SUICIDALPROBLEMATIKK

SUICIDALPROBLEMATIKK Fredrik A. Walby Forsker; Seksjon for selvmordsforskning og forebygging, UiO Sjefpsykolog; Psykiatrisk avd., Diakonhjemmet sykehus, Oslo

Disposisjon: 09.00 Introduksjon: omfang av selvmordsatferd og begreper 10.00 Risikofaktorer for selvmord i pasientpopulasjoner 11.00 Vurdering av selvmordsfare 12.00 Enkel lunsj 12.45 Retningslinjer for behandling av suicidale pasienter 13.45 Kronisk suicidalitet 15.00 Oppsummering 15.30 Slutt

Disposisjon: 09.00 Introduksjon: omfang av selvmordsatferd og begreper 10.00 Risikofaktorer for selvmord i pasientpopulasjoner 11.00 Vurdering av selvmordsfare 12.00 Enkel lunsj 12.45 Retningslinjer for behandling av suicidale pasienter 13.45 Kronisk suicidalitet 15.00 Oppsummering 15.30 Slutt

Suicidal atferd Tanker om selvmord Selvmord Snakker om selvmord Selvmordsforsøk Villet egenskade

Selvmord; rate / 100 000 innbyggere 1970-2004

Selvmord; kjønn (1970-2004)

Selvmord / aldersgrupper (2002-04)

Selvmord; rate / 100 000 innbyggere 1970-2004

Hvordan kan endringen forklares? Samfunnsutvikling? Sosioøkonomiske forhold? Handlingsplan mot selvmord? Endringer i våpenloven v (flere)? Bedre psykiatrisk behandling? Medikamentell behandling av depresjon?

Suicidal atferd Tanker om selvmord Selvmord Snakker om selvmord Selvmordsforsøk Villet egenskade

Suicidal atferd; klassifikasjon Død Skade Intensjon Selvmord + + + (Døds-) ulykke + + - Død, usikker ytre årsak + +? Selvmordsforsøk - + (?) + Villet egenskade - + (?) + / - Selvskade (Nonsuicidal self-injurious behavior / NSIB) - + (?) -

Selvmordsforsøk; Definisjonsproblemer vs. villet egenskade / NSIB Def.: Handlinger med noen grad av intensjon = selvmordsforsøk Overfladisk risping, ønske om død, d d, hele familien tilstede = Selvmordsforsøk Klinisk Mange slike selvmordsforsøk k med lav letalitet av metode, lite skade og høy h y grad av situasjonelle beskyttelsesfaktorer Forskning: Usikre estimater, mye støy

Selvmordsforsøk Selvmord Mange ulike studier: 3 7 % selvmord blant selvmordsforsøkere Alvorlige forsøk, repeterte forsøk, hospitaliserte forsøkere høyere risiko Økt risiko i flere 10-år r etter forsøket Paris 2006 Selvmordsforsøk, selvskade kan være v viktige behandlingsmål l i seg selv

Selvmord Selvmordsforsøk Selvmord Menn Alder?? Mer letale metoder Skyting / henging > 50 % dør d r i første f forsøk hjelpsøkeratferd? Selvmordsforsøk Kvinner Yngre Mindre letale metoder Forgiftning Mange repeterer hjelpsøkeratferd?

Suicidal atferd Tanker om selvmord Selvmord Snakker om selvmord Selvmordsforsøk Villet egenskade

Disposisjon: 09.00 Introduksjon: omfang av selvmordsatferd og begreper 10.00 Risikofaktorer for selvmord i pasientpopulasjoner 11.00 Vurdering av selvmordsfare 12.00 Enkel lunsj 12.45 Retningslinjer for behandling av suicidale pasienter 13.45 Kronisk suicidalitet 15.00 Oppsummering 15.30 Slutt

