Ledelsens gjennomgåelse 1. tertial 2012 v/ adm.dir. Einar Magnus Strand Risikobilde:

Ledelsens gjennomgåelse 1. tertial 2012 v/ adm.dir. Einar Magnus Strand Risikobilde: S A N N S Y N L I G H E T Svært stor Stor 5 4 -Antall polikliniske konsultasjoner -Epikrisetid -Sykefravær -Kondemnabel bygningsmasse Moderat Liten 3 2 -Finansieringssystem poliklinikk - ISO-sertifisering miljø -Effektivisering av innkjøp og logistikk - Oppfølging etter konsernrevisjon PAS/EPJ -Fristbrudd -Ledig bygningsmasse *Åpne dok. i EPJ -Levering fra SP -Svarprosent pasienttilfredshet -Timeavtale med svarbrev -Prevalensu.s. Direktørens stab Postadresse: 1450 Nesoddtangen Telefon: 66 96 90 00 Telefaks: 66 91 25 76 Besøksadresse: Bjørnemyrveien 1, 1450 Nesoddtangen Henvendelse i resepsjon E-post: firmapost@sunnaas.no Giro: 1644 06 05536 Foretaksnr.: 883 971 752

-Pasientsikkerhetskampanjen Meget liten 1 1 Ubetydelig 2 Lav *CARF-gransking -Ventetid -Involvering og oppf. av medarbeideru.s. -Økonomisk handlingsrom 3 Moderat KONSEKVENS 4 Alvorlig Forkortelser og tegn brukt i risikobildet: SP = Sykehuspartner EPJ = elektronisk pasientjournal *Nytt risikoområde Endring fra forrige tertial Risikovurdering: Høy risiko - I utgangspunktet ikke akseptabelt, skadereduserende tiltak må iverksettes Middels risiko - Risikoreduserende tiltak må vurderes ut fra kostnad og gevinst Lav risiko/nær utelukket - Aksepteres uten spesielle tiltak. Åpenbare risikoreduserende tiltak bør vurderes 5 Svært alvorlig 1. Mål for SunHF 2012 Områder Resultat / Status pr 1. tertial Resultat 2. tertial Målområde 1 Pasientbehandling 100 % av epikrisene skal sendes innen syv dager, og primærpasientene får tverrfaglig rapport i hånden ved utskrivelse Resultat etter 1. tertial 80,8 %. Det er igangsatt tiltak i de behandlingsteamene hvor epikrisetiden er spesielt lav. Resultat 3. tertial Risiko Korrigerende tiltak Ansvar for rapportering nivå 1 Seksjonsoverleger følger opp. -Personlig påminnelse fra helsesekretærene læringseffekt fra team som har gode resultater -Oppsummeringsmøte for pasient på primærrehabilitering avholdes senest 1 uke før utskrivelse. -Standardisere utforming av epikrisemal -Seksjonsoverlege er proaktiv i 2

Klinikkens behandlingsprogram er reakkreditert etter CARF-standarder Poliklinisk aktivitet økes til 2500 konsultasjoner, og deler av tilbudet foregår via videokonferanse Svarprosent på pasienttilfredshetsundersøkelsen er over 65 % Det er etablert 7 kompetansegrupper innen kliniske problemstillinger Pasientsikkerhetskampanjen følges opp iht nasjonale føringer, og fokusgrupper er etablert innen innsatsområdene sår, fall og legemiddelhåndtering Forberedelser til CARF akkreditering 14.-16. mai er gjennomført etter fremdriftsplan Foretaket har 395 konsultasjoner lavere aktivitet en budsjettert. Foretaket har vedtatt tiltak for å øke aktiviteten i 2. og 3. tertial. Svarprosent pr.1. tertial er 36,5% Omlegging til SIKT skapte problemer ift tilganger til undersøkelsen. Omorganiseringen har krevd mye oppfølging av lederne. Det er planlagt etablert syv kompetansegrupper fra 1.8.12 i sykehuset etter anbefaling fra fagråd for klinikk og forskning Pasientsikkerhetskampanjen følges som planlagt. Aktuelle innsatsområder for SunHF: - Global Trigger Tool - Pasientsikkerhetsvisitt - Samstemming av oppfølging månedlig og følger data fra internrapportering -Ressursenheten utarbeider retningslinjer for stedfortreder/fravær sekretær Det arbeides med en reorganisering av poliklinikken med følgende tiltak: -Poliklinikken organiseres under klinikksjef fom 1.5.12 tom 31.12.12 -Effektivisere av arbeidsprosesser gjennom endring av logistikk og rutiner -Forsterking av legeressurser, og en økt tilgang på tverrfaglige ressurser -Organisere ambulante tjenester i poliklinikken (120% sykepleier, 100% ergoterapeut) -Samle prosjekter som inngår i den polikliniske virksomheten -Klare rolle - og funksjonsbeskrivelser -Sikre tilgang -Teamkoordinatorfunksjon i alle team med spesielt ansvar for oppfølging av pas. tilfredshets u.s. Kvalitetssjef/ 3

