Saksreferanse: 18/11469 INNHOLD INNHOLD... 1 1 SAMMENDRAG 3 1.1 Sammendrag... 3 2 OM OPPDRAGET 5 2.1 Innretning av arbeidet... 5 3 ISF-ORDNINGEN OG FINANSIERING AV ØYEBLIKKELIG-HJELP 7 3.1 Kort om ISF-ordningen... 7 3.2 ISF-ordningen og øyeblikkelig hjelp... 8 4 ØYEBLIKKELIG HJELP - PROBLEMSTILLINGER 10 4.1 Øyeblikkelig hjelp (ØH)... 10 4.2 Omlegging av øyeblikkelig hjelp tjenester... 11 4.3 Kostnadsberegninger av øyeblikkelig hjelp pasienter... 12 5 AKTUELLE PASIENTGRUPPER 13 Innsatsstyrt finansiering og øyeblikkelig hjelp
5.1 Aktuelle ØH-pasientgrupper og kjennetegn ved disse... 13 5.2 Innspill i arbeidet til aktuelle grupper... 13 5.3 Nærmere om aktuelle pasientgrupper- kortfattet vurdering... 14 5.4 Aktuelle DRG-er- pasientgrupper... 15 6 MULIGE ENDRINGER I ISF 18 6.1 Om finansieringsordningen og forutsetninger... 18 6.2 Mulige modeller... 18 6.3 Løsningsforslag... 20 6.4 Analyse av modell C og D... 21 6.5 Nødvendige systemtilpasninger fra 2019... 22 6.6 Konsekvenser av eventuelle endringer- omfordelingseffekter... 22 7 Del II Om ORGANISERING AV ØH OG RAMMEBETINGELSER (RHF - prosjekt) 24 7.1 Oppdraget... 24 7.2 Status i organisering av ØH... 27 8 ANBEFALING 33 8.1 Anbefaling... 33
1 SAMMENDRAG 1.1 Sammendrag I denne rapporten utredes problemstillinger knyttet til øyeblikkelig hjelp i spesialisthelsetjenesten, men fokus på innretningen av ISF (innsatsstyrt finansiering). For å løse oppdraget ble det nedsatt en arbeidsgruppe i januar 2018 bestående av representanter fra alle de fire regionale helseforetakene (RHFene), utvalgte helseforetak, samt deltakere fra Helsedirektoratet. RHFene har hatt et parallelt arbeid med å svare ut deler av oppdraget knyttet til organisering m.v. Tilnærmingen vi har valgt er både å vurdere tiltak på kort og lang sikt, med fokus på 2019. I dette arbeidet har en hatt et særlig fokus på å identifisere medisinsk øyeblikkelig hjelp tjenester der det er et potensiale for at pasientene i stor grad kan behandles poliklinisk eller som dagbehandling istedenfor som innleggelse. Det vil ofte dreie seg om mer omfattende utredninger i akuttmottak som kan redusere behovet for innleggelser. Videre vurderes innretningen av ISF med sikte på å understøtte en slik utvikling. Det ligger også i bunn at all pasientbehandling/utredning skal være forsvarlig etter de lover og retningslinjer som gjelder, samt at en finansieringsordning ikke kan være styrende her. RHFene har pekt ut fagområder som kan være aktuelle å vurdere. En retning kan da være at en på samme måte som for dagkirurgi har en likere finansiering av øyeblikkelig hjelp tjenester der tjenesteinnholdet er rimelig likt uavhengig av om det skjer som dag- eller døgnbehandling. Det som en ser her er at en i mindre grad har ett "en til en" forhold hva gjelder tjenesteinnhold i DRGene enn hva en har i kirurgien med veldefinerte prosedyrer på innhold (eks. kneoperasjon). Videre dreier dette seg ofte mer om utredninger enn behandling (f.eks en definert operasjon). Gitt ovennevnte har en like fullt funnet noen aktuelle områder og DRGer der en kan vurdere en likere finansiering på tvers av døgnskillet. En har her sett på flere varianter for 2019. Dette medfører at det flyttes DRG-poeng fra døgnbehandling til poliklinisk dagbehandling for å redusere insentiver til innleggelse, og på den måten ivaretas krav om budsjettnøytralitet i ISF. De ulike modellene er drøftet med fordeler og ulemper. På sikt bør det arbeides videre med å utvikle ISF og DRG-systemet for øyeblikkelig hjelp tjenester. Det krever mer arbeid med aktuelle prosedyrer og kjennetegn som gjør at en på en mer entydig måte kan definere denne aktiviteten og dermed skape grunnlag for bedre og mer differensierte kostnadsdata enn det en har i dag. Allerede i 2018 har en ved hjelp av særkoder
identifisert noen store områder der en har mer intensivert dagbehandling for øyeblikkelig hjelp tilstander. Basert på erfaringene her kan en vurdere om det er hensiktsmessig å gjøre enkelte tilpasninger i DRG-systemet fra 2019. Der en finner likeverdig tjenesteinnhold bør dette være en premiss for den aktivitetsbaserte finansieringen. I denne rapporten har vi hatt et fokus på mulighetsrommet for ISF-ordningen fra 2019, men på sikt ser en at ulik organisering av tjenestene tilsier en retning mot mer forløpsbasert finansiering (bundled payments). Ulik organisering kan i dag gi ulik finansiering. Når en får definert tjenestene bedre uavhengig av hvordan en er organisert kan det gi grunnlag for en likere finansiering i en forløpsmodell. Det er imidlertid krevende å finne modeller som på en robust måte gir en riktigere finansiering av de samlede tjenestene (forløpet) samtidig som en ivaretar behovet for at modellen kan brukes til finansiering på et lavere nivå enn RHF nivå. Det tilsier en gradvis utvikling av forløpsfinansiering som både ivaretar RHFenes behov for forutsigbarhet i finansieringen av sitt "sørge-for"-ansvar, samt redskap for å kunne finansiere de tjenesteytende virksomhetene. For 2019 foreslås en modell der poliklinisk intensivert dagbehandling for øyeblikkelig hjelp tilstander gis en høyere finansiering, samtidig som utvalgte døgn DRGer reduseres tilsvarende. Se kapittel 6.4.
2 OM OPPDRAGET Helse og omsorgsdepartementet (HOD) har i tildelingsbrev for 2018 gitt Helsedirektoratet følgende oppdrag: «Helsedirektoratet skal, i samarbeid med RHF, utrede ev. endringer i ISF-ordningen fra og med 2019 for å understøtte ønsket faglig innretning av øyeblikkelig hjelp og redusere insentiver til overnatting i sykehus.» og «skal Helsedirektoratet, i samarbeid med RHF, kartlegge hvordan ulike måter å organisere øyeblikkelig hjelp-funksjonen på har påvirket ressursbruk og evnen til å gi rett behandling så raskt som mulig. Det skal redegjøres for hvordan eksterne rammebetingelser, for eksempel geografi, pasientgrunnlag, bygningsmasse og samhandling med kommuner kan påvirke ønsket organisering.» Frist for leveranse er 1.mai 2018. Det er siden avtalt at rapporten først sendes på en minihøring til RHFene før den oversendes departementet medio mai. 2.1 Innretning av arbeidet Dette er et todelt oppdrag som er initiert av Helse- og omsorgsdepartementet. Arbeidet med oppdraget er derfor innrettet slik at de regionale helseforetakene (RHF-ene) og Helsedirektoratet i hovedsak vil se på dette som to delprosjekter, med dertil hensiktsmessig innretning av arbeidet selv om arbeidene koordineres og leveres samlet. Del I inkluderer utredning og evt. endringer i ISF ordningen vedrørende øyeblikkelig hjelp. Arbeidet med del I ledes av Helsedirektoratet og utføres i samarbeid med RHF-ene. Del II inkluderer kartlegging av ulike måter å organisere øyeblikkelig hjelp- funksjonen på og rammebetingelser knyttet til dette. Arbeid med del II gjøres som et samarbeid mellom de fire RHF-ene, og koordineres av Helse Sør-Øst RHF. Om del I av oppdraget: Det ble allerede i 2017 påbegynt et arbeid vedrørende innsatsstyrt finansiering (ISF) og øyeblikkelig hjelp (ØH) (se avsnitt 3.2). I 2018 er alle RHFene invitert til å stille med representanter både fra klinikk og økonomisk administrasjon til en prosjektgruppe. Det er gjennomført arbeidsmøter med representanter fra hvert av RHFene (representanter fra RHF og klinikk) og 6 representanter fra Helsedirektoratet.
