Beslutningsprosesser for begrensning av behandling Torbjørn Folstad Morten Magelssen Gunhild Holmaas
KOLS Gold grad 4. Avslått hjemmeoksygen fordi hun røyker Hypertensjon, diabetes 2, adipositas, lettgradig nyresvikt Noe høyt forbruk av stesolid og paralgin forte Skilt, ingen barn, dårlig sosialt nettverk Uførepensjonert. Jobbet tidligere i butikk Marianne 61 år
Marianne føler seg alene, er redd for å bli syk og føler seg avvist av sykehusvesenet som ikke vil gi henne hjemmeoksygen Hun har prøvd å slutte å røyke, men klarer det ikke Hun er redd for at legene ikke vil gi henne «skikkelig behandling» når hun blir syk siden hun røyker Besøk hos fastlegen
??
Kan Marianne kreve hjemmeoksygen og respiratorbehandling på sykehus dersom hun skulle få behov for det? Bør allmennpraktikeren ta opp eventuelle behandlingsbegrensninger med henne nå? Bør pasienten henvises lunge-poliklinikk for diskusjon og vurdering av behandlingsnivå? Forskjellsbehandles ressurssterke og ressurssvake pasienter i norsk helsevesen? Hva bør fastlegen gjøre?
Mariannes pusteproblem har tiltatt Hun røyker fortsatt og bruker mer benzo enn tidligere 6 innleggelser med KOLS-forverring siste år. Intubasjon har ikke vært nødvendig Hjemmesykepleie x 1 som tar blodsukker, og hjemmehjelp hver 14. dag Redd for ikke å få «best mulig behandling» på sykehus, svært redd for å dø av «luftmangel» Ett år senere
Aspirasjonspneumoni CT: mekanisk ileus i tykktarm og metastasesuspekte forandringer i lever Hva bør gjøres nå? Informere om at hun skal opereres og gjøre det? Spørre henne om hun ønsker kirurgi eller palliasjon? Tilby operasjon men ikke respiratorbehandling i fortsettelsen? Tilby operasjon og full behandling etterpå dersom hun ønsker det? Marianne legges inn på sykehus med blodig avføring, oppkast og magesmerter
Kirurgi viser utbredt kreftsykdom. Hun får stomi. Radikal kirurgi er ikke mulig. Massive levermetastaser Hun ekstuberes etter operasjon Bør behandlingsbegrensninger nå tas opp med Marianne? Når? Kreftbehandling? Intubasjon og respiratorbehandling? Resuscitering ved hjertestans? Palliasjon? Skal hun få bestemme selv eller informeres om begrensninger? Marianne opereres
R - Hva betyr det?
Helsepersonelloven Helsepersonell skal gi den helsehjelpen de evner Pasient- og brukerrettighetsloven En døende pasient har rett til å motsette seg livsforlengende behandling At du har rett til nødvendig helse- og omsorgstjenester betyr ikke at du selv kan velge hva slags tjeneste eller hjelp du skal få. Det er en faglig vurdering av behovet ditt som avgjør hva du får Lovverk ved øyeblikkelig hjelp
Når er behandlingen nytteløs? Når pasienten helt sikkert dør i alle fall Når behandlingens kostnad (smerte, ubehag, ressursbruk) ikke oppveier nytten kostnad nytte Hva er et levverdig liv? Nytteløs behandling
Utgangspunkt Hvor syk er pasienten fra før? Fysisk og mental helse Alder og skrøpelighet Behandlingsbegrensninger Hvor behandlbart er det aktuelle? Prognose på kort og lang sikt Hva kan vi vente å redde pasienten til? Mulighet for å bli helt bra igjen? Mulighet for å leve godt og lenge Andre hensyn Hensyn til pasientens sterke ønske om behandling Hensyn til «den skyldige» Hensyn til pasientens pårørende Hensyn andre pasienter som ikke vil få plass på intensiv/operasjon Mulighet for organdonasjon Akuttbehandling og intensivbehandling eller ei?
