Statistikk & Rapportering m.m.

Transkript

1 Statistikk & Rapportering m.m. Luftsportstinget søndag 7. april 2013 Ole-Jørgen Ingebrigtsen Analyse - Luftfartstilsynet Luftfartstilsynet T: F: postmottak@caa.no Postadresse: Postboks BODØ Besøksadresse: Sjøgata Bodø

2 Agenda Statistikker Ulykkesrater og Hendelseskategorier Vi bryter ned hendelsene i 2012 Airspace infringement Rapportering Forskriften Hvem Når Hva Hvordan Hvorfor Just Culture Beskyttelsesreglene Anbefalinger

3 Statistikker for norske lette motorfly Ulykkesrater Hendelseskategorier Vi bryter ned hendelsene i 2012 Sikkerhetsindikatorene Airspace Infringement

4 Private norske motorfly - ulykkesrater Antall ulykker Privat motorfly - ulykkesrater Ulykker per flytimer Fatale ulykker Ulykker uten omkomne 3-års rater Ulykker per timer

5 General Aviation - ulykkeskategorier ADRM - Flyplass ATM/CNS - Flysikring ARC - Unormal kontakt med rullebane LOC G - Kontrolltap på bakken RE - Utforkjøring fra rullebane USOS - Landing før/etter rullebane RI VAP - Rullebaneinntrengning GCOL - Kollisjon på bakken RAMP - Ground handling UIMC - VFR-flyging inn i instrumentforhold CFIT - Kontrollert flyging mot terreng CTOL - Kollisjon med hinder under avgang/landing LALT - Lavflyging MAC - Kollisjon i lufta WSTRW - Vindskjær og lynnedslag TURB - Turbulens ICE - Ising LOC I - Kontrolltap i lufta AMAN - Brå manøvrering SCF NP - Teknisk feil, ikke motor SCF PP - Teknisk feil, motor FUEL - Drivstoff F NI - Brann og røyk F POST - Brann etter havari SEC - Security Fatal personskade Alvorlig personskade Mindre personskade Ingen personskade

6 Rapportering Vi skal nå bryte ned tallene for

7 Antall saker i 2012 Saker i

8 Av disse - GA 238 Alle andre saker Saker med GA 4650

9 Antall saker med GA i 2012 GA i

10 Av disse - Under 2250kg 23 Over Under 2250kg 215

11 Antall saker med GA i 2012 under 2250kg GA i 2012 under 2250kg 215

12 Av disse - Motorfly 63 LN-O/G/Y og ukjente Motorfly 152

13 Antall saker med GA i 2012 av motorfly under 2250kg GA i 2012 motorfly under 2250kg 152

14 Av disse - Norske 31 Utenlandske eller ukjente Norske 121

15 Antall saker med GA i 2012 av motorfly under 2250kg reg. i Norge GA i 2012 motorfly under 2250kg reg. i Norge 121

16 Av disse - Rapportert 27 Innmeldt av andre kilder Rapportert 94

17 I disse 27 finner vi bl. a. 6 Abnormal runway contact 1 Birdstrike 2 Nærpasseringer 6 Tekniske Feil 2 Runway Incursions 5 Tap av kontroll på bakken 1 Airspace Infringement

18 Sammenligning med tidligere år I 2009 ble 41 av 135 hendelser rapportert I 2010 ble 58 av 181 hendelser rapportert I 2011 ble 41 av 138 hendelser rapportert I 2012 ble 27 av 121 hendelser rapportert I 2013 er så langt 5 av 24 hendelser rapportert

19 Sikkerhetsindikatorer Runway incursion Rejected take-off Airspace infringement Sling load operations Military affecting civil aviation Cabin safety Laser Flight crew use of procedures Communication pilot/ans Aircraft maintenance Flight crew incapacitation Aircraft system/ component failure Unruly passengers High ATM workload Clearance deviation Damage to aircraft Aerodrome operations Abnormal runway contact Level bust Precautionary Landing ATM components & systems Loss of separation Birdstrike

20 Luftromsinntrengning Hvem Commercial Scheduled Commercial Other Military State Flights Other State Flights Unknown Norwegian Reg. GA Foreign Reg. GA 9

21 Rapportering Hva skjer med rapportene BSL A 1-3 Hva står egentlig her? Hvem gjelder den egentlig for? Just Culture Beskyttelsesregler

22 Dagens rapporter Stort potensiale i volum (hvor legges lista) Det som kommer er av høy kvalitet Hva skjer med rapportene Anonymisert Unntatt offentligheten 100% Lagt inn i nasjonal database Inngår i oversikter til bruk i flysikkerhetsarbeid Deres bidrag er avgjørende for vårt arbeid med å kartlegge sikkerhetsutfordringer i bransjen Tilbakemelding fra LT? Statistikker

23 BSL A 1-3 Forskrift om varslings- og rapporteringsplikt ved luftfartsulykker og luftfartshendelser Hvorfor Hvem Når Hva Hvordan

24 Hvorfor skal man rapportere? Behov for læring Hindre at det skjer igjen Hendelser av lavere alvorlighet Hendelser er katalysatorer Eneste måte å Måle tilstand Dokumentere effekt av tiltak Oppdage at det finnes trender i tilløp Erfaringsoverføring Skumle situasjoner Belyse ting som er litt vanskelig ICAO viser vei Beskyttelse

25 Hvem skal rapportere Du Han Ved å velge å fly i Norge forplikter du deg til å følge Bestemmelsene for Sivil Luftfart. Du er lovpålagt å levere rapport om enhver hendelse du har vært i befatning med til Luftfartstilsynet på skjema NF Plikten er personlig og obligatorisk.

