatriale 2007 Måltidsdosen Justere faktorar ut i frå blodsukkermålingane før mat 1 ½ - 2 timer før neste måltid etter mat For lite insulin Stigning 3-5 mmol/l Passe insulin mat insulin 1 time 2 timer 3 timer 4 timer For mye insulin

Måltidsdosen stemmer ikkje? Vurderer feil mengde karbohydrat Ikkje tatt høgde for aktivitet Feil i faktorar må regelmessig justere Fungerer best opp til ca 100 g karbohydrat Over dette, vurdere å justere ned dosen noko Samansetninga i måltidet?

Insulin fungerer best til sunn mat (Kostråd frå H.dir) Jamn fordeling av karbohydrat til hovudmåltid (45 60 E%, 50 80 g pr måltid) Skille mellom ulike karbohydrat Sukker Naturleg Tilsatt Stivelse Fiber Obs på sukkeralkoholar i store mengder, vil trenge insulin Sukkerfritt godteri etc Viktig at det ikkje berre blir fokus på eit næringsstoff

Karbohydratvurdering hjelpemiddel Appar Karbo&Insulin Carbs & Cals (porsjonsstørrelse) Figwee (porsjonsstørrelse, iphone) Matvareinfo (Matvaretabellen) InsulinPro (boluskalkulator) MyFitnessPal, Diabetesdagboka, DiabetesGuru (svensk, barn) +++ Andre verktøy Bilete av mat www.kostateljen.se Opplæringsmatriale frå Norsk Diabetikersenter 2015 Innhaldsforteiknelse www.matvaretabellen.no

Karbo&Insulin appen 2015

10 g 30 g 70 g 90 g 110 g Carbs & Cals appen 2015

Hjelpemiddel Pumpene har boluskalkulator Accu-Chek Spirit Combo med styringsenhet (Roche Diagnostics Norge AS) Paradigm ulike modellar, ny Minimed 640G (Medtronic Norge AS) Animas Vibe (Rubin Medical AS) OmniPod (Ypsomed) HINAS avtalen frå juni 2013 Penn Accu-Chek Aviva Expert Bilde: http://2.bp.blogspot.com/- 55fMPXHcP0w/UEDhHeFjbYI/AAAAAAAAAT8/3TB9SPU4a7o/s1600/Bolus+Wizard.jpg

Boluskalkulator på pumpe/blodsukkerapparat Kan legge inn ulike faktorar for ulike tidspunkt på døgnet Rådgivar, ikkje fasit! For pennebrukarar:

Vanlige problemstillingar Pizza, eller anna mat med mykje karbohydrat og mykje feitt Vurdere karbohydratinnhaldet, og forsøke forlenga bolus eller insulin satt i 2 omgangar 60/40 %, over 4 8 timar, individuelt Heimebaka brød 50 % av vekta i gram er karbohydrat Mat med lite karbohydrat, lite feitt og mykje protein Rekne 15 20 g pr måltid pga omdanning til glukose Mykje rotgrønnsaker: rekne 10 g ekstra Mykje grønnsaker: 5 g ekstra Pasta og ris, ca ¼ av vekt er karbohydrat Bilde: Opplysningskontoret for fisk. http://www.godfisk.no/var/ezflow_site/storage/images/b2c/oppskrifter/norge/pizza-medklippfisk/212163-1-nor-no/pizza-med-klippfisk_large.jpg

Våre erfaringar individuelle konsultasjonar Tidkrevande for dei som ikkje er kjent med verktøyet frå tidlegare Tverrfaglege konsultasjonar svært nyttig Krever hyppig oppfølging, ikkje gå for lang tid i mellom konsultasjonar Pasientane er fornøgde Stabilitet Nytteeffekt når komt inn i det Viktig i forebyggande arbeid ift seinkomplikasjonar

Våre erfaringar pasientgrupper Ungdom og vaksne med type 1 diabetes Pumpe- og pennebrukarar Heildags/halvdagskurs med oppfølging Pasientane er motivert, ber sjølv om tilbod, men nokre detter av Treffe andre og utveksle erfaringar Viktig at ikkje går for lang tid til oppfølging (2-4 veker er målet) Positive tilbakemeldingar

Caser tverrfagleg oppfølging

Mann i 30-åra Aktiv jobb, aktiv fritid, småbarnspappa Diabetes type 1 sidan barneåra Animas Vibe insulinpumpe og CGM (bruker innimellom) Måler stort sett blodsukker og setter bolus til måltider men glemmer av og til Spiser ofte seint på kveld, redd for å sette for mykje insulin, kan vakne på natt og morgon med høge blodsukker Lite plaga med føling Deltok på pumpekurs hausten 2014

Tidsrom februar til mai 2014 HbA1c på 10,6 %

Mai -15 HbA1c 10,8 % Utfordrande å prioritere å komme i gang med karbohydratvurdering og bruk av boluskalkulator Motivering til bruk av karbohydratvurdering Repiterer bruk av funksjon ezcarbs på pumpa App for å estimere porsjonsstørrelsar Måle blodsukker før kvart måltid (ca kvar 4.time) IK-faktor på 10 g/enhet Insulinsensitivitet på 2,0 mmol/l Insulin virketid 4 timar Målområdet 6,7 ± 0,6

