Noen har mer vondt etter en operasjon enn andre: Kan vi forutsi hvem?

Noen har mer vondt etter en operasjon enn andre: Kan vi forutsi hvem? Johan Ræder Avd. for Anestesiologi - Ullevål Akuttklinikken, OUS

www.postoppain.org

Gerbershagen et al. Anesthesiology 2013:118:934-44

Smerte etter tonsillectomi (1.døgn) Guntinas-Lichius et al, PlusOne, April 2016

Adding dexamethasone 16 mg to paracetamol and rofecoxib and local anaesthesia à 45% Pain Free during day 1-3 Anesthesia Analgesia 2007:105:481-6.

Adding dexamethasone 16 mg to paracetamol and rofecoxib and local anaesthesia à 45% Pain Free during day 1-3 80-90 % OK, with conventional prophylaxis and minor opioid treatment Anesthesia Analgesia 2007:105:481-6.

Adding dexamethasone 16 mg to paracetamol and rofecoxib and local anaesthesia à 45% Pain Free during day 1-3 80-90 % OK, with comventional prophylaxis and minor opioid treatment Anesthesia Analgesia 2007:105:481-6.

10-20% har MYE vondt... Konsekvenser: 1) 80-90% klarer seg bra med standard profylakse + behandling (paracet+nsaid+local an + steroid) MEN... à ingen grunn til at disse skal få mer 2) Gjøre noe «ekstra» for de siste 10-20%!!!

Hvem er de?????

Måle smerteterskel? Post.op smerte??? Eksperimentell smerte: -varme -kulde -trykk -elektrisk støt -ischemi Pre.op smerteterskel

Måle smerteterskel? Post.op smerte??? Eksperimentell smerte: -varme -kulde -trykk -elektrisk støt -ischemi Pre.op smerte-terskel/ toleranse

Måle smerteterskel? Post.op smerte Eksperimentell smerte: -varme -kulde -trykk -elektrisk støt -ischemi Pre.op smerte-terskel/ toleranse

Måle smerteterskel?????

«Cold pressure test» Tromsø undersøkelsen mm...

Kan vi forutsi hvem som får vondt? Faktorer: Traume og/eller Kirurgi - «omfang» - nerve skade DNIC Fasilitering Opioid anestesi «Hyperalgesi» Akutt Smerte Regional anestesi Andre faktorer: -Sosial situasjon -Holdning -Psykologi -Smerte før skade -Annen smerte -Alder,kjønn - Genetikk Smerte terskel Smerte toleranse

ANGST?? Har du noen gang fått diagnosen, eller blitt behandlet for angst av lege eller andre i Helsevesenet? Nei Ja, en gang Ja, flere ganger Ja, pågår nå

Har du noen gang fått diagnosen, eller blitt behandlet for angst av lege eller andre i Helsevesenet? Nei Ja, en gang Ja, flere ganger Ja, pågår nå Har du noen gang fått diagnosen, eller blitt behandlet for depresjon av lege eller andre i Helsevesenet? Nei Ja, en gang Ja, flere ganger Ja, pågår nå Hvordan vil du best beskrive din holdning overfor vanskeligheter og problemer generelt: a) Jeg er optimist av natur b) Jeg er midt på treet, hverken optimist eller pessimist c) Jeg har lett enn folk flest for å tenke på hva som kan gå galt og problemer Pågående studie: Comelon M, Lenz H, Ræder J

Comelon M, Ræder J m.fl. KK-OUS-Ullevål Forslag til score A) Risikofaktorer med høy tendens til mer post.op smerte (2? poeng): - Risikosykdommer* - Daglig opioid forbruk pre-operativt - «Verste fall» tenkende personlighet - «Stort» planlagt inngrep - Vanskelig psykososial situasjon B) Risikofaktorer med tendens til mer pos.op. smerte ( 1 poeng): - alder under 60 år - kvinne - smerte (operasjonsrelatert eller ikke) preoperativt, ikke opioidkrevende daglig - pågående depresjon - pågående angst lidelse - egen forventning om mye vondt, dårli smertekontroll * Mb.Chrohn, Ulcerøs colit, Fibromyalgi, Kronisk muskel-skjelett sykdom, Endometriose,...

Comelon M, Ræder J m.fl. KK-OUS-Ullevål Forslag til score A) Risikofaktorer med høy tendens til mer post.op smerte (2? poeng): - Risikosykdommer* - Daglig opioid forbruk pre-operativt - «Verste fall» tenkende personlighet - «Stort» planlagt inngrep - Vanskelig psykososial situasjon B) Risikofaktorer med tendens til mer post.op. smerte ( 1? poeng): - alder under 60 år - kvinne - smerte (operasjonsrelatert eller ikke) preoperativt, ikke opioidkrevende daglig - depresjon - angst lidelse - egen forventning om mye vondt og dårlig smertekontroll * Mb.Chrohn, Ulcerøs colit, Fibromyalgi, Kronisk muskel-skjelett sykdom, Endometriose,...

Tiltak...

To ting som ikke hjelper...

