Rapport fra Arbeidsutvalg for Tjenesteavtale 2 Retningslinjer for samarbeid i tilknytning til innleggelse, utskrivning, habilitering, rehabilitering og lærings og mestringstilbud for å sikre helhetlige og sammenhengende helse og omsorgstjenester til pasienter med behov for koordinerte tjenester. (Helse og omsorgstjenesteloven 6 2 nr. 2) Dato: 30.04.2013 Rapport om oppfølging av tjenesteavtale 2, mellom kommunene og Helse Nord Trøndelag HF 1
Innhold Innhold... 2 1 Bakgrunn... 3 1.1 Mandat... 3 1.2 Arbeidsutvalg og arbeidsform... 3 2 Generelle kommentarer... 5 2.1 Begrepsforståelse og presiseringer... 5 3 Forslag til tiltak for oppfølging av Tjenesteavtale 2... 6 3.1 Helhetlige pasientforløp... 6 3.1.1 Innledning... 6 3.1.2 Koordinering av tjenestene... 7 3.1.3 Ved innleggelse/poliklinikk/ambulant virksomhet... 8 3.1.4 Under sykehusopphold/poliklinikk/ambulant virksomhet... 8 3.1.5 Ved utskriving/poliklinikk/ambulant virksomhet... 8 3.1.6 Pasienter/brukere med hyppige innleggelser... 8 3.1.7 Videre arbeid med helhetlig pasientforløp... 9 3.2 Felles bruk av elektronisk verktøy (IP)... 9 3.3 Felles retningslinjer for individuell plan (IP) og koordinator... 10 3.4 Fast møtestruktur for koordinerende enheter (KE)... 11 3.4.1 Koordinerende enhet i helseforetaket... 11 3.4.2 Koordinerende enhet i kommunene... 12 3.4.3 Kommunikasjonslinjer mellom KE i kommuner og HF opp mot sentrale myndigheter.. 12 3.4.4 Dagens møtepunkter mellom KE i kommuner og helseforetak... 12 3.5 Anbefalinger for det videre arbeidet med tjenesteavtale 2... 14 Vedlegg... 14 Referanser... 14 Rapport om oppfølging av tjenesteavtale 2, mellom kommunene og Helse Nord Trøndelag HF 2
1 Bakgrunn 1.1 Mandat Arbeidsutvalget skal beskrive tiltak ut fra mandatet gitt i tjenesteavtale 2. Fra ASU møte 30.08.2012 knyttet til tjenesteavtale 2 - Helhetlige pasientforløp som grunnleggende metode (beskrive forløp og oppgavedeling mellom involverte samarbeidsparter) Utvikle gode samhandlingsverktøy gjennom konkretisering - Avklare felles bruk av elektronisk verktøy for å sikre at IP benyttes - Utarbeide felles retningslinjer for individuell plan og for koordinator på systemnivå - Etablere fast møtestruktur for å sikre samarbeid og kompetanseutvikling for de koordinerende enheter. Vedtak: Administrativt samarbeidsutvalg ber om at det etableres et arbeidsutvalg med ovenstående avtaletema som hovedområder. Mandat for arbeidet er relatert til gjeldende avtale. - ASU gir arbeidsutvalget fullmakt til å effektuere/ igangsette arbeidet i tråd med samarbeidsavtalen Avgrensninger i forhold til oppdraget: Beskrive tiltak rettet mot samhandling mellom kommuner og helseforetak Rapport fra arbeidsutvalget oversendes ASU innen 1. mai 2013, hvor en ber besvart følgende punkter: o o Tiltak arbeidsutvalget foreslår i forhold til mandatet Vurder om det er behov for et fast fagråd i forhold til denne tjenesteavtalen, eller om det kan ivaretas på annen måte (for eksempel ad hoc utvalg, felles med andre tjenesteavtaler m.m) Arbeidsutvalget gjennomgikk mandatet i sitt første møte (07.11.2012). Konklusjonen som ble meldt tilbake til ASU etter denne gjennomgangen var: Arbeidsutvalget ser ikke behov for avklaringer i forhold til mandatet på nåværende tidspunkt, men ønsker å ha en åpning for å komme tilbake til dette på et senere tidspunkt. Arbeidsutvalget ser at det kan bli behov for å trekke inn andre fagområder. 1.2 Arbeidsutvalg og arbeidsform Arbeidsutvalget: Fra kommunene: Helsesjef Ingeborg Laugsand (Steinkjer kommune). Enhetsleder Turid Krizak (Verdal kommune). Enhetsleder Trine Helbostad Sæther (Namdalseid kommune). Fra Helse Nord Trøndelag HF: Avdelingsleder Nancy Haugan (Rehabiliteringsklinikken). Avdelingsleder Bernt Harald Opdal (Psykiatrisk klinikk). Praksiskonsulent Svenn Morten Iversen (Sykehuset Namsos). Fra Rusbehandling Midt Norge RHF: Avdelingsleder Torunn Aurstad (Psykiatrisk klinikk HNT HF). Brukerrepresentant: Leder Øystein Bjørnes (Brukerutvalget HNT HF). Leder: Nancy Haugan. Sekretær: Bernt Harald Opdal. Arbeidsutvalget har hatt 6 møter (1 møte pr. mnd.) i perioden 07.11.2012 t.o.m. 25.04.2013. Utvalget har valgt å ha fast møtested i Steinkjer rådhus, og møtene har hatt en tidsramme på 3 4 timer. Kommunikasjon mellom møtene har skjedd via e post. Rapport om oppfølging av tjenesteavtale 2, mellom kommunene og Helse Nord Trøndelag HF 3