Følgende har deltatt i arbeidsgruppen: Glenn Flandorfer Helse Sør-Øst RHF Mona Stensby Helse Sør-Øst RHF Lasse Andreassen Diakonhjemmet sykehus Torgeir Grøtting Sykehuset Vestfold Morten Mowe Oslo universitetssykehus Erik Sverrbo Helse Vest RHF Erna Harbo Helse Stavanger; Stavanger universitetssykehus Johannes Kolnes Helse Bergen; Haukeland universitetssykehus Pål Asle Reiersgaard Haraldsplass diakonale sykehus Asgeir Winge Helse Midt-Norge RHF Vigleik Jessen St Olavs hospital Toril Rendum St Olavs hospital Mats Troøyen Helse Midt-Norge RHF Jann Georg Falch Helse Nord RHF Ragnar Kåre Breckan Nordlandssykehuset Anne Berit Sund Helse Nord RHF Jostein Bandlien Helsedirektoratet Paul Martin Gystad Helsedirektoratet Kristin Dahlen Helsedirektoratet Hanne Osnes-Ringen Helsedirektoratet Eva Wensaas Helsedirektoratet (prosjektleder) Fredrik A.S.R. Hanssen Helsedirektoratet (i permisjon etter 1. møtet) Det er avholdt tre møter i 2018: Første møte 7. februar Andre møte 22. mars Tredje møte 25. april Arbeidsgruppen har basert på innspill og problemforståelse vurdert mulige endringer i ISFordningen som kan bidra til understøttelse av en god faglig innretning av øyeblikkelig hjelp i spesialisthelsetjenesten. Rapporten gir et bilde på dette arbeidet, men dette er et komplekst område slik at alle nyanser av synspunkter og vurderinger ikke nødvendigvis er med i rapporten. Helsedirektoratet har hatt prosjektledelsen og står som hovedansvarlig for produktet. Rapporten blir sendt på en minihøring til alle RHFene slik at det er mulig å kommentere innholdet her. Eventuell kommentarer fra RHFene vil også bli oversendt til departementet.
DEL IOM ISF-ORDNINGEN 3 ISF-ORDNINGEN OG FINANSIERING AV ØYEBLIKKELIG-HJELP 3.1 Kort om ISF-ordningen Finansieringsordningens viktigste formål er å understøtte sørge for-ansvaret til de regionale helseforetakene. Innsatsstyrt finansiering (ISF) er derfor rettet mot de regionale helseforetakene. ISF er en aktivitetsbasert finansieringsordning og er ment å dekke om lag 50 prosent av ordinære driftskostnader knyttet til aktiviteten for somatisk spesialisthelsetjeneste i 2018. Resten skal finansieres av basisbevilgningen til RHF-ene. Basisbevilgningen tildeles etter objektive kriterier, mens ISF er avhengig av hvor mange som får behandling og hvilken type pasienter/behandling. Til grunn for beregning av ISF-refusjon ligger DRG-systemet med tilhørende kostnadsvekter. Innretningen av DRG-systemet er bestemmende for hvordan aktivitet(pasientbehandling) grupperes i ulike DRG-grupper som igjen gir grunnlag for ISF-refusjon. Enhetsrefusjon pr DRG-poeng fastsettes av Stortinget. I ISF-ordningen finansieres også enkelte særtjenestegrupper (STG-er) som er tjenester som går utover tradisjonelt oppmøte i sykehus som poliklinikk og innleggelser (som omfattes av DRGsystemet). Eksempel på STG-er er pasientadministrert legemiddelbehandling i spesialisthelsetjenesten. 3.1.1 Kort om DRG systemet DRG står for DiagnoseRelaterteGrupper. DRG gir en oversiktlig beskrivelse av sykehusets aktivitet og pasientsammensetning. Alle behandlede pasienter klassifiseres gjennom dette systemet som i dag består av ca 900 ulike grupper. Hver enkelt DRG er videre plassert i en av 26 hoveddiagnosegrupper (HDG). Hensikten er gruppering innenfor et organsystem. DRGgrupperingen/klassifiseringen skjer med utgangspunkt i at DRG-gruppen skal være meningsfull, og mest mulig medisinsk og kostnadsmessig homogen. I DRG-systemet skilles det mellom døgnbehandling og behandling som skjer som dagbehandling eller poliklinisk. I kostnadsvektene for hver DRG tas det hensyn til om det er døgnbehandling eller om det skjer samme dag. For døgndrgene er det tatt hensyn til kostnader knyttet til gjennomsnittlig liggetid. En døgnbemannet seng har en relativt høy kostnad som medfører at døgndrgene i gjennomsnitt er vesentlig høyere vektet enn behandling som skjer som dagbehandling eller poliklinisk. Kostnadsvektene for hver DRG representerer gjennomsnittlige kostnader for pasientgruppen basert på kostnadsberegninger fra alle sykehusene. Sykehusene vil seg imellom ha kostnadsvariasjoner som følge av flere forhold, som f.eks gjennomsnittlig
liggetid. De nasjonale kostnadsvektene gir kun et bilde på gjennomsnittskostnader og ikke kostnadene til det enkelte sykehus eller enkelte avdeling. 3.2 ISF-ordningen og øyeblikkelig hjelp Arbeidet med å vurdere ISF-ordningen sett opp mot øyeblikkelig hjelp pasienter i spesialisthelsetjenesten ble påbegynt i 2017. Den 24.august 2017 ble det avholdt et møte på Gardermoen med om lag 45 deltakere; hvor alle RHFene samt flere helseforetak var representert, i tillegg til deltakelse fra Helsedirektoratet. Basert på innspill i møtet samt videre arbeid i Helsedirektoratet høsten 2017 gjorde en endringer av ISF for implementering allerede fra 01.01.2018. Fra brev til RHFene datert 07.10.2017: "Helsedirektoratets vurdering er at det viktigste og sikreste tiltaket for 2018 er å forbedre gruppering og vekting av behandling som finner sted uten overnatting, herunder med opprydning i grenseflaten mellom «ØH poliklinikk» og «ØH dagbehandling». Hensynet til økonomisk kontroll ved større endringer innebærer at vi ikke tilrår vesentlige endringer i forholdet mellom innleggelser med overnatting og behandling på dagbasis i 2018. Vi viser til at det for 2018 er planlagt store endringer i måten kostnadsvekter beregnes på (KPP-baserte vekter), samt omfattende harmoniseringstiltak for finansiering av døgn- og dagkirurgisk behandling. Disse endringene medfører omfordelingseffekter og øvrig økonomisk risiko i en slik grad at det tilsier forsiktighet med ytterligere store endringer samtidig." Videre i brevet: "Innføring av KPP-data som grunnlag for kostnadsvekter medfører en økning i DRG-vektene for medisinske fagområder; spesielt kostnadsvektene for ØH-dagopphold øker vesentlig sammenlignet med 2017. Det legges til grunn at dette gir mer korrekt kostnadsdekning for ØHdagopphold enn tidligere, og derigjennom også bedre understøtter omlegging i denne retningen." Fra 2018 har en endret skillet mellom poliklinikk og dagbehandling for intensiv dagbehandling av øyeblikkelig hjelp pasienter innenfor utvalgte områder. Det ble 01.01.2018 innført bruk av særkoder for tre større grupper innen øyeblikkelig hjelp pasienter som beskriver mer intensiv dagbehandling av ØH-pasienter. Særkoder medfører at grupperingen endres fra poliklinikk til dagbehandling, og dermed også en økt ISF-refusjon. Endringene som er gjort for 2018 er håndtert budsjettnøytralt. I praksis betyr det at en har flyttet DRG-poeng fra døgnbehandling (fra de medisinske DRGer) til dagbehandling. Reglene knyttet til særkodene fremkommer i ISF-regelverket for 2018 i kapittel 6.20. Følgende vilkår skal være oppfylt: Pasienten har mottatt behandling i sykehus (diagnostikk/behandling i kommunalt drevne øyeblikkelig hjelp-tilbud omfattes ikke)
