Helse Sør-Øst RHF PB 404 2303 HAMAR Deres ref.: Vår ref.: Saksbehandler: Telefon: 991 51 874 Dato: 12/00450-4 11/08513-12 Helle D. Gjetrang e-post: helle.gjetrang@ahus.no 19.8.2014 Foreløpig tilbakemelding på SINTEF-rapport, delleveranse aktivitet og kapasitetsanalyse 2030 Helse Sør-Øst Innledning Ahus ser det som svært positivt at Helse Sør-Øst RHF har tatt initiativ til en aktivitets- og kapasitetsanalyse som grunnlag for vurdering utviklingstiltak fram mot 2030. Den følgende tilbakemeldingen på SINTEFs delleveranse vil bli lagt frem for styret på møtet 27. august, og det tas derfor forbehold om eventuelle merknader som styret kan ha til tilbakemeldingen. Tilbakemeldinger Helse Sør-Øst RHF ber i sitt oversendelsesbrev om at tilbakemeldinger gis etter disponering fra SINTEFs oppsummering og konklusjoner i rapportens kapittel 1.5. Ahus vil følge den foreslåtte disponeringen, men vil i tillegg gi noen mer generelle tilbakemeldinger på materialet samt kommentere noe på det som oppfattes som mangler i beskrivelse og analyse av Ahus nåværende og fremtidige drift. TILBAKEMELDING PÅ KONKLUSJONER OG ANBEFALINGER 1. Helse Sør-Øst har en utfordring med tilpassing og fordeling av aktivitet og kapasiteter i forhold til en forventet fremtidig utvikling, særlig gjelder dette dag- og poliklinisk tilbud. Rapporten viser betydelige forskjeller mellom Ahus, OUS og øvrige sykehusområder med hensyn til egendekning av aktivitet, samt andel øyeblikkelig hjelp, der ø- hjelpsandelen ved Ahus er særlig høy sammenlignet med OUS. Høy andel ø-hjelp gir Ahus utfordringer i forhold til pasientoppfølging, planlegging av drift og utnyttelse av ressurser/kapasitet/økonomi. Ved en økt poliklinisk egendekning innenfor flere medisinske fagområder, deriblant kreftforløpene, vil kapasitetsbehovet innenfor poliklinisk virksomhet raskt kunne bli større enn rapportens analyser viser (som tar utgangspunkt i dagens pasientbevegelser). Postadresse: Besøksadresse: Telefon: +47 02900 Bank: 1503.27.07499 Akershus universitetssykehus HF Sykehusveien 25 Telefaks: +47 67968861 Org.nr: 983 971 636 Postboks 1000 1478 LØRENSKOG Nordbyhagen E-post: postmottak@ahus.no Web: www.ahus.no
Ut fra beskrivelsene i kapittel 8.4, der dagens drift er lagt til grunn, synes det nødvendig med utbygging av kapasitet ved Ahus, dersom foretaket på lengre sikt skal kunne opprettholde dagens funksjoner og opptaksområde. 2. Forutsetninger om store omstillinger i oppgavedeling innad i spesialisthelsetjenesten, mellom sykehus og kommuner, intern organisering av sykehusene med vekt på poliklinikk og dagbehandling og i tillegg de komplekse høyspesialiserte tjenestene, gir behov for å se på organisering, kompetanse og bemanning. Ahus har i lengre tid bygget opp tjenester i samarbeid med kommunene. Erfaringene så langt viser at pasientforløpene blir bedre, men at dette ikke nødvendigvis gir direkte effekter i form av betydelig lavere etterspørsel etter sykehustjenestene. I Økonomisk langtidsplan (ØLP 2015 18) har Ahus vært forsiktig i sitt anslag over samhandlingseffekter, mens det i rapporten forutsettes betydelige samhandlingseffekter. Det er behov for mer kunnskap om effekter og hvordan sykehusene skal møte fremtidig behov for diagnostikk og behandling i sykehus og i kommune. Rapporten har ikke vektlagt grundig analyse på dette området. En kapasitetsvurdering som baserer seg på at samhandlingsreformen gir en så stor effekt for spesialisthelsetjenesten vil, hvis effektene blir vesentlig svakere, kunne sette spesialisthelsetjenesten i en vanskelig situasjon. 