Kroniske sår. - vi gir deg bedre helse

Transkript

1 Ditt Apo tek En informasjo nsbros jyre o m Kroniske sår - vi gir deg bedre helse

2

3 Innholdsfortegnelse Innledning... s 4 Huden... s 5 Sårtyper... s 7 Akutte sår...s 7 Kroniske sår...s 7 Sårtilheling... s 8 Hemostasefasen...s 8 Inflammasjonsfasen...s 8 Gjenoppbyggningsfasen...s 8 Modningsfasen...s 9 Om åresystemet... s 11 Arterielle sår... s 13 Mekanismer...s 13 Behandling...s 13 Venøse sår... s 15 Mekanismer...s 15 Behandling...s 16 Diabetiske sår... s 18 Mekanismer...s 18 Behandling...s 19 Liggesår... s 20 Mekanismer...s 20 Behandling...s 20 Litt om noen andre sårtyper... s 22 Arteriovenøse sår...s 22 Revmatiske sår...s 22 Necrobiosis lipoidica...s 22 Pyoderma gangrenosum...s 22 Å leve med sår... s 24 Smerte...s 24 Generelle sårbehandlingsprinsipper... s 26 Sårbandasjer... s 28 3

4 Innledning Ditt Apotek har tidligere gitt ut et hefte om sår og småskader. Denne gangen vil vi omtale kroniske sår. Dette hefte er ikke ment som en lærebok eller gjør-det-selv-løsning, da disse sårtypene ofte trenger behandling av helsepersonell med spesialistkompetanse, ofte av et team på sykehus. På Ditt Apotek kan du få råd om sårbehandling og utstyr brukt i behandlingen. Vi kan også bidra for eksempel i samarbeid med hjemmesykepleien når det gjelder kroniske sår. Vi tenker da spesielt på faktorer som hemmer sårtilheling; infeksjon, nedsatt ernæringstilstand og bruk av tilskudd og næringsdrikk. Ernæringsmidler som næringsdrikk og sondeløsning kan brukes til pasienter med trykksår og er viktige for sårtil helingen. Andre spørsmål er uregulert væske balanse, legemidler, smerter, røyking, tilleggs sykdommer, ødemer, høy alder og psykososiale faktorer. 4

5 Huden Huden er kroppens største organ og danner grensesonen mellom kroppen og verden omkring oss. Satt litt på spissen kan man si at huden sørger for at kroppen ikke oppløses og flyter ut. I hvert fall er det slik at huden omslutter kroppen, beskytter den og holder vevsvæsken inne i kroppen. Over hele hudoverflaten er det mikroorganismer (bakterier, sopp og virus), men huden hindrer dem i å trenge inn. En annen viktig oppgave er temperaturregulering, som skjer gjennom svetting og ved å regulere blod strømmen til huden for avkjøling. Huden er også vårt største sanseorgan og formidler kommunik asjon fra omverdenen på flere måter. Den oppfatter smerte og informasjon om kroppens posisjon. Huden er bygget opp av tre lag som fungerer som en enhet. Ytterst har vi overhuden (epidermis) som er et sterkt og tett, men veldig tynt lag (0,1 mm) som beskytter mot slitasje. Overhuden fornyes hele tiden ved at det ytterste hornlaget slites av og de dypeste cellene deler seg og skyves oppover. Etter hvert mister cellene Hudens oppbygning vann og danner hornlaget som er ugjennomtrengelig for vann og andre stoffer. I midten ligger lærhuden (dermis) som er ca. 0,3-3 mm tykk. Den består av bindevev med kolla gen- og elastinfibre som gjør den sterk og elastisk. Kollagen utgjør 90 % av fibrene og dan- 5

6 nes av celler som kalles fibroblaster. Lærhuden inneholder også blodårer, svette- og talgkjertler, hårrøtter, nerver og sanseceller. Blodårene for syner huden med næring og oksygen og spiller en viktig rolle i temperaturreguleringen. Underhuden (subcutis) er det innerste hudlaget og inneholder fett som demper trykk og støt og isolerer mot kulde. Underhudens tykkelse varierer med fettlaget, men 1 mm er en typisk tykkelse. De tre lagene har ulik tykkelse rundt på kroppen avhengig av behov. Overhuden er tykk der det er stor slitasje, slik som i håndflatene og under føttene, tynnere der følsomhet er viktig. Huden beskytter oss på flere måter, men det er også den som først skades ved ublide møter med omverdenen. Det er skade på blodårene i lærhuden som gjør at vi blør ved skader, og det er skade på vevet og nerveendene som gjør at det gjør vondt. Informasjonshefte om kronis k e s å r. 6