I møtene har arbeidsutvalget valgt å ha hovedfokus på ett av temaene i mandatet, med kort informasjon om status vedr arbeidet med de andre temaene. I møtene har medlemmer fått ansvar for å forberede neste tema, og det er invitert andre aktuelle deltakere. Arbeidsutvalget har også valgt å nedsette mindre arbeidsgrupper som har hatt ansvar for å arbeide med de ulike temaene. I den ene arbeidsgruppen (Helhetlige pasientforløp) har man valgt å trekke inn andre i tillegg til representanter fra arbeidsutvalget. I forhold til ett tema (Felles bruk av elektroniske verktøy IP) har det ikke vært nedsatt noen arbeidsgruppe. Ett tema (Felles retningslinjer for IP og koordinator) har vært sendt på høring til samhandlingskoordinatorer i kommuneregionene og helseforetaket. Dato Tema Arbeidsgruppe Andre deltakere/ressurspersoner Inviterte deltakere i møtet 07.11.12 Oppstartmøte Gjennomgang av mandat 13.12.12 Helhetlige pasientforløp Olav Bremnes Svenn Morten Iversen Trine Helbostad Sæther Torstein Rønningen (HNT HF) Olav Bremnes (HNT HF) 15.01.13 Felles retningslinjer for IP og koordinator Nancy Haugan Turid Krizak Torunn Aurstad Høringsrunde til samhandlingskoordinatorer i kommuneregioner og foretak Arbeidsutvalget for tjenesteavtale 2 i Sør Trøndelag. Inklusive brukerrepresentant og jurist hos Fylkesmannen i Sør Trøndelag Anne Hollingen (ressursperson i fht IP i Helse Midt, nå KE i Helse Møre og Romsdal) 14.02.13 Felles bruk av elektronisk verktøy (IP) Ikke egen arbeidsgruppe Pål Marius Olstad og Trine Dyrhaug (Rusforetaket) Grete Borgen (Verdal kommune) 12.03.13 Fast møtestruktur koordinerende enheter Ingeborg Laugsand Nancy Haugan Sigrunn Gjønnes (Helsedirektoratet) Torgeir Skevik (Fylkesmannen) 25.04.13 Gjennomgang av rapport Nancy Haugan Bernt Harald Opdal Rapport om oppfølging av tjenesteavtale 2, mellom kommunene og Helse Nord Trøndelag HF 4
2 Generelle kommentarer Arbeidsutvalget vil først starte med noen generelle kommentarer. Arbeidsutvalget skal beskrive tiltak ut fra mandatet gitt i tjenesteavtale 2. Arbeidsutvalget vil innledningsvis bemerke at det gitte mandat ikke omfatter alle områdene som tjenesteavtale 2 omhandler. Dette er også kommentert i Samhandling Evalueringsrapport 21. mars 2013 (Kapittel 4.6, s. 14 15). Arbeidsutvalget har oppfattet dette slik at en starter med disse områdene for senere å arbeide videre med operasjonalisering av avtalen på de resterende områdene. Når det gjelder helhetlige pasientforløp har dette betydning for den overordnede Samarbeidsavtalen, og ikke bare Tjenesteavtale 2. 2.1 Begrepsforståelse og presiseringer Arbeidsutvalget ønsker å understreke at tjenesteavtale 2 gjelder for pasienter og brukere i alle aldersgrupper og uavhengig av diagnose. I re /habiliteringsprosesser forutsettes tverrfaglig involvering i støtte til ulike brukere med sammensatte utfordringer. Da vil felles begrepsbruk og felles forståelse bli vesentlig for å oppnå gode, koordinerte tjenester. Lovverket sin definisjon av habilitering/rehabilitering legges til grunn: habilitering og rehabilitering er tidsavgrensede, planlagte prosesser med klar mål og virkemidler, hvor flere aktører samarbeider om å gi nødvendig bistand til pasientens og brukerens egen innsats for å oppnå best mulig funksjons og mestringsevne, selvstendighet og deltakelse sosialt og i samfunnet jfr. 3 i Forskrift om habilitering, rehabilitering, individuell plan og koordinator. Læring og mestring kan være en del av habilitering/rehabilitering, brukes forebyggende eller til vedlikehold av funksjoner. Det understrekes at det er mange involverte i arbeidet rundt målgruppen for tjenesteavtale 2. Eksempelvis: rusforetak, fylkeskommune, NAV, rehabiliteringsinstitusjoner, avtalespesialister, Statlig pedagogisk tjeneste (Statped), ambulanse med avtale med RHF, skole, oppvekst, PPT, barnevern. Det kan også være flere aktører på pasientsiden (pasient, personer med foreldreansvar og nærmeste pårørende) med rettigheter etter pasient og brukerrettighetsloven. Brukermedvirkning skal ha en sentral plass i planlegging og gjennomføring av tiltak Tjenesteavtale 2 gjelder uavhengig av om pasienten legges inn i en sengepost eller om helsehjelpen gis på annet omsorgsnivå (poliklinisk eller ambulant). Arbeidsutvalget anbefaler at ASU er bevisst på og drøfter ulike begrep knyttet til helsetjenestene. Ett eksempel er begrepet sykeheim. Dette begrepet har eksistert lenge, og innbyggerne har sine oppfatninger om hva en sykeheim er. Denne oppfatning oppleves ikke å være i samsvar med at kommunene etter hvert skal tilby mange helsetjenester til alle aldersgrupper på døgnbasis, og som har et mål å komme tilbake til aktiv deltagelse i samfunnet. Rapport om oppfølging av tjenesteavtale 2, mellom kommunene og Helse Nord Trøndelag HF 5
