Risikovurdering Beredskap Kalnes

1 /13 Risikovurdering Beredskap Kalnes Navn Utarbeidet av: Godkjent av Dato Risikovurdering Beredskap Vigdis Velgaard Adm. dir Just Ebbesen 02.12.2013 Kalnes Lene Merete Osvik Revison Versjon 2.1 Velgaard/Osvik 14.01. Revison Versjon 2.2 Velgaard/Osvik Adm dir Just Ebbesen 16.01. Side 1 av 13

2 /13 INNHOLDSFORTEGNELSE 1 BAKGRUNN... 3 2 ERFARINGER FRA TIDLIGERE SYKEHUSBYGG... 3 3 AVGRENSNINGER, TIDLIGERE VEDTAK OG DEFINISJONER... 5 4 SAMLET PLAN... 6 4.1 PROSJEKT NYTT ØSTFOLDSYKEHUS (PNØ)... 6 4.3 SAMLET PLAN KLINISK IBRUKTAKELSE (KIB)... 6 4.4 RISIKOSTYRING... 7 5 FORSLAG TIL GJENNOMFØRING AV RISIKOVURDERINGER - KALNES... 8 5.1 RISIKOIDENTIFISERING... 8 5.2 RISIKOVURDERING ROS-ANALYSE... 9 5.3 RISIKOHÅNDTERING... 9 5.4 RESTRISIKO... 10 5.5 RISIKOVURDERING OG BEREDSKAP... 10 5.6 OPPSUMMERING RISIKOVURDERING... 11 6 BEREDSKAPSPLAN KALNES... 11 6.1 DISPOSISJON... 11 6.2 GJENNOMFØRING BEREDSKAPSPLAN... 11 6.3 FORANKRING HOS EIERE OG LEDELSE... 12 6.4 OPPLÆRING OG INFORMASJON... 12 7 DOKUMENTASJON... 13 8 REFERANSER/ KILDER... 13 Side 2 av 13

3 /13 1 BAKGRUNN Nytt østfoldsykehus på Kalnes er under bygging, og første trinn skal tas i bruk i mai 2015. Beredskap under byggeperioden, flytting, ibruktakelse og normal drift i nytt sykehus på Kalnes skal være basert på risikoanalyser. Helsetilsynets rapport om innflytting i nye Ahus 1 avdekket kritikkverdige forhold. Det var blant annet forventet at følgende dokumentasjon av risikovurderinger og styringsdokumentasjon ble fremlagt: Oversikt som viser identifiserte trusler, både kjente og ukjente trusler. Oversikt som viser mulige konsekvenser av identifiserte trusler Styringsplaner som viser ledelsens vurdering av kartlagte trusler og planer for kontroll med kartlagte risiko Oversikter som viser iverksatte tiltak (totalplan) ut fra identifiserte trusler Oversikt som viser hvilke trusler som anses å være så lav risiko at tiltak ikke anses å være påkrevd. Beredskapsplaner som er etablert med utgangspunkt i de identifiserte truslene. For Sykehuset Østfold (SØ) er det vesentlig å lære av dette slik at ikke de samme kritikkverdige forholdene skal gjøre seg gjeldende. På denne bakgrunn ga administrerende direktør Just Ebbesen Vigdis Velgaard og Lene Merete Osvik i oppgave å utarbeide en plan for hvordan SØ skal arbeide videre med risikovurderinger og beredskapsplanlegging mot nytt sykehus Kalnes. 2 ERFARINGER FRA TIDLIGERE SYKEHUSBYGG Det er tre sykehus i Norge som har erfaring fra flytting i nye bygg etter 2000; St. Olavs hospital, Oslo universitetssykehus (OUS) og Akershus universitetssykehus (AHUS). Basert på erfaringer fra disse prosjektene vil vi trekke frem spesielt følgende områder å lære av: Klare ansvarsforhold og roller Ansvarsfordeling linje en ansvarlig for flytting byggeprosjekt må være tydelig for alle parter, og det må ligge til grunn at linjen har det overordnede ansvaret for risikovurdering og beredskap. Den viktigste oppgaven for flytteansvarlig er å støtte linjeledere i forhold til ledelse og ansvarsområde. Ansvarsavklaring vedrørende overtakelse av bygget, om det er styrets ansvar, eller delegert til administrerende direktør. Felles fremdriftsplan Felles sentralisert fremdriftsplan å ikke operere med flere ulike fremdriftsplaner. Avsette nok tid til opplæring, og at denne gjennomføres så nær innflytting som mulig. Side 3 av 13