7 Sårtyper I medisinsk terminologi brukes to betegnelser på sår; vulnus og ulcus. Vulnus er en skade på hudens struktur og funksjon som leger seg selv med normal sårtilheling. Ulcus skyldes bakenforliggende sykdom eller skade på vev som gjør at normal sårtilheling ikke finner sted. Gnagsår (trykk fra skotøy) Forbrenning Forfrysning Akutte sår og behandlingen av disse er omtalt i vårt temahefte Behandling av sår og småskader. Akutte sår Et sår er en skade på kroppens vev. Kutt og skrubbsår er åpne sår, mens for eksempel støt eller slag mot kroppen kan føre til lukkede sår i musklene. Det er også vanlig å skille mellom akutte og kroniske sår. Etter skademekanisme kan vi skille mellom ulike typer akutte sår: Skrubbsår (fall på grus, gress, sand eller asfalt) Kutt (kniv, glass, skarpt metall) Stikk (kniv, skrutrekker) Punksjon (tråkk på spiker) Knusning (hammer, balltre) Klem (dørsprekk) Bittsår (hund, katt) Kroniske sår Sår som ikke har tilhelet normalt på 6 uker, kalles kroniske sår. Ved kroniske sår foreligger sykdommer/tilstander som på ulike måter hemmer sårtilhelingen. Dette kan skyldes forhold som involverer blodgjennomstrømning eller nerveforsyning eller lokale forhold på sårstedet. De kroniske sårene, som vil bli omtalt her, er: Arterielle sår Venøse sår Diabetiske sår Liggesår Arteriovenøse sår Revmatiske sår Pyoderma gangrenosum Necrobiosis lipodica 7

8 Sårtilheling Sårtilheling involverer flere mekanismer avhengig av hvor stort og spesielt hvor dypt et sår er. Umiddelbart etter skaden og blodlevringen starter også en opprensingsreaksjon ved at hvite blodceller kommer til og spiser ødelagt vev og dermed renser såret. Dette kalles den inflammatoriske fasen eller opprensingsfasen i sårtilhelingen. Hemostasefasen (blodlevringsfasen) I alle tilfeller inntrer først mekanismer som sørger for at det slutter å blø (hemostase). Dette skjer ved at blodårene i området trekker seg sammen, slik at minst mulig blod lekker ut. Samtidig vil blodplatene i blodet sende ut fangarmer og klumpe seg sammen til en plugg som tetter de ødelagte blodårene. Denne pluggen blir etter hvert forsterket av proteintråder dannet av et protein som heter fibrin. Denne prosessen kalles hemostase eller blodlevring, og denne fasen i sårtilhelingen kalles hemostasefasen. Det dannes en skorpe på såret. Inflammasjonsfasen Et sår danner eksudat. Eksudat defineres som væske, celler og andre substanser som langsomt frigis fra celler eller blodårer gjennom små porer eller skader i cellemembranen. Eksudatet inneholder hvite blodceller, enzymer og vekstfaktorer som både bidrar i groprosessen og til å holde et sår fritt for infeksjon. Gjenoppbyggingsfasen Selve sårtilhelingen (gjenoppbyggingsfasen) starter ved at celler i den friske lærhuden be gynner å dele seg og danne ny hud fra bunnen av såret (proliferasjon). Samtidig dannes nye blodårer i området ved at friske blodårer sender ut nye forgreninger som forsørger vevet med oksygen og næringsstoffer. Fra øverste del av huden dannes det ny overhud under skorpen, og når denne blir tykkere, løsner skorpen. Hvis såret er dypere enn lærhuden og går ned i 8

9 underhuden, vil såret lett sprike, og det kan være aktuelt å sy eller tape det sammen med spesielle strips som trekker sårkantene mot hverandre. Da må også nye celler vokse inn fra sidene, fordi det ikke er uskadete celler i sårbunnen. Modningsfasen I lang tid etter at et sår er lukket og tilsynelatende tilhelet, vil prosessen fortsette, det nydannete vevet forsterkes og tilpasses mest mulig det opprinnelige. Dette kalles modningsfasen i sår tilhelingen. Sår deles også inn etter dybde. Overfladiske sår som bare går ned i overhuden og lærhuden vil vanligvis tilhele fullstendig. Hvis såret går dypt ned i lærhuden eller ned i underhuden, kan så mye vev gå tapt at det tilheler med et arr. Under underhuden befinner det seg sterke membraner av bindevev (fascier) som omslutter og beskytter musklene og annet underliggende vev. Hvis disse ødelegges, kan det føre til ytterligere skade på muskler, sener, ledd, knokler eller indre organer. Et sår vil alltid være forurenset (kontaminert). Vi har mikroorganismer (bakterier, sopp og virus) på huden som ved et sår vil komme inn i kroppen. I de aller fleste tilfellene vil immunsystemet ta seg av og uskadeliggjøre disse, men hvis mengden mikroorganismer som kommer inn er stor, kan det bli mer enn immunsystemet greier å håndtere. Da kan det oppstå en sårinfeksjon som må behandles. Et forurenset sår vil gro, et infisert sår gror ikke. Av betydning for sårtilhelingen er mange forhold som ernæringstilstand, spesielt vitaminene A, B-6, B-12 og C, mineraler, væskebalanse, blodsirkulasjon, skademekanisme, sykdommer og behandling med legemidler og alder. Lokalt er sårets størrelse, dybde og plassering av betydning. 9