Pasienten er behandlet som øyeblikkelig hjelp etter henvisning fra fastlege/legevakt/annen kommunal instans eller formidlet via AMK eller ambulansetjeneste Pasientens problemstilling har forutsatt ressursinnsats og diagnostisk prosess utover det som er forbundet med ordinære polikliniske konsultasjoner. Episoden/kontakten særkoden knyttes til representerer den første kontakten i sykehuset for aktuelt sykdomstilfelle. Påfølgende kontakter samme dag eller senere som ledd i oppfølging og videre diagnostikk registreres uten særkode Kode B0025 B0026 B0027 Tekst Øyeblikkelig hjelp-utredning i sykehus ved akutte brystsmerter eller mistanke om akutt alvorlig hjertesykdom Øyeblikkelig hjelp-utredning i sykehus ved akutte magesmerter Øyeblikkelig hjelp-utredning i sykehus ved mistanke om DVT og eller lungeemboli
4 ØYEBLIKKELIG HJELP - PROBLEMSTILLINGER 4.1 Øyeblikkelig hjelp (ØH) Øyeblikkelig hjelp plikten fremkommer av spesialisthelsetjenesteloven 3.1. 3-1.Øyeblikkelig hjelp Sykehus og fødestuer skal straks motta pasienter som trenger somatisk helsehjelp, når det etter de foreliggende opplysninger må antas at den hjelp institusjonen eller avdelingen kan gi er påtrengende nødvendig. Institusjonen eller avdelingen skal motta pasientene for undersøkelse og om nødvendig behandling. Regionale helseforetak skal utpeke det nødvendige antall helseinstitusjoner eller avdelinger i slike institusjoner innen helseregionen med tilsvarende plikt overfor pasienter som trenger psykiatrisk helsehjelp, og pasienter som trenger tverrfaglig spesialisert behandling for rusmiddelmisbruk. Plikten til å yte øyeblikkelig hjelp etter denne bestemmelsen inntrer ikke dersom institusjonen eller avdelingen vet at nødvendig hjelp vil bli ytet av andre som etter forholdene er nærmere til å yte den i tide. Arbeidsgiver kan pålegge helsepersonell ansatt i institusjoner nevnt i første og annet ledd, å rykke ut til person som trenger øyeblikkelig hjelp. Departementet kan gi forskrift om det nærmere innhold i plikten til å yte øyeblikkelig hjelp. Plikten til å utøve øyeblikkelig hjelp fremkommer også av helsepersonellovens 7; 7.Øyeblikkelig hjelp Helsepersonell skal straks gi den helsehjelp de evner når det må antas at hjelpen er påtrengende nødvendig. Med de begrensninger som følger av pasient- og brukerrettighetsloven 4-9, skal nødvendig helsehjelp gis selv om pasienten ikke er i stand til å samtykke, og selv om pasienten motsetter seg helsehjelpen. Ved tvil om helsehjelpen er påtrengende nødvendig, skal helsepersonell foreta nødvendige undersøkelser. Plikten gjelder ikke i den grad annet kvalifisert helsepersonell påtar seg ansvaret for å gi helsehjelpen.
Videre er den en rekke lover danner det juridiske grunnlaget for øyeblikkelig hjelp funksjon enten det er i spesialist- eller kommunehelsetjenesten (som legevakt og ØH-plasser). Blant de viktigste er helsepersonelloven, pasient- og brukerrettighetsloven, helse- og omsorgstjenesteloven, spesialisthelsetjenesteloven og psykisk helsevernloven. Lovbestemmelser kan utfylles og presiseres i forskrifter som utarbeides av statsforvaltningen. Eksempler på relevante forskrifter for legevakt er Forskrift om krav til og organisering av kommunal legevaktordning, ambulansetjeneste, medisinsk nødmeldetjeneste m.v. Videre er det også en forskrift om kommunenes plikt til å sørge for øyeblikkelig hjelp døgntilbud. Både kommuner og RHF/helseforetaket plikter å organisere øyeblikkelig hjelp-tjenester relatert til deres ansvarsområder og kompetanse. Øyeblikkelig hjelp innleggelser inkluderer alt fra nyoppstått sykdom eller skade, uklar tilstand som trenger avklaring i sykehus, forverring av kjent tilstand og sosiale årsaker/pleiebehov (spesielt for eldre pasienter). En ser også at en mindre andel pasienter har et høyt forbruk av spesialisthelsetjeneste (stor spredning i forhold til alder og diagnose). I motsetning til øyeblikkelig hjelp behandling har vi planlagt (elektiv) pasientbehandling. Det er for et helseforetak langt lettere å planlegge en drift basert på planlagt tjenester enn øyeblikkelig hjelp tjenester. I tillegg er det en gråsone mellom hva som er ren elektiv behandling og øyeblikkelig hjelp behandling med hensyn til hvor hurtig det er behov for utredning og behandling. 4.2 Omlegging av øyeblikkelig hjelp tjenester Utviklingen i medisinen de senere årene tilsier at mer av behandlingen og utredningen kan skje som poliklinikk og dagbehandling. Såfremt utredning og behandling er faglig forsvarlig vil dette også være en fordel for pasienten. Det er også fordelaktig ressursmessig at flere pasienter kan få raskere utredning og behandling. En økning av antall pasienter gir også et behov for å vurdere mulighet og insentiver for at flere pasienter kan behandles samme dag og dermed bidra til å frigjøre sengekapasitet og mer effektiv bruk av denne. Omlegging fra døgn- til dagbehandling kan være en omfattende endring og tidkrevende prosess. Dette er en endring som krever både strukturendringer men også holdningsendringer. Videre er det også hevdet at en omlegging kan medføre økte kostnader og i noen tilfeller tap av inntekter i omleggingsperioden. Dette er midlertidige omleggingskostnad som ISF-ordningen ikke tar høyde for. Sykehusene vil ved omlegging til større andel dagbehandling få lavere inntekter hvis pasienttallet er uforandret. Samtidig som inntektene blir lavere, vil også utgiftene bli lavere, men det forutsetter riktig dimensjonering av sengekapasiteten. Ved omlegging til større andel dagbehandling vil en også kunne behandle flere pasienter, noe som igjen gir mulighet for økt inntekt. Alternativet til omlegging vil kunne være behov for utbygging av sengekapasitet.