4 /13 Gode planer for flytting og ibruktakelse Kjentmannsprøver i bygget. Vurdere å lage en enkel beredskapsplan for selve flyttingen (en side). Være oppmerksom på kulturforskjeller når man får nye naboer og kollegaer. Stort sykefravær/annet fravær kan være en risiko. Viktig å teste systemene i sammenheng og i forløp, ikke kun i siloer. Få inn backup-løsninger i beredskapsplanen. Klargjøre når det er for sent å reversere flytteprosessen. Risikovurderinger IKT er det største risikoområdet. Benytte eksterne aktører til risikovurderingen før overtakelse. For særlige kritiske områder må valg av risikoreduserende tiltak være knyttet til bestemte løsninger eller valg av ulike løsninger. Det bør lages planer for å avdekke sårbarhet og risiko. ROS-analyser må gjøres av de som kjenner systemet. Beredskapsplanen skal bygge på den restrisikoen som fremkommer fra risikovurderingen. Metode for å identifisere ukjente trusler må brukes. Dette kan gjøres ved at gruppen som foretar risikovurderinger suppleres med noen som ikke har erfaring om feltet. Kritiske beslutning om flytting: Beregne sannsynlighet for, eller lage klare kategorier for om det kan flyttes inn. Akseptert risiko bør tallfestes. Aggregering av alle gjennomførte risikoanalyser gir ikke et korrekt bilde av situasjonen. Involvere eier/styret Rapportering til styret: Skriftlig rapportering til styret minst fire ganger i året. Det bør være skriftlige beslutninger rundt risiko. Restrisiko og ansvar må være tydelig. Side 4 av 13

5 /13 3 AVGRENSNINGER, TIDLIGERE VEDTAK OG DEFINISJONER Dokumentet er avgrenset til å gjelde Kalnes og skal sikre at risikovurderinger ligger til grunn for beredskapsplanleggingen. Plan for beredskap mot Kalnes ble behandlet i beredskapsrådet i mai og august 2013. 23-13 Beredskap mot Kalnes Skisse planarbeid: Oppstart august 2013. Nedsette en arbeidsgruppe personer fra drift. Gjennomføre ROS analyser analysere allerede gjennomførte. Bygg og interne hendelser knyttet til de ulike seksjonene/fagområdene. IKT struktur nye IKT avhengige arbeidsmetoder med kritikalitet. Planverk ferdige til sommer. Øves høsten. Korrigeres våren 2015. Beredskapsrådet er høringsinstans. Arbeidsgruppene rapporterer til beredskapsleder. Det skal ansettes en flyttegeneral i sykehuset. Denne personen vil møte i beredskapsrådet. Innspill til hvilke arbeidsgrupper man trenger sendes til Lene Merete Osvik. Definisjoner risiko 1 Krav til risikovurderinger innbefatter både planlegging, risikoanalyse og risikoevaluering, og er således mer omfattende enn en enkel risiko-analyse. Følgende definisjoner er de mest sentrale innen fagområdet Risiko Uttrykk for kombinasjonen av sannsynligheten og konsekvensen av en uønsket hendelse. Risikoidentifisering Prosess for å finne, gjenkjenne og beskrive risikoer. Risikoanalyse (ROS-analyse) Systematisk fremgangsmåte for å beskrive og/eller beregne risiko. Risikoanalysen utføres ved kartlegging av uønskede hendelser og årsaker til og konsekvenser av disse. Risikovurdering Samlet prosess som består av planlegging, risikoanalyse og evaluering av risiko. Risikohåndtering Prosess for å modifisere risiko. Risikostyring Koordinerte aktiviteter for å rettlede og kontrollere en organisasjon med hensyn til risiko. Det foreslås en prosess for å gjennomføre risikovurderinger i forbindelse med ibruktakelse av Kalnes. 1 Norsk standard NS-ISO 31000-2009 Risikostyring Prinsipper og retningslinjer Side 5 av 13