10

11 Om åresystemet Blodårene tar seg av langtransporten i kroppen. Dersom oksygen og næringsstoffer hadde blitt tatt opp i kroppen på det stedet de skulle brukes, hadde vi ikke trengt noe transportsystem. Men oksygen tas opp gjennom lungene og næringsstoffer fra mage-/tarmtrakten, og i begge tilfeller er det langt til for eksempel bena. Derfor trengs et effektivt transportsystem for å få de viktige stoffene frem dit de skal, og for å frakte for brenningsprodukter tilbake. Blodåresystemet sørger for dette. Vi har tre hovedtyper av blodårer. Arteriene som er forgreninger fra hovedpulsåren og lungearterien, og som fører blod fra hjertet. Med unntak av lungearterien frakter arteriene oksygenrikt blod. Hårrørsårene er de aller minste blodårene hvor utvekslingen av gasser og næringsstoffer finner sted. Venene som frakter oksygenfattig blod tilbake til hjertet. Med unntak av lungevenene frakter venene oksygenfattig blod. Arteriene (pulsårene) er store, kraftige årer med tykk vegg. Hjertets pumpefunksjon gjør at blodet drives gjennom arteriene med relativt høyt trykk (blodtrykket). Åreveggen i arteriene er elastisk og absorberer noe av trykket når hjertet slår. Det er denne bevegelsen vi kan kjenne når vi tar pulsen. Arteriene forgrener seg ut fra hovedpulsåren som går midt i kroppen fra hjertet ned gjennom brystog bukhulen. Fra aortabuen, rett etter avgangen fra hjertet, avgår tre store årer, som forsørger øvre del av kroppen (hodet og armene) med blod. I bryst- og bukhulen går forgreninger til indre organer, og nederst i buken deler aorta seg i en omvendt Y med en gren til hvert ben. Arteriesystemet kalles også arterietreet, fordi det, som et tre, forgrener seg i stadig mindre og flere grener. De minste forgreningene kalles arterioler, som betyr små arterier. Arteriolene har glatt 11

12 muskulatur i åreveggen som kan strammes eller avslappes. Gjennom denne funksjonen kan arteriolenes åpning reguleres, slik at stor eller liten blodstrøm slippes gjennom. Hårrørsårene (kapillærene) er de minste årene i kroppen, helt ned til 5/1000 mm i diameter. Åreveggen består her av bare ett cellelag av epitelceller. Denne veggen er gjennomtrengelig for gassene oksygen og karbondioksid og for næringsstoffer, og det er her utvekslingen av disse stoffene finner sted. Venesystemet starter i små venoler i enden av hårrørsårene og vokser til større og større vener i retning mot hjertet. Bena har overfladiske og dype vener. Det meste av transporten av blod mot hjertet foregår i de store, dype venene, fordi blodet føres fra de overfladiske over i de dype venene gjennom såkalte kommunikantvener (kommuniserer/fører blod fra overfladiske til dype vener). De dype venene har stor diameter og følgelig stor kapasitet til å frakte blod. De store dype venene i bena forløper fra ankelen opp hele benet og samles til en stor vene (vena cava, store hulvene) som fører opp gjennom bukhulen og brysthulen til hjertets høyre forkammer. Trykket i venene i bena er bare 5-6 mmhg i liggende stilling, øker til mmhg oppreist og synker til hvilenivå igjen når vi går. Veggene er tynnere i venene enn i arteriene. Venene er forsynt med innvendige klaffer som forhindrer blodet i å strømme tilbake. Bevegelsen av blodet tilbake til hjertet skyldes hovedsakelig muskelsammentrekninger i leggmusklene som driver blodet oppover, og veneklaffene som hindrer det i å strømme tilbake. Denne mekanismen kalles muskelpumpen. 12

13 Arterielle sår Mekanismer I ulike statistikker er det ganske store variasjoner i tallene som oppgis for de ulike typene leggsår. Rundt 10 % oppgis å være arterielle sår. Arterielle sår skyldes i de fleste tilfellene åreforkalkningssykdommen (aterosklerose) som gradvis tetter igjen arteriene i bena. Blodgjennomstrømningen blir redusert og vevet får redusert tilførsel av oksygen og næringsstoffer. Redusert oksygentilførsel til vevet i huden, bindevevet og musklene, fører til smerte. Denne sykdommen heter perifer karsykdom. På folkemunne kalles sykdommen noe misvisende for røykebein. Ikke-røykere kan også få denne sykdommen, men røyking synes å være en enda større risikofaktor ved perifer karsykdom enn ved andre former for hjerte-/karsykdom. Sykdommen deles inn i 4 stadier etter en fransk lege, Fontaine s klassifisering: Stadium 1: Ingen symptomer, men begynnende forsnevring av arteriene. Stadium 2: Smerter ved gange, kalles også claudicatio intermittens som betyr periodisk halting. Stadium 3: Smerter i hvile. Stadium 4: Gangren (koldbrann, vevsdød). Selv om symptomene i stadium 2 og 3 hovedsakelig kommer fra musklene, gjør den dårlige blodsirkulasjonen også huden utsatt. Det oppstår lett trykksår som er svært vanskelige å få til å tilhele. Det kan også oppstå kompliserende infeksjoner som kan spre seg inn i foten/benet, noen ganger helt inn og føre til infeksjon i knokkelen (osteitt). Langvarig antibiotika behandling er nødvendig i disse tilfellene. Behandling Generell behandling består i opprettholdelse eller forbedring av allmenn- og ernæringstilstand og 13