Det følger av ovennevnte at finansieringsordningen alene ikke er årsaken til variasjon i dag- og døgnbehandling for øyeblikkelig hjelp pasienter. Hvordan en organiserer tjenestene og ledelsesfokus er sannsynligvis det viktigste tiltaket for å få en økning i andel dagbehandling. Se del II av rapporten der RHFene redegjør for hvordan tjenestene er organisert i ulike helseforetak. 4.3 Kostnadsberegninger av øyeblikkelig hjelp pasienter Dagens beregningsmodell for kostnadsvekter (refusjonsgrunnlaget) er basert på kostnad per pasient data (KPP) beregnet ved det enkelte helseforetak. Kostnadene genereres ut fra hvilke tjenester pasienten har mottatt under oppholdet, basert på registrert informasjon på kontakten/avdelingsoppholdet. KPP-dataene som rapporteres til Helsedirektoratet i dag, er aggregerte tall på DRG-nivå. Endringer i finansieringssystemet som krever etablering av nye DRG-er eller endret tjenesteinnhold i eksisterende DRG-er er dermed utfordrende å implementere. Rapportering av et nytt og oppdatert datagrunnlag vil være avhengig av tilpasninger i HF-enes KPP-modeller og det kan tidligst skje året etter at nye finansieringsløsninger er implementert. Helsedirektoratet må derfor håndtere slike endringer manuelt og så langt det er mulig i samarbeid med sektoren. Etablering av et godt datagrunnlag for øyeblikkelig hjelp opphold som blir snudd i akuttmottaket vil være avhengig av flere faktorer; Organisering av akuttmottak, herunder regnskapsmessig håndtering Registrering av tid pasienten oppholder seg i akuttmottaket varierer og er ikke entydig og alltid sammenlignbart mellom enheter. Samtidig er ikke registrert tidsbruk nødvendigvis et godt mål på ressursbruk. Pasientene, uavhengig av hvilke tjenester som er mottatt og oppholdstid, får tilordnet en standardkostnad i nåværende modell Registrering av prosedyrer, dvs tjenester pasienten får i akuttmottaket Hvilket personell som deltar i behandlingen og hvordan dette er kostnadsmessig håndtert. Dersom driften i stor grad er basert på at det er leger tilhørende antatt mottagende avdeling som vurderer og behandler pasientene, kan det være utfordrende å plassere kostnadene ved dette på rett pasient og enhet. Pr i dag kjenner vi til at HF-ene har organisert akuttmottakene sine noe ulikt og at det er forskjeller i både regnskapsmessig håndtering, spesielt mht personell/leger, og kvalitetsutfordringer mht tidsregistreringer i akuttmottaket. Tidsbruk som kriterium er vanskelig i forhold til utredning av øyeblikkelig hjelp pasienter. Flere pasienter behandles ofte parallelt og venting mellom ulike undersøkelser (eks. røntgen undersøkelser) og prøver (laboratorietester) kan være en del av tidsbruken, heller ikke alle pasienter har behov for en observasjonstid.
5 AKTUELLE PASIENTGRUPPER 5.1 Aktuelle ØH-pasientgrupper og kjennetegn ved disse I dette kapittelet ser vi nærmere på aktuelle ØH-pasientgrupper der utredning og behandling kan foretas samme dag slik at en unngår døgninnleggelse. De som er identifisert og som er gjenstand for særkoder i 2018 er : Øyeblikkelig hjelp-utredning i sykehus ved akutte brystsmerter eller mistanke om alvorlig hjertesykdom Øyeblikkelig hjelp-utredning ved akutte magesmerter Øyeblikkelig hjelp-utredning ved mistanke om DVT og eller lungeemboli Fra 2018 vil det ikke være noe skille mellom poliklinisk- og dagbehandling for disse i ISF, dvs samme ISF-refusjon uavhengig av om de er innlagt som dagbehandling over 5 timer eller behandles intensivt poliklinisk. Det er fortsatt et skille mellom dag- og døgnbehandling i 2018, også for disse gruppene. 5.2 Innspill i arbeidet til aktuelle grupper Etter felles møte 5. februar var det enighet om å jobbe videre med å identifisere problemstillingen og relevante pasientgrupper innenfor øyeblikkelig hjelp området, og hvor et intensivert dagtilbud kan være et alternativ til døgninnleggelse. I mail datert 16.02.18 ble deltakerne i prosjektgruppen fra RHF/HF bedt om å komme med en tilbakemelding om hvilke pasienter som kan være aktuelle og kjennetegn ved disse. RHFene valgte å gi et koordinert innspill den 1. mars som et utgangspunkt for videre analyser. Innspill fra RHFene: " Viser til e- post av 16.02.18 og forespørsel om innspill til arbeid med Ø-hjelp og ISF (Del 1). Regionene har hatt 2 møter og det har vært noe dialog med enkelte helseforetak/ sykehus så langt. Foreløpige tilbakemeldinger fra regioner og helseforetak tilsier at det kan være variasjon i potensialet eksempelvis relatert til å redusere døgninnleggelser, vi har derfor foreløpig ikke et komplett nasjonalt bilde av aktuell problemstilling. RHF'ene arbeider videre med å utarbeide et kartleggingsskjema som grunnlag for Del 2.