6 /13 Definisjon beredskapsplan I dette dokumentet brukes ordet beredskapsplan om alle dokumenter, delplaner og annet grunnlagsmaterialet som imøtekommer tiltak etter at en restrisiko definert, eller at dagens planer er oppdatert og imøtekommer nye krav til beredskap. 4 SAMLET PLAN Vi har forsøkt å finne frem til tidligere vurderinger som er gjort vedrørende gjennomføring av risikovurderinger i forbindelse med flytting og ibruktakelse av nytt østfoldsykehus. Nedenfor er en oversikt over det vi har kartlagt, men det er mulig det finnes mer omkring dette som vi ikke har klart å finne frem til. 4.1 Prosjekt nytt østfoldsykehus (PNØ) Risikovurderinger og ROS-analyser i regi av PNØ Det er gjort ROS-analyser i 2010-11 av ulike brukergrupper bestående av fagfolk SØ og fra PNØ. 2 Her er 37 svært ulike tema behandlet, både når det gjelder årsak og tiltaksbeskrivelse, metode og risikoklassifisering. Viktige områder som IKT er utelatt fra denne ROS-analysen. Risikovurderinger og ROS-analyser i regi av PNØ IKT SP Det er gjort noen ROS-analyser, men er ikke kjent med hvilke. 4.3 Samlet plan klinisk ibruktakelse (KIB) I samlet plan fremgår det planer for hvilke ROS-analyser som skal gjennomføres i sluttfasen og i forbindelse med klinisk ibruktakelse. I henhold til Samlet plan skal disse gjennomføres i regi av PNØ og øvrige aktører deltar. Resultatene registreres i PNØs risikomatrise og følges opp i Samlet plan forum 2. I tillegg skal hver enkelt aktør ha egne risikoregister for sitt leveranseomfang. Felles ROS-analyse gjennomføres etter følgende plan: ROS 1 gjennomføres 2 mnd. før første kliniske ibruktakelse ROS 2 gjennomføres medio juni 2015 ROS 3 gjennomføres primo september 2015 Avsluttende ROS gjennomføres en ca. 1 uke før full klinisk drift. I tillegg foreligger det milepælsplaner hvor det anses som nødvendig at det foreligger ROSanalyser eller andre risikovurderinger. KIB-prosjektet har gjennomført ROS-analyse for KIB 2, og identifisert en del risikoområder som omhandler selve flyttetidspunktet. Planen er å gjennomføre en ytterligere risikovurdering høsten 2013 med de kliniske avdelingene som en del av detaljplanlegging mot april. Planen er også at det skal gjennomføres månedlige risikovurderinger. 3 2 Aksjonsliste ROS PNØ/SØ 21.12.11. Side 6 av 13

7 /13 I Overordnet plan SØ 2015 og Samlet plan Kalnes står følgende angående beredskap: Utarbeide beredskapsplaner Etablere beredskapssentral i oppstartsfasene (mai/november 2015) for å trygge ibruktakelse og beredskap samordne håndtering av kritiske hendelser, iverksette korrigerende tiltak og ivareta relevant informasjon internt og eksternt o beredskapsfase 1 - sentral operativ på dagtid den første uken, bemannes av ressurser fra SØ, PNØ og SP. Deretter av SØ som integrert funksjon i driftssentralen, ved større hendelser tilkalles PNØ og SP o beredskapsfase 2 døgnbemannet sentral etter at akuttsøylen er etablert (inntil 1 uke, utvidet bemanning 1. døgn). I tillegg må det være forhåndsdefinerte varslings- og tilkallingsrutiner for utbedring av feil Beredskapsplanlegging, endring og revisjon bør følge den oppsatte strukturen i Samlet Plan hvor det står: Før klinisk ibruktakelse, skal det gjennomføres ROS-analyser med følgende tema: driftsstabilitet teknisk anlegg og IKT opplæring driftsforberedelse valideringsprosesser eksterne forhold Tabell 1 Styrende milepæler fra Samlet plan Milepæl Beskrivelse Dato M1 Frys for innføring av nye IKT-løsninger 01.10. M2 Ferdigstilt SAT tekniske installasjoner fra PNØ 31.12. M3 Oppstart integrerte systemtester 05.01.2015 M4 Stabil drift på tekniske systemer 07.04.2015 M5 Oppstart tidlig klinisk drift 04.05.2015 M6 Full klinisk drift av psykisk helsevern 01.06.2015 M7 Etablering av akuttsøyle 02.11.2015 4.4 Risikostyring Avdeling for kvalitet og pasientsikkerhet har utarbeidet et grunnlag for hvordan risikostyring kan gjennomføres. Dette er sammenfattet i de neste avsnittene. Gjennomføring, rapportering og oppfølging av risiko Det skal gjennomføres risikovurderinger, tiltak foreslås og risikoforhold registres og rapporteres. Overordnede risikovurderinger gjennomføres. Risiko prioriteres, risikoreduserende tiltak iverksettes og følge opp på overordet nivå. Interne og eksterne aktører deltar i gjennomføring av risikovurderinger. Side 7 av 13