3 Forslag til tiltak for oppfølging av Tjenesteavtale 2 I dette kapitlet har Arbeidsutvalget valgt å bruke de fire første hovedområdene i mandatet fra ASU som overskrifter og henvist til relaterte punkter i tjenesteavtale 2. For hvert av de fire hovedområdene kommer det først en grunnlagsdel før hvert underkapittel avsluttes med forslag til tiltak. Vi har også valgt å ta med noe utfyllende informasjon som vedlegg. 3.1 Helhetlige pasientforløp Tjenesteavtale 2 Pkt. 4.2: Partene arbeider videre med å utvikle gode samhandlingsverktøy gjennom arbeidet med konkretisering av helhetlige pasientforløp. Tjenesteavtale 2 Pkt. 5.1 e): Koordinerende enhet for habilitering og rehabilitering i HNT og i kommunene skal ha oversikt over pasientforløp i egen organisasjon for å oppnå samhandling på system og individnivå. Mandat: Helhetlige pasientforløp som grunnleggende metode (beskrive forløp og oppgavedeling mellom involverte samarbeidsparter) Utvikle gode samhandlingsverktøy gjennom konkretisering. Arbeidsutvalget viser til vedlagte Helhetlig pasientforløp for brukere med behov for koordinerte tjenester (Versjon 1.0 30.04.2013) (Vedlegg 1) Nedenfor starter vi med en innledning, deretter gjengis Kapittel 7 i vedlegg 1 Hvordan sikre et helhetlig pasientforløp anbefalte tiltak og oppsummering 3.1.1 Innledning Samarbeidsavtalen og de 12 tjenesteavtalene mellom kommunene og Helse Nord Trøndelag viser hvordan ulike aspekt av samhandlingen må samordnes for å bygge opp om et helhetlig pasientforløp. Arbeidsutvalget for tjenesteavtale 2 har særlig fokus på hva som er sentrale tiltak for mennesker som har behov for koordinerte tjenester, utover det som er beskrevet i tjenesteavtale 3 og 5, for at denne pasientgruppen skal få et best mulig tjenestetilbud uavhengig av om det er kommunen eller helseforetaket som har ansvaret. Ofte er det i overgangen mellom ulike tjenester og tjenestenivåer problemer oppstår, enten det er internt i organisasjonene eller mellom de ulike samarbeidspartnerne. I tillegg til overføring mellom kommunehelsetjeneste og spesialisthelsetjenesten er det blant annet utfordringer i å koordinere tjenester i overgang barn/voksen, hvor oppfølging fra barnelege og annet fagpersonell ikke alltid videreføres i voksen poliklinikk, selv om pasient/bruker fortsatt har behov for sammensatte og koordinerte tjenester også i voksenlivet. Redusert tilbud mottas ofte med utrygghet for både pasient og foreldre. Reduksjon eller avslutning av langvarig tilbud fra spesialisthelsetjenesten bør planlegges og forberedes i god tid, slik at det ikke forekommer brudd i behandling, ansvar eller tiltak. For barn og unge med behov for sammensatte og koordinerte tjenester er det nødvendig med et særskilt fokus på overgang mellom barnehage skolenivåer arbeid. Brukermedvirkning og taushetsplikt må ivaretas, samtidig som at det må etableres nødvendige støttende tiltak og tilrettelegginger fra ulike instanser. Ansvarsgrupper, individuell plan og individuell opplæringsplan er Rapport om oppfølging av tjenesteavtale 2, mellom kommunene og Helse Nord Trøndelag HF 6
viktige virkemidler som krever koordinering. Hovedansvaret for Individuell plan ligger i kommunen når det er tjenester fra begge nivåer. Pårørende må ivaretas på en god måte i de ulike faser av forløpet. De må gis informasjon om plan for videre utredning og behandling. Det må gis generell informasjon når bruker ikke vil at pårørende skal informeres. I fagområdene rus og psykiatri vil pasienter/brukere ofte ikke at pårørende får full innsikt i behandling og behandlingsplan. Pårørende er som regel en meget verdifull ressurs ved behov for re /habiliteringstjenester. Spesialisthelsetjenesten og kommunehelsetjenesten tenker forskjellig om pasientforløp. Mens pasientforløp i sykehus er utviklet i forhold til faglige retningslinjer for enkeltdiagnoser, er hovedmålet i forløpet i kommunehelsetjenesten å ivareta pasient/brukers samlede medisinske behov og funksjonsevne, og legge til rette for at pasienten/brukeren skal greie seg selv på best mulig måte. I barnehabilitering er familiefokuset med ivaretakelse av foreldre og søsken en viktig del av prosessen med Individuell Plan og koordinering av de tverrfaglige tjenestene. Et eksempel på dette er tilsyn før og etter skoletid, avlastningstilbud og støtte /fritidskontaktordninger. 