Utgangspunkt for å identifisere aktuelle pasientgrupper har bla vært: Volum, ressurs, risiko, variasjon o Store pasientgrupper, gjengangere mm Samhandlingsstatistikk (Helsedirektoratet har arbeidet mye med hvilke pasientgrupper og diagnoser dette kan gjelde. Mulig analytisk innfallsvinkel?) Følgende pasientgrupper kan være aktuelle å se nærmere på a) Infeksjoner b) TIA (det pågår for øvrig mye arbeid med slagorganisering i regionene) c) Inflammatorisk tarmsykdom d) Rus (intox) e) Kols, astma f) Angina, hjertesvikt g) Diabetes h) Muskel og skjelett 3 særkoder: Brystsmerter, Magesmerter, DVT. Kan forutsettes at relevante diagnoser er vurdert? Kan være store volumer som skjuler seg i polikliniske konsultasjoner i akuttmottak. Se på store pasientgrupper med diffuse plager R, Z. Synliggjør gjerne store pasientgrupper med korte opphold (ø-hjelp, <2 dager, evt. i tillegg at pasient har vært på sykehus flere ganger). Som vist av Helse Midt på Gardermoen sist, arbeides det med et variasjonsprosjekt hvor en benytter en engelsk klassifikasjon av medisinske pasientgrupper egnet for økt dag/poliklinisk behandling. " Helsedirektoratet har basert på ovennevnte innspill søkt å finne aktuelle diagnosekoder og DRGer innenfor områdene som er spilt inn. 5.3 Nærmere om aktuelle pasientgrupper- kortfattet vurdering Helsedirektoratet har vurdert innspillet til RHFene. De aktuelle pasient grupper er identifisert med hensyn til diagnoser, symptomer, aktuelle DRGer, liggetid og andel øyeblikkelig hjelp, samt sammenheng mellom poliklinisk-, dag- og døgnbehandling. Helsedirektoratets vurdering er at det innenfor disse gruppene er sammenliknbare pasientgrupper på tvers av skillet mellom det som skjer som døgnbehandling og det som skjer som dagbehandling eller poliklinikk. I det foreløpige utvalget fra RHFene (kap 5.2) er det også enkelte døgndrger med relativt lang gjennomsnittlig liggetid. Det gjelder DRGer innenfor inflammatorisk tarmsykdom, KOLS, astma, diabetes og infeksjoner (unntatt øvre luftveis infeksjoner og ørebetennelser). Etter direktoratets vurdering bør disse holdes utenfor utvalget idet en ikke anser dette som sammenlikbare pasientgrupper med den polikliniske aktiviteten for
de samme tilstandene. TIA pasienter anbefales heller ikke inkludert i utvalget. På dette området er det medisinske retningslinjer for innleggelse som del av utredning/behandling utfra type TIA, hvilket en ikke kan skille ut fra diagnosekodingen alene. Dette er derfor heller ikke sammenliknbare pasienter med de som kan behandles poliklinisk. Pasienter med muskel/skjelettplager anbefales heller ikke inkludert i utvalget, da dette i større grad dreier seg om større heterogene pasientgrupper med vanskeligere avgrensing mot legevakt/kommunhelsetjeneste og kirurgisk behandling. For 2018 ble det opprettet en særkode for DVT og lungeemboli. Disse pasientene kan være vanskelig å fange opp på samme måte, ved hjelp av DRG grupperinger, da det ofte er pasienter med ulike symptomer (eks. smerte eller hevelse i ekstremitet) som utredes for DVT. Mange ender opp uten en DVT diagnose som registreres for oppholdet, og i dertil forskjellige egnede DRG-er innen ulike hoveddiagnosegrupper. I tillegg er det også fare for en glidning mot utredning som kan utføres i kommunehelsetjeneste. En løsning kan være å videreføre registrering av særkoder ved utredning av DVT, uavhengig av diagnoser og DRG-gruppering. Her er det imidlertid ikke samsvarende døgndrger slik at DRG-poengene ved å løfte poliklinisk utredning her kan håndteres likt som i 2018. Her kan en se på erfaringsdata fra 2018 før en ser på en mulig 2019 løsning. Videre er det i kapittel nedenfor (5.4) vurdert hvilke grupper som kan inkluderes i et utvalg av døgndrg der en kan vurdere en likere finansiering av døgnbehandling og behandling av de samme gruppene som dagbehandling eller poliklinikk. 5.4 Aktuelle DRG-er- pasientgrupper En tilnærming til problemstillingen skissert tidligere er å identifisere DRG-er som omfatter sammenliknbare øyeblikkelig hjelp pasienter som både kan behandles poliklinisk, og som dag- og døgnbehandling. Det er gjort et utvalg i DRG-er basert på innspill og analyser. RHF-ene har kommet med en samlet vurdering på hvilke områder/diagnoser/symptomer det er ønskelig at direktoratet gjør en nærmere analyser av (se kap 5.2). AEC (Ambulatory Emergency Care) har laget en oversikt over diagnoser/fagområder som de mener det er potensiale til å håndtere en større andel enn i dag uten innleggelse. Vi har også sett på disse. Med utgangspunkt i diagnoser og symptomer ble aktuelle døgndrger identifisert. Alle døgn DRGer med høyt volum av øyeblikkelig hjelp og kort liggetid ble vurdert. Det viste seg at ikke alle gruppene er like godt egnet ut fra innholdet (ICD-10 koder og prosedyrekoder) i DRGgruppen. Det kan f.eks være flere og ulike tilstander som grupperer til samme DRG. Innad i enkelte DRGer kan det både være ulike tilstander og ulik behandlingstid mellom disse. Gjennomsnittlig liggetid vil kunne si noe om egnethet for poliklinikk/dagbehandling. DRGer med lav gjennomsnittlig liggetid inneholder sannsynligvis flere opphold egnet for tjenester samme
dag fremfor opphold i DRGer med høyere gjennomsnittlig liggetid. Der det er lav liggetid er det også ofte en høy andel poliklinikk- og dagbehandling for de samme tilstandene. Det er også sett på innholdet i døgndrgene og beregnede kostnadsvekter. Kostnadsvekter og gjennomsnittlig liggedøgn korrelerer i stor grad. Det er sett nærmere på innholdet i alle aktuelle døgn DRG-er, og alle gruppene er gjennomgått med hensyn til medisinsk innhold. Utgangspunktet for inklusjon er medisinske døgndrger med en høy andel øyeblikkelig hjelp (mer enn 90%) og samtidig liggetid på omlag to døgn eller mindre. Disse DRGene har en også valgt å inkludere på bakgrunn av øyeblikkelig-hjelp symptomdiagnoser som forekommer hyppig både som dag- og døgn behandling. Sytten DRGer som representerer 6 ulike fagområder (hoveddiagnose grupper-hdger) er inkludert (se tabell under). Det er DRGer som inkluderer opphold på grunn av brystsmerter, mistanke om hjertesykdom, arytmier og ledningsforstyrrelser, og pasienter med kvalme/oppkast, gastroenteritt