legemiddellister - Pasientsikkerhetskultur Pasienten får oppdatert legemiddelliste Innsatsområde i på utskrivelsesdagen pasientsikkerhetskampanjen. Anbefalte føringer implementeres gjennom at maler er utarbeidet og lagt i DIPS. Endelig implementeringsplan ferdigstilles i juni. Fallhendelser er redusert Pasientsikkerhetskampanjen følges som planlagt der fallhendelser er prioritert område fra sen hnøst 2012. I 1. tertial var det 15 hendelser meldt i TQM (33 i samme periode i 2011) SunHF har under 3 % sykehusinfeksjoner Prevalensmålingen er gjennomført og viser 3,6 % første tertial. Det er økt prevalens ved en seksjon, og området må følges tett opp. Kvalitetssjef/ -Handlingsplan og tiltaksplan utarbeides i hver seksjon etter 1. tertial - Lokal Innsatsgruppe deltar i læringsnettverk som starter november 2012 -Håndhygienekampanje og ingen toleranse for bruk av håndsmykker i klinikken -Oppfølging avgjennomføringen av prevalensmåling SunHF har ingen fristbrudd 0 fristbrudd Elektroniske meldinger (henvisninger, epikrise og pleie- og omsorgs-meldinger) er innarbeidet i foretaket rød -Følge opp saken i samhandlingsnettverket. Pasienten får timeavtale sammen med en bekreftelse på mottatt henvisning. Fungerer ikke pga IKT løsninger som ikke fungerer. Meldes til Samhandlingsenheten (samhandlingsnettverket) Gamle ressursskjemaene brukes inntil ny løsning er tilgjengelig. Punktmåling gjennomført 1. tertial (uke 7). Tellingen viser at i 33 av 68 (48,5 %) henvisninger er det sendt time sammen med bekreftelse -Tiltak gjennomføres i forbindelse med felles henvisningsmottak og ressurspool leger. Inntakskoordinatorer involvert i prosessen. -Området ivaretas gjennom tiltaksplan etter konsernrevisjon av det pasientadministrative system -Utarbeide rutiner for koding slik at resultat fremkommer i rapport i DIPS og ikke må telles manuelt. 4

Ingen pasienter venter mer enn 60 dager på behandlingstilbud etter søknad er behandlet System for kartlegging av ernæringsstatus der vi sikrer pasientens oppfølgingsbehov ved utskrivelse er etablert Oppfølging av pasienter hjemme via teknologiske løsninger er etablert i deler av tjenestetilbudet Tilbudet til barn både som pasient og pårørende er gjennomarbeidet og kvalitetssikret gjennom 2012 Målområde 2 Forskning, utvikling og innovasjon Universitetsfunksjonen for fire ansatte (leger) ved Medisinsk fakultet, Institutt for klinisk medisin (undervisningsendringer, forskningssamarbeid) er videreutviklet Forbindelsen med Psykologisk institutt, Universitet i Oslo videreutvikles til to ansatte (psykologer) Fagsjef spesialpedagog videreutvikler forbindelse med Institutt for spesialpedagogikk, Universitetet i Oslo Fagsjefer i ergoterapi, sykepleie og fysioterapi søker bistillinger ved Høyskolen i Oslo og Akershus ved Norges idrettshøyskole Avtaler med gjesteprofessorer og forskergruppe ved Karolinska Institutet i fysioterapi, ergoterapi og sosialt arbeid, inklusive oppstart av felles forskningsprosjekt, er videreutviklet Pr april har pasientene som venter ventet i gjennomsnitt 63 dager fra henvisningen ble mottatt. Er ivaretatt gjennom sykepleiedokumentasjon Poliklinikk via telemedisin prosjekt er etablert 49 konsultasjoner er gjennomført i 1. tertial. Planlegging av endring av tilbud til barn i HS er gjemnnomført. Endring skal iverksettes 2. tertial. Planlegging av etablering av egen barneenhet i nytt bygg (2014) Tre personer er formelt ansatt, den fjerde personen er under ansettelse Formelt møte er avholdt med positivt resultat Ansettelse i kombinert stilling er gjort Detaljert forslag om ansettelse foreligger Ansettelse per 1.9.12 i tre stillinger som førsteamanuensis HiOA, og en stilling NIH Videreføring av etablert samarbeid Fortsette nåværende avtaler ut 2012, nye avtaler etter revurdering videre -Ernæringsfysiolog etableres i foretaket fra 2013 i samarbeid med UiO. -Avklare verktøy for kartlegging av ernæringsstatus. Forskn.dir. Forskn.dir. Forskn.dir. Forskn.dir. Forskn.dir. 5