3.1.2 Koordinering av tjenestene God intern koordinering av tjenester i kommuner og foretak er grunnleggende for å kunne etablere sømløse koordinerte tjenester på tvers av tjenestenivå. Opplæring og oppnevning av koordinatorer både i helseforetak og kommuner, uavhengig av individuell plan, vil gi mer koordinerte tjenester. Pasienter/brukere etterspør en veileder som kan gi råd i forhold til behov, muligheter og rettigheter til tjenester. Fastlegene har en koordinerende rolle i forhold til utredning og behandling av den enkelte pasient/bruker, men har ikke kapasitet til å ivareta all koordinering av helse og omsorgstjenester for pasienter/brukere som omfattes at tjenesteavtale 2. Pasientansvarlig lege på sykehus vil være spesialisert i sitt fag, og kan ikke forventes ha god kunnskap om alle ulike helseplager og behov for helsetjenester som enkeltpasienter/ brukere kan ha. En styrkning av koordinatorrollen, og god kommunikasjon mellom koordinatorer i helseforetak og kommune vil sammen med økt bruk av Individuell Plan være svært effektive og kostnadseffektive tiltak, med riktigere og mer sømløse tjenester for pasienten/brukeren. Et tettere samarbeid mellom koordinator/koordinerende enhet i kommune og de som utfører de daglige tjenester hos pasienten/brukeren vil gi en økt fleksibilitet mtp tjenestebehov, og tidligere endring av tjenestetilbud. Sammen med Individuell Plan vil dette gi grunnlag for tidligere intervensjon fra kommunen. Kommunene bør kurse sine ansatte i å kjenne igjen forverringer av utvalgte sykdommer med stort volum og hyppige forverringer. Her vil kompetanseutvikling i samarbeid med helseforetaket være vesentlig. I kombinasjon med bedre utbygd kommunale øyeblikkelig hjelpplasser vil flere pasienter/brukere da kunne få riktig behandling raskere i eller nærmere hjemmet i stedet for innleggelse i sykehus. God rutine for kommunikasjon mellom kommunehelsetjeneste, fastlege, botilbud og sykehjem/akuttplasser er nødvendig for å unngå brudd i behandling og kommunikasjon ved overføringer mellom ulike kommunale behandlingsnivå. Arbeidsutvalget anbefaler at det utarbeides en tiltaksliste for fastleger/legevaktsleger, som oppsummerer hvilke muligheter de ulike kommuner i vaktdistriktet har lokalt, som alternativ til innleggelse i sykehus. Sentralt i tiltakslisten er hvilke telefonnummer som gir kontakt med de ulike kommunale tjenester også på kveld, natt og helg. Rapport om oppfølging av tjenesteavtale 2, mellom kommunene og Helse Nord Trøndelag HF 7
3.1.3 Ved innleggelse/poliklinikk/ambulant virksomhet Ved innleggelse i sykehus må tilstrekkelig informasjon følge pasienten/brukeren. Dette oppnås sjelden ved innleggelse fra legevakt, som ikke har informasjon om pasienten/brukeren fra tidligere. Her må det etableres gode rutiner for at kommunehelsetjeneste og fastleger blir mer tilgjengelige for sykehusene. Alle pasienter/brukere bør utstyres med telefonnummer med døgnberedskap direkte til riktig kontaktpunkt i kommunen. Det bør etableres telefonliste med direkte telefonnummer til alle fastleger ved sykehusenes akuttmottak. Sykehusene bør snarest etablere mulighet for å benytte Dialogmeldinger over helsenettet. Det må antas at medikasjon endres mellom sykehusinnleggelser, og begrunnelse for endret medikasjon og annen behandling er essensiell informasjon for at sykehuset skal kunne gi best mulig helsehjelp under innleggelse og ved utskrivning. 3.1.4 Under sykehusopphold/poliklinikk/ambulant virksomhet Under sykehusopphold følges avtalefestet flyt av kommunikasjon mellom sykehus og kommune. Koordinatorer i kommune og på sykehus må etablere kontakt for planlegging av utskrivelse tidlig under oppholdet, slik at kommunen kan planlegge nødvendige tiltak og ytelser i tide før utskrivning. Det må tydeliggjøres skriftlig hvem som har ansvar for planlegging og utførelse av hvilke tiltak. 3.1.5 Ved utskriving/poliklinikk/ambulant virksomhet Ved utskrivning fra sykehus må pasienten/brukeren være tilstrekkelig ferdig behandlet, slik at kommunen er i stand til å ivareta den videre behandling. Epikrise må følge pasienten/brukeren ved utskrivning til kommunal institusjon. Pasientinformasjon skal alltid følge pasienten/brukeren, og elektronisk epikrise med korrekt medikamentliste med faglig begrunnelse for alle seponeringer og ny medikasjon må kunne sendes fastlege og kommunehelsetjenesten samme dag som pasienten/brukeren utskrives. Epikrise bør inneholde plan for videre utredning, samt plan for håndtering av ny forverring der det er naturlig. Pasient/bruker eller kommunehelsetjeneste ansvarliggjøres for å bestille kontrolltime hos fastlege etter sykehusets anbefaling. Sykehuset bestiller selv videre planlagte undersøkelser i egen organisasjon, herunder også polikliniske konsultasjoner i egen avdeling, og evt. ved andre avdelinger, samt henvisning til spesialisert rehabilitering. Ved utskrivning skal sykehusets koordinator og kommunens koordinator i fellesskap legge en plan for hvilke tiltak som skal iverksettes for at pasienten/brukeren skal få behandling i sitt nærmiljø, og unngå ny innleggelse, hvis dette er medisinsk forsvarlig. Pasienten/brukeren skal medvirke i beslutningsprosessen. En slik plan bør helst inn i epikrise, men kan alternativt synliggjøres i revidert utgave av Individuell Plan. Kopi av revidert plan eller varsling om evt oppstart av Individuell Plan må da sendes til de aktuelle tjenesteytere snarest. 