8 /13 Oppfølgingen inngår som fast agendapunkt i oppfølgingsmøter/ledermøter. Adm.direktør rapporterer oppfølging av arbeidet som fast agendapunkt til styret i Sykehuset Østfold. Pasientsikkerhet og kvalitetsavdelingen forestår opplæring i metode for risikostyring, er rådgivere i planlegging og gjennomføring av risikovurderinger og fasiliterer. Risikostyring gjennomføres etter følgende prinsipp: Gjennomføre risikovurdering i tråd med interne prosedyrer. Risikovurdere planlagte aktiviteter i samarbeid med berørte interne og eksterne aktører. Risikovurdere pågående aktiviteter i prosjektet i samarbeid med berørte interne og eksterne aktører. Alle risikoforhold skal registreres i eget risikoregister/-skjema. Alle risikoforhold inkludert forslag til risikoreduserende tiltak rapporteres. Oppfølging av risiko og iverksettelse av risikoreduserende tiltak gjennomføres fortløpende Forutsetninger for å lykkes Ansvar og roller må være kjent for alle involverte aktører. Et felles risikostyringsverktøy, som kan benyttes på alle nivåer i sykehuset. Flere personer må til enhver tid ha oversikt over sentrale og kritiske risikoforhold. Det er etablert en struktur og plan for rapportering og oppfølging av risikobildet på overordet nivå i sykehuset. 5 FORSLAG TIL GJENNOMFØRING AV RISIKOVURDERINGER - KALNES 5.1 Risikoidentifisering Innledningsvis må det gjennomføres en risikoidentifisering for å finne, gjenkjenne og beskrive risikoer. Dette er første trinn i prosessen. Målet er å kartlegge hvor de største risikoområdene ligger, i forbindelse med de ulike fasene under bygging og ibruktakelse. Allerede eksisterende ROS-analyser i PNØ og det som er gjennomført og relevant i SØ, må gjennomgås. Dette er et bidrag til å avdekke hvilke ytterligere ROS-analyser som må gjennomføres. I tabellen under er det satt opp noen aktuelle områder for risikovurdering. Side 8 av 13

9 /13 Tabell 2 Aktuelle planområder beredskap som må risikovurderes. Planlegging Bygging Flytting Ibruktakelse Klinisk Ibruktakelse Normal drift IKT X X X X X Vannforsyning X X Strømforsyning X X X Brann X X X Evakuering X X Medisinske gasser X X Forsyning X X Sikkerhetstrusler X X Massefravær av X X Ansatte Pandemi, smitte X X X X Overbelegg Masseskade X X X Sanering X X X Pasientlogistikk/klinisk ibruktakelse X X X X To områder er særlig utsatte, IKT og klinisk ibruktakelse. Det besluttet å gjennomføre en ekstern risikovurdering av IKT-området. Risikovurderingene når det gjelder klinisk ibruktakelse skal dekke områder som pasientsikkerhet, HMS, opplæring av personell og utfordringer og trusler knyttet til innflytting. 5.2 Risikovurdering ROS-analyse På bakgrunn av risikoidentifiseringen, må det gjennomføres systematiske risikovurderinger og ROS-analyser for å beskrive / beregne risikoen. Ansvarlige for de aktuelle områdene gjennomfører ROS-analyser, med bistand fra avdeling for kvalitet og pasientsikkerhet som fasilitator. Beredskapsansvarlig Kalnes må så langt som mulig delta i de vesentligste risikovurderingene for å fange opp elementer til beredskapsplanleggingen. 5.3 Risikohåndtering Resultatet fra risikovurderingen viser hvorvidt det er grunn til å iverksette tiltak for å modifisere risikoen. Dette er et linjeansvar. Risikohåndteringen må dokumenteres og følges opp i linjen. Gjennomføring av tiltak i forbindelse med risikohåndtering er tema i oppfølgingsmøtene. Side 9 av 13