26 Når skal man rapportere Innen 72 timer Første mulige anledning Skriv ned vesentlige detaljer med en gang Poenget er at man skal levere informasjon om saken mens den ennå er friskt i minnet.

27 Hva er rapporteringspliktig Bred misoppfattelse at eksempellistene er komplette lister over hva som skal rapporteres Dette står godt beskrevet i BSL A 1-3 Luftfartsulykker og alvorlige luftfartshendelser Luftfartshendelser som ikke er alvorlige Så hva betyr dette?

28 Hva er rapporteringspliktig BSL A 1-3 Punkt Flygebesetningsmedlemmer mfl.: Inntrer en luftfartshendelse som ikke er alvorlig skal [1.fartøysjefen - 2.andre flygebesetningsmedlemmer - 3.bruker av luftfartøyet - 4.eier av luftfartøyet] sende rapport til Luftfartstilsynet innen 72 timer etter at hendelsen har funnet sted. Vedlegg 2 inneholder en liste over eksempler på luftfartshendelser som alltid skal rapporteres. Vedlegg 2 1: Flyging 1.7: Andre hendelser 1.7.4: Enhver annen hendelse, uansett art, som anses å ha utgjort eller kunne ha utgjort en fare for luftfartøyet eller dem som er om bord, i luftfartøyet eller på bakken.

29 Hvilken hendelse er ikke rapporteringspliktig? Feiltaksing Ufrivillig IMC Turbulens Opplevd wake turbulence Trege kontrollere Faktisk call sign confusion Ikke tilfredsstillende service fra ATM Nærpasseringer i ukontrollert luftrom

30 Hvilken hendelse er ikke rapporteringspliktig? Luftromsinntrengning Rullebaneinntrengning Level Bust Fuglekollisjon Laser forstyrrelse Similar call signs Hard landing

31 Hva bør rapporteres? Om du holder på å sovne/dupper av i lufta Om en av passasjerene søler kaffe i gulvet Om noen har glemt ryggsekken sin i hangaren Om du glemte noe i forberedelsene som kunne fått konsekvenser Om du oppdager noe som andre kanskje kan dra nytte av Om du må kalle opp på guard for å spørre etter frekvensen Om du tenker.. Hmm, kanskje dette burde rapporteres. Husk: Vi ønsker KUN å lære av erfaringer! Ingen skal tas!

32 Ulykker Terskel for å rapportere Meldinger som ikke påvirker/kunne ha påvirket flysikkerheten

33

34 Rapportering Hvordan? Altinn NF-2007 Pålogging samme som selvangivelsen Dette klarer vi alle Søk etter NF-2007 Nå også tilgjengelig uten norsk personnummer

35 Just Culture ICAO definisjon: A culture where front line operators are not punished for actions, omissions or decisions taken by them that are commensurate with their experience and training, but where gross negligence, willful violations and destructive acts are not tolerated.

36 Just Culture Hovedmomenter Det vil ikke bli gjennomført noen former for sanksjoner mot noen som er involvert i en hendelse. Grensesetting Unntaket er om noen med vilje skader noe eller noen, eller med viten og vilje skaper en farlig situasjon. Det handler om å prøve å forstå hvorfor det ble gjort feil

37 Beskyttelsesregler Betingelser: Har rapportert Rett side av streken Beskytter: Sanksjoner fra LT Utlevering av informasjon Fare for misoppfattelse.. Ikke glem betingelsene! Andre mekanismer ved ulykker

38 Anbefalinger NLF bør: Fortelle klubbene hvordan rapportering bør gjennomføres Være tydelig på hvordan Just Culture skal fungere og implementeres Tydeliggjøre hvor viktig det er og hvem som er ansvarlig for at god rapportering innføres, gjennomføres og opprettholdes Bruke lite energi på å utarbeide egne oversikter Dreie mye av energien mot holdning- og kulturbygging

39 Until you have an open reporting culture, you will never have a true idea of what is actually happening, and until you have an idea of what is happening, there is not a lot you can do about it Paul Wilson Head of the EUROCONTROL Airport Business Unit

40 Anbefalinger Luftfartstilsynet kan: Delta på mange forum Lage undervisning for å spre kunnskap Utarbeide relevante statistikker for å belyse situasjoner Lage Årlige oversikter som sier noe om hvordan det går

41 For spørsmål her og nå.. fyr laus! i etterkant, skriv e-post til NF-2007@caa.no Ole-Jørgen Ingebrigtsen Analyse Luftfartstilsynet oji@caa.no Luftfartstilsynet T: F: postmottak@caa.no Postadresse: Postboks BODØ Besøksadresse: Sjøgata Bodø