Risikofaktorer

Psykisk lidelser som risikofaktor for selvmord Psykisk lidelse > 90 % av alle suicid Betydelig øking fra 1950-tallet i Norge (Hansen 2001, Hytten & Mehlum 1993) 25 % av alle selvmord i Oslo skjer hos pasienter innlagt psyk. avdeling siste 3 år (Hansen et.al Walby, Ødegaard & Mehlum 2006 Populasjonsattribuerbar risiko = 40 % Suicidalitet involvert i 50 70 % av alle innleggelser Qin et al 2003 Walby et al 2005, Mellesdal et al 2005, Ruud et al 2006

Risikofaktorer for selvmord og -forsøk Maris et al (2000): Comprehensive textbook of suicidology

Tradisjonelle risikofaktorer Mann Alder Enslig / Skilt Arbeidsløs Lav sosioøkonomisk status

Er risikofaktorer for suicid i den generelle befolkning av samme relevans for psykiatriske pasienter?

Agerbo 2007 Alle førstegangsinnleggelser f i Danmark 1981-98 96 000 pas, 257 000 innleggelser, 2700 suicid Data påp inntekt, arbeidslivstilknytning, utdanningsnivå og sivilstatus Justert for re-innleggelser innleggelser,, diagnoser mv Endring i sosiodemografiske faktorer også studert

Kaplan-Meier plots of the risk of readmission (A) and suicide (B) and an Aalen-Johansen plot of the risk of suicide (C) in the 4 population-based income quartiles Arch Gen Psychiatry 2008;65:144. Copyright restrictions may apply.

Kaplan-Meier survival curves in relation to labor market affiliation (A), educational attainment (B), and marital status (C) Agerbo, E. Arch Gen Psychiatry 2007;64:1377-1384.

Konklusjon Agerbo 2007 Suicid er relatert til lav inntekt, lav utdannelse, arbeidsløs s og det å leve alene i den generelle befolkning, men disse faktorene reduserer selvmordsrisiko blant psykiatriske pasienter. Tap av inntekt, jobb eller partner i forløpet av en psykisk lidelse øker selvmordsrisiko Flere andre studier har lignende funn (f.eks( Sinclair et al 2005)

Komorbiditet Øker risiko i den generelle befolkning (Cheng et al 1997, Foster et al 1999) Særlig depresjon + alkoholmisbruk Øker risiko for selvmordsforsøk ( AJP) k ((Beautrais et.al 1996, Lite studert som risikofaktor blant psykiatriske pasienter

136 selvmord -166 kontroller Nested case-control control Matchet påp kjønn, alder, avdeling og tid Informasjon fra pasientjournaler Strukturert protokoll Systematisk rediagnostikk (SCID-CV) CV) Interrater reliabilitets analyser påp alle data SKÅRET BLINDT

Øker komorbiditet risiko for selvmord i denne populasjonen? Case Kontroll n % n % p OR 95%CI Personlighetsforstyrrelse 64 47,1 60 36,1 0,075 1,51 0,9 6 2,37 1 akse-i 79 58.1 99 59,6 0,692 1,00 Referanse 2 akse-i 40 12.5 52 31,3 0,819 0,94 0,5 7 3 akse-i 17 29.4 15 9,0 0,453 1,34 0,6 2 Affektiv + rus 17 12.5 11 6,6 0,118 1,89 0,8 5 1,56 2,91 4,20

Risikofaktorer, justerte analyser (Walby et al 2006) Risk factor P OR 95% CI Other diagnoses 0,004 1,00 Reference Depressive disorders 0,001 3,91 1,71 8,93 Bipolar disorders 0,037 3,13 1,07 9,11 Divorced / separated 0,626 0,83 0,38 1,78 Any previous attempt 0,001 3,06 1,56 6,00 Involuntary admitted 0,477 0,77 0,37 1,59 Significant symptoms <1 year 0,170 1,81 0,77 4,24 Any axis-ii disorder 0,965 1,02 0,51 2,01

Risikoperioder; psyk. pas Rundt sykdomsdebut Første tiden under innleggelse Permisjoner inkludert Første tiden etter utskrivelse

