Hva kan RHF og det enkelte helseforetak gjøre? Alternative strategier og styringsredskaper for å oppnå en rasjonell prioritering og lik fordeling av spesialisthelsetjenester. Olav Helge Førde UIT, SKDE og styret UNN
Disposisjon Tradisjonelle styringsreiskapar verkar dei? Prioritering- kven i systemet har ansvar for kva? Prioritering og prioriteringsforskriften Jus som styringsreiskap? Tilbods- og innhaldsstyring på RHF og HF-nivå? Konklusjon
Styringsverktøy Økonomi Rammebudsjett Innsatsstyrt finansiering Særlege satsingar Lover Pasientrettar Helsepersonellova Lov om spesialisthelsetenesta Forskrifter Oppdragsdokument til helseforetaka
Prioriteringsnivå Enkeltpasientnivå Pasientgruppenivå Sektornivå
Kven bør operere på kva prioriteringsnivå? Enkeltpasientnivå Pasienten og behandlaren Pasientgruppenivå Fagfolk, politikarar og lekfolk Sektornivå Politikarar, lekfolk og fagfolk
Kva blir vektlagt på ulike nivå? Enkeltpasientnivå Pasienten og behandlar Pasientnytte og alvorlighetsgrad Pasientgruppenivå Fagfolk, politikarar og lekfolk Pasientnytte, alvorlighetsgrad og kostnadseffektivitet Sektornivå Politikarar, lekfolk og fagfolk Samfunnsnytte og samfunnsverdiar
Lønning-utvalet I og II og priorireringsforskriften? Behandlingsnytte Alvorlighetsgrad Kostnadseffektivitet Men kor operasjonelle er desse kriteriene på pasientnivå? Store kontrastar mellom RHFar, HFar, fag osv Er prioriteringa av pasientane like ulik som bruken av prioriteringsforskriften? Går det betre med pasientane når prioriteringsforskriften blir brukt rett? Blir dei store kontrastane i henvisningsfrekvens frå primærlegar vidareført gjennom prioriteringsforskriften?
Bruk av juss som virkemiddel for styring av helse- og omsorgstjenester begrensninger og utfordringer HOD Fagdag 3. juni 2010 Aslak Syse Institutt for offentlig rett
Kjønstad og Syse: Pasientrettighetene i Norge framvekst og utviklingsmuligheter, Lov og Rett 1993 s. 387 flg. Etter vårt syn er det grunn til å advare mot en full ressursallokering innen helsevesenet ved bruk av rettighetslovgivning. For at et slikt system skal fungere, må det sterke rettslige sanksjoner til, noe utkastet tar på alvor gjennom reglene om dagbøter. Sondringen mellom alvorlige og mindre alvorlige sykdommer er ikke skarp, og mye god juss og mye medisinsk fagkunnskap vil måtte medgå for å vurdere folk i "gråsonen", behandle klager på berettigede og uberettigede avslag m.v. Utkastet til lov om pasientrettigheter innebærer altså en gjennomjussifisering av helsevesenet. Vi mener dette er en uheldig reguleringsform. Samfunnet kan ikke være tjent med en slik ressursbruk.
Juss og prioriteringsproblemer enkelte observasjoner Det er alltid mulig å prioritere behandling opp i Norge -- uten kostnadsvurderinger mv. -- populistiske helsepolitikere Det er rent faktisk umulig å prioritere noe ned i Norge -- politisk (betaling for sterilisering) -- faglig (prioritering av barn-debatten) Jussifiseringen (rettsliggjøringen) av helsetjenesten synes ikke å ha et metningspunkt, -- går parallelt med behandlingsmuligheter og kostnadsvekst, -- og det er muligvis tre sider av samme sak? Hvor mange skal måtte brekke nakken på spørsmålene? -- foreløpig Prioriteringsprosjektet dersom rettighetene tas på alvor -- SH-dir, når kommer deres første nederlag i en kontinuerlig opptur? -- Htil elsker regler, først da kan det påvises avvik
Når jussen ikke fungerer mer juss, kamuflert som Prioriteringsprosjektet Prioriteringsveilederne et hjelpemiddel innen de ulike spesialiteter for at «like» pasienter blir vurdert likt, uansett hvor i landet de bor, og uavhengig av hvilket sykehus de henvises til En veiledertabell basert på en diagnose- og gruppetilnærming skal videre bidra til å fastsette fristen for når helsehjelpen senest bør igangsettes Prioriteringsveiledere og tabeller skal (normativt) bli et sentralt styringsinstrument for spesialisthelsetjenestens faglige vurderinger
Kvalitetsplan fra statsråden Statsråd Anne-Grete Strøm-Erchsen Dagens Medisin 21-09-2010 Omfattende tiltaksliste Helse Midt-Norge RHF har allerede lovet å innføre tiltak for å bekjempe fristbrudd på sykehusene. Nå lanserer statsråden ti hovedvirkemidler som verktøy for å styrke både kvalitet og pasientsikkerhet. Krav til systematisk kvalitets- og pasientsikkerhetsarbeid blir foreslått lovfestet. Økt satsing på kvalitet i kommunehelsetjenesten. Det foreslås å stille nasjonale kvalitetsog funksjonskrav til fastlegetilbudet, og det utredes et nasjonalt kvalitetssystem for primærhelsetjenesten. Økt satsing på pasientsikkerhetsarbeid, blant annet gjennom lovforslag knyttet til nytt lærings- og rapporteringssystem, samt etablering av utrykningsenhet i Statens Helsetilsyn. Bedre tilgjengelighet gjennom kutt i ventetider på behandling, ingen fristbrudd, god og lik tilgjengelighet til primærhelsetjenesten og opprettelse av en offentlig helseportal på nett. Statsråden ber i et brev om at pasientene skal få bedre informasjon om frister og rettigheter fra sykehusene.