3.1.6 Pasienter/brukere med hyppige innleggelser Det er et relativt høyt forbruk av sykehustjenester i Nord Trøndelag, samt en høy andel av reinnleggelser. Hos pasienter/brukere med hyppige innleggelser, eller evt. reinnleggelser, vil det være naturlig å bruke ekstra ressurser under arbeidet med utskrivning. Det bør søkes å kartlegge årsaker til hyppige innleggelser og reinnleggelser hos den enkelte pasient/bruker, for å kunne sette inn andre tiltak i en tidligere fase ved nye forverringer eller innleggelser. Rapport om oppfølging av tjenesteavtale 2, mellom kommunene og Helse Nord Trøndelag HF 8
Kartlegging av risikopasienter/ brukere med alvorlig sykdom, multiple sykdommer, høy alder og høy risiko for sykehusinnleggelser vil kunne gi grunnlag for tidligere intervensjon, gjerne i form av førstevalgsbehandling. En slik kartlegging vil også kunne avdekke risikofaktorer for fall og skader, forverringer i funksjonsnivå og evne til å ivareta hygiene og kosthold osv. Kartlegging vil gi grunnlag for forebyggende tiltak som: Økt tilsyn fra hjemmesykepleie, tilsyn fra ambulante team fra kommune eller sykehus, utbedringer av feller i hjemmet, anskaffelse av hjelpemidler, opphold ved kommunal rehabiliteringsplass, tettere oppfølging hos fastlege, henvisning til spesialisert rehabilitering, henvisning til elektiv innleggelse eller poliklinisk konsultasjon på sykehus m.m. 3.1.7 Videre arbeid med helhetlig pasientforløp I arbeidet med utforming av helhetlig pasientforløp er det forsøkt å ta frem eksempler fra ulike diagnosespesifikke forløp, men samtidig holde fokus på det generelle helhetlige pasientforløp. Dokumentet (vedlegg 1) er ment som et grunnlag for det videre arbeid med de ulike diagnosespesifikke forløp, eller forløp knyttet opp mot ulike funksjonsnedsettelser, livsfaser eller andre parametre. Målgruppen for tjenesteavtale 2 vil ofte ha flere diagnosespesifikke forløp parallelt, og disse vil sammen inngå i et helhetlig pasientforløp. Forslag til tiltak: Arbeidsutvalget anbefaler at det arbeides videre med operasjonalisering av helhetlige forløp for målgruppen for tjenesteavtale 2. Herunder arbeid med partenes felles forståelse av helhetlige pasientforløp. Arbeidsutvalget anbefaler at det arbeides videre med å etablere en internettbasert utgave av det helhetlige pasientforløp. Det foreslås lagt ut på Helse Nord Trøndelag HF sine internettsider, under samhandling. Verktøyet lages i EQS, som er helseforetakets elektroniske kvalitetssystem. Arbeidsutvalget anbefaler at kommunene etablerer lenker til dette verktøyet på sine egne sider, og at ASU ivaretar arbeidet med videre forbedringer og oppdateringer av verktøyet. Målsetningene med å legge rutiner for helhetlige pasientforløp i EQS, er å etablere et felles, lett tilgjengelig og effektivt verktøy. Dette kan brukes av helsearbeidere i kommune og helseforetak i arbeidet for pasienter/brukere som har behov for helhetlige og koordinerte tjenester. 3.2 Felles bruk av elektronisk verktøy (IP) Tjenesteavtale 2 Pkt. 4.2: Kommunene og HNT skal avklare bruk av felles elektronisk verktøy, for å sikre at IP benyttes, jf Tjenesteavtale 1, pkt 5. Mandat: Avklare felles bruk av elektronisk verktøy for å sikre at IP benyttes. De elektroniske IP verktøyene som leveres er Web baserte og er tilnærmet selvforklarende for sluttbruker. Det er større krav til opplæring og kompetanse for de som skal administrere og gi tilganger. Her kan det være gevinster i å ha samme verktøy, for felles opplæring og erfaringsutveksling. Samtidig ser Arbeidsutvalget utfordringene i at kommunene må forholde seg til regelverk for offentlige anskaffelser, og slik sett ikke kan pålegges å kjøpe inn fra en bestemt leverandør. I Nord Trøndelag har 10 kommuner kjøpt inn Sampro. Arbeidsutvalget er kjent med at andre leverandører vurderes av enkelte kommuner. Fra fagmiljø og brukersiden fremheves det at det Rapport om oppfølging av tjenesteavtale 2, mellom kommunene og Helse Nord Trøndelag HF 9