10 /13 Gjennom risikohåndteringen kommer man frem til eventuell restrisiko, det vil si den risikoen som er igjen etter risikohåndteringen. 5.4 Restrisiko Å identifisere og dokumentere restrisiko er vesentlig i forbindelse med beredskapsplanleggingen. Dette vil fremgå i forbindelse med risikoanalyser og -håndtering. Restrisikoen er områder hvor det ikke er mulig å fjerne risikoen ved hjelp av tiltak. Dette håndteres gjennom beredskapsplanleggingen. Restrisiko må dokumenteres, og styret holdes orientert om restrisiko og vurderer risikoakseptans. 5.5 Risikovurdering og beredskap På bakgrunn av tidskritikalitet og overordnet gjennomføringsplan vil det i tillegg til plan for risikovurdering, parallelt måtte gjennomføres flere aktiviteter og benyttes flere metoder for å identifisere restrisiko som endrer beredskapsplan. For å se hvilke områder som kan kreve endringer i beredskapsplan bør det: 1. Kartlegges hvilke analyser som gjennomføres / er gjennomført på hvilke områder. 2. Planlegges tester og analyser som systematiseres, og relatere disse til scenarier i risikovurderinger og restrisikoområder. Under beredskapsplanleggingen må kjente og ukjente trusler vurderes. Dette kan man blant annet oppnå ved å sørge for tilstrekkelig uavhengighet og distanse i gjennomføringen av risikovurderinger. For å identifisere risikoområder i forbindelse med flytting og ibruktakelse på Kalnes, er scenarietenkning relevant hvor kritiske områder beskrives, øves og deretter analyseres. Side 10 av 13

11 /13 5.6 Oppsummering risikovurdering Tabellen nedenfor skisserer plan for risikostyring i SØ. Tema Gjennomføring Når Risikoidentifisering: Innhenter gjennomførte ROS - analyser vurdere nye utsatte områder Oppstartsmøte med ledere og ansvarlige for samlet plan. Risikoområder vurderes. Risikoanalyser. Foreta analyser innenfor områder som er definert, og fastslå områder med restrisiko Risikohåndtering: Definere nivå og avhengighet. Vurdere egne tiltaksplaner og klargjøre ansvar. Restrisiko Ansvarlig for de enkelte områdene med bistand fra avd. for kvalitet og pasient sikkerhet. Beredskapsansvarlig deltar under aktuelle analyser. Flere nivåer i SØ er med i arbeidet. Ved uklarhet/flere ansvarsområder, må dette defineres. Kartlegges av den som har ansvar for risikohåndtering, og rapporteres til beredskapsrådet for innlemming i beredskapsplan, og til ledermøte. Januar - februar Fra februar og frem til innflytting. Egen plan. Løpende I forbindelse med risikohåndtering. 6 BEREDSKAPSPLAN KALNES 6.1 Disposisjon Beredskapsplan Kalnes bygger på dagens struktur. Risikovurderingene som ligger til grunn for beredskapsplanleggingen, legges tidlig inn i dokumentet for å gjøre det tydelig at beredskapsplanleggingen bygger på disse og restrisikoen. 6.2 Gjennomføring beredskapsplan Vedtak i Beredskapsrådet Beredskapsplan for Kalnes skal være ferdigstilt sommeren, øves høsten og korrigeres våren Tidsplan må korrigeres i henhold til endrede forutsetninger og milepæler i Samlet Plan. Ansvar for å utarbeide planene ligger hos beredskapsleder som benytter relevante fagpersoner i dette arbeidet. Utkast til planer sendes avdelingssjefer for innspill og korreksjon før endelig vedtak. Ansvar for revisjon av avdelingsvise prosedyrer ligger hos den enkelte avdelingssjef som i dag. Risikovurderingene må gjennomføres fortløpende og overordnet risikoanalyse må være avsluttet innen utgangen av april Side 11 av 13

