Kreftpasienter og Kvalme Ulf E. Kongsgaard Prof. Dr.med Anestesi- og Intensivkinikken Rikshospitalet Kreftsenteret DNR Kvalme - oppkast Inntak av gift Redusere følgene Stoppe fordøyelsen og toksinabsorpsjonen Oppkast EMESISMØNSTRE Vanligste forløp Kombinerte symptomer Kvalme Kvalme Kvalme Brekning Brekning Oppkast Oppkast 1
ISOLERTE SYMPTOMER Kvalme Brekning Oppkast Mekanismer for brekningsrefleksen Detektorer Mage/ tarm/ lever Kjemoreseptortrigger sonen (KTS) Smerte Høyere hjernesentre (Cortex og det limbiske system) Pharynx Brekningssenteret i den forlengede marg Mage/ tarm Koordinator Brekningsrefleksen Effektorer Spyttkjertler Respirasjonsmuskler Mage muskler Høyere hjernesentre Resultat Oppkast Kvalme 2
Reseptorsteder i synapse Agonist Antagonist 5HT-3 antagonist Serotonin Prometazin Skopolamin Haloperidol Histamin Muskarin Dopamin CTZ = KTS Høyere hjernesentra Cisplatin AREA POSTREMA KjemoTriggerSonen KTS Brekningssenter Digotoxin Opioider Cytokiner VIII hjernenerve G.I.tract Reseptor affinitet for antiemetika Farmakologisk Dopamin Muskarin Histamin Serotonin gruppe Phenothiaziner ++++ + ++ - Butyrophenoner ++++ - + + Antihistaminer + ++ ++++ - Anticholinergika + ++++ + - Benzamider +++ - + ++ 5-HT-3 antagonister - - - ++++ Tricykl. Antidepr. +++ ++ +++ - 3
AKTUELLE PREPARATER Generisk navn Haliperidol Proklorperazin Klorpromazin Metoklopramid Cyklizin Meklozin Prometazin Skopolamin Ondansetron Granisetron Tropisetron Prednisolon Dexametason Megestrolacetat Pamidronat Clodronat Laksekalsitonin Diazepam Biperiden Handelsnavn Haldol Stemetil Largactil Afipran Marzine Postafen Phenergan Scopoderm Zofran Kytril Navoban Prednisolon Decadron Megace Aredia Bonefos Miacalcic Valium, Vival, Stesolid Akineton GRUPPE Dopaminantagonister Antihistaminer Antikolinergika Serotonin antagonister NK-1 antagonister GENERISK NAVN Haloperidol Proklorperazin Klorpromazin Metoklopramid Cyklizin Prometazin Meklozin Skopolamin Odansetron Granisetron Tropisetron Aprepitant DOSERING/ADMINISTRERING Tabl. 1-4mg/dag (evt. kun vesp.,) Inj. 1-5 mg/dag Tabl./supp. 5-25 mg x 1-2 Tabl./supp. 10-25 mg x 3 Tabl./supp. 10-20 mf x 4-5. Inj. Kont. Sc. 50-100 mg/dag. Inj. inntil 10 mg/kg/24 timer (høydose ved kjemo) Tabl. 50 mg x 3 Tabl. 25 mg vesp., inj 12,5-25 i.m. Supp. 50 mg x 1-2, tbl 25 mg x 1-2 Plaster x 1 bak øret/72 timer, ev inj 4-8 mg x 2 daglig Inntil 9 mg/d som infusjon 5 mg daglig 125 mg daglig etter skjema Cellegift og strålebehandling Enterokromaffine celler frigjør serotonin Serotonin aktiverer 5HT-3-reseptorer på vagale nervefibre i tarmslimhinnen 5HT-3-reseptoren kan blokkeres av spesifikke antagonister 4
Kvalmestigen 5 Steroider 4 5HT-3 antagonist 3 Antikolinergikum + 1 2 Antihistaminikum + 1 1 Dopaminantagonist Ikke farmakologiske tiltak Avledningsteknikker Mestringsteknikker Akupressor Akupunkter TENS Balansert anti-emesis Phenotiaziner (klorpromazin) Butyrophenoner (haloperidol) Metoklopramid Cyclizin Prometazin Antihistaminer Dopamin antagonister EMESIS 5HT3-res. antagonister Ondansetron Granisetron Tropisetron Scopolamin Anticholinergica Benzodiazeptiner Kortikosteroider Diazepam Odansetron Injeksjon 2mg/ml, 2ml og 4ml Tabletter 4mg og 8mg Smeltetabletter 4mg og 8mg (jordbærsmak) Mixtur 0,8mg/ml (jordbærsmak) Suppositorier 16mg 5
Steroider (dexamethason) Antiemetisk mekanisme ukjent Hindret syntese av prostaglandiner? Redusert serotonin release i CNS? Dempet cytokin-respons? Endringer i blod-hjerne-barieren mht serum proteiner? Betinget kvalme og emesis, lettere å forebygge enn å behandle Pas. som opplever kvalme og emesis i akutt fase: Pas. som opplever kvalme og emesis i forsinket fase: Pas. som får mange kurer eller stor strålebelastning:..er pasienter som har risiko for å utvikle betinget kvalme EMESIS UPÅVIRKELIG AV VANLIGE ANTIEMITIKA Mulig årsak Cancer cachexi ved langt fremskredet kreftsykdom Smerter Emesis ved kreft i øvre bukorganer Dyspepsi Hypercalcemi Angst, uro, forventet emesis Behandling Kortikosteroider (kort livsprognose) Megestrolacetat (lang livsprognose) Bedre smertelindring Plexus coeliacus-blokade Dyspepsibehandling Bisfosfonat eller laksekalsitonin, forsert væskebehandling Diazepam 6
Substans P er lokalisert sammen med 5-HT i enterochromaffine celler i GI-tractus nucleus tractus solitarius area postrema substansen den viktigste liganden ved neurokinin1 (NK1) reseptorene frigjort av cytotoksiske medikamenter kan indusere emesis Aprepitant = Emend NK1-reseptor antagonist Sterkt emetogent kjemoterapiregime: Dag 1 Dag 2 Dag 3 Dag 4 Aprepitant125 mg 80 mg 80 mg inge Deksametason12 mg 8 mg 8 mg 8 mg Ondansetron32 mg i.v.ingen ingen ingen Ingen dokumentasjon i behandling av kvalme i palliativ situasjon Nye prinsipper The ultimate neurotransmitter receptor and the perfect antiemetic still wait discovery 7
Drug Name: Aloxi (palonosetron) 5-HT-3 antagonist 30 ganger sterkere reseptorbinding. I.v. In Europe the product is under registration and subject to EMEA approval it will be commercialized under the trademark Onicit. 8