og magesmerter, områder det ble opprettet særkoder for i 2018. For 2019 utvides utvalget til også å inkludere nye fagområder for øyeblikkelig-hjelp tilstander. Forslag til aktuelle DRGgrupper (DRG-vektene fra 2018): Døgn DRGer Navn døgn DRG Tilstand HDG Vekt 2018 25 Kramper og hodepine >17 år u/bk Hodepine 1 0,611 31 Hjernerystelse >17 år m/bk Commotio 1 0,499 32 Hjernerystelse >17 år u/bk Commotio 1 0,435 33 Hjernerystelse 0-17 år Commotio 1 0,353 66 Neseblødning Epitaxis 3 0,583 100 Funn og symptomer fra åndedrettsorganer u/bk Dyspnoe/hoste 4 0,469 139 Hjertearytmier og ledningsforstyrrelser u/bk Palpitasjon/arytmier 5 0,487 143 Brystsmerter Brystsmerter 5 0,384 133 Antatt ateroskler hjertesykdom u/bk Brystsmerter 5 0,453 142 Synkope og kollaps u/bk Synkope/kollaps 5 0,483 Magesmerter/ kvalme og 183 Øsofagitt, gastroenteritt og diverse >17 år u/bk oppkast 6 0,504 184B Øsofagitt, gastroenteritt og diverse 0-17 år u/bk Gastroenteritt/Magesmerter 6 0,547 449 Forgiftning inkludert toksisk effekt av legemiddel >17 m/bk Intox 21 0,708 Forgiftning inkludert toksisk effekt av legemiddel 450 >17 u/bk Intox 21 0,522 Forgiftning inkludert toksisk effekt av legemiddel 451 0-17 år Intox 21 0,496 447 Allergiske reaksjoner >17 år Allergiske reaksjoner 21 0,457 448 Allergiske reaksjoner 0-17 år Allergiske reaksjoner 21 0,362 Disse DRG-ene er inkludert for å kunne treffe på problemområder og øke insentivet for mer poliklinisk og dagbehandling av øyeblikkelig hjelp pasienter. Analyser er utført på diagnosenivå, men endringen er basert på DRGnivå og det gir enkelte utfordringer. Noen DRGer vil inneholde opphold med andre relaterte diagnoser og også enkelte planlagte pasientopphold. En vil blant
annet få en splitt mellom enkelte kompliserte og ukompliserte DRG-er (u/m bk), slik at det blir enda større vektforskjell mellom disse DRG-ene enn det kostnadsberegningene tilsier. I praksis innebærer det at de ukompliserte DRGene vil få vesentlig lavere finansiering enn de kompliserte oppholdene (som har lengre liggetid og som dermed ikke justeres ned). Det vil også være et grensesnitt mot andre DRG-er innen samme hoveddiagnosegruppe som kan gi insentiv til vridning mot koding til andre nærliggende døgndrger. Dette tilsier at en må følge med på aktivitetsutviklingen dersom en går for løsningen. Kort fra analysene knyttet til enkelte av DRGene i utvalget: DRG 25, 100, 133,139, 142,143, 183 og 184 A. Ved å inkludere disse i utvalget får man en splitt mellom komplisert og ukomplisert DRGer. Både DRG 25 og DRG 100 inkluderer også andre relaterte diagnoser; men der en fortsatt har gjennomsnittlig lav liggetid. 5.4.1 Dag/polikliniske DRGer vs døgndrg Der det for dagkirurgisk virksomhet var enklere å sammenlikne dag/døgn behandling da samme prosedyre ble utført som dag- eller døgnkirurgi med relativt korresponderende DRGer, er det ikke like enkelt her å definere hva som gjøres med pasientene. Pasientene utredes og evt. behandles på bakgrunn av mistanke om alvorlig sykdom med behov for øyeblikkelig-hjelp i spesialisthelsetjenesten, om enn noe ulikt avhengig av om det gjøres som dag eller døgn. Det vil også i mange tilfeller være samme type utredning som utføres. Det er ikke nødvendigvis helt sammenlignbare medisinske DRGer slik som det er for en del kirurgiske dag og døgndrger. De kirurgiske DRGene er i større grad prosedyrestyrte, dvs det er et definert inngrep (f.eks kneoperasjon) som leder inn i en DRG. Utvalget for de medisinske øyeblikkelig hjelp tilstandene er valgt ut basert på lav gjennomsnittlig liggetid og identifisert innhold (både tilstandskoding og prosedyrer) i gruppene.
6 MULIGE ENDRINGER I ISF 6.1 Om finansieringsordningen og forutsetninger Målet med finansieringsordningen er blant annet å bidra til likeverdige og effektive helsetjenester av god kvalitet. Det er ønskelig med et relativt nøytralt finansieringssystem som ikke er førende for valg av metode, men der det medisinske skjønn og pasientens behov skal være overordnet. Ut fra et kostnadsrefusjonsperspektiv er ISF rimelig innrettet. Gjennomsnittskostnadene er lavere i dagdrgene enn i døgndrgene, og refusjonene er innrettet tilsvarende. Men ut fra et insentivperspektiv, eller hvis marginalkostnadsbetraktninger legges til grunn, kan det fremstå som urimelig dersom svært likt tjenesteinnhold håndteres forskjellig i finansieringssystemet. ISF-ordningen er gjennom DRG-systemet ment å stimulere til kostnadseffektiv behandling. Den teoretiske stimulansen til kostnadseffektivitet som DRG-systemet gir, gjelder primært for behandling innen samme gruppe, og ikke på tvers av grupper som er ulikt definert (som poliklinikk, dag og døgn). (jfr: Finansieringsordningene i spesialisthelsetjenesten- Langsiktige utviklingsbehov, kap.2.3.2.1, Helsedirektoratet.no). ISF er ikke et prioriteringssystem og en endring bør heller ikke medføre risiko for overbehandling av pasienter i spesialisthelsetjenesten. En endring må gjennomføres budsjettnøytralt og hvor omfordelingseffektene er håndterbare for de regionale helseforetakene. Ledelsesfokus er viktig. En aktivitetsbasert finansieringsordning på nasjonalt nivå er bare ett av flere virkemidler for å understøtte sørge-for ansvaret for spesialisthelsetjenester. En ønsket dreining mot at mer av utredning og behandling kan skje som dagbehandling eller poliklinisk krever først og fremst ledelsesfokus som sikrer en god organisering og kvalitet i pasientbehandlingen. Faglige vurderinger må ligge til grunn for valg av omsorgsnivå. Det kan være sykehus som har en større andel «tyngre» pasienter som kan innebære en høyere andel innleggelser enn et annet sykehus. Riktig koding må også ligge til grunn for en rettferdig finansiering. Feil koding fører ikke bare til dårlig medisinsk statistikk og dårlig grunnlag for styringsdata, det kan også føre til feil i DRG gruppering og dertil feil finansiering. I det videre skal vi se på mulige modeller som ivaretar formålet med å understøtte sørge-for ansvaret til RHF ene samtidig som ordningen stimulerer til kostnadseffektiv pasientbehandling. 6.2 Mulige modeller Helsedirektoratet understreker at omlegging fra døgn til dag primært skal følge av medisinskfaglige vurderinger.