Time from discharge to death Suicides < 3 years after discharge, n=99 1 week 9 2 weeks 12 3 weeks 15 4 weeks 16 2 months 3 months 4 months 1 year 32 42 49 76 2 years 92 3 years 100 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 Cumulative percent of suicides

Prediksjon av selvmord er umulig! Suicid første f 28 dager etter utskrivelse = 1 / 500 pasienter 20 000 utskrivelser = 40 suicid Tenkt instrument med 80 % sensitivitet og spesifisitet Instrumentet ville plukke ut 4024 32 predikert riktig (sanne positive) 3992 predikert feil (falske positive) (Geddes BMJ 1999)

Prediksjon vil fortsatt forbli umulig. Betydningsfulle forbedringer fordrer funne av nye, uavhengige prediktorer Jfr interaksjon genetikk stress, Caspi et al 2003, Science

The sobering reality.... There has not been any research which has indicatet that suicide can be predicted or preventet in any individual (Goldney 2000). it has never been shown that admission prevents suicide though formal research is lacking (Paris 2006) Hvilken etisk komité ville tillate et slikt studie?

Suicidalitet aktuelt > 70 % av innleggelser. (Ruud et al. Sintefs akuttpsykiatristudie 2006)

Disposisjon: 09.00 Introduksjon: omfang av selvmordsatferd og begreper 10.00 Risikofaktorer for selvmord i pasientpopulasjoner 11.00 Vurdering av selvmordsfare 12.00 Enkel lunsj 12.45 Retningslinjer for behandling av suicidale pasienter 13.45 Kronisk suicidalitet 15.00 Oppsummering 15.30 Slutt

SUICIDALITET (anamnese /aktuell) SITUASJON (aktuell / fremtidig) PSYKIATRISK STATUS

Spør r om tanker / planer! Har du noen gang hatt tanker om å skade deg, dø, d.? Har du slike tanker nå? Hva slags plan.? Hvorfor..? Hva har hindret deg? Tilgjengelig metode?

Kartlegg intensjon SUICIDOLOGIENS 3 A er Affekt Ambivalens Appell NB: Se etter forsterkningsbetingelser!

FÅ FREM: Ved selvmordsforsøk Hvor alvorlig?; nå n / tidligere Pas. Egenvurdering Hvor mange? Hva utløste? Omstendigheter Brev / forberedelser Gjort noe for å få hjelp?

Form Vennlig Matter of fact Effektiv Krevende Legge til rette for kontakt Modellere at dette er noe man kan snakker om Stimulere problemløsningsevne og håph Ansvarliggjøre, re, ikke krisemaksimere

Rekkefølge! DATA VURDERING KONKLUSJON Både vi og pasientene tenker av og til motsatt!

SUICIDALITET (anamnese /aktuell) SITUASJON (aktuell / fremtidig) PSYKIATRISK STATUS

Kategorisering vs. vurdering LAV MODERAT HØY vs Vurdering: Sammenfatning basert på: p Tilstand Status Suicidal anamnese Aktuell belastning Sperrer Situasjon (intra( vs ekstramural, skjermet avsnitt, mulige nye tap / krenkelser osv.)

Sykehusinnleggelse ved suicidalitet Vurder først f innleggelse p.g.a. tilstand Alvorlige episoder av schizofreni, mani, depresjon Selvmordsforebygging som bonus Innleggelse p.g.a. suicidalitet Hva kan sykehusopphold gjøre med pas. grunnleggende problemer? Hvilke alternativer finnes? Må av sikkerhetshensyn?

Ikke-selvmords kontrakt? Kan du love å ikke skade deg? Variant; Skriv under her! ingen evidens for effekt (+/-) Kan forsterke suicidalitet som kommunikasjon

Disposisjon: 09.00 Introduksjon: omfang av selvmordsatferd og begreper 10.00 Risikofaktorer for selvmord i pasientpopulasjoner 11.00 Vurdering av selvmordsfare 12.00 Enkel lunsj 12.45 Retningslinjer for behandling av suicidale pasienter 13.45 Kronisk suicidalitet 15.00 Oppsummering 15.30 Slutt

Behandlingsalternativer

Overall Within-Group Effects of Antidepressant Medication on Pooled Measures of Suicidal Ideation and Suicide Attempt/Preparatory Actions Toward Imminent Suicidal Behavior, by Indication. Bridge, J. A. et al. JAMA 2007;297:1683-1696. NNH = 143 Copyright restrictions may apply.