3. Hovedstadsområdet bør sees under ett som et nettverk med ulike ressurser. Ahus mener det er naturlig å planlegge helhetlig for hovedstadregionen. Men prinsippet om definerte opptaksområder for det enkelte sykehus bør bestå ut fra et pasientperspektiv, der pasientens samlede tilbud i høyest mulig grad gis av områdesykehuset. Dette vil understøtte fokuset på pasientens helsetjeneste. Et mer formelt samarbeid mellom sykehusene i hovedstadregionen kan bidra til bedre ressursutnyttelse og sikrere pasientforløp. Signalene om en videre utredning om formen på samarbeidet i hovedstadregionen er derfor viktig, der også hensynet til samhandlingsreformens intensjoner om helhetlige pasientforløp inkluderes. 4. Beregnet kapasitetsbehov 2012 antyder at OUS HF og Vestre Viken HF har overkapasitet på senger som kan utnyttes for å redusere underkapasiteten ved Ahus HF. SINTEF skriver: I våre beregninger er det ikke tatt spesielt hensyn til at det er vanskelig å oppnå god kapasitetsutnyttelse på tvers av fagområder i gamle sykehusanlegg og med hovedsakelig flersengsrom. Av denne grunn, samt prinsippet om helhetlige pasientforløp, er det nødvendig med en grundigere utredning. Rapportens analyser gir ikke umiddelbar støtte for en slik konklusjon. Ahus er derfor skeptisk til SINTEFs konklusjon om at ledige senger ved OUS og Vestre Viken kan avhjelpe Ahus i den grad som rapporten foreslår. 5. Diakonhjemmet sykehus og Lovisenberg Diakonale sykehus har skissert planer for kapasitetsøkning. En kapasitetsøkning der vil raskt kunne ha effekt og bidra til å dekke kapasitetsunderskuddet på senger som vil øke i årene som kommer. 2
Valg av løsning på kort sikt kan sementere diagnosedefinerte pasientstrømmer for lang tid og bør derfor utredes grundig for å sikre en god faglig og økonomisk løsning. Det må etableres ordninger som sikrer at avlastningsløsningene ikke gir utilsiktede økonomiske omfordelinger. Det bør også vurderes hvilke kapasitetsbehov som ikke dekkes ved disse utbyggingsplaner, og hvilken betydning det har for de forskjellige områdesykehusene i hovedstadsområdet. Løsninger som baseres på omfattende diagnosebaserte pasientstrømmer kan medføre at dagens modell for allokering av ressurser til sykehusene må revurderes (inntektsmodeller m.v.). 6. Avtalespesialister er en ressurs på kort og mellomlang sikt. En styring av den geografiske fordelingen kan utjevne forbruksrater og gi et mer likeverdig tilbud. Akershus sykehusområde har få avtalespesialister. Ahus støtter en sterkere geografisk styring og fordeling av denne ressursen. I tillegg må det finnes løsninger som sikrer bedre samarbeid mellom avtalespesialistene og områdesykehusene. 7. Ut fra den registrerte aktiviteten innenfor dagbehandling og poliklinikk, er det en uutnyttet kapasitetsreserve i hovedstadsområdet. SINTEF skriver: Ut fra den registrerte aktiviteten innenfor dagbehandling og poliklinikk, er det en uutnyttet kapasitetsreserve samlet på nesten 270 poliklinikkrom i hovedstadsområdet. Utfordringen er en fragmentert bygningsmasse for noen sykehus med små og spredte poliklinikker der det er antatt mindre mulighet til sambruk av kapasitetene. Ahus mener at denne utfordringen sammen med manglende mulighet for effektiv bruk av kompetanse ikke gjør forslaget praktisk gjennomførbart. 8. Fleksibilitet (generalitet, fleksibilitet og elastisitet) er viktig fordi det er stor usikkerhet omkring de fremtidige kapasitetsbehovene. Prinsippet støttes, men erfaringer fra nye sykehusprosjekter viser at fleksibiliteten i byggene i praksis er mindre enn det som ble lagt til grunn i planene. 