Høringsuttalelse fra legeforeningens tillitsvalgte ved Kristiansund og Molde sjukehus Idéfase Sjukehuset i Nordmøre og Romsdal Foreliggende høringsuttalelse fra Legeforeningens tillitsvalgte ved Kristiansund og Molde sjukehus har kommet i stand etter en bredt anlagt intern høringsrunde i fagmiljøene. Overordnede betraktninger Det helt sentrale for å lykkes med Sjukehuset i Nordmøre og Romsdal (heretter kalt SNR) er at spesialisthelsetjenestetilbudet i Nordmøre og Romsdal blir klart bedre enn ved å fortsette med dagens to sykehus. Det er politisk svært krevende for byene å gi slipp på sykehusene, og mange pasienter og ansatte får lengre reisevei. Derfor må de få noe som er bedre å reise til. Samtidig er det betydelig oppslutning om fellessykehustanken og forventninger til kvalitet både hos ansatte og i befolkningen. Tomtebeslutningen vil kunne medføre at ansatte reorienterer seg og faren for avskalling er høyst reel. Dette må møtes med troverdig ledelse og en strategisk utviklingsplan for hvordan man skal holde på ansatte og rekruttere spesialister i interimsperoiden frem til 2021. Lokaliseres SNR bynært, bør den byen som får akuttsykehuset lengst unna seg få et lokalmedisinsk senter hvor enklere/planlagt behandling og kontroller kan foregå. SNR åpner nye faglige muligheter for bedre og bredere tilbud til pasienter og pårørende, utdanning og forskning. Nysykehuset kan bli landets første heldigitale sykehus, ha topp moderne medisinsk-teknisk utstyr, tilby enerom til alle pasientene og ha utstrakt samhandling med kommunene. Vi mener at man her må benytte muligheten til å bygge sterke fagmiljøer både avdelingsvis og samlet for å kunne tilby bredde, tverrfaglighet, faglige spydspisser og et akademisk miljø som kan være en motor i det nye sykehuset. På denne måten legger man et faglig og økonomisk driftsgrunnlag for det nye sykehuset, og man oppnår en selvforsterkende positiv spiral av god pasienttilstrømming, rekruttering og omdømmebygging. Fellessykehusets innhold del 1: På det stadiet vi er nå, vil et godt tiltak for å bidra til ro i fagmiljøene være å konkretisere innholdet i SNR. Det foreliggende utkastet til idefaserapport sier at det skal være vaktbærende døgntilbud 24/7/365 i indremedisin, kirurgi, ortopedi, anestesiologi, gynekologi og obstetrikk, psykiatri, rus- og avhengighetsmedisin, mikrobiologi og laboratorietjenester, og radiologi. Vi er enig i at alle disse døgntilbudene må finnes i SNR. Konkret ønsker vi å knytte følgende kommentarer til de enkelte fagområdene:
Kirurgi Vaktkompetanse i generell kirurgi har blitt stadig mer krevende å opprettholde ved lokalsykehusene på grunn av subspesialisering og sentralisering. Med den foreslåtte nye spesialistutdanningen innenfor kirurgi vil gastrokirurgen bli den vaktbærende spesialisten i bløtkirurgi. I fremtiden vil det behøves 6-7 gastrokirurger i et vaktlag, og det trengs da samtidig meningsfullt og attraktivt dagarbeid for å sikre god rekruttering og et robust fagmiljø. Vi presiserer derfor viktigheten av at coloncancer-kirurgien videreføres inn i SNR. Dette synet deles av Norsk forening for gastroenterologisk kirurgi. Fagmiljøet må ta mål av seg å ligge i front hva gjelder laparoskopisk kirurgi og nye operasjonsteknikker. Vi merker oss i regional kreftplan at helseforetaket planlegger sammenslåing av de Patologiske avdelingene i foretaket ved Ålesund sjukehus. Ut fra faglige vurderinger støtter vi at det på sikt bygges et større patologisk fagmiljø i Ålesund hvor Kreftavdelingen ligger. Samtidig er det viktig at nødvendige patologiske tjenester tilbys ved SNR, f. eks. cytopatologiske analyser - som i dag utgjør et stort volum ved avdelingen i Molde - og videobasert-/ telemedisinsk vurdering av frysesnitt. Det samlede patologiske fagmiljøet i foretaket er ikke større enn at alle gode krefter må forenes for å bygge opp et best mulig samlet