Medikamentell behandling Behandling av depresjon er suicidologiens beste hypotese! > 20 økologiske studier viser negativ korrelasjon mellom AD forskriving og selvmordsrater, men beviser ikke kausalitet ( f.eks Bramness, Walby & Tverdal, 2007) Redusert AD forskrivning -> økt SX rate blant ungdom etter FDA black box warning i 2004, ikke andre aldersgrupper (Gibbons et al 2007) Litium reduserer suicid i metaanalyse (Cipriani 2005 AJP) Cipriani et al.

Psykoterapeutisk behandling Psykose: CMHT: Sterk trend for suicid i metaanalyse (Simmonds et al 2001) Selvmordsforsøk / Villet egenskade: Depresjon CBT; (Brown et al 2005, JAMA) BDP: DBT (Linehan et al 1993) Mentaliseringsbasert terapi (Bateman & Fonagy 1999, 2001) Schema-Focused Therapy > Transference-Focused Psychotherapy (Giesen-Bloo,, 2005, Arch Gen Psych)

Nasjonale retningslinjer for selvmordsforebygging i psykisk helsevern Initiativ fra SSFF SHdir -> > Kunnskapsoppsummering Arbeidsgruppe laget utkast Høring og revisjon ved SHdir Publisert februar 2008

Eksempel 1: Proaktivt perspektiv: Til tross for at mange risikofaktorer for selvmord er kjent, er det svært vanskelig å forutsi det enkelte selvmordstilfellet. Retningslinjene vektlegger derfor et forebyggende perspektiv. Dette innebærer at tiltak og prosedyrer retter seg mot alle pasienter i psykisk helsevern,, og ikke bare mot pasienter hvor det er kjent selvmordsfare.

Retningslinjene, eksempel 2: Kartlegging av selvmordsfare Alle pasienter som kommer i kontakt med psykisk helsevern bør b r kartlegges for selvmordsrisiko ( ( ). Kartlegging bør b r gjøres ved kontaktetablering og bør b r dokumenteres Fokus påp risikohåndtering, ndtering,- ikke prediksjon

Retningslinjene; eksempel 3 Døgnenheter bør b r gjennomgås årlig for å identifisere bygnings og interiørdetaljer rdetaljer som kan utgjøre en fare for pasientsikkerheten (.) og tiltak iverksettes ha skriftlig prosedyre for å fjerne gjenstander som kan brukes til hengning (..) fra pasienter som vurderes å være i selvmordsfare

Forebygging ved fysiske beskyttelsestiltak Mest lovende tiltak i den generelle befolkning: Restriksjoner påp legemidler Barbiturater -> Benzodiazepiner Pakningsstørrelse; paracetamol (Hawton et al. 2001) Avgiftning av husholdningsgass (Kreitman( 1976) Våpenkontroll Underfokusert område i PHV

Selvmordsforebygging påp sengeposter: Fysisk sikring Kunnskap fra: Selvmordsgjennomganger og Klagesaker Ikke adekvat sikring Henging hyppigste metode Lokale forhold metode Jernbane, bru mv