er underforbruk av IP. Det å ta i bruk elektronisk IP som verktøy, kan bidra til mer aktiv og dynamisk bruk av IP. Forslag til tiltak: Arbeidsutvalget anbefaler at kommunene anskaffer og tilbyr elektronisk IP verktøy. Samme elektroniske fagprogram for Individuell Plan tilstrebes, men Arbeidsutvalget ser det ikke påkrevet. Opplæring i bruk av elektronisk IP (uavhengig av leverandør) bør inngå som en del av opplæringen om Individuell plan. 3.3 Felles retningslinjer for individuell plan (IP) og koordinator Tjenesteavtale 2 Pkt. 4.2: Tjenesteyterne skal samarbeide med hverandre om individuell plan (IP) for å bidra til et helhetlig tilbud for den enkelte pasient/bruker, jf pasientrettighetsloven 2 5, spesialisthelsetjenesteloven 2 5, psykisk helsevernloven 4 1, helse og omsorgstjenesteloven 7 1 og forskrift om habilitering og rehabilitering. Tjenesteavtale 2 Pkt. 5.1 a): Partene er enig om å utarbeide felles retningslinjer for IP, og for koordinator på systemnivå. Koordinatoransvaret og samarbeidet mellom koordinator i kommunen og HNT skal avklares. Koordinerende enhet for habilitering og rehabilitering i HNT og i kommunen har ansvar for å initiere dette arbeidet. Det tilstrebes at partene koordinerer sine tjenester. Pasienten skal ha et kontaktpunkt både i HNT og i kommunen. Mandat: Utarbeide felles retningslinjer for individuell plan og for koordinator på systemnivå. Arbeidsutvalget har utarbeidet et forslag til felles retningslinje for Individuell plan og koordinator. Denne har vært til høring hos partene og kommentarer er sammenfattet og tatt inn i retningslinjen. Retningslinjer for informasjon om og utarbeidelse av Individuell plan mellom kommunene i Nord Trøndelag og Helse Nord Trøndelag HF. (Vedlegg 2) Utdyping av tjenesteavtale 2 punkt 4.2: Dersom en pasient har behov for tjenester etter helse og omsorgstjenesteloven, skal kommunen sørge for at arbeidet med planen settes i gang og koordineres. Helseforetaket skal så snart som mulig varsle kommunen når en ser at det er behov for en individuell plan som omfatter tjenester både fra spesialisthelsetjenesten og kommunen. Helseforetaket skal i slike tilfeller medvirke i kommunens arbeid med individuell plan (Lov om spesialisthelsetjeneste 2 5) For pasienter og brukere med behov for langvarige og koordinerte tjenester, skal både kommunen og helseforetaket tilby koordinator. Koordinatoren skal sørge for nødvendig oppfølging av den enkelte pasient/bruker, samt sikre samordning av tjenestetilbudet og fremdrift i arbeidet med individuell plan (Lov om kommunale helse og omsorgstjenester 7 2 og Lov om spesialisthelsetjeneste 2 5a). Koordinerende enhet har systemansvar for at dette fungerer. Utdyping av tjenesteavtale 2 punkt 5.1.a om kontaktpunkt: Arbeidsutvalget har registrert at flere kommuner har utfordringer knyttet til ansvaret som myndighetene legger i Koordinerende enhet gjennom helse og omsorgstjenesteloven. Det kan være at Fylkesmannen, eventuelt KS, bør bidra til at disse kommunene får hjelp til å etablere gode rutiner og verktøy for samhandling både internt og med HF et. Rapport om oppfølging av tjenesteavtale 2, mellom kommunene og Helse Nord Trøndelag HF 10
Kommunene kan også ha utfordring i å ivareta lovens krav om at Koordinerende enhet (KE) skal motta meldinger om behov for koordinerte tjenester. Et viktig verktøy kan være at helseforetaket sikrer at det kommer tydelig fram via meldesystemet der det er behov for komplekse, koordinerte tjenester. En annen viktig faktor vil være at den enkelte kommune har en tydelig og felles forståelse av hvilken funksjon som skal være kontaktpunkt med helseforetaket i forbindelse med mottak av meldinger. Eksempelvis kan tildelingskontor/meldingsmottaker bli et ekstra mellomledd og forhindre god og effektiv flyt i pasientinformasjon eks til helsestasjonsvirksomhet, NAV, barnevern, PPT, skole/oppvekst og andre instanser. Forslag til tiltak: Arbeidsutvalget anbefaler at vedlagt forslag til «Retningslinjer for informasjon om og utarbeidelse av Individuell plan mellom kommunene i Nord Trøndelag og Helse Nord Trøndelag HF» tas i bruk som felles samhandlingsverktøy mellom partene. Arbeidsutvalget foreslår at det i helseforetakets sjekkliste i forbindelse med varsel 1 legges inn to nye punkter: Behov for koordinerte tjenester og behov for individuell plan. Arbeidsutvalget anbefaler at det opprettes gode samarbeidsrutiner mellom kommunens koordinerende enhet og tildelingskontor/meldingsmottaker. 3.4 Fast møtestruktur for koordinerende enheter (KE) Tjenesteavtale 2 Pkt. 5.1 f): Partene er enig om å etablere fast møtestruktur for å sikre samarbeid og kompetanseutvikling i koordinerende enhet for habilitering og rehabilitering i HNT og i kommunen, jf tjenesteavtale 6 punkt 4. Tjenesteavtale 2 Pkt 5.2.c HNTs ansvar: Melde fra til koordinerende enhet i kommunen ved behov for individuell plan og/eller kommunal koordinator. Tjenesteavtale 2 Pkt 5.3.a Kommunens ansvar: Etablere koordinerende enhet, og gi kontaktinformasjon om denne til HNTs koordinerende enhet. Mandat: Etablere fast møtestruktur for å sikre samarbeid og kompetanseutvikling for de koordinerende enheter. Det vises til helse og omsorgstjenesteloven, spesialisthelsetjenesteloven og Forskrift om habilitering, rehabilitering, individuell plan og koordinator (des.2011) sitt krav om koordinerende enhet i helseforetak og kommuner. Funksjonen Koordinerende enhet har ansvar for personer med behov for langvarige og koordinerte tjenester. Arbeidsutvalget vil understreke det spesielle behovet for samhandling og koordinering hos målgruppen for Tjenesteavtale 2. Personer med kortvarige behov for koordinering ivaretas i Tjenesteavtale 3 og 5. 