Kor vanleg er kroniske leggsår? Kroniske fot- og leggsår Diagnostikk Feilsøk 19.03.19 Vanskeleg å finne eksakte tal. Mange blir ikkje fanga opp av helsevesenet Aukande med alderen. 0,1 1,0 % av befolkinga Alder > 80 år, kanskje opp til 20 % Kva kostar dette samfunnet? Definisjon Behandling av kroniske leggsår legg beslag på 1-2 % av helsebudsjettet. Kronisk leggsår er eit sår som ikkje har grodd på seks veker (Budsjett HOD 2019: 210,5 milliardar kr. Leggsår vil koste 2 4 milliardar i 2019) Kvifor vil ikkje såret gro? Det aller viktigaste spørsmålet. Pasienten må få ein diagnose. Det er legen si oppgåve å stille diagnosen. Årsak til kroniske legg- og fotsår 1. Svikt i venesystemet: 70 % 2. Innsnevra / tette arterier: 6 % 3. Blandingssår (venøs og arteriell): 20 % 4. Andre: Resten (lymfødem o.a.) 1
Kva spør vi pasienten om? Korleis oppstod såret? Er du eller har du vore hoven i føtene og leggane? Har du åreknutar? Har du hatt blodpropp i leggen? Er såret smertefullt? Får du vondt i leggane når du går? Har du smerter om natta? Kva ser vi etter? Kvar sit såret: Legg venøst Fot arterielt Under foten på trykkpunkt - diabetisk Ødem Varicer Eksem Feilstillingar Overvekt /stort bukomfang Undersøkingar Venøse leggsår - årsak Fotpulsar (+ evt. knehase og lyske) Kapillær fylling Elevasjonstest Sensibilitet Doppler (ankel-/armindeks) Tåtrykk Feilstillingar 1. Varicer (åreknutar) utan tidlegare DVT: - arv - graviditetar - stilleståande arbeid 2. Tidlegare djup venetrombose (DVT) i leggen. 3. Overvekt/stort bukomfang Korleis fungerer venene Korleis fungerer venene System av overflatiske og djupe vener som kommuniserer via perforantar. Tynn årevegg utan muskulatur, pumpar ikkje blodet tilbake på eiga hand. Blodsøyla blir ståande i venene når vi står rett opp og ned. Avhengig av fungerande klaffesystem og aktivitet i leggmuskulaturen for at blodet skal gå rett veg (mot hjarta). 2
Venøs svikt Venøs svikt Kva skjer ved venøs svikt Kva skjer ved venøs svikt Blodet går i feil retning. Når personen står eller sit med beina ned aukar trykket i venene. Væske blir pressa ut i vevet. Det blir ankel-/leggødem (væskesamling). Blodceller blir pressa ut det blir hemosiderinavleiring (blåbrun fargeendring). 3
Kva skjer ved venøs svikt det oppstår tørr, skjellande, ev. væskande eksem som medfører kløe og sprekkdanning. atrophie blanche: stiv, tynn, hud med kvitt nettverk og ofte små erosjonar, kan vere svært smertefullt. Kvifor oppstår sår ved venøs svikt? Ikkje heilt avklart mekanisme. Truleg mange faktorar som spelar inn: - Inflammasjon - Mikrosirkulasjon - Koagulasjon Funn venøse leggsår Ødem (merke etter strømpestrikken) Hemosiderinavleiring Eksem. Raud, skjellande hud, ofte med små, væskande sår og skorper. Funn venøse leggsår Variser (slynga, utvida årar på leggene pasienten må stå) Atrophie blanche Sår på nedre 1/3 av leggen til under mediale malleol Funn venøse leggsår Såra er relativt overflatiske Uregelmessige sårkantar Ofte fibrinbelegg i sårbotn Ofte fleire sår 4
Venøse leggsår behandling og førebygging Moderne sårbehandling. Kompresjon resten av livet. Evt. varicebehandling (nye, enkle metodar). Likevel får minst 30 % nye sår. Andre årsaker til deklive ødem Immobilitet (pareser, gangvanskar) Hjartesvikt Nyresvikt Lymfødem: Fedme Ascites Lymfom o.a. cancersjukdom Tidlegare infeksjonar Medfødd Arterielle sår - årsak Okklusjon / redusert lumen av arteriene med for dårleg blodforsyning til perifere deler av kroppen. Arteriosklerose Med eller utan diabetes Arterielle sår - klinikk Sår på tærne eller føtene, over beinutspring. Foten blir bleik når heva over hjartenivå (elevasjonstest). Forlenga kapillær fyllingstid. Finn ikkje puls på fotryggen. Svært smertefullt. OBS! Foten kan vere fin og raud ved svært redusert arteriell sirkulasjon. Kombinasjonssår venøse og arterielle Finn både venøs og arteriell insuffisiens. Såra meir smertefulle enn dei reint venøse. Såra er ofte djupare enn dei venøse ofte langt nede på leggen. Kombinasjonssår Kan ikkje bruke kompresjon. Kan ikkje sitje med beina opp. Væskar kraftig. Ofte uttalt ødem. Vanskeleg å behandle. Må ofte konkludere med at dette ikkje vil gro (snakke om amputasjon). 5