14 behandling av andre sykdommer, for eksempel diabetes. Korrigering av blodverdier som har betydning for oksygentransport og normalisering/styrking av hjertefunksjonen hvis denne er svak er tilsvarende tiltak. Behandling av grunnsykdommen er viktig. Konservativt behandles denne med gangtrening til smertegrensen, fulgt av hvile. En type tabletter, pentoksyfyllin hjelper mange. Dette legemiddelet gjør at blodet flyter lettere ved å påvirke flyteevnen (fluiditeten) til de røde blodcellene. Disse cellenes diameter er 7-8/1000 mm, mens de minste hårrørsårene har en diameter helt ned i 5/1000 mm. Cellene må derfor forme seg avlange i lengderetningen for å komme gjennom, og pentoksyfyllin forbedrer denne evnen. Operativt kan forsnevringene utvides ved at et kateter med en ballong i enden føres inn i årene. Inne i forsnevringen fylles ballongen med vann og sprenger ut åreveggen så passasjen blir bedre (ballongdilatasjon). Ved karkirurgiske inngrep kan blodet føres i kunstige årer forbi forsnevringen (by-passoperasjon). I noen tilfeller kan det til og med være aktuelt å føre blod fra en armarterie ned til benet. Den kunstige åren festes da til arterien ved skulderen, forløper under huden på bryst og mave ned til lysken og syes inn på benarterien nedenfor forsnevringen. Ved sykdom i stadium 4 må dødt vev fjernes ved operasjon, og er omfanget stort kan det bli nødvendig med amputasjon på ulike nivåer i benet. Når det gjelder sårbehandlingen, er forebygging den beste behandlingen. Den består i å behandle grunnsykdommen og unngå alle former for trykk. Sko og strømper må velges med tanke på dette. 14

15 Venøse sår Mekanismer De fleste leggsår skyldes venøs insuffisiens, og tallene oppgis fra % og er hyppigere hos kvinner enn hos menn. Venøs insuffisiens deles i en primær og en sekundær form. Den primære er uten kjent bakenforliggende årsak, mens den sekundære også blir kalt posttrombotisk venøs insuffisiens. bare tilbake mellom hver muskelsammentrekning. Trykket i venene øker, og det er blitt målt trykk opptil 270 mmhg hos slike pasienter (venøs hypertensjon). Venene begynner også å lekke væske og celler, og det oppstår hevelse, spesielt rundt anklene, men også oppover leggen (ødem). Trykket fra venene forplanter seg videre til hårrørsårene som også begynner å lekke. Ved den primære formen har trykk, klaffefunksjon, venediameter og normale vener betydning for normal funksjon. Økt venetrykk eller manglende trykksenkende effekt av muskelpumpen vil føre til at blodet stuver seg i benvenene. Dette kan også føre til at venediameteren øker, og veneklaffene kan bli for små til å hindre at blodet strømmer tilbake ned i benet (refluks). Ved refluks i de overfladiske venene utvikles åreknuter. Hvis klaffene i kommunikantvenene mellom de overfladiske og dype venene ikke fungerer, oppstår refluks av blod fra de dype til de overfladiske venene. Ved klaffesvikt i de dype venene pumper muskelpumpen blodet oppover, men det renner Til tross for store mengder blod i bena blir ernæringsforholdene dårligere, dels på grunn av at blodet blir fattig på oksygen, dels fordi væsken rundt hårrørsårene forhindrer transport fra åre til celle. Vevet forandres til dårlig ernært, arrliknende vev. Stoffer som frigis fra de hvite blodcellene er også direkte vevsskadelige og kan bidra til sårdannelse. Trykkøkningen, utvidelsen av årene, ødemet og den dårlige oksygentilførselen fører til hudforandringer. Huden blir svært utsatt for skader, og det minste rift kan få store konsekvenser. Sårene befinner seg ofte over den indre ankelknoken. 15

