Styringsmål 1 Delmål 1 Kritisk suksessfaktor 1A Risikoelement 1A Pasienten skal få tilgang til spesialisthelsetenester i høve til lov og forskrift Det skal ikkje vere fristbrot Alle legane har naudsynt og oppdatert kompetanse til å gjera gode og rette faglege vurderingar, rettigheits vurderingar, og utføre administrative rutinar korrekt. Alle merkantilt tilsette har kompetanse til å ta ut rapportar i DIPS for å ha kontinuerleg kontroll over pasientar som står i fare for fristbrot. Legane manglar kompetanse til å gjera rette faglege vurderingar, rettigheits vurderingar og utfører ikkje administrative rutinar korrekt. Merkantilt personell manglar kompetanse til å ta ut og følgje opp kontroll-lister. Føretaket har i 2013 målsetjing om 0 fristbrot innan alle fag. Det er ei utfordring at mange pasientar startar behandling berre få dagar etter fristen for behandling er ute. Ei anna utfordring er at det registrerast ulik vurderingspraksis og fastsetjing av behandlingsfristar. Få legar har registrert gjennomføring av e-læringskurset i prioritering og ein god del feil i registrering avdekkjast i DIPS rapportar. Klinikkdirektørar Obligatorisk opplæring og anna bruk av e-læringskurs. Alle legar som vurderer elektive tilvisingar skal i samsvar med krav i styringsdokumentet innan utgangen av 2013 ha gjennomført e-læringskurset «Prioritering i spesialisthelsetenesta» og bestått kursprøven. Kurset kan og nyttast til å auke kompetansen for merkantilt tilsette, leiarar og legar generelt, inkludert legar ved avdelingar som skal understøtte gode pasientforløp, men ikkje sjølv motteke eksterne elektive tilvisingar. Tilgang til og bruk av prioriteringsrettleiingar. Alle legane skal ha tilgang til oppdaterte elektroniske versjonar av alle prioriteringsrettleiingar, slik at desse lett kan nyttast ved behandling av den enkelte tilvising. Det er ein føresetnad at legar gjennomfører vurderingar i samsvar med aktuelle prioriteringsrettleiing for alle forhold desse dekkjer, og grunngje i journal om anna praksis følgjast ved vurdering av enkeltpasientar. Innhald i E-læringskurs og den generelle del av prioriteringsrettleiinga skal følgjast ved tolking av regelverket. Merkantilt personell holdar regelmessig kontroll med rapportar som viser fristbrotutviklinga og gir pasientar timar for å hindra fristbrot. Alle einingar som handsamar elektive tilvisingar skal regelmessig følgje opp sine ventelister med tanke på følgjande forhold: Finne enkeltpasientar som kan få brot på vurderingsgaranti (Minst ei veke før dette skjer). Finne pasientar som kan få fristbrot (Minst to veker før dette skjer). Hyppigheit av gjennomgang: Ved einingar der 2 % eller meir av ventande pasientar dei to siste kalendermånader har opplevd enten 1) start av helsehjelp etter fristbrot og/eller 2) fullført vurdering etter dato for vurderingsgaranti, skal gjennomgangen vere dagleg. Ved einingar der over 98% av ventande pasientar dei to siste kalendermånader har opplevd 1) start av helsehjelp før fristbrot og 98% har opplevd 2) fullført vurdering før dato for vurderingsgaranti, skal gjennomgangen gjerast kvar veke. Seksjonsleiarar Talet på fristbrot
Kritisk suksessfaktor 1B Risikoelement 1B Alle elektive tilvisingar skal innan 24 timar gjerast tilgjengelege til den eller dei legar som skal vurdere desse. Tilstrekkeleg legeressursar slik at vurdering av den enkelte tilvising kan starte innan 24 timar (+ evt. mellomliggjande fri/høgtidsdag) etter den er blitt tilgjengeleg for den enkelte lege. Det går meir enn 48 timar frå tilvisingane kjem til føretaket til legen har vurdert dei. Det er uvisst om føretaket klarer å levera på denne målsetjinga da det ikkje ligg føre målingar. Registreringa i dag viser at enkelte avdelingar har rutinar der tilvisingar blir vurdert kvar dag, medan andre ikkje har innført dei rutinane. Klinikkdirektørar Tilvisingssenteret: Det må liggja føre rutinar for at alle elektive tilvisingar skal innan 24 timer (+ eventuelt mellomliggjande fri/høgtidsdag) vere klar til vurdering for dei aktuelle legar. Vurdering av den enkelte tilvising skal starte innan 24 timer (+ evt. mellomliggjande fri/høgtidsdag) etter at den har blitt tilgjengeleg for dei legane som er til stades. Ved fråvær/sjukdom for lege som varar meir enn ein yrkjedag, skal det vere rutinar som sørgjer for at annan lege tek hand om dei nye elektive tilvisingar den fråverande lege skulle ha vurdert. Den initiale vurderinga skal vere så grundig at grad av hast, og om pasienten skal inkluderast i et 20-dagersløp grunna påvist eller mulig kreftsjukdom, blir avgjort. Seksjonsleiarar tilvisingssenter og somatiske seksjonar Høg frekvens på rapportar frå DIPS for utsjekk av «48 timars regelen»
Risikomatrise tertial 1 Styringsmål 1, delmål 1 Ubetydelig Lav Alvorleg Svært alv./kritisk 1A, 1B Risikomatrise tertial 2 Styringsmål 1, delmål 1 Ubetydelig Lav Alvorleg Svært alv./kritisk Risikomatrise tertial 3 Styringsmål 1, delmål 1 Ubetydelig Lav Alvorleg Svært alv./kritisk Risikoelement 1 A Legane manglar kompetanse til å gjera rette faglege vurderingar, rettigheits vurderingar og utfører ikkje administrative rutinar korrekt. Merkantilt personell manglar kompetanse til å ta ut og følgje opp kontroll-lister. 1 B Det går meir enn 48 timar frå tilvisingane kjem til føretaket til legen har fått den til vurdering.