Festepunkter og ligatur: Henging påp psykiatrisk. avd. England. FESTEPUNKT LIGATUR Krok eller håndtak (19) Belte (35) Del av sengen (14) Laken, håndkle etc (9) Dør/garderobe (12) Skolisser (6) Dusjarmatur (6) Tau (3) Rør (4) Strømpebukse (2) Vindusbeslag (4) Veskereim (1) Sengeteppestang (2) Pannebånd (1) Radiator, inklusive termostat (2) Pyjamasbukse (1) Stang i handicap-toalett (1) Skjorte (1) Gardin (1) Reim (1) Lampeoppheng (1) Gardinsnor (1) Trebjelke (1) Dusjforheng (1) Trappegelender (1) Telefonledning (1) Stoppekran i taket (1) TV-antenne (1) Telefon (1) Anorakksnor (1) BH (1) N=70 Kleshenger av metall (1) Gunnell et al 2005 Snor (1) England og Wales 2001-3 Dusjslange (1) Snor fra bukse (1)

Mest relevant i høyrisiko-perioder Akuttposter / Skjermet avsnitt Særlig viktig å forsøke å forebygge henging Festepunkter og ligaturer Relativt enkle, generelle proaktive tiltak Potensiale for effekt påp alle pasienter i en høyrisikoperiode Også mulig positivt ift vold / utageringsfare

Skjermet avsnitt, Akuttposten, Psykiatrisk klinikk Diakonhjemmet sykehus - In God we trust, all others: : bring your data

RL, eks. 4: Selvmordsforebygging etter utskriving Når selvmordsrisiko har vært en problemstilling under oppholdet eller tidligere, bør selvmordsrisikoen vurderes og dokumenteres ved utskriving fra døgnenheter. (A3). Videre behandlingsplan skal foreligge Pasienten bør gis informasjon om hvor og hvem han/hun kan henvende seg ved behov for øyeblikkelig hjelp (A3). Pasienter som har vært i alvorlig selvmordsrisiko under oppholdet bør følges opp senest innen en uke etter utskriving, med på forhånd avtalt instans. Denne instansen bør være informert om vurderinger og iverksatte tiltak. Personlig følge til neste behandler bør vurderes. Epikrise bør foreligge ved utskrivning (A3). For å forebygge at høyrisikopasienter faller ut av behandlingsopplegget i en overgangsfase mellom ulike behandlingstilbud, bør det benyttes ambulante team dersom andre spesialiserte tiltak ikke er igangsatt (A3).

RL, eks. 5: Pårørende P rende og etterlatte Pårørende bør gis informasjon om varselsignaler for høy selvmordsrisiko og hvor man kan henvende seg i øyeblikkelig-hjelp situasjoner (A3). Pårørende til pasienter i alvorlig selvmordskrise bør få tilbud om støtte til bearbeiding av egne reaksjoner eller problemer i etterkant av krisen (A3). Det bør finnes prosedyrer for ivaretakelse av etterlatte etter selvmord. Pårørende og etterlatte bør få korrekt og rask informasjon, tilbud om samtale og bistand til videre oppfølging etter behov, samt informasjon om sine rettigheter(a3).

Disposisjon: 09.00 Introduksjon: omfang av selvmordsatferd og begreper 10.00 Risikofaktorer for selvmord i pasientpopulasjoner 11.00 Vurdering av selvmordsfare 12.00 Enkel lunsj 12.45 Retningslinjer for behandling av suicidale pasienter 13.45 Kronisk suicidalitet 15.00 Oppsummering 15.30 Slutt

Suicidal atferd Tanker om selvmord Selvmord Snakker om selvmord Selvmordsforsøk Villet egenskade

Selvskade vs. Selvmordsforsøk SIB / NSIB Ingen intensjon om å dø Stereotyp Major Compulsive Impulsive Selvmordsforsøk Noe grader av intensjon om å ta sitt liv. Alle grader fra feilklassifisert SIB til ekstremt alvorlig forsøk Ofte vanskelig å vurdere grad av intensjon

-Vurderte å ta mitt eget liv Oslos alltid smilende ordfører, rer, Albert Nordengen,, var sås langt nede at han vurderte å begå selvmord. I sin nye bok forteller han åpent om den tøffe t tiden da han måtte m forlate makten i Oslo rådhus. Og tar et oppgjør r med sitt eget blide image. Aftenposten 02. november 2003 kl.00:02