3.4.1 Koordinerende enhet i helseforetaket Koordinerende enhet for habilitering og rehabilitering (KE) i Helse Nord Trøndelag HF har eksistert siden 2001. KE består av ledere for Habiliteringstjenesten for voksne, Habiliteringstjenesten for barn og unge og Avdeling for fysikalsk medisin og rehabilitering, og de har mandat til å representere sine klinikker, henholdsvis psykiatrisk klinikk, barn og familieklinikken og rehabiliteringsklinikken. I tillegg Rapport om oppfølging av tjenesteavtale 2, mellom kommunene og Helse Nord Trøndelag HF 11
er det etablert kontaktpersoner fra medisinsk og kirurgisk klinikk ved begge sykehusene. KE har en 20 % stillingsressurs som brukes til sekretær/kontaktpersonfunksjon. På nettsiden til KE i HNT (www.hnt.no/ke) fins en oversikt over habiliterings og rehabiliteringskoordinatorer og/eller koordinerende enhet på systemnivå i kommunene, og over kontaktpersoner for KE i helseforetaket. 3.4.2 Koordinerende enhet i kommunene Det er ulik organisering av Koordinerende enhet (KE) fra kommune til kommune. Noen kommuner har organisert sin KE inn i brukerkontor, andre har KE som en selvstendig enhet med ledere fra aktuelle tverrsektorielle tjenesteområder, og andre igjen har en person som skal ivareta både funksjonen Koordinerende enhet og re /habiliteringskoordinator på individnivå. For de kommunene som har etablerte koordinerende enheter, er det for de fleste internt organisert på en slik måte at det favner målgruppen for tjenesteavtale 2. Av Nord Trøndelags kommuner samt Bindal og Osen, er det 8 kommuner som har en synlig link på nett til kommunens koordinerende enhet. 3.4.3 Kommunikasjonslinjer mellom KE i kommuner og HF opp mot sentrale myndigheter Kontaktperson for Koordinerende enhet i Helse Nord Trøndelag møter i Regional koordinerende enhet (RKE), som består av kontaktperson fra hver av de tre HF 'ene i Helse Midt Norge, samt representant fra Helse Midt Norge. De regionale koordinerende enhetene har igjen nasjonale møter, og har kontakt inn mot Helsedirektoratet med faste møter. Arbeidsutvalget har ikke funnet at Koordinerende enhet i kommunene har formalisert kommunikasjon og møtepunkt inn til Helsedirektorat og/eller Helse og omsorgsdepartement verken gjennom KS eller Fylkesmannen eller gjennom representasjon i Helseforetakets møter. Arbeidsutvalget anbefaler at koordinerende enhet i kommunene også har etablerte kommunikasjonslinjer med helsemyndighetene på lik linje med Helseforetakene. 3.4.4 Dagens møtepunkter mellom KE i kommuner og helseforetak Under følger en oversikt over eksisterende møtepunkter mellom KE i kommuner og helseforetak, og kompetanseutvikling knyttet opp mot disse. Fagnettverk med Koordinatorforum Helse Nord Trøndelag og 2 utvalgte kommuner samt brukerrepresentant planlegger årlig nettverkssamling. Re /habiliteringskoordinaterer og KE i alle kommuner i Nord Trøndelag inviteres. Temaene er en kombinasjon av fagutveksling og oppdatering av lovverk og annet. Målgruppe er hovedsakelig re /habiliteringskoordinatorer og fagutøvere, kontaktpersoner for koordinerende enhet i kommuner og helseforetak, og også noen helse og omsorgsledere. Helse Nord Trøndelag er sekretariat. Rapport om oppfølging av tjenesteavtale 2, mellom kommunene og Helse Nord Trøndelag HF 12
Konferanser Hvert andre år arrangeres re /habiliteringskonferanse i Midt Norge, arrangementsansvar går på omgang mellom HF 'ene i regionen. Programkomiteen har med representanter fra kommuner, HF, brukere og Fylkesmann. Re /habiliteringsledernettverket i Nord Trøndelag Det er etablert et styre med 1 brukerrepresentant og representanter fra 2 store kommuner, 2 små kommuner og 1 fra KE i helseforetaket. Disse utgjør en programkomite sammen med representant fra Fylkesmannen. Målgruppe er helse og omsorgsledere, NAV ledere og andre ledere som har betydning for at koordinering av tjenester skal fungere som forventet. Målet er at Re /habiliteringsfeltet skal prioriteres og vektlegges i kommunal planlegging gjennom økt involvering både administrativt og politisk. Nettsiden Koordinerende enhet HNT - Koordinerende enhet (KE) i HNT har ansvar for drifting av nettsiden. www.hnt.no/ke. - Målet er å få en god informasjonskilde til kommuner, helseforetak, pasienter/brukere