Avtale med gjesteprofessor i sykepleievitenskap (Syd-Danske Universitet), og gjesteprofessor i medisin (Gøteborgs Universitet) er videreutviklet Ernæringsfysiolog i kombinasjons-stilling SunHF/Avdeling for ernæringsvitenskap (UiO) er på plass i løpet av 2. halvår 2012 og skal skape grunnlag for kliniske tjenester, undervisning og forskning innen ernæring Det er regelmessig opplæring/ repetisjon i kunnskapsbasert praksis for alle fagpersoner Nærmere kontakt med kompetansesenteret i forskning for Helse Sør-Øst ved Oslo universitetssykehus (OUS) er etablert Internt forum med formål å bedre samarbeid forskning/klinikk, og opprette kombinerte stillinger forskning/klinikk er under etablering Minimum 25 artikler per år i fagfellevurderte fagtidsskrifter publiseres, og minimum tre doktorgrader per år ferdiggjøres Internasjonalisering gjennom aktiv deltakelse i ulike fora, multinasjonalt forskningsprosjekt og søknad om eksterne midler, også EU-midler, er startet Innovasjonskultur er etablert og implementert på SunHF SunHF har et innovativt samarbeid med næringsklynger Videreføring av etablert samarbeid Fortsette nåværende avtale ut 2012, ny avtale etter revurdering videre Utlysning av stilling er planlagt med ansettelse fra 1.1.13 Gjennomføres for de enkelte faggrupper Kontakt etablert og mer formelle kontakter vil planlegges Opprettet Fagråd, hvor diskusjon om kombinerte stillinger inngår Hittil 10 artikler og 3 doktorgrader (per 1.6.) Flere internasjonale kontakter er knyttet Innovasjonsteamet møtes regelmessig. Innovasjonspatruljen arbeider aktivt oppsøkende i foretaket med innovasjon Det er gjennomført et skulle ønske jeg hadde seminar Etablert idebank på foretakets intranett Det er etablert en gruppe for søknad om VRI midler og deretter Forskn.dir. Forskn.dir. Forskn.dir. Forskn.dir. Forskn.dir. Forskn.dir. Forskn.dir. Strategisjef Strategisjef 6

OFU kontrakt ad utvikling av spillteknologi og rehabilitering ved foretaket Det er etablert samarbeid med Arena Helse knyttet til velferdsteknologi, søknad er utarbeidet sammen med Nesodden kommune for samhandlingsmidler til dette. Målområde 3 Kunnskapsutvikling og god praksis SunHF bruker etablert og ny teknologi for Prosjekt sårpoliklinkk er etablert. Samhandl.sjef å fremme samhandling både internt og eksternt Det er behov for opplæring SunHF har innført regionale I prosess Samhandl.sjef styringssystem for informasjonssikkerhet Kompetanse knyttet til bruken av PAS/EPJ gjennom strukturert modulopplæring er økt Det er etablert særfaglige og tverrfaglige modulbaserte kompetanseutviklingspakker for ansatte i klinikken Kompetanseoverføring til kommuner og andre samarbeidende instanser er satt i system Etablerte behandlingslinjer for foretakets målgrupper er tilgjengelig på sykehusets internettsider www.sunnaas.no Evidensbasert/kunnskapsbasert praksis via helsebiblioteket er tilgjengelig for alle ansatte Lærings- og mestringssenteret (LMS) er styrket som helsepedagogisk ressursmiljø i helseforetaket SunHF har etablert regional veiviserfunksjon for habiliteringsområdet, i Opplæring for erfarne DIPS brukere i juni Arbeidet er iverksatt med fagansvarlige og skal startes opp i januar 2013. 2 prosjekter i gang Follo og Oslo Dette er knyttet til Internettløsningen, og Kommunikasjonsavdelingen Regional søker en løsning -Følge anbefaling fra Kommunikasjonsavdelingen Regional Samhandl.sjef Samhandl.sjef Samhandl.sjef Samhandl.sjef Tilgjenglig via ny plattform Samhandl.sjef Det er gått ut tilbud om kurs til ansatte i klinikk (ikke gjennomført). Det planlegges å lage e-læringskurs på tema. I Trainee programmet som etableres, er det lagt inn som fast bolk x 3. I prosess Samhandl.sjef 7