6 ulike historier. Generelt ja til å starte opp aggressivt P=0,019 P= 0,011 P=0,010 P=0,397 50 40 30 20 10 0 Leger Totalt Sjukepleiarar Andre 50 45 40 35 30 25 20 15 10 5 0 Kreft Kirurgisk Anna Totalt Medisinsk Intensiv/anestesi Ja eller nei til akutt resuscitering 50 40 30 20 10 0 Totalt Etikkskolering Ikkje etikkskolering 60 50 40 30 20 10 0 Totalt 20-30 år 30-40 år 40-50 år 50-60 år 60-70 år
Tar vi feil?
Enkemann, tre barn bor et stykke unna Nylig fast sykehjemsplass Lett demens En del diagnoser Akutte magesmerter innleggelse? Pårørende ønsker innleggelse Asbjørn 91 år
Litt forvirret og sløv Fri luft, perforert ventrikkel? Pårørende ønsker operasjon kirurg og anestesilege er tvilende Opereres med kikhullsoperasjon Blir ikke mobilisert Komplikasjon dag 4 Asbjørn 91 år innlegges
Overbehandling og underbehandling
Overbehandling og underbehandling
To grep mot overbehandling 1) Gode beslutningsprosesser
To grep mot overbehandling 1) Gode beslutningsprosesser 2) Forhåndssamtaler
Veileder: Beslutningsprosesser ved begrensning av livsforlengende behandling (2013) Bakgrunn: Hyppig og vanskelig Overbehandling Opprivende saker Ofte uenighet
Hva er behandlingsbegrensning?
Gode beslutningsprosesser 1. Betydningen av samtykkekompetanse
Hva er samtykkekompetanse? (1) Fire ingredienser Forstå informasjonen Anerkjenne betydningen for en selv Resonnere Evne til å uttrykke et valg Pasienten er blitt fratatt samtykkekompetansen Demens og samtykkekompetanse Hvem vurderer samtykkekompetanse? Blir det vurdert og dokumentert?
Hva er samtykkekompetanse? (2) Samtykkekompetansen kan bortfalle helt eller delvis dersom pasienten på grunn av fysiske eller psykiske forstyrrelser, senil demens eller psykisk utviklingshemming åpenbart ikke er i stand til å forstå hva samtykket omfatter Pbrl. 4-3
Gode beslutningsprosesser 1. Betydningen av samtykkekompetanse 2. Pårørendes rolle 3. Legens rolle 4. Hva er til pasientens beste?
Fra Veilederens oppsummering Beslutninger om livsforlengende behandling skal bygge på hva som ut fra en medisinsk og helsefaglig vurdering er forsvarlig og til pasientens beste, og på hva pasienten selv ønsker. Dersom beslutningsgrunnlaget er usikkert, skal behandling startes inntil dens nytte er avklart.
Gode beslutningsprosesser 1. Betydningen av samtykkekompetanse 2. Pårørendes rolle 3. Legens rolle 4. Hva er til pasientens beste? 5. Drøfting i teamet klinisk etikk-komité - fornyet faglig vurdering
Etisk analyse SME-modellen 1. Hva er det etiske problemet? 2. Hva er fakta i saken? 3. Hvem er berørte parter, og hva er deres syn og interesser? 4. Hvilke etiske og juridiske momenter er relevante? 5. Mulige handlingsalternativer 6. Drøfting, konklusjon med begrunnelse for akseptable handlingsalternativer
Forhåndssamtaler
P. Friis & R. Førde. Tidsskr nor legeforen 2015
Timing av forhåndssamtaler ved utskrivelse/reinnleggelse for komplikasjoner/forverring av kronisk sykdom før store risikofylte inngrep når man kan svare nei på spørsmålet blir du overrasket om pasienten er død innen et år? når kurativ behandling går over i palliativ når pasientens prognose er svært dårlig
To grep mot overbehandling 1) Gode beslutningsprosesser 2) Forhåndssamtaler