Tiltak God basis analgesi: paracetamol, NSAID, steroid, lokal anestesi liten opioid dose ved avslutning + evt post.op Hos risiko pasienter preop. informasjon om dedikert smerte profylakse/behandling lavere terskel for regional/epidural klonidin (1 mikrog/kg, obs hjertefrekvens) gjentatt lavdose NSAID iv (eks ketorolac 15 mg) ketamin/s-ketamin infusjon perioperativt lidokain infusjon perioperativt (gastrokir) preop gaba-pentin/pregabalin (? dagkir?)

Tiltak God basis analgesi: paracetamol, NSAID, steroid, lokal anestesi liten opioid dose ved avslutning + evt post.op Hos risiko pasienter preop. informasjon om dedikert smerte profylakse/behandling lavere terskel for regional/epidural gjentatt lavdose NSAID iv (eks ketorolac 15 mg) klonidin (1 mikrog/kg, obs hjertefrekvens) ketamin/s-ketamin infusjon perioperativt lidokain infusjon perioperativt (gastrokir) preop gaba-pentin/pregabalin (? dagkir?)

Takk! johan.rader@medisin.uio.no

Ved følgende risikofaktorer bør man heller vurdere å bruke «Smerteplan for hysterektomier med økt risiko for postoperativ smerte»: - Preoperativt sterke og/eller kroniske smerter fra det aktuelle eller andre organsystemer. Pasienter med endometriose/adenomyose eller kraftig dysmenoré har høyere risiko for postoperative smerter enn ved operasjonsindikasjoner som myom eller blødningsforstyrrelse. - Forbruk av opioider (oksykodon, morfin, tramadol, paralgin forte, smerteplaster eller andre opioider); gabapentoider (neurontin, lyrica), annet (store doser/langvarig bruk av paracet, NSAID, benzodiazepiner, amitriptylin/sarotex, levomepromazin/nozinan, antiepileptika m.fl). Opioidforbruk > 100 mg morfin po/døgn krever særskilte tiltak. Rusmisbrukere/LAR-pasienter. - Komorbiditet: Angst, depresjon, Mb Crohn, ulcerøs colitt, kroniske muskelskjelettlidelser, gender identity disorder, PTSD, personlighetsforstyrrelser. - Psykososiale faktorer: katastrofetenkning, engstelig for å oppleve smerte, uttalt behov for pasientinformasjon, somatisering. Yngre har ofte mer smerter enn eldre. - Operasjonsteknikk: laparotomi>laparoskopi>vaginal hysterektomi (lite smerter; ofte i spinal). Midtlinje>Pfannenstiel>minitomi.

A total of 120 pain catastrophizing patients (selected using the pain catastrophizing scale as preoperative screen-ing tool) scheduled for TKA were randomized in a doubleblind manner to either 10 mg escitalopram or placebo daily from preanesthesia to postoperative day 6 in addition to a standardized analgesic regime. Patients with a PCS score26 of 21 or greater were eligible for inclusion. Either 10 mg escitalopram or placebo daily from preanesthesia to postoperative day 6 in addition to a standardized analgesic regime. No differences!!

Anxiety : Have you been diagnosed with and/or treated for anxiety by a physician or another health care professional ( i.e. psychologist, other)? No/Yes, once/yes, several occasions/yes, on-going treatment. Depression: Have you been diagnosed with and/or treated for depression by a physician or another health care professional (i.e. psychologist, other)? No/Yes, once/yes, several occasions/yes, on-going treatment. Catastrophizing: How would you best describe your attitude towards difficulties and problems in general: I m an optimist by nature/i m neither an optimist nor a pessimist/ I tend to think about what can go wrong in a situation. En mulighet er å la pasientene fylle ut mere omfattende skjema hjemme før de kommer, slik som Lunn gjorde med HADS og Catastrophizing. Evt at de fyller ut sammen med melding om egen helse og MRSA?

First: General considerations -------------------------------------------------- Then: 1) Pain 2) Nausea and vomiting 3) Fatigue 4) Cogn. Dysfunction, Delirium 5) Orthostatic hypotention 6) Sleep disorders 7) Surgical Complications 8) Others: nutrition, activity of daily living, mood

At home different from Hospital: No iv line No health care personnel Expectation of better and improving function àresumption of more vigorous activities àexpectations from others Local anaesthesia, blocks, drugs given in hospital à Wean out!

Pain after Outpatient surgery - open hernia repair Discharge to home Brennan T: Pain 2001:152:S33-40

Adding dexamethasone 16 mg to paracetamol and rofecoxib and local anaesthesia à 45% Pain Free Anesthesia Analgesia 2007:105:481-6.

Adding dexamethasone 16 mg to paracetamol and rofecoxib and local anaesthesia à 45% Pain Free during day 1-3 Anesthesia Analgesia 2007:105:481-6.

Prospect project http://www.postoppain.org - Procedure specific* evidence based recommendations on postoperative pain management - Expert surgeons + anasthesiologists: Evidence based Cochrane approach (Grade A-D evidence) - Putting evidence together to a full package with alternatives added - Advice on pre-, per- and post-operative measures - Advice on surgical methods, anaesthesia methods, drugs, adjuvants, other relevant aspects... *Patients AND procedures are different!! à Inflammation? Neuropatic components?

Ambulatory surgery: Surgery???? Ambulatory stay in hospital Hours... In-patient stay in hospital = period of health care surveillance