samarbeid med OUS Alle helseforetakene i regionen er koblet inn på nettsiden til Regional koordinerende enhet I prosess, dialog med fem av syv sykehusområder Målområde 4 Organisering og utvikling av fellestjenester Prosjekt Fremtidsrettede servicetjenester Pågående pilot i SunHF er implementert til drift Servicemedarbeider Kravene til leveranse for området innkjøp Se konkrete målkrav for og logistikk er oppfylt fagområdet Etiske retningslinjer for innkjøp og Implementeringsplan er utarbeidet leverandørkontakt med ny rutine er med mål implementert alle implementert alle fagmiljøet fagmiljøer innen mai d.å. Lokalt produktråd er etablert i foretaket Er etablert. Lagt ut mnd møteplan Nytt fagsystem for saksarkiv er implementert så snart regional gjennomføring er på plass Videreutviklet plan for SunHF eiendomsmasse er etterfulgt for 2012 Intern prosjektplan er utarbeidet og klar Regional utrullingsplan foreligger ikke pr mai Romfunksjonsprogram (RFP) og skisseprosjekt er utarbeidet og godkjent. Kvalitetssikring i forhold til opprinnelig RFP for hele sykehuset er gjennomført, og tegninger /RFP er deretter justert. Konseptfasedokument for nybygg klargjøres for styrebehandling i juni og oversendelse til HSØ for godkjenning. Samhandl.sjef rød -Kartlegge sykefraværet og synliggjøre Avd.sjef for ansatte Servicesenter -Internrevisjon sykefravær -Utarbeide tiltaksplan for reduksjon av sykefravær med realistisk internt resultatmål sykefravær i samarbeid BHT Avd.sjef Servicesenter -Følge implementeringsplanen Avd.sjef Servicesenter Avd.sjef Serviceavd. Avd.sjef Servicesenter Avd.sjef Servicesenter Miljøledelse og plan for sertifisering etter miljøstandarden ISO 14001 er implementert Følger milepælsplan -Konkret tiltaksplan for ISOsertifiseringen ved SunHF er under utarbeiding -Justert milepælsplan er under Avd.sjef Servicesenter 8

80 % av avtaler er tatt i bruk 82 % av avtalene er tatt i bruk etter 1. tertial 70 % av innkjøpssystem er tatt i bruk 76 % av innkjøpssystemet er tatt i bruk etter 1. tertial 90 % av elektronisk produktkatalog er tatt 64,16 % av elektronisk i bruk produktkatalog er tatt i bruk etter 1. tertial SunHF bruker forsyningssenteret for innkjøp med 1,4 millioner kroner SunHF benytter HSØs elektroniske plattform som grunnlag for videreutvikling av elektroniske fellestjenester SunHF har stabile kompetansenettverk innen IKT utarbeiding -Vurdere andre moduler integrert mot Agresso i samarbeid SP (ivaretar kun FS) -For å oppnå måltallet må foretaket over på e-handel. Avd.sjef Servicesenter Avd.sjef Servicesenter Avd.sjef Servicesenter Hittil i år er det benyttet til 0,5 mill Avd.sjef Servicesenter HSØ 1(SIKT) er etablert som Samhandl.sjef plattform for SunHF Fungerer på flere applikasjoner. DIPS, telemedisin, Personalportalen, TQM, Opplæringsplaner Samhandl.sjef Bruk av eksisterende elektroniske Ikke operasjonalisert Sak til IKT-forum 2 tertial Samhandl.sjef systemer er effektivisert Målområde 5 Mobilisering av medarbeidere og ledere SunHF har implementert nasjonal lederplattform Nasjonal lederplattform er pt. ikke sluttført. SunHF er delaktig i HR dir. SunHF har utviklet og tatt i bruk obligatorisk, modulbasert lederutviklingsprogram Lederopplæring og brukerstøtte i de ulike elektroniske styringssystemer er tilrettelagt SunHF har utviklet og tatt i bruk elektronisk obligatorisk nyansattprogram prosessen. Er i drift HR dir. Er en del av lederprogrammet HR dir. Nyansattprogrammet er i produksjon. Har måttet nedprioritere grunnet andre prosjekter, men vil bli høyt prioritert frem mot sommerferien. Mål om implementering er september 2012 -Ferdigstille nyansattprogram -Implementere nyansattprogrammet i løpet av høsten 2012 HR dir. 9