tilbud. Med moderne teknologi vil det være fullt mulig å tilby vurderinger i multidisiplinære team ved et så komplett sykehus som det SNR blir. Urologi er et stort og voksende fagområde. For mange pasienter vil nærhet til tilbudet være viktig, og SNR trenger derfor et differensiert poliklinisk og dagkirurgisk tilbud. Det vil være behov for urologisk beredskap på kveld/natt for større kirurgi utført på dagtid og krevende tilfeller på vakt, for eksempel massiv hematuri og blæretamponade. Hvorvidt dette kan ivaretas fullt ut av gastrokirurgene eller krever en form for urologisk tilkallingsberedskap, vil den faglige utviklingen vise. Vi konstaterer at helseforetaket planlegger å samle det karkirurgiske tilbudet ved Ålesund sjukehus, og mener at det er faglig riktig å samle arteriekirurgien. Venekirurgi vil fortsatt kunne tilbys ved SNR. Endokrin- og mammaekirurgi og plastikkirurgi finnes begge deler ved Molde sjukehus i dag. Mens cancerkirurgi for thyroidea er sentralisert til St. Olavs Hospital, utføres operasjoner for brystkreft i Molde og Ålesund. Med utgangspunkt i volum per operatør, gode operasjonsresultater i kvalitetsregistre, og stabil tilgang på spesialister, mener vi det er grunnlag for å videreføre denne kirurgien både ved Ålesund sjukehus og SNR i fremtiden. Det legges selvsagt til grunn et fortløpende behov for dokumentasjon av kvalitet innen kreftbehandling på alle nivå. Kompetansen som i dag finnes i plastikkirurgi ved Molde sjukehus må i interimsperioden benyttes til å utdanne 1-2 nye spesialister slik at foretaket kan tilby dette også i fremtiden. Behovet er økende, for eksempel rekonstruksjon i forbindelse med kirurgisk behandling av brystkreft. Ortopedi SNRs tilbud innen ortopedi må være fullverdig både i elektiv kirurgi og øyeblikkelig hjelp. Allerede i dag har vi et sterkt ortopedisk miljø i nordfylket hvor det også foregår omfattende forskningsaktivitet og doktorgradsarbeider. I den kalde ortopedien tilbys for eksempel
protesekirurgi, ryggkirurgi, ankel-/fotkirurgi, artroskopi med korsbåndplastikk/rekonstruksjoner og barneortopedi. I den varme ortopedien behandles alle typer skader inkludert barnebrudd, leddnære frakturer og traumebehandling. Samarbeidet med andre sykehus er dynamisk og man har tradisjon for å dele funksjoner seg imellom ut fra tilgjengelig kompetanse og volum. Denne dynamikken må videreføres. Vi er særlig opptatt av at traumatologien videreføres i SNR slik at dette blir et fullverdig lokalsykehus med traumefunksjon i tråd med nasjonale retningslinjer. I tillegg til faglige spydspisser i enkeltmiljø, må SNR også tenke sterke akser og helthetlige pasientforløp. Et eksempel på en mulig akse/klynge kan være ortopedi nevrologi fysikalsk medisin revmatologi. For eksempel for den store pasientgruppen med ryggplager vil dette bli en komplett tilbud i både konservativ og kirurgisk behandling. Indremedisin SNR vil ha alle de 8 indremedisinske subspesialitetene (kardiologi, pulmologi, gastroenterologi, nefrologi, endokrinologi, hematologi, geriatri og infeksjonsmedisin). I motsetning til utviklingen i den generelle kirurgien, er den generelle indremedisinen fortsatt et samlet og vaktkompetent fagområde. Det betyr ikke at det ikke foregår subspesialisering, og ved enkelte mellomstore sykehus er det etablert eget vaktlag i kardiologi. Den faglige utviklingen vil vise hvordan dette blir i SNR, men det vil ikke forundre oss hvis både Ålesund sjukehus og SNR i fremtiden etablerer egne vaktlag i en eller flere indremedisinske subspesialiteter. Det vi kan si i dag er at man må planlegge for at fremtiden vil kreve beredskap i ekkokardiografi, endoskopi og dialyse. Det kan hende at tilkallingsberedskap vil være fullgodt og kanskje kan endoskopiberedskap ivaretas i et samarbeid mellom gastroenterologer og gastrokirurgene. I forbindelse med realiseringen av SNR bør etablering av