Akutt vs kronisk suicidalitet 35 30 25 20 15 10 5 0 1 4 7 10 13 16 19 22 25 28 31 34 37 40 43 46 49 Tid--> 14 12 10 8 6 4 2 0 1 4 7 10 13 16 19 22 25 28 31 34 37 40 43 46 49 Tid -->

Personlighetsforstyrrelser

Personlighetsforstyrrelse DSM IV Generelle kriterier Varig mønster m av indre opplevelser og atferd som avviker markert fra forventningene i den kultur hvor vedkommende lever. Manifestert påp minst to av områdene: Kognisjon (tankemønstre), nstre), emosjoner, mellommenneskelig fungering eller impulskontroll

Dette mønsteret m Er ikke fleksibelt Er fremtredende i et bredt spektrum av situasjoner Fører til klinisk signifikant ubehag eller nedsatt funksjon i sosiale, yrkesmessige eller andre viktige funksjoner Er stabilt og langvarig, og begynner i ung alder Skyldes ikke annen psykisk lidelse, sykdom, skade eller toksisk påvirkningp

Personlighetsforstyrrelser - DSM IV Schizoid Schizotyp Gruppe A Paranoid Dyssosial (Antisosial) Borderline/ustabil Gruppe B Narcissistisk Dramatiserende Unngående Avhengig Gruppe C Tvangspreget

Personlighetsforstyrrelser Prevalens Osloundersøkelsen (DSM-III R) Torgersen et.al 2001 Schizoid 1,7% Schizotyp 0,6% Paranoid 2,4% Dyssosial (Antisosial) 0,7% Borderline/ustabil 0,7% Narcissistisk 0,8% Dramatiserende 2,0% Unngående 5,0% Avhengig 1,5% Tvangspreget 2,0% Totalt: 13,4%

Hvilke personlighetsforstyrrelser innebærer økt risiko for selvmord? Ustabil PF (Borderline) Dyssosial PF (Antisosial) Unnvikende PF? Avhengig PF? Andre PF???; lite forskning

Selvmord ved Borderline PF Oppfølgingsstudier viser at Ca 10% er døde d de ved selvmord etter 10-20 år Høy y annen dødelighet d delighet i tillegg Risiko øker ved Samtidig Alvorlig depresjon (X2) Samtidig Rusmisbruk (X2) Prototypiske BPD-tilstander

Selvmordsforsøk k ved Borderline PF 50-75% av BPD pasienter i ulike materialer har minst ett «selvmordsforsøk» i sykehistorien Clarkin et al 1983, Cowdry et al 1985 Linehan 1993, Mehlum et al 1994 Alvorsgraden øker ofte etterhvert Suicidaltankene mer trekkpreget Mehlum, 1994

Selvskading Forekomst - estimat 1% av befolkningen Flest unge; fra tenår r til midten av de 30 Flest jenter. "Acting in" vs "acting out" Ofte med bakgrunn i misbruk i barndom Evt. kombinert med spiseforstyrrelser Kombinasjon/overlapp med borderline personlighetsforstyrrelse

Hvilke funksjoner kan selvskading ha? Redusere depressive følelserf Gi opphav til eufori Redusere spenning Redusere tomhetsfølelse Redusere dissosiative symtomer Nummenhet Kaosfølelse, følelse f av oppløsning Realitetsbrist Takle skam/skyldfølelse lelse - straffe seg selv Uttrykke smerte, sinne eller andre følelserf

Negativ forsterkning; mekanisme for repetisjon Selvskadeatferd fører f til redusert ubehag Øker sannsynligheten for å gjenta atferden

Behandlingsprinsipper; kronisk suicidalitet

[Review] Pharmacological interventions for people with borderline personality disorder CA Binks,, M Fenton,, L McCarthy,, T Lee, CE Adams, C Duggan Cochrane Database of Systematic Reviews 2006 Issue 4 Main results: We found ten small (total n=554), short, randomised studies involving eight comparisons from which we could extract usable data Authors' conclusions Pharmacological treatment of people with BPD is not based on good evidence from trials and it is arguable that future use of medication should be from within randomised trials. Current trials suggest that the positive effect of antidepressants,, in particular, could be considerable.