Diabetiske fotsår 1. NEVROPATI: Kvifor får personar med diabetes mellitus fotsår og kvifor er dei så utfordrande å behandle? a. Sensorisk: Pasienten kjenner ikkje at skoen trykkjer eller at det er stein i skoen. b. Motorisk: Små fotmusklar forsvinn feilstillingar, nye trykkpunkt. c. Autonom: Tørr, skjellande hud med fissurar. 2. ANGIOPATI: a. Makroangiopati: arteriene på leggene. b. Mikroangiopati: kapillæra, kan vere dårleg sirkulerte sjølv ved palpabel puls. c. Koagulopati: blodet levrar seg lettare (blodpropp). 3. INFEKSJONSRISIKO a. Dårleg forsvar mot infeksjonar, stor risiko for osteomyelitt. b. Ikkje typiske infeksjonsteikn p.g.a. nevropati og angiopati. 4. ANDRE FAKTORAR: Redusert syn, nyresvikt o.a. Diabetiske fotsår Oppstår oftast på trykkpunkt Startar gjerne med hyperkeratose Såra kan bli veldig djupe Pasienten har ikkje smerter Utgreiing Monofilamenttest: Ikkje 8/8 = nevropati Feilstillingar o.a Fotpuls Tåtrykk (< 40 såret vil ikkje gro) 6
Utgreiing Sondere såret. Kommunikasjon til bein (osteomyelitt) Infeksjon? SR. CRP ofte upåverka. Bactus. Etter vasking med NaCl 0,9 %, ev. beinbiopsi. Diabetesregulering DIA fotsår, behandling 1. Trykkavlasting fottøy, ortoser, gipsing 2. Blodforsyning karkirurgisk vurdering, tåtrykk 3. Infeksjon (ikkje lokale antibiotika!) - osteomyelitt 4. Regelmessig sårrevisjon 5. Sårbandasjar: Ikkje tette. Antiseptikum + skumbandasje. Såret skal ikkje blir for fuktig Diabetes fotsår Henvis til Diabetes fotpoliklinikk, Med Pol. - Team av spesialistar - Utgreiing - Tilbyr ikkje regelmessige sårskift skal ikkje gå der til kontroll DIA fotsår - førebygging God diabeteskontroll Lære pasienten opp til inspeksjon https://tidsskriftet.no/201 1/03/oversiktsartikkel/tryk ksar-forebygging-ogbehandling Trykksår Regelmessig fotterapi Tilpassa fottøy, rette opp feilstillingar 7
Trykksår - behandling Avlasting er heilt essensielt må ikkje få trykk på området Ernæringsstatus Ev. kirurgi (plast.kirurg og ortoped) Primært medfødd. Lymfødem Sekundært: - etter gjentekne infeksjonar. - malignitet: lymfom, kreft i bukhola. - etter stråling, kreftoperasjon. - adipositas. Lymfødem Lymfødem - behandling Kompresjon bandasjering, utvendig lymfepress. Lymfedrenasje spesialutdanna fysioterapeutar. Reumatiske sår Andre sår Feilsøk når sår stoppar å gro eller blir verre Blir tilrådd behandling fylgd? (kompresjon) Vaskulitt Necrobiosis lipodica Pyoderma gangrenosum Maligne sår Væskar såret/såra meir kvifor: Infeksjon huda rundt såret er raud og varm. Hjartesvikt- tung i pusten? Nyresvikt, har pasienten drukke for lite? Aukande bukomfang, ascites, vektauke. Lymfestase - kreft? Underernæring (låg albumin) Aktivitet - Sit pasienten for mykje? 8
Har pasienten meir smerter? - Forverra arteriell sirkulasjon nattesmerter, hjelper det å stå opp? - Infeksjon erytem, varmeauke Diabetiske fotsår: - Adekvat trykkavlasting brukar pasienten tilpassa fottøy eller ortosar? - Osteomyelitt- kan du sondere inn til bein, er såret djupare enn det ser ut til? Dersom ingenting av det du har gjort fungerer Er diagnosen rett? Har du oversett noko? Konklusjon Mange ulike årsaker til kroniske legg- og fotsår. Alle må få stilt diagnosen av lege. Viktig med korrekt diagnose for å få korrekt behandling. Dersom sår ikkje gror eller oppfører seg slik ein ventar, tenk nytt er diagnosen rett? 9