Alterantive tolkningar av prioritering Rasjonering?, Selektiv oppbygging? Aktivitets og innhaldsstyring?
Kva formar tilbodsprofilen realiteten? - i Den medisinsk-teknologiske utvikling Fagleg dynamikk og faglege interesser Finansieringssystema for helsetenester Pressgrupper og media Satsingsområde og prioriteringssignal i styringsdokumenta
Grunnleggande erkjenningar for rasjonering Sjukligheten er i praksis uendeleg Det er stor slingringsmon i forsvarleg helseteneste (og i sørge for ansvaret) Overforbruk av helsetenester er truleg eit større folkehelseproblem enn underforbruk Meir helsetenester er ikkje alltid betre enn mindre!
Kva styringsstrategiar skal vi velje? Økonomiske insentiv er virkningsfulle, men må vere varsamt avstemt med det faglege insentivsystemet Trua på styring gjennom lovregulering og oppdragsdokumen er for optimistisk Vi må i større grad styre gjennom faglege verkemiddel som er forankra på grunnplanet
Kva type prioriteringskrav aksepterer fagfolk? Hurst et al: BMC Health Services Research 2007, 7:137
Kva reiskapar for innhaldsstyring kan vi tenke oss på RHF nivå? Økonomi DRG basert rammefinansiering til HF nivå Vil gje inntektsuavhengige prioriteringsprosessar Eliminerer lønsame og ulønsame pasientar Korrumperer ikkje fagleg etikk og logikk Premierer samla produktivitet Selektiv ISF til tilbod/pasientgrupper/fagområder Kan kompensere for svikt i effekt av prioriteringsforskriften og medisinsk fagleg logikk Kan brukast til å bygge ned ventetider Kan brukast til å jamne ut geografiske forbrukskontrastar
Kva reiskapar for innhaldsstyring kan vi tenke oss på RHF nivå? Tilbodsstyring/ styring av faglege ressursar Dimensjonering av avdelingar Lokalisering av avdelingar Lokalisering av private spesialisthemlar Spesialistutdanning
Kva reiskapar for innhaldsstyring kan vi tenke oss på HF nivå? Bygge faglege kulturar for prioritering og innhaldsstyring innanfor og på tvers av fag Behandlingsretningslinjer Kunnskapsbasert praksis Analysere befolkningsbaserte forbruksmønster og henvisningsrater Etablere dialog med kommuneleiing Etablere fagnettverk for primærlegar? Fagspesifik kontakt med enkeltlegar?
Henvisningsrater (pr 1000 listepas) enkeltlegar i tre kommunar i Helse-Førde 2009 BR - 4 BR - 3 BR - 2 BR - 1 GU - 3 GU - 2 GU - 1 rad med Ortopedi LU - 4 LU - 3 LU - 2 LU - 1 0 100 200 300 400 500 600 700 800
Konklusjon Vi må arbeide vidare med å gjere prioriteringsforskriften operasjonell og kompatibel med fagleg logikk Vi må ta tak i dei urimelege kontrastane i forbruk og henvisningar Vi har verksame reiskapar for prioritering og innhaldsstyring både på RHF og HF nivå Vi må vidareutvikle faglege styringsverkemiddel