om tilbud ifht habilitering og rehabilitering - Oversikt over habiliterings og rehabiliteringskoordinatorer/ke i kommunene og kontaktpersoner for KE i helseforetaket. Andre nettverk Arbeidsutvalget registrerer at det eksisterer mange andre fagnettverk mellom helseforetaket og kommunene i Nord Trøndelag, som kan ha aktualitet knyttet til målgruppen for tjenesteavtale 2. Her er noen eksempler: - Faste nettverksmøter innen rus og psykisk helse. - Faste nettverksmøter mellom fastleger og sykehusleger. - Nord Trøndelag Pleie og omsorgslederforum. - Faste kontaktmøter mellom barn og ungdomspsykiatrisk klinikk (BUP), habiliteringstjenesten for barn og unge og kommunalt hjelpeapparat. For utfyllende oversikt viser Arbeidsutvalget til rapport fra Arbeidsutvalget for tjenesteavtale 6. Kompetanseutvikling Arbeidsutvalget konstaterer at kommuner og helseforetak har etablert gode fora for felles kompetanseutvikling. Videreutvikling av eksisterende opplæringstiltak i HF og kommuner anses å være hensiktsmessig. Flere kommuner etablerer koordinatorskoler. Dette utviklingsarbeidet bør underbygges i samarbeid med HF et, HiNT og evt andre samarbeidspartnere. Arbeidsutvalget anbefaler at det også ses på muligheter for interkommunale opplæringstiltak. Rapport om oppfølging av tjenesteavtale 2, mellom kommunene og Helse Nord Trøndelag HF 13
Forslag til tiltak: Arbeidsutvalget for Tjenesteavtale 2 anbefaler at etablerte møtepunkter samkjøres. Det vil gi gevinst i at flere kjenner til de ulike fagområdene, en mer effektiv utnyttelse av tid til nettverksbygging og økt kompetanse i fellesskap. Gjensidige hospiteringsordninger er viktige satsingsområder innen kompetanseheving også i habilitering og rehabilitering, det vises til tjenesteavtale 6, punkt 4.4. Arbeidsutvalget anbefaler at det støttes opp om arbeidet med koordinatorskoler. 3.5 Anbefalinger for det videre arbeidet med tjenesteavtale 2 Mandat: Vurder om det er behov for et fast fagråd i forhold til denne tjenesteavtalen, eller om det kan ivaretas på annen måte (for eksempel ad hoc utvalg, felles med andre tjenesteavtaler m.m). Arbeidsutvalget anbefaler at det etableres et fagråd for Tjenesteavtale 2. Sammensetning av dette fagrådet bør ivareta hele alderspekteret i hele befolkningen, store og små kommuner samt hele fylket. Fagrådet bør bestå av: Representant(er) fra koordinerende enhet i helseforetak og kommuner, eller med god kjennskap til koordinerende enhet i sin organisasjon. Brukerrepresentant(er). Allmennlege eller praksiskonsulent. Fokusområdet for Fagrådet vil være, med utgangspunkt i Tjenesteavtale 2, å sikre fast møtestruktur/samarbeid og kompetanseutvikling for de koordinerende enheter. Fagrådet bør anbefales å involvere/ha dialog med 3.dje part på aktuelle områder som omhandles i tjenesteavtale 2, for at de skal kunne levere det partene forventer. Arbeidsutvalget anbefaler videre at ASU utarbeider et mandat for fagrådet. Vedlegg 1. Helhetlige pasientforløp for brukere med behov for koordinerte tjenester 2. Retningslinjer for informasjon om og utarbeidelse av Individuell plan mellom kommunene i Nord Trøndelag og Helse Nord Trøndelag HF Referanser Samhandlingsreformen, St. Meld. nr 47 (2008 2009) Nasjonal Helse og omsorgsplan St. meld. Nr. 16 (2010 2011) Forskrift om habilitering/rehabilitering, individuell plan og koordinator etter helse- og omsorgslovgivningen. Rapport om oppfølging av tjenesteavtale 2, mellom kommunene og Helse Nord Trøndelag HF 14
Veien fram til helhetlig pasientforløp, Grimsmo, A. versjon 9.1 05.01.2012 http://www.nhn.no/samhandling/helhetlig pasientforloep/samhandling/helhetligpasientforloep/utvikling%20av%20pasientforloep%20stoettet%20av%20elektronisk%20samhandling.pdf Helhetlig pasientforløp i hjemmet, Prosjektet "Samhandlingskjede for pasienter med kronisk sykdom", Norsk helsenett, http://www.nhn.no/samhandling/helhetlig pasientforloep/5 faglige utdypninger/5.1 prosjektet samhandlingskjedefor pasienter med kronisk sykdom Samhandlingsreformen i Orkdalsområdet, 2011, SiO pasientforløp, https://quickr.hemne.kommune.no/lotusquickr/sio/main.nsf/h_toc/4df38292d748069d0525670800167212/?opendocument#{type=1&unid=ba143c978847 0793C12578A00042F96A} Samhandlingsprosjektet psykisk helse i Nord Trøndelag, 2012, http://www.hnt.no/no/fagfolk/samhandling/samhandlingsprosjekter/samarbeidsprosjekt psykiske helse mellom HNT kommuner NAVog Mental Helse/120192/ Helsedirektoratet har informasjon om individuell plan på ulike språk http://www.helsedirektoratet.no/helseog omsorgstjenester/habilitering rehabilitering/individuell plan/sider/default.aspx Rapport om oppfølging av tjenesteavtale 2, mellom kommunene og Helse Nord Trøndelag HF 15