Nasjonale retningslinjer for forebygging av selvmord i psykisk helsevern (2008): Kronisk suicidalitet På bakgrunn av forventet varighet av problemene og faren for at endringer i behandlingsplan, inkludert bruk av ulike akutte tiltak kan redusere prognosen påp sikt, er det nødvendig både b for pasient, pårørende p rende og involverte helsepersonell å leve med noe større grad av risiko for suicidal atferd for denne gruppa sammenliknet med pasienter med mer tidsavgrenset suicidalitet. Det er viktig at både b pasient, pårørende p rende og involvert helsepersonell er kjent med denne risikoen,, s 25-26 26

Nasjonale retningslinjer for forebygging av selvmord i psykisk helsevern (2008): Kronisk suicidalitet Pasienter med kronisk suicidalitet bør utredes nøye, inkludert diagnostikk av grunnlidelsen og av evt. komorbide tilstander. I tillegg bør alvorlighetsgrad og utløsende faktorer for selvmordsatferden kartlegges i detalj (A3). Det bør legges stor vekt på utarbeidelse av en langsiktig individuell plan. Raske og krisebaserte endringer i denne bør unngås (A3). Pasienten bør ha en fast behandler som er ansvarlig for den psykoterapeutiske behandlingen. Der det er nødvendig med andre tiltak, bør disse ha som hovedhensikt å støtte opp under den pågående behandlingen. Involverte behandlere og behandlingsinstanser bør samarbeide for å unngå at disse pasientene blir «kasteballer» mellom ulike behandlingsnivåer og institusjoner (A3). Innleggelser i døgnenheter bør unngås. Er innleggelse nødvendig i en akutt situasjon, bør varigheten av oppholdet begrenses til kun å omfatte den akutte selvmordskrisen (A3). Personalet som jobber spesielt med denne pasientgruppen har behov for støtte i form av særskilt opplæring og veiledning (A3).

Utredning og Diagnostikk Vanskelige å behandle Langsiktig behandlingsplan Får r mye, men lite hjelper Ofte komorbiditet Suicidalitet: Fare for død d d og alvorlig skade Blir ofte eneste fokus Hvem har / skal ha ansvar Helsetilsyn, rettssaker mv

No psychotherapy is effective with a death client Mintz,, (1968)

Utredning og Diagnostikk II Skikkelig akse I og II diagnostikk Rus SUICIDAL anamnese og initial grundig vurdering Behandlingsplan Informere pas (dx( og plan) Pårørenderende Samarbeidspartnere

Behandler EN FAST BEHANDLER Spesialist? Eventuelt andre tiltak? Ansvarsgruppe Trygg / erfaren Veiledning

MÅL L og RAMMER Målsetning Varighet og frekvens Innhold Pasient x Terapeut samarbeid Også pasienten måm bidra Kontinuerlig fokus påp dette.

Suicidalitet under behandling Kroniske tanker Is i magen, tåle t dette Jfr. skikkelig vurdert Kompetanse og kollegial støtte tte Obs påp endringer Ansvarliggjøre re pas. Selvmordsforsøk k og selvskading

Suicidologiens 3 a er AFFEKT AMBIVALENS APELL

Kronisk suicidalitet 14 12 10 8 6 4 2 0 1 4 7 10 13 16 19 22 25 28 31 34 37 40 43 46 49 Tid -->

Evidensbaserte behandlinger for BDP / kronisk suicidalitet Mentaliseringsbasert behandling Bateman & Fonagy 1999, 2001, 2004 Delvis dagbehandling,, lang varighet Psykoanalystisk utgangspunkt Ingen manual tilgjengelig Dialektisk atferdsterapi Marsha Linehan 1991, 1993 + +

www.selvmord.no fredrik.walby@medisin.uio.no