PCI-senter i Møre og Romsdal vurderes på nytt. Vi nevner spesielt den nye spesialiteten i mottaksmedisin som ser ut til å komme som en egen spesialitet under indremedisin. God kompetanse i mottak for de dårligste pasientene er og blir viktig. SNR må planlegges med observasjonspost og fleksible senger i akuttmottaket. Anestesiologi Anestesiologi-faget er helt sentralt i førstelinje- og intensivbehandlingen av mange kirurgiske og indremedisinske sykdommer i alle aldre. SNR vil måtte ha tilstedevakt 24/7/365 av anestesiolog og vi mener det må utredes å lokaliseres et ambulansehelikopter til SNR. Den gyldne timen og stadig økende prehospital diagnostikk og behandling av f. eks. hjerteinfarkt, hjerneslag, respirasjonssvikt, sepsis og traumer gjør rask responstid avgjørende viktig. Vi nevner også stadig tilbakevendende utfordringer med vær og samtidighetskonflikter. Intensivavdelingen må planlegges, dimensjoneres og utstyres for hele spekteret av pasienter inkludert tunge intensivkasus. Anestesiologer vil naturlig inngå i sykehusets tverrfaglige smerteteam og ut fra planlagt innhold vil SNR være godkjent som donorsykehus. Gynekologi og obstetrikk SNR vil ha omtrent 1000 fødsler per år og dermed en stor fødeavdeling. I samarbeid med det pediatriske fagmiljøet bør det være et nyfødtintensivt behandlingstilbud og samtidig godt samarbeid med regionalt neonatalintensivt behandlingstilbud. Vi forutsetter pediater i døgnvakt. SNR må planlegges for gynekologisk døgntilbud, dagbehandling og poliklinikk
med utgangspunkt i dagens to fagmiljø. Det vil trolig kreves tilstedevakt av gynekolog 24/7/365. Psykiatri I dag finnes sjukehuspsykiatrien ved sjukehusene i Ålesund og Molde, samt 9 distrikspsykiatriske sentra. En aldrende befolkning vil gi en økt forekomst av aldersrelaterte psykiske lidelser, der demens og nevropsykiatriske tilstander vil kreve større ressurser. SNR må ha et godt utrednings- og behandlingstilbud akutt og elektivt - til hele spekteret av psykiatriske sykdommer, for eksempel depresjon, angst, spiseforstyrrelser, personlighetsforstyrrelser, schizofreni, bipolare lidelser, suicidalitet, psykosomatikk og dobbeltdiagnoser rus/psykiatri. Det må fokuseres på helhetlige tilbud og forløp der pasientenes integritet og selvrespekt ivaretas, og bruken av tvang reduseres så mye som mulig. Fra 2003-2013 er det nasjonale sengetallet i psykiatrien halvert. Denne utviklingen kan ikke fortsette og SNR må ha et sengetall som reelt kan møtes det forventede behovet for sykehuspsykiatrien med diagnostikk, behandling og skjerming. Avhengig av plassering vil et visst psykiatrisk tilbud måtte finnes i en eller begge byer. Vi ser store faglige gevinster i det å samlokalisere akuttpsykiatrien og somatikken, og presiserer viktigheten av at alderspsykiatrien må videreføres både i SNR og Ålesund sjukehus. Voksenhabiliteringstjenesten må utvikles og styrkes som fagfelt, samt at den formelle avdelingstilknytningen må avklares. Rus- og avhengighetsmedisin Rus-akutt-tilbudet er for mange pasienter i dag ikke reelt tilgjengelig på grunn av somatisk sykdom og overvåkningsbehov, samt lang reisevei til Ålesund behandlingssenter (Vestmo). Derfor er det meget positivt at rus-akutt blir et tilbud i SNR. For de alvorligst syke med sammensatte plager og som ikke alltid er i stand til å tale sin sak, handler dette om ivaretakelse av helse og verdighet. «Pasienten i fokus» og «å se det hele mennesket» må bety noe i praksis. Helhetlige pasientforløp med somatikk, psykiatri og rus samlokalisert kan gi et innhold til honnørordene «respekt», «likeverdighet» og «kvalitet». Rus-akutt må være starten på behandlingskjeden enten det er poliklinikk, ACT-team, avrusning eller familiebehandling som trengs videre. Mikrobiologi og laboratorietjenester Godt samarbeid med mikrobiologien som paraklinisk støttefag er et stort pre i den kliniske hverdagen. Dagens