Alle ansatte har vært involvert i I henhold til våre rutiner skal alle oppfølging av medarbeiderundersøkelsen enheter ha gjennomført etterarbeidet Rapport til AMU i juni Pasientsikkerhetskampanjen følges opp Spørreundersøkelsen avsluttes 1. gjennom kartlegging av juni pasientsikkerhetskulturen blant ansatt i klinisk arbeid SunHF har HMS, herunder IA-arbeidet, som et prioritert fokusområde på alle nivåer i foretaket SunHF har fokus på utvikling av livsfasepolitikk for våre ansatte. God senioroppfølging slik at foretakets ansatte står i jobb så lenge de ønsker, er spesielt prioritert (IA) Ny felles bedriftshelsetjeneste med Nesodden kommune er implementert og ansatte bruker tjenestene aktivt Sykefraværet er under 7,0 % Alle ansatte som har registrert ønske om heltid skal få vurdert mulighet for økt stilling ved foretaket Foretaket har egne HMS mål i sin handlingsplan for 2012. HMS er tema i de lokale handlingsplanene og på alle personalmøter. SunHF har et tett samarbeid med arbeidsmiljøsenteret i Akershus og NAV Nesodden i vårt IA arbeid. Fokus på lederveiledning i IA arbeidet. Seniorpolitikk er et viktig IA - mål for 2012. Det er opprettet en partssammensatt arbeidsgruppe som skal utarbeide forslag til en overordnet seniorpolitikk. Gruppen skal ferdigstille sitt arbeid innen medio juni. HR dir. HR dir. HR dir. HR dir. 3 årig prosjekt felles BHT er i drift HR dir. Pr 1. Tertial er sykefraværet på 8,8 %. Sykefraværet har vært stigende siden oktober 2011 og frem til og med februar 2012. Tendensen fra mars er igjen synkende (8,0 %). Foretaket ligger uansett langt over måltallet for 2012. SunHF har gjennomført kartlegging av deltid i løpet av høst 2011 og vår 2012. Resultatet rød -Høyt fokus på oppfølging av ansatte. -Det er igangsatt tiltak i de to enheter som representerer det høyeste fraværet. -Det vil bli utarbeidet målrettede tiltak tilpasset disse enhetene. HR dir. HR dir. 10

Arbeidsplaner til tilpasset organisering og pasientbehandling er utarbeidet og implementert All opparbeidet ferie er avviklet innen 31.12 Analyser er gjennomført og planer for fremtidig kompetanse- og personellbehov i et 2020-perspektiv er fremlagt av dette viser at kun et fåtall av de deltidsansatte ønsker å øke sin stillingsandel. De som har registrert ønske om økt stillingsandel får individuell oppfølging. Resultatet er at de aller fleste har fått ønsket stillingsbrøk. SunHF gjennomførte tiltak fra Raps-arbeidet høsten 2011. En større OU prosess medførte at utarbeidelse av tilpassede arbeidsplaner måtte skyves til 2012. Dette arbeidet vil bli sluttført i løpet av 2. tertial Det er utarbeidet retningslinjer for uttak av ferie gjennom året. Status viser at 45 % av ferien er planlagt. Målet er 80 %. Det er opprettet en prosjektgruppe som har ansvaret for dette arbeidet. Planlagt sluttført i løpet av 3. tertial Målområde 6 Bærekraftig utvikling gjennom god økonomistyring SunHF leverer et positivt resultat på 19,5 millioner for 2012 Plan for videreutvikling av bygg- og eiendomsmassen er fulgt Foretaket leverer et resultat pr 1. tertial på ca -3,2 mill. Der er et positivt budsjettavvik på 0,8mill. Hvis økte pensjonskostnader tas hensyns til er det positive budsjettavviket på 4 mill. Foretaket har lavere lønnskostnader enn budsjettert. Planprogram for områdeplan Sunnaas ligger ute på offentlig høring. Nesodden kommune har signalisert at erstatningsbygg for kondemnable bygg kan bygges etter gjeldende reeringsplan fra -Nye retningslinjer følges tett opp av HR-enheten. -Det vil bli tatt ut rapporter hver tertial. -Gjennomføre dialogmøter med klinikk og avdelingene månedlig for raskt å kunne igangsette tiltak ved avvik. -Gi tilstrekkelig styringsinformasjon til lederne i foretaket. HR dir. HR dir. HR dir. Øk-dir. Øk.dir. Servicesjef 11

SunHF har videreutviklet bruk av elektroniske verktøy innen økonomistyring SunHF har videreutviklet styringsinformasjon som benyttes i beslutningsarbeid Behovet for etablering av egen analyseenhet i foretaket er utredet 1974. Det er utarbeidet romfunksjonsprogram og skisseprosjekt for nytt bygg som skal erstatte kondemnabel bygningsmasse, bygg A /B, som rives når nybygg er ferdigstilt. Skisseprosjekt og romfunksjonsprogram er godkjent av styret i SunHF. -Ny kontakt i Agresso er etablert og samarbeidsmøte planlagt i mai. -Avventer avgjørelse i HSØ ang LIS-system Økonomi- og analyseenheten har gjennomgått styringsinformasjon med Klinikk og HR. Forslag til fast uttrekk av data er gjort. Det er gjennomført kartleggingsmøter med Klinikk og avdelinger for behov for data og ønske om kompetanse i analyseenheten. -Gjennomgå eksisterende rutiner for Øk.dir. registrering i Agresso -Kartlegge opplæringsbehov -Vurdere nye løsninger med Agresso Web og App til oppgaver -Kartlegge og rette feil i logistikkdelen av Agresso -Følge HSØ sin plan for innføring av LIS-system -Følge opp forslag til fast uttrekk Øk.dir. -Avtale møte med Samhandlingsavdelingen for kartlegging av styringsdata i deres ansvarsområde. -Avklare hvem som har ansvar for og hvem som tar ut data i den styringsinformasjonen foretaket ønsker -Sammenstille foretakets behov for Øk.dir. analysearbeid og kompetansebehov. -Fremlegge anbefaling til FTL 2. Internt målekort og virksomhetsstatus Statusrapport 30. april 2012 6: Bærekraftig utvikling igjennom god økonomistyring 5: Mobilisering av medarbeidere og ledere Resultat Likviditet Sykefravær forrige mnd Gj.sn. månedsverk brutto Gj.sn. månedsverk netto 12