16 Symptomene ved venøse leggsår er, i tillegg til smertene fra såret, hevelse og verking i leggen, som blir bedre av å legge benet høyt. Man ser ofte en gulbrun misfarging av huden, som skyldes det røde blodfargestoffet (hemoglobinet) fra røde blodceller som er lekket ut i vevet. Klassifisering av venøs insuffisiens etter alvorlighetsgrad Behandling Kompresjonsbehandling Hovedelementet i behandlingen er å forbedre den venøse tilbakestrøm av blod og dermed redusere det venøse trykket. Det er blitt sagt at alle venøse leggsår ville gro, hvis pasientene ble lagt til sengs med hevete ben lenge nok. Men ingen har prøvet ut metoden, og den ville jo ha andre negative konsekvenser. Grad 0: Grad 1: Grad 2: Grad 3: Venøs insuffisiens uten symptomer Lett venøs insuffisiens med moderat hevelse rundt anklene og lett ubehag som tyngdefølelse i benet, oppspilte overflatevener og/eller åreknuter Moderat insuffisiens med ankelødem, brunlig misfarging av huden, hudforandringer, men uten sår Alvorlig venøs insuffisiens med smerter og begynnende eller allerede foreliggende sårdannelse, eksemliknende hudforandringer og kraftig ødem Kompresjonsbehandling med elastisk bandasjering eller graderte strømper er det viktigste tiltaket i behandlingen. Siden det er den venøse tilbakestrøm av blod som ikke fungerer, må denne forbedres for at sårene skal kunne gro. Det krever dyktighet å legge et komprimerende, elastisk bind riktig. Man kan imidlertid få noe instruksjon, og det følger bruksanvisning med bindene. Et annet viktig moment er at legen vurderer den arterielle sirkulasjonen slik at riktig kompresjonsgrad velges. Det anbefales å bruke kompresjonsbind så lenge det foreligger sår og i noen uker etter at såret er leget. 16

17 Etter det kan man bruke kompresjonsstrømper som er vevet slik at de har de riktige trykkforholdene oppover leggen. Disse er enklere å bruke. Andre behandlingstiltak Opprettholdelse eller forbedring av allmennog ernæringstilstand Behandling av andre sykdommer, for eksempel diabetes Vektreduksjon ved overvekt Korrigering av blodverdier som har betydning for oksygentransport Normalisering/styrking av hjertefunksjonen hvis svak Heve bena så ofte som mulig og sengeenden med cm Vanndrivende legemidler og pentoksyfyllin som bedrer blodets flyteevne (fluiditet) Kirurgisk behandling med klaffereparasjon Lokalbehandling av sår Forskjeller mellom arterielle og venøse sår Arterielle sår Symptom/tilstand Venøse sår Lavt lindrer smerte Leie Høyt lindrer smerte Ofte nedsatt, kald Fotpuls Ofte normal Ikke vanlig Ødem (hevelse) Vanlig Øker smerte Bandasjering Lindrer smerte Øker smerte Gange Lindrer smerte Ikke vanlig Åreknuter Vanlig Fot og ankel, dypere Lokalisasjon På leggens innside, ofte overfladisk Høyt blodtrykk, diabetes Andre sykdommer Blodpropp i leggen, benbrudd 17

18 Diabetiske sår Mekanismer Diabetes mellitus (sukkersyke) forekommer i to former; type 1- og type 2-diabetes. Dette er to forskjellige sykdommer, men felles for begge er at nivået av sukker i blodet er høyere enn normalt, og at de innebærer samme risiko for komplik asjoner og for tidlig død. Ved type 1-diabetes er de insulinproduserende betacellene i bukspyttkjertelen ødelagt og har sluttet å produsere insulin. Insulin transporterer glukose inn i kroppens muskel- og fettceller for lagring og regulerer dermed blodsukkeret. Normalt blodsukker er <7 mmol/l. Ved diabetes kan det stige til mange ganger denne verdien hvis ikke tilstrekkelig behandling settes inn. Ved Type 2-diabetes er kroppens følsomhet for insulin redusert. Insulinet virker dårligere enn normalt, og blodsukkeret stiger. Fordi insulin også spiller en rolle i kroppens fettomsetning (lipider), kan man få økte lipider i blodet i tillegg. I tillegg til den reduserte følsomheten for insulin kan det også foreligge redusert insulinproduksjon. Hos noen dominerer insulinresistens, hos andre nedsatt insulinproduksjon. 18

19 Det foreligger samme komplikasjonsrisiko ved type 1 og type 2. Komplikasjonene er på den ene siden økt risiko for hjerte-/karsykdommer, på den andre siden senskader som følge av forandringer i små blodårer. Dette fører til blødninger og lekk asje av fettstoffer på øyets netthinne (retinopati), som kan føre til redusert syn, helt opp til blindhet. I nyrene (nefropati) fører de samme mekanismene til lekkasje av protein ut i urinen, og det kan oppstå varig og alvorlig nyreskade med manglende evne til å rense blodet. Dårlig oksygentilførsel til nervene i kroppen (nevropati) kan føre til redusert ledningsevne med redusert smertefølelse og fare for skader og sår, særlig i føtter og ben, uten at pasienten merker det. Kombinasjonen av dårlig blodsirkulasjon og nedsatt følelse gjør at diabetikere lettere får sår på føttene. Derfor er det viktig å observere og stelle føttene godt. Behandling Den økte risikoen for sår hos diabetikere gjør at man bør følge godt med på sin egen hudstatus. Forebygging av sår er det beste behandlingsalternativet. Sjekk føttene hver dag og se etter fortykkelse eller sprekker eller rød og tørr hud, negleforandringer, hevelser og andre forandringer. Hvis det er vanskelig å se fotsålen, kan man bruke et speil. Føttene bør vaskes daglig og tørkes godt med et mykt håndkle. De bør også smøres med en fuktighetskrem. Vær også nøye med å ha rettklipte, korte negler. Ved begynnende sårdannelse, hard hud eller andre hudforandringer bør føttene stelles av fotterapeut, eventuelt lege oppsøkes. Vær nøye ved skovalg. Skinnsko med god støtte og myk såle er et godt valg. Åpne sko medfører fare for skade, og gummistøvler gjør føttene fuktige og utsatt for fotsopp. Velg også strømper som ikke gnager eller trykker. Både med og uten sårdannelse er god kontroll med grunnsykdommen viktig. Sårbehandlingen består i å fjerne død hud, trykkavlastning og forebyggelse av infeksjon. 19