migrasjonsmønster med inn-/utvandring og hyppige ferieturer utenlands, alvorlige epidemier og økende utfordringer med antibiotikaresistens gjør at mikrobiologen, i nært samarbeid med infeksjonsmedisiner, blir enda viktigere i fremtiden. Raske og pålitelige svar bidrar til effektive pasientforløp. Videreføring og utvikling av dagens tilbud inn i SNR er nødvendig. Radiologi Billeddiagnostikk og blodprøver er sentrale elementer i akutt og elektiv sykehusbehandling i de kirurgiske og indremedisinske fagfeltene. Den radiologiske avdelingen i SNR må ha alt av nødvendig, moderne billeddiagnostisk utstyr. For eksempel må det tilbys CT, ultralyd og
intervensjonsradiologi på vakt 24/7/365, og MR og nukleærmedisinske undersøkelser på dagtid. Det må planlegges og dimensjoneres for å anskaffe PET-scan både til SNR og Ålesund sjukehus. Fellessykehusets innhold del 2: Vi belyser i det følgende de fagområdene der rapportutkastet sier at det skal være «tilbud», men der omfanget utredes nærmere. Begrepet «tilbud» må fylles med et konkret innhold slik at kvalitetsbevisste fremtidige pasienter vil velge sykehuset. Nærmere utdyping av innholdet i disse tilbudene er en kritisk suksessfaktor og den endelige idefaserapportens omtale av dette vil bli finlest av våre fagfolk. Øre-nese-hals og øye Dagens tilbud ved sykehusene i Kristiansund og Molde må sammensluttes og videreutvikles inn i SNR slik at pasientene i nordfylket får døgntilbud, dagkirurgi og poliklinikk i disse fagene. Særlig innen øyefaget er tilbudet rettet mot de yngste og eldste pasientene, noe som i seg selv tilsier et behov for nærhet til tilbudet. Det er ikke økonomiske eller faglige hensyn som tilsier noe annet enn at døgnvaktene i nordfylket bør opprettholdes som i dag, i hvert fall frem til realisering av Møreaksen. SNR kan være det sykehuset i Midt-Norge utenfor St. Olavs Hospital som tilbyr avansert ørekirurgi, strabismebehandling og tinnitusbehandling. Samspillet med faget nevrologi er nyttig for hode-/hals-fagene og omvendt. Tann- og kjevekirurgi Vi mener at dagens dagkirurgiske tilbud må videreføres i SNR som foreslått. Onkologi Sykehusene i Kristiansund og Molde har per i dag gode kreftpoliklinikker og seksjoner under de medisinske avdelingene som tilbys palliasjon og nødvendig medisinsk behandling. Det er et godt samarbeid ved Kreftavdelingen i Ålesund hvor det er stråleenhet og St. Olavs Hospital som universitetssykehus. Dagens tilbud må smelte sammen i SNR til en oppegående kreftseksjon under Medisinsk avdeling hvor det er palliativ enhet og kreftpoliklinikk. SNR må være et komplett lokalsykehus for utredning og oppfølging av kreftsykdom før og etter kirurgi og/eller strålebehandling. Det er samlet sett et klart behov for et styrket onkologisk tilbud Pediatri Utgangspunktet for det pediatriske tilbudet må være at syke barn må ha lik rett til akseptabel reisevei som voksne ved akutt sykdom. For eksempel barn med syndromer, luftveissykdommer/allergi, mage-tarm-sykdom eller epilepsi må kunne få behandling ved SNR 24/7/365. Vi mener også at det trengs pediater i døgnkontinuerlig vakt ut fra at fødeavdelingen med dagens tall vil ha omtrent 1000 fødsler per år og dette er jevnt økende. Det er vedtatt omgjøring av Barneavdelingen ved Kristiansund sjukehus til 5-døgnspost, noe vi finner svært uheldig for den faglige utviklingen og rekrutteringen. På samme måte som for Øre-nese-hals- og Øyeavdelingene er slike omstillinger meget uheldige signaler med tanke på fremtidig rekruttering. Det må tas i bruk meget klare og målrettede virkemidler med tanke på å ta vare på det pediatriske fagmiljø inn i fremtiden. Vi beklager samtidig at døgntilbudet i barne- og ungdomspsykiatri ved Knausen ble nedlagt, men vi er klare i vårt syn på at det ved
