Rapportering. Lørdag 8. november 2014. Ole-Jørgen Ingebrigtsen Analyse - Luftfartstilsynet

Rapportering Lørdag 8. november 2014 Ole-Jørgen Ingebrigtsen Analyse - Luftfartstilsynet Luftfartstilsynet T: +47 75 58 50 00 F: +47 75 58 50 05 postmottak@caa.no Postadresse: Postboks 243 8001 BODØ Besøksadresse: Sjøgata 45-47 8006 Bodø

Noen kjøreregler Noter ned spørsmål til etterpå Si fra underveis om jeg skal forklare en ting litt bedre

Agendaen i et nøtteskall Rapportering (INPUT) Statistikker (OUTPUT) Anbefalinger

Rapportering (INPUT) Om rapportering Just Culture Beskyttelsesreglene Dagens regelverk BSL A 1-3 Hva står egentlig her? Hvem gjelder den egentlig for? Morgendagens regelverk Noe om den nye rapporteringsforordningen

Dagens rapporter Det som kommer er av høy kvalitet Stort potensiale i volum (hvor legges lista) Hva skjer med rapportene Anonymisert Unntatt offentligheten 100% Lagt inn i nasjonal database Inngår i oversikter til bruk i flysikkerhetsarbeid Deres bidrag er avgjørende for vårt arbeid med å kartlegge sikkerhetsutfordringer i bransjen Tilbakemelding fra LT? Statistikker

Ulykker Terskel for å rapportere Meldinger som ikke påvirker/kunne ha påvirket flysikkerheten

Hvorfor skal man rapportere? Behov for læring Hindre at det skjer igjen Hendelser av lavere alvorlighet Hendelser er katalysatorer Eneste måte å Måle tilstand Dokumentere effekt av tiltak Oppdage at det finnes trender i tilløp Erfaringsoverføring Skumle situasjoner Belyse ting som er litt vanskelig ICAO viser vei Beskyttelse

Rapportering Hvordan? Oppskrift til hvordan du finner skjemaet: 1. Gå til www.altinn.no 2. Trykk «logg inn» oppe til høyre Pålogging samme som for eksempel selvangivelsen Det går an å bytte til et eget enkelt passord 3. Søk etter «NF-2007» Tilgjengelig uten norsk personnummer Skjemaspråk styres av språkvalget i Altinn Bokmål/Nynorsk/Engelsk

Just Culture ICAO definisjon: A culture where front line operators are not punished for actions, omissions or decisions taken by them that are commensurate with their experience and training, but where gross negligence, willful violations and destructive acts are not tolerated.

Just Culture Hovedmomenter Hva er det for noe? Grensesetting Det vil ikke bli gjennomført noen former for sanksjoner mot noen som er involvert i en hendelse Unntaket er om noen med vilje skader noe eller noen, eller med vilje skaper en farlig situasjon Det handler om å prøve å forstå hvorfor det ble gjort feil

Beskyttelsesregler Beskytter: Sanksjoner fra LT Utlevering av informasjon Betingelser: Har rapportert Rett side av streken Fare for misoppfattelse.. Ikke glem betingelsene! Andre mekanismer ved ulykker

BSL A 1-3 Forskrift om varslings- og rapporteringsplikt ved luftfartsulykker og luftfartshendelser Hvem Når Hva

Hvem skal rapportere? Ved å velge å fly i Norge forplikter du deg til å følge Bestemmelsene for Sivil Luftfart. Du er lovpålagt å levere rapport om enhver rapporteringspliktig hendelse du har vært i befatning med til Luftfartstilsynet på skjema NF-2007. Plikten er personlig og obligatorisk. Hva er fristen for rapportering?

Når skal man rapportere? Fristen er innen 72 timer Første mulige anledning Skriv ned vesentlige detaljer med en gang Poenget er at man skal levere informasjon om saken mens den ennå er friskt i minnet. NB! Husk betingelse for beskyttelsesreglene Hva skal rapporteres?

Hva er rapporteringspliktig Bred misoppfattelse at eksempellistene er komplette lister over hva som skal rapporteres Dette står godt beskrevet i BSL A 1-3 og omfatter Luftfartsulykker Alvorlige luftfartshendelser Hendelser Men hva er en hendelse? Dersom sikkerheten til noen eller noe ble eller kunne blitt redusert Tidligere nevnt hvorfor det er viktig

Den nye rapporteringsforordningen Regulation (EU) No 376/2014 Forordning Trer i kraft i Norge i siste halvdel av 2015 Luftfartstilsynet er fortsatt i en utredende fase Erstatter BSL A 1-3 3 Slides: Generelt Tydeligere krav til organisasjonene Tydeligere krav til rapportører

Generelt Oppsummert ikke stor forskjell for Ola og Kari Normann Det skal legges til rette for to rapporteringsvarianter Voluntary (ny) Mandatory Uttømmende liste Krav til risikoklassifisering av alle hendelser (fra 2017?) (72+72 timers frist)

Tydeligere krav til rapportører Den personlige rapporteringsplikten er fortsatt til stede Fortsatt 72 timers frist Uttømmende liste Tar for seg alt man forventer