20 Liggesår (trykksår, decubitus) Mekanismer Liggesår, også kalt trykksår eller decubitus, skyldes langvarig trykk mot huden. Dette fører til redusert blodgjennomstrømning samtidig med at hud og annet vev presses sammen eller forskyves mot hverandre. Andre grunner kan være kontakt med gips, sko og andre harde materialer og forhold som fører til fuktighet på huden. Friske mennesker med normal blodsirkulasjon, normal følsomhet og normal evne til å bevege seg får sjelden trykksår. Medvirkende årsaker til trykksår kan være redusert ledningsevne i nervesystemet som ikke gir de nødvendige signalene om å forandre stilling for å avlaste trykk. Også redusert evne til å bevege seg og forflytte seg og redusert blodsirkulasjon kan bidra. Ved langvarig trykkbelastning blir huden først rødlig eller blålig, deretter brun, og deretter kan det dannes sår. Mest utsatt er kroppsdeler hvor knokler ligger nær huden, dvs. hvor det er lite vev imellom. Slike steder er over korsbenet, hælene, hoftekammen, knær og albuer. Trykksår klassifiseres i 4 alvorlighetsgrader: Grad 1: Grad 2: Grad 3: Grad 4: Behandling Dyprød misfarging som vedvarer Overflatisk sår, sprekk eller blemme Sår med sårcavitet (sårhule) som innebærer skade i hele hudens dybde Dyp sårhule helt ned til muskelhinne, sener eller knokkel Som ved mange andre tilstander er forebygging den beste behandlingen. Ved fare for trykksår innebærer dette trykkavlastning gjennom stadig stillings- og tyngdepunktforandring og bevegelse. I tillegg finnes tekniske hjelpemidler som madrasser, puter og sitteunderlag som fordeler trykk og forhindrer vevsforskyvning. Vannmadrasser, luftkanalmadrasser og luftputer er slike eksempler. 20

21 Sengeliggende pasienter skal endre stilling minst hver annen time. Det skal føres et skjema for at dette blir gjort, og man noterer også hvordan huden ser ut. I tillegg skal pasientens armer og ben beveges mellom hver gang pasienten blir snudd. Hæler og andre utsatte kroppsdeler kan avlastes med spesielle hjelpemidler. Selve såret bør undersøkes regelmessig mht. størrelse, dybde og utseende. Sårbehandlingen starter med en opprenskning av såret hvor man fjerner dødt vev. Er såret lite, kan dette utføres i sengen. Ved større sår gjøres det i en operasjonsstue. 30 graders sideleie gir bedre trykkavlastning enn rygg- og sideleie, hvor hhv. korsbenet og utspringet på lårhalsen er utsatt. Det er blitt sagt om behandlingen av trykksår at det er viktig å behandle pasienten med såret og ikke såret på pasienten. Dette innebærer å behandle det hele menneske. Slik behandling omfatter hele allmenntilstanden. Man må videre være nøye med ernæring og eventuelt supplere med vitaminer og mineraler. Dersom det foreligger smerter, skal disse behandles, og psykososiale forhold tilrettelegges. Opprenskning kan også gjøres med bruk av sårplate og Hydrogel. Dette skaper et gunstig sårmiljø som stimulerer kroppens eget opprenskningssystem (autolyse). Rengjøring av såret må gjøres så skånsomt som mulig. Dette gjøres best ved å skylle/spyle lett med vann eller 0,9 % saltvann med kroppstemperatur. Det brukes ikke desinfiserende væsker da disse kan hemme sårtilhelingen. Også i behandlingen av sår inngår trykkavlastning etter de samme prinsippene som ble beskrevet som forebyggende. 21