SNR må være døgntilbud med sengeplasser i pediatri og barne- og ungdomspsykiatri, samt familieenhet. Barne- og ungdomspsykiatri Dette er et viktig fagområde som ikke er omtalt i utkastet til idefaserapport, men vi regner med at dette tilbudet blir med inn i SNR i hvert fall hvis det lokaliseres bynært. Vi mener at SNR bør ha døgntilbud med sengepost, dagbehandling og poliklinikk i barne- og ungdomspsykiatri. Nevrologi Det foretaksdekkende døgntilbudet i nevrologi finnes i dag ved Molde sjukehus, i godt samarbeid med nevrologisk poliklinikk i Ålesund. Døgntilbudet 24/7/365 må videreføres og utvikles inn i SNR med differensierte funksjoner som klinisk nevrofysiologisk laboratorium, donorutredning og hukommelsessenter. Slagenheten i SNR må baseres på et integrert samarbeid mellom fagområdene indremedisin, intensivmedisin, nevrologi, radiologi og rehabiliteringsmedisin. Fremtidens slagutredning/-behandling vil trolig begynne med prehospital CT i ambulansebil/helikopter. Faget nevrologi har mange kontaktflater mot andre fagområder, ikke minst ortopedi og hode-/hals-fagene. Tverrfaglig ryggpoliklinikk og kurssenter må videreføres som et foretaksdekkende tilbud i nært samarbeid med ortopedien. Det er søkt om gruppe 1-godkjenning som utdanningsinstitusjon for avdelingen, søknaden er under behandling. Dermatologi Det er i dag Hudpoliklinikk med 2 spesialister ved sykehuset i Kristiansund. Det må være Hudpoliklinikk med lysbehandling ved SNR, og det gir en faglig merverdi at dette tilbudet finnes sammen med somatikken. Hvorvidt dette og andre poliklinikker drives som sykehusinterne funksjoner eller for eksempel avtalepraksis med forpliktende samarbeidsavtale med sykehuset, kan vurderes nærmere. Revmatologi Dette tilbudet må bygges ut med 2-3 faste spesialister som kan tilby poliklinikk og dagbehandling i SNR, samt nødvendige interne tilsyn. Fysikalsk medisin, habilitering og rehabilitering Det ytes gode tjenester til innbyggerne allerede i dag, men tilbudet er etter vårt syn for lite og oppstykket. Det må lages bedre helhetlige pasientforløp med opptreningstilbud, senger og dagbehandling/poliklinikk i SNR. Dagens rehabiliteringsenhet for nevrorehabilitering tilknyttet Nevrologisk avdeling må inngå i satsingen. Oppgavedelingen i rehabilitering mellom kommunehelsetjenesten og spesialisthelsetjenesten må avklares bedre. Avsluttende kommentarer Vi mener at utkastet til idefaserapport i for liten grad får frem synergieffektene «1 + 1 = 3» og derved skaper usikkerhet om fremtiden i flere fagmiljø i nordfylket, for eksempel pediatri, nevrologi, alderspsykiatri, øye og øre-nese-hals. Dette er unødvendig og vi forventer at dette ryddes av veien når styret behandler idefasedokumentet.
Interimsperioden blir avgjørende viktig for å lykkes med fellessykehusprosjektet og det må holdes fullt fokus på utvikling og rekruttering i alle fagmiljø. Vi påpeker viktigheten av at innspillene fra rekrutteringsseminaret i vår følges opp. På kort sikt innebærer det bl.a.at samarbeidsmodellen foreslått av de kirurgiske og ortopediske fagmiljøene i nordfylket gjennomføres. Det siste vil være en god pilot for å fusjonere fagmiljøene inn i SNR og ivareta utdanningen av nye spesialister. SNR er en stor faglig mulighet til det beste for pasientene. Dette handler om at morgendagens pasienter og ansatte aktivt velger det nye sykehuset, og gjennom dette valget legger et faglig, rekrutteringsmessig, og ikke minst økonomisk grunnlag for det nye sykehuset. Det samlede tilbudet i hele helseforetaket vil dessuten kunne styrkes ved at man etablerer foretaksinterne fagnettverk, og setter av ressurser til at disse kan gjøre et godt arbeid til felles beste slik at fagmiljøene i foretaket samlet sett kan styrkes. La oss gripe og synliggjøre mulighetene i det endelige idefasedokumentet. Åge Austheim HTV Ylf Kristiansund Jørgen Andvig HTV Ylf Molde På vegne av legeforeningens tillitsvalgte i Kristiansund og Molde (Dokumentet sendes elektronisk og usignert)