I vurderingen omkring modellvalg må en ta hensyn til følgende: Endringen skal skje budsjettnøytralt En modell bør være mest mulig treffsikker Modellen må ikke skape utilsiktede effekter, som overbehandling eller vridning mot feil omsorgsnivå for enkelte pasienter Omfordelingseffekter bør være greit håndterbare Vurdere annen gruppering i ISF. Annen gruppering kan både være: Samme gruppering for den samme aktiviteten som skjer samme dag (utjevne skillet mellom poliklinikk og dagbehandling for utvalgte områder) -alternativ A og B under Gruppering for samme aktivitet som skjer samme dag, også kombinert med at vektene for de samme døgnaktivitetene justeres ned- alternativ C under Gruppering for samme aktivitet som skjer både samme dag, men også som døgninnleggelse (ny grupperingsløsning i DRG-systemet fra 2019)- alternativ D Med "samme aktivitet" menes samme pasientgrupper med de samme kjennetegn (som tilstand mv.) og som får samme tjenesteinnhold (samme type utredning, behandling). Mulige tiltak fra 2019: Alternative tiltak: Kommentar Fordel Ulempe A Ingen endring fra 2018 (nullalternativet) B C D 2018 modell med utvidelse til flere grupper særkoder 2018 modellen men der en mer målrettet justerer vektene ned for døgnbehandling istedenfor å ta poengene fra alle medisinske DRGer (som modell A og B representerer) Utjevne døgnskillet for utvalgte DRGer- samme Fortsatt kun en løsning på skillet mellom poliklinikk og dagbehandling for utvalgte områder Inkludere noen flere grupper- særkoderbasert på innspill i arbeidsgruppen Blir en modell som gir en likere finansiering av pasientgrupper- og hvor dagdrgene vektes opp og de tilsvarende døgndrgene vektes ned Der en har sammenlignbare DRGer gi en lik vekt Mest forutsigbart og en kan følge opp modellen basert på erfaringer i 2018 En gradvis videreutvikling av 2018 løsningen Likere finansiering av sammenlignbare pasientgrupper på tvers av døgnskillet Så fremt en er sikker på at det er samme tjenester til I den grad det er sammenlignbare pasienter som legges inn og havner i døgndrg får en her lite insentiv til omlegging I den grad det er sammenlignbare pasienter som legges inn og havner i døgndrg får en her lite insentiv til omlegging Utvalgte DøgnDRG blir justert ned for å legge inn høyere insentiver for dagbehandling. Det kan oppfattes som for dårlig finansiering av de som fortsatt må legges inn i disse berørte DRGene Det er pt. ikke ett "en til en" forhold mellom
finansiering- uavhengig av innleggelse eller ei uavhengig av døgninnleggelse pasienten og det ikke er behov for innleggelse kan en da si at det er lik finansiering for de samme tjenestene uavhengig av omsorgsnivå medisinske dagdrger og døgndrger. I den grad det er pasienter som skal legges inn vil en da oppleve en underfinansiering av døgnoppholdet. Det kan også bety at en får for høy finansiering av dagbehandlingen og gi insentiver til overbehandling I arbeidsgruppen har en sett på modell C som det mest aktuelle for 2019 gitt oppdraget. Denne modellen samsvarer også i stor grad med den løsningen en har for dagkirurgi. I modell C vil sammenlignbare DRGgrupper finansieres likere på tvers av døgnskillet. Modellen vil redusere insentiv til innleggelse for utvalgte pasientgrupper. 6.3 Løsningsforslag For 2019 anbefales det å gå for modell C. Modell C vil redusere insentivet for innleggelser for utvalgte grupper og er således et svar på oppdraget. Ulempen er at døgndrgene vil gi en lavere refusjon enn det kostnadsvektberegningene tilsier. Dette vil finansiere mer omfattende polikliniske tjenester, som til en viss grad kan bidra til å redusere behovet for innleggelse. Idet refusjonen for de polikliniske DRGene settes opp kan dette også bidra til at enkelte av de polikliniske oppholdene finansieres relativt sett bedre enn andre opphold i spesialisthelsetjenesten. Innenfor disse fagområdene er det også et grensesnitt mot kommunal legevakt. I det videre bør en se på tilpasninger i DRG-systemet som gir en bedre avgrensning av aktiviteten. En bør vurdere om det er behov for å se nærmere på de tilstandene som er nevnt i arbeidet men der DRG-strukturen for det som skjer som døgnbehandling eller det som skjer poliklinisk eller som dagbehandling tilsier at dette ikke er sammenlignbare grupper. Fra 2020 bør DRG-strukturen og grupperingslogikk sikre at kostnadsvektberegningene(refusjonsgrunnlaget) kan baseres på sykehusenes egne KPPberegninger slik at en ikke må legge inn særskilte insentiver i ISF-ordningen (som å flytte DRGpoeng fra døgn til mer omfattende polikliniske tjenester for øyeblikkelig hjelp tilstander). Det kan innebære behov for å etablere nye DRGer som skiller ut denne øyeblikkelig hjelp aktiviteten.
6.4 Analyse av modell C og D Utgangspunktet for døgndrg-er hvor vekten kan reduseres for å minske insentivet for innleggelse er tabellen I kapittel 5.4. For å finne motsvarende dag og poliklinikkopphold er aktuelle tilstander (diagnoser) lagt til grunn. Forklaring til tabell: «Faktisk 2017»: viser antall opphold, poeng, gjennomsnittsvekt for henholdsvis døgnopphold, dagopphold (definert av opphold gruppert til «dag-drg-ene» DRG 980/981) og poliklinikk øyeblikkelig-hjelp definert av «poliklinikkdrg-ene (700,800,900) innmåte/hastegrad=øhjelp. Dette er «faktiske tall for 2017. «Øyeblikkelig poliklinisk til dag, poeng fra døgn»: viser hvis alle ØH-poliklinikk opphold med relevant hovedtilstandskode flyttes til dag-drg (ev gis lik vekt som dag-drg). Poengene hentes fra angitt døgn-drg. (relativt lik løsningen for 2018, men nye grupper og poeng hentes kun fra utvalgte DRG-er, ikke fra alle). Dette er modell C. «Full harmonisering viser effekten» av å sette lik vekt for døgn dag og poliklinikk. Dette er modell D. To eksempler som viser effektene av modell C og D basert på 2017 data (fra 2019 vil det være oppdaterte kostnadsberegninger som kan endre bildet noe): Hodepine opphold faktisk 2017 ØH poli til dag, poeng fra døgn Full harmonisering poeng gj.snitt vekt gj.snitt ref kr gj.snitt vekt gj.snitt ref kr %- endring gj.snitt vekt gj.snitt ref kr %- endring DRG 25 (døgn) 7 124 3 961 0,556 11 885 0,531 11 361-4,4 % 0,398 8 508-28,4 % dag (980DRG) 909 109 0,120 2 565 0,120 2 565 0,0 % 0,398 8 508 231,6 % polikl ØH (DRG 900,800,700) 2 511 126 0,050 1 077 0,120 2 565 138,3 % 0,398 8 508 690,3 % Total 10 544 4 196 0,398 8 508 0,398 8 508 0,0 % 0,398 8 508 0,0 % For hodepine viser tabellen at ved å finansiere økt refusjon for omfattende poliklinikk likt som dagbehandling må det tas tilsvarende poeng fra døgnbehandling, noe som gir en noe lavere vekt for døgnbehandling. Siden volumet av døgnbehandling er relativt stort vil effekten bli begrenset. Her reduseres døgnvekten med 4,4 prosent i modell C. I modell D (der en har lik finansiering av døgn, dag og poliklinikk) blir reduksjonen av døgnbehandlingen vesentlig større med 28,4 prosent. Tabellen over er basert på 2017 data. Vektene for dagbehandling i 2018 er imidlertid høyere slik at utslaget på døgndrg vil bli relativt sett noe større dersom dette viser seg å være kostnadsnivået også i 2019. En modell med full harmonisering av vektene på tvers av døgnskillet vil gi en veldig stor økning i den polikliniske vekten og tilsvarende en stor nedgang i døgnvekten.