22 Litt om noen andre sårtyper Arteriovenøse sår I opptil 40 % av tilfellene med venøse leggsår foreligger også redusert tilførsel av blod på arteriesiden. Man har da en blandet tilstand med redusert tilførsel og redusert tilbakestrømning. Begge komponentene gir symptomer som er smerter, hevelse, misfarging av huden og sår. Den blandete tilstanden med både venøs og arteriell komponent kompliserer behandlingen, fordi kompresjon er gunstig for den venøse, men ugunstig for den arterielle komponenten. Behandlingen av revmatiske sår består i å behandle grunnlidelsen, forebygge infeksjoner, trykkavlastning og lokal sårbehandling. Necrobiosis lipoidica Necrobiosis (på norsk nekrose som betyr vevsdød) er altså sårdannelse med vevsdød. Necrobiosis lipoidica viser seg som store hudforandringer, nesten alltid på leggene. Først ser man tynnere hud og utslett, deretter sårdannelse. I mer enn halvparten av tilfellene foreligger diabetes. Revmatiske sår Revmatikere er en utsatt gruppe for sår i fot og legg. Sårene skyldes delvis en revmatisk betennelsesreaksjon i åreveggen, delvis at blodsirkulasjonen i leggen er dårlig på grunn av liten bevegelse og tilsvarende liten aktivitet i muskelpumpen. I tillegg kan det oppstå trykksår på uvanlige steder som følge av revmatiske leddforandringer. Ved diabetes er god kontroll av blodsukkeret viktig. Hos dem som ikke har kjent diabetes bør dette undersøkes. Utslettene behandles med salver, og noen ganger hjelper kortison og lysbehandling. Sår behandles med lokal sårbehandling for å forebygge infeksjon. Pyoderma gangrenosum Pyoderma gangrenosum er en sjelden, men 22

23 smertefull og destruktiv hudlidelse, som antas å være en autoimmun sykdom. Det betyr at immunsystemet tar feil og angriper kroppens egne proteiner. Det synes som om immuncellene tror de gjenkjenner molekyler fra for eksempel bakterier de har angrepet før og angriper på ny. Leggene er vanlig lokalisasjon, men sårene kan også komme andre steder. Pyoderma gangrenosum forekommer også hyppig sammen med noen andre sykdommer, slik som leddgikt, blodsykdommer, kronisk leverbetennelse og betennelsestilstander i tykktarmen. trenger antibiotikabehandling. Sykdommen starter vanligvis plutselig, ofte ved en liten skade. Først synes en liten blodblemme, huden sprekker, og det dannes et eller flere sår, som raskt kan bli både dypere og bredere med en karakteristisk lilla farge. Fordi det ligger en immunologisk mekanisme til grunn, oppnås rask forbedring med kortikosteroidbehandling (Prednison). Full tilheling kan ta tid. Noen ganger foreligger i tillegg en infeksjon som 23

24 Å leve med sår Smerte Smerte forårsakes av krefter som ødelegger eller truer med å ødelegge vev. Smertesansen er en beskyttelsesmekanisme som varsler om dette, slik at vi kan sørge for at disse kreftene opphører. Ved sår er jo vevet allerede ødelagt. å registrere smerte. Reseptorene ligger spredt rundt i hele kroppen. Når de stimuleres, sender de nerveimpulser opp langs såkalte sensoriske (senso = sans) nervefibre til nerveceller i ryggmargen. Herfra videreformidles impulsene til hjernen som tolker dem som smerte. En del tilstander fører til nedsatt smertesans. Dette kan skje ved nedkjøling, ryggskader og diabetes, som kan medføre redusert ledningsevne i nervene. Da øker faren for ødeleggelse av kroppens vev, fordi beskyttelsesmekanismen mangler. Smerte oppstår ved stimulering av nerveendinger med spesielle mottakerapparater (reseptorer) for Hvis øynene og synssansen utsettes for sterkt lys, vil de tilpasse seg dette, og vi vil oppfatte lyset som mindre sterkt etter en viss tid. Dette kalles adapsjon. Smertesansen har ikke slik adapsjon. Tvert imot kan langvarig smerte gjøre nervecellene mer følsomme, og nerveceller som normalt ikke leder smerte, kan begynne å gjøre det. Etter hvert skal det da mindre stimulering til for å fremkalle smerte.

25 Smerte er en kombinert opplevelse. Den kan være forbundet med frykt som i tillegg kan gi fysiske reaksjoner som økt hjertefrekvens, svetting og skjelving. Smerte oppfattes også ulikt av forskjellige personer, og den kan variere hos samme person. Smerte er en opplevelse. En opplevelse involverer psykiske mekanismer, og det er sammenheng mellom smerte og angst og depresjon. Smerteopplevelsen ved kroniske sår er annerledes enn ved akutt smerte som for eksempel akutte brystsmerter. Derfor er angst trolig et mindre problem for sårpasienter, men mellom depresjon og smerte er det en kjent sammenheng. Det er også slik at jo lenger tid man opplever smerte, jo mer sårbar er man for å utvikle depressive symptomer. Følelsen av å ha et handikap er også forbundet med økt depresjonsrisiko. Både å føle langvarig smerte og følelsen av å ha et fysisk og sosialt handikap, ofte med en sosial isolasjon, rammer pasienter med kroniske sår. Søvnproblemer er et annet aspekt. Kroniske sår og smerter kan også føre til søvnproblemer som igjen påvirker allmenntilstand og psykisk helse.

