Undersøkelser av perifer blodsirkulasjon Einar Stranden Perifer blodsirkulasjon Sentral blodsirkulasjon Sirkulasjonsfysiologisk seksjon Oslo Vaskulære Senter Oslo universitetssykehus, Aker Tema Undersøkelser - hovedområder Venøse Arterielle Undersøkelse av arteriesykdommer Undersøkelse av venesykdommer Underekstrem.- aterosklerose Undersøkelser - hovedområder Venøse Arterielle Hjerneslag, TIA Undersøkelser - hovedområder Venøse Arterielle Hjerneslag, TIA Underekstrem.- aterosklerose Mikrosirkulasjonsforstyrrelser Underekstrem.- aterosklerose 1
Undersøkelser - hovedområder Venøse Arterielle Hjerneslag, TIA Undersøkelser - hovedområder Venøse Arterielle Hjerneslag, TIA Aneurismer Intest. ischemi Underekstrem.- aterosklerose Intest. ischemi Mikrosirkulasjonsforstyrrelser Mikrosirkulasjonsforstyrrelser Underekstrem.- aterosklerose Undersøkelser - hovedområder Venøse Arterielle Hjerneslag, TIA Undersøkelser - hovedområder Venøse Arterielle Hjerneslag, TIA Aneurismer Aneurismer Intest. ischemi Intest. ischemi Dyp venetrombose (DVT) Mikrosirkulasjonsforstyrrelser Dyp venetrombose (DVT) Mikrosirkulasjonsforstyrrelser Underekstrem.- aterosklerose Venøs Insuffisiens (varicer, leggsår) Underekstrem.- aterosklerose Undersøkelser - hovedområder Venøse Arterielle Våre viktige spørsmål Hjerneslag, TIA Dyp venetrombose (DVT) Venøs Insuffisiens (varicer, leggsår) Aneurismer Intest. ischemi Mikrosirkulasjonsforstyrrelser Underekstrem.- aterosklerose Hva er problemet? Hvor ligger patologien? Hvordan kan tilstanden behandles? Ødemer 2
Arteriesykdommer Aterosklerose i underekstremiteter Aterosklerose i underekstremiteter Oppstår ofte ved karforgreninger Mediasklerose Ateromdannelse Diabetes: 20x øket risiko Aterom Stivt rør Red. blodsirkulasjon Perifer aterosklerotisk sykdom (PAS) Forekomst Perifer aterosklerotisk sykdom (PAS) Forekomst 1 av 5 over 65 år har PAS (AAI <0,9) Kun 1 av 10 av disse har symptomer på interm. klaudikasjon Kun 1 av 10 av disse har symptomer på interm. klaudikasjon 3
Symptomgivende PAS Intermitterende klaudikasjon 100 PAS - Overlevelse 8 Forekomst (%) 7 6 5 4 3 2 1 0 TASC II 2007 30-34 35-39 40-44 45-49 50-54 55-59 60-64 65-69 70-74 Alders-gruppe Overlevelse (%) 80 60 40 20 0 0 TASC II 2007 5 10 Oppfølgningstid (år) Kritisk iskemi Kontroll Interm. klaud. 15 PAS Overlappende sykdom Aterosklerose i underekstremiteter Spontan bedring Interm. klaudikasjon 50 % Kollateraldannelse Bhatt et al. 06. REACH-studien (68.000 sympt. pasienter, 2 år) Aterosklerose i underekstremiteter Kollateraldannelse Spontan bedring Interm. klaudikasjon Aterosklerose i underekstremiteter Spontan bedring Interm. klaudikasjon 50 % Kollateraldannelse Det er trykkdifferansen som er den drivende kraften 4
Aterosklerose i underekstremiteter Spontan bedring Interm. klaudikasjon Kritisk ischemi (KI) 50 % Kollateraldannelse Utredning Sykehistorie Gangavstand og funksjon Symptom lokalisasjon Symptom varighet Kardiovaskulære sykdommer Lungesykdommer Diabetes Røykeuvaner Intermitterende klaudikasjon Klinisk undersøkelse Nedsatt arteriell blodsirkulasjon Abdominal palpasjon Puls palpasjon Hudtemperatur Kapillær fylling Behåring Trofiske forandringer Varicer Klinisk undersøkelse Manglende pulser - arterietrykk <80-90 mmhg Nedsatt arteriell blodsirkulasjon Klinisk undersøkelse Sykehistorie Klinisk undersøkelse objektiv bekreftelse Ultralyd doppler, ankel arm indeks (AAI) Puls volum registrering (PVR) Avblekning ved elevasjon Farge duplex skanning Mikrosirkulasjonsmetoder 5