Mål Status Avvik Mål Status Avvik Mnd. Mål Status Avvik Mnd Mål Status Avvik Mnd Mål Status Avvik Sunnaas sykehus HF -4,0-3,2 0,8 18,2 27,1 8,9 8,0 % 7,0 % 8,8 % 1,8 % 506,7 531,0 516,0 15,0 Felles kostn, finans og stab 83,0 82,7-0,3 10,5 % 7,0 % 12,3 % 5,3 % 27,5 28,1 Klinikk -53,7-53,2 0,5 8,0 % 7,0 % 8,8 % 1,8 % 366,2 372,3 Samhandlingsavdelingen -10,6-10,4 0,1 2,0 % 7,0 % 3,5 % -3,5 % 17,5 17,7 Servicesenter -15,3-14,9 0,4 13,9 % 7,0 % 12,0 % 5,0 % 39,4 42,6 Forskningsavdelingen -7,9-7,8 0,1 5,3 % 7,0 % 8,0 % 1,0 % 25,8 25,2 TRS kompetansesenter 0,4 0,4 0,0 3,2 % 7,0 % 4,3 % -2,7 % 30,4 30,2 Økte pensjonskost på 3,18 mill blir trolig dekket av HSØ. I så fall et pos. bud.avvik på 4 mill. Kommer når indikator er klar 6: Bærekraftig utvikling igjennom god økonomistyring DRG heldøgn DRG poliklinikk Antall konsultasjoner poliklinikk Antall konsultasjoner Raskere Beleggsprosent tilbake Mål Status Avvik Mål Status Avvik Mnd. Mål Status Avvik Mnd Mål Status Avvik Mnd Mål Status Avvik Sunnaas sykehus HF / Klinikk 1901,0 1881,1-19,9 45,1 26,4-18,6 101 920 525-395 117 730 528-202 82 % 84 % 83 % -1 % 6: Bærekraftig utvikling 1: Pasientbehandling Antall liggedøgn Ventetid Fristbrudd Åpne dokumenter EPJ Gj.sn. vurderingstid henv. Mål Status Avvik Mål Status Avvik Mnd. Mål Status Avvik Mål Status Avvik Mnd Mål Status Avvik Sunnaas sykehus HF / Klinikk 14 848 15 222 374 60 63-3 0,0 % 0,0 % 0,0 % 0,0 % 1 000 1 812 812 10,2 42,0 8,5 33,5 30 virkedager er lik 42 dager 3. Kvalitetsmål som ikke er dekket av mål for SunHF 2012 Måleindikatorer Årets måltall Årets Nivå 1 Resultat 1. tertial måltall Nivå 2 Akkumulert resultat 2. tertial Akkumulert resultat 3. tertial Status risikobilde Korrigerende tiltak 13

Målområde 1 - Pasientbehandling Timeavtale m/svarbrev 100 % 48,5 % Punktundersøkelse Tiltak iverksettes i samsvar med handlingsplan for konsernrevisjon 2011 (vedlegg 1) FIM-registrering ved primæropphold Antall inn Antall ut 75/38 55/22 Kontinuerlig arbeid med FIM. Teamkoordinator med kontrollfunksjon. Pasienttilfredshet >87 % 94,8% - helhetlig vurdering Individuell plan vurdert 100 % 595 av 1299 Forankre prosedyre hos alle teamkoordinatorer pas= 48,8% Behandlingsplan/EDS innen 24 >90 % 61% timer Gjennomsnittlig liggedøgn utskrevne pasienter Antall HS 25,5 RMN 53 PVO 7,4 Tolkesamtaler Antall 47 Målområde 3 - Kunnskapsutvikling og god praksis Antall LMS-kurs Antall 17 Deltakere LMS-kurs Antall 183 Eksterne elæringskurs - antall kurs - antall kommuner - antall deltakere Utvikl.omr. 1 kurs 1 komm. 3 deltakere Målområde 4 - Organisering og utvikling av fellestjenester Risikoavfall 9,4 tonn 3,0 tonn Måltall 2012 satt ut fra erfaringstall 2011 med økt antall smittepas. I 2. og 3. tertial. Ingen andre erfaringstall å bygge på. Konkrete tiltak utarbeides og følges opp i samarbeid med miljøforum Energiforbruk 7,7 GWh 2,3 GWh Oppetid DIPS 99,9 % 99,7% Nedetid i forbindelse med omlegging til SIKT i febr./mars. 100 % oppetid i april. Oppetid SOMA 99,9 % 99,2% Følges opp av IKT-enheten Polikliniske konsultasjoner via Antall 17 telemedisin Pasientrelaterte videokonferanser Antall 49 timer Det er en reduksjon fra forrige tertial på 7,5%, og det vil bli satt fokus på de seksjoner der det er nedgang. 14