Tydeligere krav til organisasjonene Nå legges det opp til at organisasjoner skal bygge opp gode systemer for rapportering En eller flere personer skal uavhengig ivareta innsamling, evaluering, prosessering, analysering og lagring av detaljer om luftfartshendelser og ulykker Krav til at alle rapporteringssystemer skal være kompatibel med Eccairs Det betyr i praksis at man må bruke samme felter med samme svaralternativer og samme definisjoner for all informasjon Dokumentere gjennomføring av Just Culture

Statistikker (OUTPUT) Rapportering fra GA Hendelsestyper Airspace Infringement

Antall hendelser vs rapporter I 2010 ble 64 av 198 saker rapportert (32%) I 2011 ble 45 av 159 saker rapportert (28%) I 2012 ble 33 av 137saker rapportert (24%) I 2013 ble 42 av 140 saker rapportert (30%) I 2014 er så langt 54 av 167 saker rapportert (32%)

Ulykkesrater Antall ulykker Privat motorfly - ulykkesrater Ulykker per 100 000 flytimer 20 40 18 36 16 32 14 28 12 24 10 20 8 16 6 12 4 8 2 4 0 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 0 Fatale ulykker Ulykker uten omkomne 3-års rater Ulykker per 100 000 timer

Ulykkeskategorier 0 5 10 15 20 25 30 ADRM - Aerodrome ATM/CNS - Air traffic management or CNS ARC - Abnormal runway contact LOC G - Loss of control ground RE - Runway excursion USOS - Undershoot or overshoot RI VAP - Runway incursion by vehicle/aircraft/person GCOL - Ground collision RAMP - Ground handling UIMC - Unintended VFR-flight into IMC CFIT - Controlled flight into terrain CTOL - Collision with obstacle during take-off and landing LALT - Low altitude operations MAC - Mid-air collision WSTRW - Windshear or thunderstorm TURB - Turbulence ICE - Icing LOC I - Loss of control inflight AMAN - Abrupt manouvering SCF NP - System/Component malfunction (not enginge) SCF PP - System/Component malfunction (engine) FUEL - Fuel related F NI - Fire and smoke (non-impact) F POST - Fire after impact SEC - Security OTHER - Other than categories above Fatal personskade Alvorlig personskade Mindre personskade Ingen personskade

Sikkerhetsindikatorer Runway incursion Rejected take-off Airspace infringement Sling load operations Military affecting civil aviation Cabin safety Laser Flight crew use of procedures Communication pilot/ans Aircraft maintenance Flight crew incapacitation Aircraft system/ component failure Unruly passengers High ATM workload Clearance deviation Damage to aircraft Aerodrome operations Abnormal runway contact Level bust Precautionary Landing ATM components & systems Loss of separation Birdstrike

Luftromsinntrengning 60 50 40 30 20 10 5 8 15 14 11 29 52 10 17 41 31 15 17 40 34 18 19 48 24 9 25 31 47 17 14 40 45 18 0 2008 1 2008 2 2008 3 2008 4 2009 1 2009 2 2009 3 2009 4 2010 1 2010 2 2010 3 2010 4 2011 1 2011 2 2011 3 2011 4 2012 1 2012 2 2012 3 2012 4 2013 1 2013 2 2013 3 2013 4 2014 1 2014 2 2014 3 2014 4 2014 Hvem 2013 12 0 6 Commercial Scheduled Commercial Other 18 5 5 36 50 39 Military State Flights Other State Flights 45 19 6 11 Unknown Norwegian Reg. GA Foreign Reg. GA 22 9 9

Hendelsestyper over år Norskregistrerte GA minus LN-O/G/Y 2010 2011 2012 2013 2014 Runway Excursion 9 6 7 4 7 Runway Incursion 7 10 16 13 11 MAC 12 8 23 14 24 SCF-Powerplant 12 7 10 3 8 SCF-Non Powerplant 20 19 17 18 24 Fuel related 4 1 2 4 1 Birdstrike 5 0 3 2 4 Laser Interference 4 2 0 2 1 Air Space Infringement 34 30 21 36 32 ASI reported 2 3 3 5 5

Agenda Rapportering (INPUT) Statistikker (OUTPUT) Anbefalinger

Anbefalinger NLF, flyskoler og flyklubber bør: Fortelle brukerne hvordan rapportering skal gjennomføres Forklare brukerne hvorfor vi rapporterer, samt at man er personlig ansvarlig for at det blir rapportert Være tydelig på hva Just Culture er for noe, hvordan det skal fungere og hvordan det skal implementeres Dreie mye av energien mot holdninger- og kulturbygging

Until you have an open reporting culture, you will never have a true idea of what is actually happening, and until you have an idea of what is happening, there is not a lot you can do about it Paul Wilson Head of the EUROCONTROL Airport Business Unit

Anbefalinger Luftfartstilsynet kan: Delta på forum (som dette) Lage materiell til undervisning Utarbeide relevante statistikker for å belyse områder Lage årlige oversikter som sier noe om hvordan det går

Still gjerne spørsmål! i etterkant, skriv e-post til NF-2007@caa.no Ole-Jørgen Ingebrigtsen Analyse Luftfartstilsynet +47 932 39 932 oji@caa.no Luftfartstilsynet T: +47 75 58 50 00 F: +47 75 58 50 05 postmottak@caa.no Postadresse: Postboks 243 8001 BODØ Besøksadresse: Sjøgata 45-47 8006 Bodø