9. For de prosjektene og initiativene som er i gang i hovedstadsområdet bør man få til en koordinerende aktivitet slik at man på best mulig måte kan løse utfordringene området står overfor. I en planlegging av kapasiteten frem mot 2030 vil Ahus delta aktivt i de koordinerende aktivitetene og videre planprosesser. ANDRE KOMMENTARER TIL RAPPORTEN - SPESIELT TIL OMTALEN AV AHUS Rapporten inneholder en beskrivelse av Ahus status og aktivitet i kapittel 8.4. Ahus har følgende kommentarer til fremstillingen: 3
Rapporten problematiserer Ahus balanse mellom ø-hjelp og elektiv aktivitet. Ahus vil påpeke at ubalansen har oppstått som følge av kapasitetsproblemer, der elektiv virksomhet til tider har måttet vike. Dette gir en kostbar driftssituasjon og fremtidige kapasitetsløsninger må sikre bedre balanse og mer forutsigbar samlet drift. Rapporten viser til at det er mulighet for utbygging av 60 000 kvm på Nordbyhagen innenfor gjeldende reguleringsplan. Ahus vil understreke at dette er det arealet som beskrives i Ahus mulighetsstudie. Det er imidlertid fullt mulig å bygge ut mer areal på området enn 60 000 kvm uten å komme i konflikt med reguleringsplanen. Men skisser for dette er ikke utarbeidet. Det anføres i rapporten at det ikke foreligger helhetlige utbyggingsplaner på Ahus. Ahus vil påpeke at mulighetsstudien er et godt utgangspunkt for å utarbeide helhetlige utbyggingsplaner hvis Helse Sør-Øst ser dette som en faglig og økonomisk god løsning. I et samfunnsøkonomisk perspektiv kan slike løsninger ved Ahus vise seg å bli betydelig billigere enn alternative løsninger, samt sikre et mer helhetlig pasienttilbud. Også universitetsfunksjonen ved sykehuset vil styrkes hvis Ahus settes i stand til å gi et mest mulig helhetlig tilbud til befolkningen i opptaksområdet. Nes kommune (ca. 20 000 innbyggere) er tilhørende Sykehuset Innlandet. Ahus har imidlertid ansvaret for det som ikke defineres som lokalsykehusfunksjoner. Ca. halvparten av aktiviteten for Nes kommune behandles derfor ved Ahus. Referanser i rapporten til økonomisk langtidsplan (ØLP): o SINTEF referer til at Ahus ØLP angir en økning på 50 senger. Ahus vil påpeke at dette ikke er korrekt. ØLP beskriver at befolkningsveksten gir aktivitetsøkning tilsvarende 50 senger i perioden 2015-2018, gitt dagens behandlingsmønster. For å imøtekomme denne aktivitetsveksten har Ahus antydet mulighet for å kjøpe tilsvarende kapasitet ved private sykehus. I tillegg anslås effekten av KAD å utgjøre ca 17 senger. o SINTEF skriver at Ahus forutsetter en vesentlig høyere omstillingstakt i sine anslag for fremtidig aktivitet. SINTEF tolker da kjøp av kapasitet ved private sykehus som en omstilling. Ahus vil presisere at dette ikke er en intern omstilling ved Ahus, men er et kjøp av sengekapasitet. o Det beskrives et regnestykke i kapittel 8.4.3 som krever inngående kjennskap til datamaterialet. På bakgrunn av fremstillingen er det krevende å forstå forskjellen mellom Ahus anslag på kortere sikt og SINTEFs beregninger utover ØLP-perioden. Dette forstyrres ytterligere av at SINTEF omtaler kjøp av kapasitet som omstilling. Vestby kommune er ikke overført til Østfold sykehusområde p.t. Siste setning i pkt. 8.4.4 kan gi grunnlag for en konklusjon om at eventuelle kapasitetsøkninger skal løses utenfor Ahus anlegg. Ahus ønsker å presisere at faglig gode og økonomisk gunstige løsninger raskt kan realiseres ved Ahus gjennom utvidelse av bygningsmassen på Nordbyhagen. I en rapport om overordnede