Slutten av juni -15 Brukt karbohydratvurdering mykje Unntak svært travle periodar Grundig til verks, veg mat som er i tvil på Opplever at fungerer bra, også til korrigering av høge blodsukker HbA1c ned frå 10,8 % til 9,8 % på 1 mnd Justerer faktorar ned ut i frå har auka total dose IK-faktor 9 g/enhet (vurdere ned mot 8) Insulinsensitivitet frå 2,0 til 1,8 mmol/enhet, vere obs sjølv om behov for ytterlegare endring

September -15 Pasienten føler at har god kontroll, særleg til brødmåltid Han har justert ned faktorar ytterlegare Glømt nokre bolus dosar, men betydeleg mindre enn tidlegare HbA1c ned til ytterlegare til 8,5 % Skal jobbe med å bruke CGM til neste oppfølging Han meiner sjølv at effekten kjem av at han måler blodsukkeret hyppigare, huskar fleire bolusdosar og setter meir insulin til måltider enn tidlegare Auka standarddosen til brødmåltid med 2-3 enheter Vurderer karbohydratmengde i måltider i større grad, dette går greitt sjølv om krevde meir innsats i starten Tørr å sette større dosar, også til kveldssnacks

November -15 Hektisk periode på heimebane med barn nr 3, samt behandling med medikamenter som påvirker matlyst, svært varierande kosthald Konsultasjon fokus på karbohydratvurdering i vanskelegare matvarer Stabil HbA1c på 8,5 % Avtaler ny oppfølging innan kort tid etter pasientens ønske

12 Utvikling Start individuell oppfølging mai -15 HbA1c (%) 11 HbA1c (%) 10 9 8 7 6 5 november 2013 juni 2014 desember 2014 juli 2015 januar 2016 Tidspunkt

Kvinne i 40-åra Diabetes frå -13, LADA påvist haust -15 og oppstart med insulin Insulatard og så også Novorapid HbA1c 6,9 % 11.09.15 Deltek på karbohydratvurderingskurs med opplæring i blodsukkerapparatet Aviva Expert Legger inn faktorar, og målområde mellom 5 9 mmol/l

Oppfølging 2 veker etter kurs Fantastisk hjelpemiddel Synest blodsukkerapparatet er nøyaktig og lett å bruke Har stolt på apparatet Kan ikkje komme på noko negativt Einaste er at må bruke berre 1 apparat, dersom glemmer å ta det med kan det gi utfordring Mindre svingningar i blodsukkeret Har meir energi i kvardagen Mindre humørsvingningar og meir tolmodigheit Endra på dosar til måltid, og begynt å sette insulin til mellommåltid Tidlegare 2 enheter til alle måltid, no variasjon mellom 1 3 Brukt Insulin&Karbo samt leser innhaldsforteiknelsar ved behov Også gått grundig til verks å rekna ut i eigne oppskrifter HbA1c gått ned 0,5 % ila 5 veker til 6,4 %

Hypoglykemi Glukose anbefalt som standardisert behandling Aukar blodsukkeret raskast Unngå hyperglykemi i etterkant Måltid i tillegg ved behov, men då med tilpassa mengde insulin Obs på rekyleeffekten, kan ha auka behov ift normalt i etterkant av føling men individuelt, må gjere seg erfaringar Druesukker NAF 1 g tablett 250 ml 25 g fruktsukker Glucotabs 4 g per tablett Tommelfingerregel: 1,5 g glukose/karbohydrat per 10 kg kroppsvekt øker blodsukkeret med 2 mmol/l ila 15-20 min 20,8 g karbohydrat per 33 g tube) 10 g karbohydrat per 25 g tube Hanås 2011

Oppsummering Konkret verktøy som kan hjelpe diabetikarar å nå behandlingsmål og ein enklare kvardag Ser nytteeffekten i behandling Mindre svingningar i blodsukkeret Nytta av tverrfagleg samarbeid Utfyller kvarandre sine kunnskapsområder Viktig med tidleg fokus og opplæring Og hensiktsmessig tilnærming til dei som ikkje kjenner til det Nok tid til pasienten

Kjelder og bakgrunn Hanås R. Bli ekspert på din egen diabetes Type 1 diabetes hos barn, ungdom og unge vaksne. 3.utgave. Oslo: Cappelen Damm AS; 2011. Nasjonalt råd for ernæring. Kostråd for å fremme folkehelsen og forebygge kroniske sykdommer. Oslo: Helsedirektoratet; 2011. Nasjonale faglige retningslinjer Diabetes. Forebygging, diagnostikk og behandling. Oslo: Helsedirektoratet; 2009. Norsk diabetikersenter Oslo, opplæringsmatriale 2007/2015 Smart CE et al. Nutritional management in children and adolescents with diabetes. ISPAD clinical consensus guidelines 2014 compendium. Pediatric Diabetes 2014: 15(suppl.20): 135-153. Walsh PA, Roberts R. Pumping insulin. Everything you need for success with an insulin pump. Torrey Pines Press, San Diego, 2000. Warshaw HS, Kulkarni K. Complete guide to carb counting. ADA 2001, Virginia, USA.