Interne administrative videokonferanser Antall timer 456 timer Økning siden forrige tertial 4. Lovkravene Områder Resultat 1. tertial Informasjons-sikkerhet Alle prosedyrer er Inkl. opplæring oppdatert før CARFgranskning Overføring til SIKT har ført til stabil drift og økt tilgjengelighet av helseopplysninger Brannvern- Inkl. obligatorisk opplæring Pasientsikkerhet Inkl. obligatorisk opplæring HLR Obligatorisk opplæring er gjennomført etter plan Relevante innsatsområder i pasientsikkerhetskampanjen er fulgt opp Medisinsk utstyr (MTU) Ingen anskaffelser 1. tertial Inkl. obligatorisk opplæring Resultat 2. tertial Resultat 3. tertial Status risikobilde Korrigerende tiltak Kompetanseprogram for informasjonssikkerhet tilrettelegges for videre bredding Styringssystem for informasjonssikkerhet er vedtatt innført i hele HSØ Ledere må legge til rette for å nå målet om at alle ansatte deltar på obligatorisk opplæring innen årets utgang Implementere endelig prosedyre for samstemming av legemiddellister. Gjennomføre kartlegging av pasientsikkerhetskultur i klinikken. Forts. GTT-måling Planlegge pasientsikkerhetsvisitter høsten 2012 Evaluere organisering av kvalitets- og pasientsikkerhetsutvalg Vedtatt nytt mandat for sentralt kvalitets- og pasientsikkerhetsutvalg Se ellers pkt.3 i LGG Gjennomført tilsyn med DSB: ingen avvik 5. Avvik og forbedringspunkter 15

Indikator Mål Resultat 1. tertial Pasientrelaterte Lære av feil 108 hendelser (152 i 2011) Alvorlighet: 0 katastrofale 26 alvorlige 30 liten 3 ubetydelige Medarbeiderrelaterte Inkl. HMS-hendelser Lære av feil 56 hendelser (32 i 2011) Alvorlighet: 0 katastrofale 4 alvorlige 6 liten 0 ubetydelige Driftsrelaterte Lære av feil 87 hendelser (109 i 2011) Alvorlighet: 0 katastrofale 4 alvorlige 6 liten 0 ubetydelige TQM - Antall åpne hendelser Effektiv saksbehandling 2011: 59 2012: 43 Resultat 2. tertial Resultat 3. tertial Status risikobilde Korrigerende tiltak Alvorlighet: Alvorlighet: 2 pasientskader meldt til Helsetilsynet: begge alvorlige fall: den ene ble behandlet hos tannlegevakten og den andre hos legevakten. Fokusgruppe arbeider med fall. Forbereder innføring av ny meldeordning fra 1. juli 2012 Alvorlighet: Alvorlighet: Økning i antall hendelser fra 2011, ingen katastrofale Alvorlighet: Alvorlighet: Nedgang i antall hendelser, ingen katastrofale Noen ansatte melder om at de savner tilbakemelding 6. Tilbakemeldinger/klager. Indikator Mål Resultat 1. tertial Pasienter/ brukere Hvert team arbeider med to forbedringsog et bevaringsområde fra pas. tilfreds- Resultat 2. tertial Resultat 3. tertial Status risikobilde Korrigerende tiltak 12 De fleste klagene gjelder førerkortvurderinger. Klagene behandlers fortløpende i klinikken 16