kapasitetsvurderinger frem i tid blir det viktig å ikke forskuttere fremtidige løsninger. En begrenset kapasitetsøkning ved Ahus vil i et lengre perspektiv kunne være en del av en helhetsløsning for hovedstadsområdet. Ahus ville kunne få en svært anstrengt driftsøkonomi i mange år hvis løsningene blir at naturlige oppgaver for sykehuset skal løses andre steder. Spesielt en opprettholdelse av skjevhet mellom ø-hjelp og elektiv virksomhet samt en ytterligere økning i delte pasientopphold bidrar til dette (f.eks operasjon ved OUS og overføring til Ahus for pasienter med lang liggetid). 4
ANDRE KOMMENTARER TIL RAPPORTEN - GENERELT Ahus har tidligere kommentert direkte til SINTEF på rapporten pasientforløpsanalyser for somatikk, Helse Sør-Øst. Flere av momentene som er spilt inn i forrige tilbakemelding gjenspeiles i nåværende delleveranse og dette styrker materialet. Etter en gjennomgang av metode og materiale fra flere fagmiljøer kan det imidlertid synes som rapportens konklusjoner om beregnet fremtidig kapasitet er basert på mer usikkerhet enn det som uttrykkes eksplisitt i rapporten. Faktagrunnlaget for hovedkonklusjonene, spesielt mekanismene for justering av de demografiske fremskrivningene, er løst basert. Rapporten opererer med at en ren befolkningsfremskriving gir 34 % økning i liggedager fram til 2030 for HSØ, og konkluderer i den forbindelse med at dette vil reduseres til 4 %. Denne reduksjonen skal blant annet skje ved overføring av behandling til kommunesektoren, som estimeres til 9 % av totalen for 2030 (ca 226.000 liggedager). Det er optimistisk å tro at en styrking av kommunehelsesektoren vil redusere kapasitetsbehovet i et slikt omfang (dvs etterspørselen). Forskning tyder tvert imot på at en styrket primærhelsetjeneste har en rekrutteringseffekt, ved at flere tilstander som kan utredes og behandles blir oppdaget. (Deraas et al, 2011, og Yin et al, 2014). Rapporten forutsetter også at et diagnostisk senter i Oslo Øst uten senger vil opprettes, og at dette dermed vil redusere kapasitetsbehovet til Ahus betydelig. Vi finner ikke at dette er begrunnet nærmere rapporten, og vi finner ingen dokumentasjon utover at dette hevdes å fungere i England og Holland. Rapporten sier for øvrig eksplisitt at den ikke behandler diagnostikk. I vedlegget antas flere steder en 0,5 % årlig reduksjon i liggetider pga raskere diagnostikk (som i utgangspunktet ikke er tema for rapporten). Dette gir en 8 % reduksjon over perioden for en rekke sykdomskategorier, noe som er betydelig. Knapphet på diagnostiske ressurser kan bidra til at trenden går den andre veien, så den antatte økningen synes vel optimistisk. Et gjennomsnittlig belegg på 85 % av fysiske senger forutsettes i rapporten, og bakgrunnen for denne utnyttelse kunne vært bedre dokumentert. Når det i rapporten refereres til at Ahus planlegger med beleggsprosenter på 90-95 %, er ikke dette umiddelbart sammenlignbart da Ahus i sine beregningene ikke opererer med fysiske senger, men med senger som er i bruk. Rapporten skisserer en økt kapasitet ved Diakonhjemmet og Lovisenberg, begrunnet med at de har planer for utvidelse og økonomiske midler til investeringer. Ahus mener det bør anlegges et bredere samfunnsøkonomisk perspektiv på en langsiktig oppbygging av sykehuskapasitet. Med bakgrunn i dette må konklusjonene i delleveransen brukes med forsiktighet i fremtidige beslutninger om kapasitet og strukturer i Helse Sør-Øst. Ahus ønsker i tillegg å kommentere følgende forhold: Generelt gir rapporten et inntrykk av at det er riktigst å planlegge med knappest mulig kapasitet. Erfaringer fra Ahus viser at det lett oppstår en manglende fleksibilitet som fører til løsninger som både er mer kostbare og mindre pasientvennlige enn ønskelig. Selv om rapporten eksplisitt sier at aktivitet og kapasitet for radiologi og annen diagnostisk virksomhet ikke er analysert eller beskrevet spesielt, gis likevel vurderinger og anbefalinger knyttet til områdene. Ahus er kritisk til anbefalinger om styrking av 5