Commotio opphold faktisk 2017 ØH poli til dag, poeng fra døgn Full harmonisering poeng gj.snitt vekt gj.snitt ref kr gj.snitt vekt gj.snitt ref kr %- endring gj.snitt vekt gj.snitt ref kr %- endring DRG 31,32,33 (døgn) 4 075 1 578 0,387 8 278 0,278 5 936-28,3 % 0,167 3 577-56,8 % dag (980DRG) 2 055 247 0,120 2 565 0,120 2 565 0,0 % 0,167 3 577 39,4 % polikl ØH (DRG 900,800,700) 7 447 447 0,060 1 284 0,120 2 565 99,8 % 0,167 3 577 178,6 % Total 13 577 2 272 0,167 3 577 0,167 3 577 0,0 % 0,167 3 577 0,0 % For commotio (hjernerystelse) vil en ved å løfte den polikliniske vekten få en reduksjon i døgndrgen på ca 28 prosent og den polikliniske DRGen øker med nesten 100 prosent. Ved full harmonisering blir utslaget større og vil tilsvare en reduksjon av døgnvekten med 56,8 prosent og hvor poliklinikkdrgen øker med nesten 180 prosent. For 2018 er dagbehandlingen vektet høyere så dersom dette nivået holder seg vil utslaget bli enda større i 2019. 6.5 Nødvendige systemtilpasninger fra 2019 For 2019 må en vurdere enkelte tilpasninger av: DRG-løsning for polikliniske tjenester- herunder vurdere behov for særkoder Grupperingsløsningen Kostnadsvektberegninger som sikrer budsjettnøytralitet 6.6 Konsekvenser av eventuelle endringer- omfordelingseffekter Foreløpige beregninger tar utgangspunkt i 2017 data. Her gjelder følgende forutsetninger: Innleggelser og poliklinikk totalt utgjør 1,466 mill. DRG-poeng, hvor ØH-medisinske DRGer utgjør ca 27,2% av alle poengene. Utvalgskriterier: Døgn: utvalgte DRG-er som nevnt i kapittel 5.4 Dag/poliklinikk: utvalgte «diagnosegrupper» (Poliklinikk kun ØH (innmåtehastegrad)) Utvalget utgjør 32 710 poeng. Det utgjør omlag 2,2 prosent av alle DRG-poeng og 8 prosent av poeng med rapportert ØH. Videre utgjør utvalget: 7,6 prosent av alle døgnopphold (2,5 prosent av DRG-poeng) 16,2 prosent av ØH døgnopphold (7,3 prosent av poeng) 1,2 prosent av alle dag/polikl. opphold (1,4 prosent av poeng) 12,8 prosent av ØH dag/polikl ØH-opphold (20,2 prosent av poeng) Årsakene til at oppholdene utgjør en større andel enn DRG-poengene er at medisinske DRG-er relativt sett vektet lavere enn de kirurgiske oppholdene. For de utvalgte fagområdene vil modell C innebære behov for flytting av om lag 100 mill kroner i DRG-poeng fra døgndrgene til de polikliniske og dagdrgene. Analysen over baserer seg som nevnt på 2017 data.
Bildet vil se annerledes ut for 2018 og 2019. Ved innføring av KPP (kostnad pr pasient)-data i kostnadsberegningene fra 2018 ser en også at kostnadene for de medisinske DRGene økte mer enn for de kirurgiske DRGene relativt sett, fra 2017 til 2018. I tabellen nedenfor vises beregnede omfordelingseffekter basert på 2017 data for modell C (effekt pol t dag) og modell D (effekt full harmonisering): 2017 effekt pol t dag effekt full harmonisering SH-reg Total ØH-utvalg 1000 kr andel av tot andel av utv 1000 kr andel av tot andel av utv Sør-Øst 17 528 652 369 496 11 530 0,07 % 3,1 % 23 417 0,13 % 6,3 % Vest 6 215 070 162 052-6 098-0,10 % -3,8 % -11 948-0,19 % -7,4 % Midt 4 325 766 97 745-2 351-0,05 % -2,4 % -5 414-0,13 % -5,5 % Nord 2 802 832 69 426-2 897-0,10 % -4,2 % -5 981-0,21 % -8,6 % Total 30 872 320 698 720 184 0,00 % 0,0 % 73 0,00 % 0,0 % For 2019 må en ta utgangspunkt i oppdaterte kostnadsberegninger (KPP-data) fra sykehusene. Det innebærer at bildet kan endre seg noe. I tillegg til omfordelingseffekter som skyldes denne endringen vil det også være andre endringer i ISF som medfører omfordelingseffekter. Erfaringsmessig slår de samlede omfordelingseffektene ikke så mye ut på RHFnivå, men enkelte endringer kan ha større effekter når en går ned på helseforetaksnivå. Det er RHFene som står for finansieringen av de utøvende virksomheten med de samlede midlene (ramme og ISF) som bevilges av Stortinget..
7 DEL II OM ORGANISERING AV ØH OG RAMMEBETINGELSER (RHF - PROSJEKT) 7.1 Oppdraget 7.1.1 Om arbeidet og innretning Helse- og omsorgsdepartementet har i tildelingsbrev for 2018 gitt Helsedirektoratet følgende oppdrag: «Helsedirektoratet skal, i samarbeid med RHF, utrede ev. endringer i ISF-ordningen fra og med 2019 for å understøtte ønsket faglig innretning av øyeblikkelig hjelp og redusere insentiver til overnatting i sykehus.» og i tillegg «skal Helsedirektoratet, i samarbeid med RHF, kartlegge hvordan ulike måter å organisere øyeblikkelig hjelp-funksjonen på har påvirket ressursbruk og evnen til å gi rett behandling så raskt som mulig. Det skal redegjøres for hvordan eksterne rammebetingelser, for eksempel geografi, pasientgrunnlag, bygningsmasse og samhandling med kommuner kan påvirke ønsket organisering». For å løse oppdraget ble nedsatt en arbeidsgruppe i januar 2018 bestående av representanter fra Helsedirektoratet, de fire regionale helseforetakene og utvalgte helseforetak. RHFenes representanter la i tillegg opp til et parallelt kartleggingsarbeid for å svare ut deler av oppdraget knyttet til organisering, rammebetingelser mm. Oppdraget er gitt med korte tidsrammer, og det ble vurdert som nødvendig å avgrense dette til å vektlegge øyeblikkelig hjelp i akuttmottaket. Kartleggingen er foretatt på helseforetaks- /sykehusnivå og det ble lagt opp til en mest mulig ensartet kartlegging ved å benytte et felles skjema. Oppsummeringen i dette dokument er avgrenset til å omhandle hovedtrekkene og utvalgte observasjoner fra kartleggingsskjemaer, dialog og møter. I tillegg til 3 møter i arbeidsgruppen er det avholdt 7 elektroniske møter. Regionene la videre opp til dialog (elektronisk eller møter) med helseforetak/sykehus ifm arbeidet. Frist for leveranse er 1.mai 2018. Det er siden avtalt at rapporten først sendes på en minihøring til RHFene før den oversendes Helse- og omsorgsdepartementet medio mai.
7.1.2 Trender og utvikling I de nærmeste årene vil det være nødvendig å øke aktiviteten for å møte behovet for tjenester. Det vil også være viktig å øke innsats innen forskning og utvikling og å øke investeringer i bygg og utstyr. Dette setter krav til økte ressurser og mer effektiv bruk av ressursene. Det framtidige aktivitetsbehovet vil bli påvirket av befolkningsvekst og av økt antall eldre, men også av nye behandlingsmetoder, ny teknologi, nye legemidler og et ønske om bedre tilgjengelighet med korte ventetider. 1 Behandlinger i sykehus utføres enten planlagt eller som øyeblikkelig hjelp. Planlagte behandlinger er klart vanligst (i underkant av 80 pst), men forholdet varierer mellom døgnbehandling, dagbehandling og poliklinisk behandling. Om lag to tredeler av innleggelsene innen somatikk er definert som øyeblikkelig hjelp. Disse pasientene legges inn uten ventetid. Som følge av blant annet den medisinske og teknologiske utvikling har spesialisthelsetjenesten gått i retning av mer poliklinisk- og dagbehandling, samt økt medikamentell behandling. Dreining av ressurser fra døgn- til dagbehandling og poliklinikk har vært en ønsket utvikling som forventes å fortsette de kommende årene. 1 Kapitlet er basert på Felles innspill fra alle regionale helseforetak til Statsbudsjett 2018 (Styrebehandlet Nov. 2017) og de regionale helseforetakenes økonomiske langtidsplaner