hetsundersøkelsen Pårørende Mottatt klage på håndhygiene Samarbeidspartnere u.a. Mediaomtale Mindre enn 20 % negative medieoppslag Medarbeidere Hvert team arbeider med to forbedringsog et bevaringsområde fra medarbeiderundersøkelsen Totalt antall:143 Nøytrale: 135 Positive: 7 Negative: 1 Håndhygiene tiltak er iverksatt og følges opp i samsvar med styrevedtak i HSØ Potensielle negative mediesaker ifm ansatt sak i Askim og sykestua Drøbak. Korrigerende tiltak: full beredskap på eventuelle mediehenvendelser 7. Interne revisjoner (status for lukking av avvik etter interne revisjoner) Klinikk/ avdeling Revisjonsområder Lukkefrist Antall avvikantall anmerkninger Ikke lukkede avvik Korrigerende tiltak Revisjonsprogram 2011 PVO 1.Henvisningsrutiner 3 3 01.09.11 1 Avvik: Opplæring av overleger - gjennomføring og dokumentasjon Klinikken tar ansvar for oppfølging PVO, team 5. Håndtering av medisinsk teknisk 1 utstyr HS 6. HMS stoffkartotek (gjennomført 07.03.12) PVO HS 11. Legemiddelhåndtering føring av ordinasjonsark for legemidler 11. Legemiddelhåndtering føring av ordinasjonsark for legemidler 3 3 23.01.12 3 4 01.05.12 1 Avvik: Manglende fulllversjon av noen sikkerhetsdatablad som for eksempel sterusil (2 steder) 3 3 01.01.12 3 2 25.01.12 2 Avvik: Lege forskriver ikke anbefalt preparat som beskrevet i standard for ordinering av legemidler. Avvik: Ordinasjonsarkene er ikke fylt ut slik prosedyren krever. Revisjonsprogram 2012-2013 Klinikk/ 1. Epikrisetid (september ) 17

Seksjon PVO Klinikk/ seksjon HS Alle pasienter får epikrise og tverrfaglig rapport innen 7 dager etter utskrivelse 2. Pasientsikkerhet HMS Håndhygiene og bruk av smykker i pasientrettet arbeid 3. Legemiddelhåndtering Klinikk/ seksjon HS Oppfølging av revisjoner 2007 2010 Klinikk/ 4. Legemiddelhåndtering Seksjon Oppfølging av revisjoner 2007 2010 PVO Klinikk/ Seksjon RMN Klinikk/ Seksjon PVO Klinikk/ Seksjon HS preparater Klinikk/ sekjson RMN Klinikk/ seksjon RMN Klinikk/ Seksjon RMN Servicesenter Klinikk 5. Legemiddelhåndtering Oppfølging av revisjoner 2007 2010 6. Legemiddelhåndtering Oppfølging av revisjon på A- og B- preparater 7. Legemiddelhåndtering Oppfølging av revisjon på A- og B- 8. Legemiddelhåndtering Oppfølging av revisjon på A- og B- preparater 9. HMS - MTU System for opplæring i bruk av medisin teknisk utstyr 10. HMS - miljøstyring Håndtering av risikoavfall 11. Sykefravær Oppfølging av sykemeldte 12. Opplæring av nyansatte leger Gjennomføring av opplæringsprogram for nyansatte leger (oktober) (april) gjennomføres 14. juni (juni) (september) (oktober) (november) (januar 2013) (juni/august) (oktober) (april) gjennomføres 4. juni. (november) 18

8. Konsernrevisjoner Revisjonsområde Avvik/anmerkninger Lukkefrist Ikke lukkede avvik Korrigerende tiltak 2011: Intern styring og kontroll av det pasientadministrative arbeidet Arbeidsgruppen har utarbeidet handlingsplan og tiltak er iverksatt etter plan Utvidet tidsfrister innen enkelte områder til 01.07.12 Det vises til vedlagte handlingsplan 2011: Nasjonal internrevisjon av medisinsk kodepraksis (gjennomføres av konsernrevisjonen i HSØ) 2012: Tilstandsbeskrivelser av inter styring og kontroll, samt oppfølging av revisjoner. første tertial 2012. Gjennomført 2. tertial 2011 Følge anbefalingene som blir gitt etter nasjonal internrevisjon. H.dir har utarbeidet nye prosedyrekoder. Opplæring av nyansatte planlegges inn i opplæringsprogram for nyansatte. Prosjekt testing av nye prosedyrekoder pågår i Sun HF i 2012. Nye reviderte koder skal etter planen innføres nasjonalt 01.01.13. Manglende support fra Sykehuspartner fører til betydelige forsinkelser i kodetestingen. 9. Eksterne tilsyn Tilsynsmyndighet Lovområde for tilsyn Antall tilsyn Antall avvik i 2012 i 2012 Antall ikke lukkede avvik Fra 2011 og tidl. 2012 Kommentarer Statens Helsetilsyn Pasientrettighetsloven Helsepersonelloven Spesialisthelse-tjenesteloven 19

Lov om psykisk helsevern Smittevernloven Lov om helsemessig og sosial beredskap Øvrige helse- og sosiallover Statens legemiddelverk Apotekloven Helsedirektoratet Lov om medisinsk utstyr Datatilsynet Personopplysningsloven Helseregisterloven Mattilsynet Matloven HMS: Arbeidstilsynet Arbeidsmiljøloven Ferieloven Tobakkskadeloven Lov om lønnsgaranti Lov om 1.og 17.mai Permitteringsloven 20