26 Generelle sårbehandlingsprinsipper Sårtilheling kan være en langvarig prosess som er avhengig av mange faktorer. Det viktigste med all sårbehandling er at man tilrettelegger for et godt gromiljø og begrenser påvirkningen av hemmende faktorer. Målet for lokalbehandlingen er i de fleste tilfeller å opprettholde et fuktig sårmiljø og beskytte nydannet vev mot infeksjon og vevsskade. Fuktig sårmiljø forhindrer uttørring og skorpedannelse i såret. Bandasjen må ikke sette seg fast i såret og må ha god oppsugningskapasitet. Det er viktig at såret unngår store temperatursvingninger, celledeling skjer hurtigst ved normal kroppstemperatur. Såret trenger ro, og sårrensemidlet må være lunkent. skal foregå normalt. De vanligste tegn på infeksjon er ømhet og økt smerte i såret. Huden rundt blir ofte varm og rød, og ofte får pasienten feber. Det blir også økt sekresjon og såret slutter å gro. Ved infeksjon må såret renses nøye, og nekrotisk vev må fjernes. Nedsatt allmenntilstand og ernæringstilstand Sårtilheling er en energikrevende prosess for kroppen og rikelig tilførsel av næringsstoffer og væske er viktig. Underernæring kan være en årsak til at såret ikke tilheles. Særlig er det protein og vitaminmangel som påvirker negativt. Mangel på vitamin A og C kan også virke negativt på sårtilhelingen. Sink og jernmangel kan føre til at tilhelingsprosessen tar lengre tid. Faktorer som hemmer sårtilhelingen: Infeksjon I et kronisk sår finnes det alltid bakterier, og det kreves en bakteriell balanse for at sårtilhelingen Medisiner Enkelte legemidler som kortison, cellegift og strålebehandling har en negativ effekt på sårtilhelingen. Antikoagulantia kan også ha en negativ virkning på sårtilhelingen. 26

27 Tilleggssykdommer Sykdommer som diabetes kan gi nedsatt blodsirkulasjon og nerveskader og kan forstyrre sårtilhelingsprosessen. Det samme gjelder for enkelte autoimmune sykdommer som revmatoid artritt. Enkelte ganger må man redusere medisineringen med steroider for at såret skal kunne gro. Nedsatt blodsirkulasjon Nedsatt blodforsyning gir redusert næring og oksygentilførsel. En redusert venøs sirkulasjon gir en redusert transport av avfallsstoffer vekk fra såret. Smerter Det er viktig at pasienter med sår gis smertelindring. Smerter kan gi bevegelseshemminger og gi nedsatt matlyst. Røyking Røyking gir nedsatt sirkulasjon som kan føre til nedsatt oksygentilførsel til såret.

28 Sårbandasjer Utvalget av bandasjer er stort, og vi velger her å dele inn i følgende grupper: Høyabsorberende, hydrokolloide, bakteriehemmende, gelbandasjer. Den ideelle sårbandasjen bør oppfylle følgende kriterier: Opprettholde et fuktig miljø i såret. Overflødig sårsekresjon må absorberes i bandasjen. Opprettholde en jevn temperatur i såret. Være tett for bakterier. Være fri for irriterende partikler. Kunne skiftes uten å skade såroverflaten. Høyabsorberende bandasjer Dette er bandasjer som kan ta opp sårvæske mange ganger sin egen vekt, og brukes på sår med mye sekresjon. Bandasjen kan ligge på såret i flere dager. Skumbandasje/ Polyuretanbandasje brukes til granulerende sår med mye sekresjon. Bandasjen hefter ikke i såret. Hydrofiber og alginater er laget av fiber som omdannes til gele når sårvæsken oppsuges i bandasjen. Geleen forhindrer at såret tørker ut og danner et godt sårmiljø. Ved mye sekresjon kan det være nødvendig å benytte hydrofiber/ alginater under en annen sårbandasje. Gelbandasje Brukes for å stimulere opprensning i nekrotisk sår og for å opprettholde et fuktig sårmiljø og brukes også for å lindre smerter i tørre sår. Ved bruk av geler er det viktig å beskytte sårkantene mot oppbløting. Gelbandasjer kan brukes sammen med hydrokolloide eller andre bandasjer. 28

29 Hydrokolloide bandasjer Sårplater som er tette for vann, men puster. Under sårplatene dannes et optimalt fuktig miljø. Ved et sår som har moderat sekresjon kan bandasjen ligge på i opptil 7dager. Sårplater skal ikke brukes på fotsår hos diabetikere. Beskyttende bandasjer Bandasjer som ikke fester i såret og benyttes under andre absorberende bandasjer og brukes i sår som er smertefulle ved sårskift. Bakteriehemmende bandasje Sølv har egenskaper som bakteriehemmer/- dreper og brukes på infiserte sår med bakterier og sopp. Bandasjen må brukes sammen med annen bandasje.

30

31 Heftet er skrevet av Tom Weinholdt og Liv Hanne Nilsson med bistand av medisinsk fagpersonell. Utgiver: Ditt Apotek Fagsjef: Helge Fauskrud, tlf Sykepleier: Liv Hanne Nilsson, tlf Koordinator: Toril Strand Kjøsnes, tlf

32 - vi gir deg bedre helse Dinamo Effekt 04/05