12 /13 Risikovurderingene må gjennomføres parallelt med beredskapsplanlegging. Beredskapsplanen vil måtte justeres etter hvert som resultat fra risikovurderinger foreligger. Tabell 3 Oppsummering tidsplan Beredskapsplan Hva Ansvar/beslutning Tidsfrist Identifisere risikoområder Ansvarlig i samlet plan Januar Risikovurdering 12 områder samlet Ansvarlig i samlet plan Hele plan /avdelingssjefer Risikovurdering KIB 1 prosjektet Prosjektgruppen/Samlet Plan Foreligger ikke Risikovurdering KIB 2 prosjektet Prosjektgruppen/Samlet Plan Høsten 2013 Plan for Risikovurdering Styret i SØ Februar Beredskap Kalnes Delplan eksterne hendelser Beredskapsrådet April Delplan pandemi/overbelegg Beredskapsrådet Juni IKT Planlagt overtatt September 14 Delplan IKT Utkast Beredskapsrådet September 14 Delplan KIB utkast Beredskapsrådet Oktober 14 Delplan Interne hendelser utkast Beredskapsrådet November 14 Delplan IKT utkast 2 Beredskapsrådet Desember 14 Beredskapsplan utkast 1 Beredskapsrådet Januar 2015 Risikovurdering Beredskap Styret i SØ Februar 2015 Kalnes ROS 1 PNØ Innen 1. mars 2015 Beredskapsplan ferdig Samlet Plan Forum 02.02.15 ROS 2 PNØ Medio juni 2015 ROS 3 PNØ Primo september 2015 ROS 4 PNØ En uke før innflytting Beredskapsplan revisjon Styret i SØ September 2015 6.3 Forankring hos eiere og ledelse Styret for SØ skal gjøres kjent med resultatet av alle overordnede risikovurderinger og analyser. Dette skal legges frem skriftlig, og vedtaket føres i protokollen fra styremøtet. Beredskapsplanen skal behandles i styret. Risikovurderinger og -analyser legges frem for ledermøtet i SØ etter hvert som de foreligger. Beredskapsplanen skal gjennomgås og behandles i ledermøtet. 6.4 Opplæring og informasjon Det lages opplæringsscenarioer til bruk i klasseromsundervisning i tråd med opplæringsprosjektets struktur. E-læring beredskap tas i bruk. Side 12 av 13

13 /13 Beredskapsplanen er tema på kurs for nyansatte og i lederopplæringen. Det utarbeides informasjonsmateriell for internt bruk. Budskapet skal tilpasses de ulike gruppene i SØ. Målet er at alle i SØ skal forstå planen. 7 DOKUMENTASJON Risikovurderingene skal dokumenteres skriftlig. Dokumentasjonen skal blant annet gjøre det mulig å følge arbeidsgangen i risikovurderingen. Forventet dokumentasjon fremgår av på side 3 i denne rapporten. All dokumentasjon skal arkiveres i Sykehuset Østfold sakarkiv, i tillegg til det som lagres elektronisk i EK (elektronisk kvalitetssystem). Beredskapsplanen er lagret i EK. Endringer i beredskapsplanen skal kunne spores. Etter hvert som delplanene ferdigstilles i henhold til plan, lagres disse i EK. 8 REFERANSER/ KILDER 1 Innflytting i nye Ahus Gjennomgang og vurdering av styringsdokumentasjon Rapport for Statens helsetilsyn Utgave 2, 23.08.2010 2 Samlet plan forum ledes av PNØ, øvrige parter er SØ, Sykehuspartner (SP) og Sykehusapoteket (SA). Er et forum for gjensidig informasjonsutveksling på forhold som har med fremdrift, risiko, avhengigheter og avvik å gjøre. Rapporterer til AD-møte som er en overordnet beslutningsarena mellom SØ og PNØ. 3 Mileplæl 2 i Prosjekt «Klinisk ibruktakelse (KIB) Kalnes» Overordnet plan prinsipper og føringer for plan og gjennomføring av KIB Kalnes. 3.9.2013. Prosjektid. US12-13337 Side 13 av 13