diagnostisk tilbud i kommunehelsetjenesten (diagnostiske sentere) uten en grundigere utredning. Det skrives at diagnostikk i stor grad er knyttet til poliklinikk eller dagopphold, hvilket ikke er vår erfaring som akuttsykehus. Et sentralt tema som ikke berøres, er at laboratorie og radiologiske tjenester i stor grad benyttes til å følge den innlagte pasientens sykdomsbilde, og bidrar til at pasienten får rett diagnostikk, behandling og liggetid. I rapporten anerkjennes et viktig prinsipp om at det er vanskelig å oppnå høy utnyttelsesgrad i en del enheter på grunn av stor variasjon i belegg. Dette er særlig aktuelt for barneavdelinger. Sitat: Høy utnyttelse er vanskelig å oppnå i sykehus som har stor variasjon i aktivitet og få muligheter for å utnytte rom på tvers av avdelinger. Dette kan gjelde små sykehus og enheter som barneavdeling, intensiv, pasienthotell og observasjonsenhet. Ahus vil legge til at både sentrale regler og gode faglige prinsipper om barn på sykehus bidrar til at utnyttelsesgraden kan bli lavere. Barn og ungdom skal for eksempel ha tilpassede lokaler, og skal ikke blandes med voksne pasienter. Tabeller og figurer støttes ikke alltid av teksten. Grafer/figurer som illustrerer samme forhold gjør det krevende å holde fast ved sammenhengen i resonnementene. Modellskissen er en arbeidsplan mer enn en ferdig utarbeidet modell med fastlagte mekanismer. Ordvalget kan få leseren til å tro at mekanismene som er bakgrunnen for regnestykkene er mer underbygget enn de faktisk er. Referansene i rapporten fremstår som noe vilkårlige og vanskelige å søke opp. Generelt er mange av fremstillingene språklig vanskelige og fremstår uferdige. OMRÅDER FOR VIDERE UTREDNING DIAGNOSTISKE TJENESTER Det anbefales å utrede betydningen av diagnostiske tjenester for effektivisering av pasientforløp basert på kjennskap til utvikling, behov for utstyr, bemanning og arealer. Den radiologiske etterspørsel er av en slik art at det er de tunge og mer komplekse undersøkelser som etterspørres. Å tenke seg (som beskrevet i rapporten) at private institutter og/eller etablering av radiologiske enheter i kommunene vil kunne bidra til avlasting av regionens behov er pr dags dato vanskelig å se for seg. I spesialisthelsetjenesten vokser det frem et behov for faglige møtepunkter mellom radiolog og medisinskfaglig behandler, hvor pasientens situasjon diskuteres ut fra bl.a. bildefunn, som igjen bidrar til raskere forløp. HOVEDSTADSREGIONEN Ahus vil understreke betydningen av en grundig gjennomgang av hvordan hovedstadsregionens tjenestetilbud skal innrettes og utvikles. Dette bør igangsettes raskt. USIKKERHETSBILDET Usikkerhetsbildet både i framskrivningene og effekten av forutsatte endringer og anbefalte tiltak er betydelig. Dette bør vektlegges tydeligere i hovedrapporten. 6
FRAMTIDSBILDET Fremtidsbildet bør neppe angis så detaljert, gitt mange usikkerhetsfaktorer. Det anbefales at etter den matematiske framskrivning anslås kapasitetsbehovene i spenn. Med vennlig hilsen Øystein Mæland Administrerende direktør Helle D. Gjetrang Kst. helsefaglig direktør 7