Undersøkelsesmetoder Ultralyd undersøkelse Ultralyd Ultralyd doppler Doppler-effekt Ultralyd Doppler teknikk f = 2f e v cos C Ultralyd doppler blodstrømsmåling Trifasisk Normal Sys. Dia. Normal Arteriell obstruksjon Bifasisk Arteriell obstr. Monofasisk Fall i systolisk BT etter en forsnevring 6
Redusert arteriell blodsirkulasjon Ankeltrykk registrering Redusert arteriell blodsirkulasjon Ankeltrykk registrering Ankeltrykk indeks ATI = 1,0 0,5 CW Doppler Ankeltrykk indeks ATI = 1,0 0,5 Normal Redusert (typisk for intermitterende klaudikasjon) Kritisk redusert 0,0 0,0 Systolisk BT Systolisk BT Måling av ankeltrykk a. dorsalis pedis a. tibialis posterior BT! www.karkirurgi.org...eller søk på karkirurgi på Google... a. brachialis (a. radialis) BT! Gå til www.karkirurgi.org/student.htm og du finner denne presentasjonen og annet fagstoff www.karkirurgi.org www.karkirurgi.org 7
www.karkirurgi.org + PDF-versjon av utdelt hefte om sirkulasjonsundersøkelser Ankeltrykk - Diabetes mellitus Mediasklerose: Inkompressible arterier Ankeltrykk - Diabetes mellitus Mediasklerose: Inkompressible arterier >sbt sbt sbt sbt sbt Normal Mediasklerose Mediasklerose Normal Pletysmograf Normal Registrering av tåtrykk Pulsvolum registrering (PVR) Dempet 8
Registrering av tåtrykk Perifer aterosklerotisk sykdom (PAS) 50-60 år og røker eller diabetes >70 år Symptomer fra uex. ved belastning Patologisk klinisk undersøkelse Laser doppler Bestemme AAI >1,4 0,9-1,4 <0,9 Mansjetttrykk Norm.: Ikke PAS Sirk.fys. lab: -Tåtrykk -PVR Patologisk Tredemølle - Arb.bel. test Normal post-ex. AAI: Ikke PAS Red. post-ex. AAI PAS Undersøkelsesmetoder Undersøkelsesmetoder Ultralyd Ul. doppler B-mode avbildning Ultralyd Ul. doppler B-mode avbildning Aorta aneurisme Undersøkelsesmetoder Undersøkelsesmetoder 7 cm Ultralyd Ultralyd doppler B-mode avbildning Dupleks 9
Ultralyd Ultralyd doppler B-mode avbildning Dupleks Farge-doppler Ultralyd Ultralyd doppler B-mode avbildning Dupleks Farge-dupleks Dupleks kriterier 50% stenose Ultralydteknikk Kontroll av bypass Måler blodstrømshastighet Fordobling av hastighet Venøse sykdommer DVT - Klinisk diagnose Undersøkelsesmetoder Undersøkelsesmetoder Venetrombose (DVT) Venøs insuffisiens Økt hudtemperatur Rubor Ødem Spent legg Homan s tegn pos. Sensitivitet: 35% Spesifisitet: 75% Som å kaste krone og mynt 10
Klinisk risikovurdering forbedret prosedyre Score Aktiv cancer 1 Paralyse, parese, immobilisering 1 Immobilisering > 3 dager / nylig kirurgi 1 Lokal ømhet 1 Ødem i hele ekstremiteten 1 Pitting ødem på symptomsiden 1 Overfladiske kollateralvener 1 Alternativ diagnose sannsynlig -2 Klinisk risikovurdering forbedret prosedyre Score 0: Lav risiko (DVT insidens 3,8%) 1-2: Moderat risiko (DVT insidens 18%) 3: Høy risiko (DVT insidens 76%) Wells et al. Lancet 1997 Wells et al. Lancet 1997 DVT - Ultralyd skanning prosedyre 2. Kompresjon test DVT - Ultralyd skanning prosedyre 2. Kompresjon test V A V V A V Normal A Tromb. Normal A Tromb. Venøs diagnostikk Venøs insuffisiens - Forekomst Venetrombose (DVT) Venøs insuffisiens Venøs insuffisiens: 30-47% Uttalte venøse symptomer: 15% Venøse leggsår: 0.3-4.0% 11
Vi fikk venøs insuffisiens fordi vi valgte å gå på to Arterie Vene Kapillær 100 5 20 Gravitasjon Tilleggstrykk pga. gravitasjonen 136 cm vann = 100 mmhg Ødem h Arterie Vene Kapillær 200 105 120 Venetrykk Recovery tid 20s AVP 30 Time Pumpefase Muskelpumpe Pumpefase Stempelpumpe Venetrykk Venetrykk Tid Tid 12
Pumpefase Fotpumpe Veneklaffer Forutsetning for venepumper Venetrykk Tid Tibbs et al. 1997 Venøs insuffisiens Tidlig dokumentasjon av åreknuter Venøs insuffisiens Hippokrates: (2500 år siden) Ankel flare «det er en fordel ikke å stå oppreist hvis man har sår på leggen» 13
Ankel flare Telangiectasier Venøs insuffisiens Ankel flare Telangiectasier Kapillær naevus Venøs insuffisiens Klippel-Trenaunay syndrom Venøs insuffisiens Venøs insuffisiens Ankel flare Telangiectasier Kapillær naevus Ankelødemer Ankel flare Telangiectasier Kapillær naevus Ankelødemer Lipodermatosklerose Ankel flare Telangiectasier Kapillær naevus Ankelødemer Lipodermatosklerose Eksem Venøs insuffisiens Ankel flare Telangiectasier Kapillær naevus Ankelødemer Lipodermatosklerose Eksem Overfladiske varicer Venøs insuffisiens 14
Venøs insuffisiens Ankel flare Telangiectasier Kapillær naevus Ankelødemer Lipodermatosklerose Eksem Overfladiske varicer Venøse sår Venøs patofysiologi Patogenetiske mekanismer ved venøs feilfunksjon Utvikling av en varix T = P r Årsaker Primær utvidelse av venen Etter blodpropp Refluks! Distensjon (EDRF) Stranden 2004 dv ov Overfladiske vener (Åreknuter) Dype vener (Kan også ha feilfunksjon) Varicer Klinisk diagnostikk Sykehistorie Inspeksjon Palpasjon ov NB. Viktig å avdekke hvor svikten er Spesielle tester: Trendelenburgs prøve (overfl. vener) Perthes prøve (dype vener) 15
Trendelenburgs test (selektiv okklusjon) Trendelenburgs test (selektiv okklusjon) Positiv test rask fylning v.s. magna, anterolateral gren Trendelenburgs test (selektiv okklusjon) Perthes test med selektiv okklusjon Kompr. Positiv test rask fylning v.s. parva Perthes test med selektiv okklusjon Perthes test med selektiv okklusjon Dyp vene Kompr. Kompr. Mykere, spent Mykere, spent 3-5 x 3-5 x 16
Perthes test med selektiv okklusjon Kliniske tester Kompr. Dyp vene Overfl. insuffisiens Dype vener patente Trendelenburgs -, og Perthes test kan gi rimelig pålitelig svar... Hardere, Mykere, spent Ved andre tilstander må målemetoder inkluderes. 3-5 x Primære varicer Ultralyd Doppler reflux undersøkelse Ultralyd Doppler reflux undersøkelse Fastslår reflux i: V. poplitea V. saphena magna V. saphena parva +/- Reflux Blodstrøm Dist. Prox. Kompresjon Ultralyd Doppler reflux undersøkelse Ultralyd Doppler reflux undersøkelse Ingen reflux: OK Reflux: Videre us. med fargedupleks pga. varierende anatomi 17
Ultralyd Doppler reflux undersøkelse Fastslår reflux i venesegmenter Registrering av venøs reflux Prox. Dist. R 2s R Trykkprofil i vene Venetrykksmåling Venøs insuffisiens Ov Dv Venetrykksmåling Venetrykksmåling Dv Dv Venetrykk Venetrykk Overfl. Insuffisiens, dype vener patente Avklemming av overfl. vener 18
Venetrykksmåling Klinikk Teknologi Dv Venetrykk Overfl. + dyp insuffisiens Husk at god klinisk undersøkelse er forutsetning for at sykdom oppdages! Avklemming av overfl. vener 19