Styringsmål 1 Delmål 2 Kritisk suksessfaktor 2A Risikoelement 2A Pasienten skal få tilgang til spesialisthelsetenester i høve til lov og forskrift Gjennomsnittleg ventetid i spesialisthelsetenesta skal vere under 65 dagar Tilsette har kompetanse og har innarbeida rutinar for å ta ut rapportar i DIPS for kontinuerleg kontroll over pasientar som står i fare for brot på ventetid og oppfølging av dei pasientane som står på ventelister Tilsette manglar kompetanse til å ta ut rapportar i DIPS. Seksjonane har ikkje innarbeid rutinar for rapportuttrekk og oppfølging av dei pasientane som har venta lengst. Føretaket hadde i mars 2013 gjennomsnittleg ventetid på 62 dagar. Det er innafor målsetjing på 65 dagar, men føretaket har over 200 pasientar som har venta over 1 år. Desse langtidsventande føre til at den gjennomsnittlege ventetida i føretaket aukar. Klinikkdirektørar Alle einingar som handsamar elektive tilvisingar skal ha oversikt over pasientar som står i fare for fristbrot og som har venta lenger enn tilrådd. Einingane skal kvar veke følgje opp sine ventelister etter følgjande forhold: Følgje opp ventetidsrapporter pr. eining Finna langtidsventande utan rett/frist som kan passere maksimal ventetid på 12 mnd. (Minst fire veker før dette skjer). - Saman med ansvarleg overlege setja i verk tiltak for å gje pasientar som har venta over eit år tilbod om behandling, jf. B. C. Schem sine tilrådingar. Seksjonsleiarar Månadleg rapporteringar om ventande i føretaket uttrekk frå NPR Kritisk suksessfaktor 2B Risikoelement 2B Tilstrekkeleg lege/behandlar ressursar til å ivareta pasientanes rettigheter om behandlingsfristar og ventetider. Ikkje tilstrekkeleg lege/behandlar ressursar til å ivareta pasientanes rettigheter om behandlingsfristar og ventetider. I føretaket har manglande legeressursar periodevis ført til at pasientar utan rettigheit ikkje er blitt prioritert. Det har føra med seg ei opphoping av langtidsventande innan desse fagområda. Det har og vore ei utfordring å handtere pasientar som ynskjer å utsetja polikliniske timar/operasjonar. Klinikkane har som målsetjing at gjennomsnittleg ventetid skal vere under 65 dagar og at eit av verkemidla er å få behandla dei pasientane som har venta over 1 år. Klinikkdirektørar
Rekruttere og organisere verksemda slik at føretaket kan prioritere langtidsventande for å redusere den generelle ventetida (jf. tiltak for å redusere talet på langtidsventande; kveldspoliklinikk og ekstra innleie). Utnytte kapasiteten mellom sjukehusa i føretaket, spesielt innan generell kirurgi der det er flest ventande. Seksjonsleiarar Månadleg rapporteringar om ventande i føretaket uttrekk frå NPR Risikomatrise tertial 1 Styringsmål 1, delmål 2 Ubetydelig Lav Alvorleg Svært alv./kritisk 2B 2A Risikomatrise tertial 2 Styringsmål 1, delmål 2 Ubetydelig Lav Alvorleg Svært alv./kritisk Risikomatrise tertial 3 Styringsmål 1, delmål 2 Ubetydelig Lav Alvorleg Svært alv./kritisk Risikoelement
2 A Tilsette manglar kompetanse til å ta ut rapportar i DIPS. Seksjonane har ikkje innarbeid rutinar for rapportuttrekk og oppfølging av dei pasientane som har venta lengst. 2 B Ikkje tilstrekkeleg lege/behandlar ressursar til å ivareta pasientanes rettigheter om behandlingsfristar og ventetider. Styringsmål 2 Delmål 1 Kritisk suksessfaktor 1A Risikoelement 1A Pasientar med rett til helsehjelp skal ha tilgang til diagnostisering, behandling og omsorg av høg kvalitet Det skal ikkje vere korridorpasientar Erfarne legar i akuttmottak For uerfarne leger i akuttmottak I dag er det turnusleger saman med legar i spesialisering som betener akuttmottak. Klinikkdirektører Det er april 2013 sett i gong tre delprosjekt for å betre situasjonen, der under eit for å utgreie ein ny modell for å styrke legekompetansen i akuttmottak Klinikkdirektør Medisinsk klinikk Talet på korridorpasientar Kritisk suksessfaktor 1B Risikoelement 1B Kapasitet på observasjonsposten må forbehaldast akutt innlagte pasienter Observasjonsposten vert brukt til å behandle andre pasientgrupper Observasjonsposten nyttast i dag i for stor grad til å behandle planlagde dagpasientar Klinikkdirektørar Det er i april 2013 starta opp delprosjekt for å greie ut om all dagbehandling skal flyttast til medisinsk dagbehandlingseining Klinikkdirektør medisin Talet på korridorpasientar
Kritisk suksessfaktor 1C Risikoelement 1C Gode pasientforløp for eldre skrøpelige pasientar Ikkje gode nok pasientforløp for eldre skrøpelige pasientar For mange eldre skrøpelige pasientar blir lagde inn på sjukehus og får for mye og avansert behandling for lenge. Særleg pasientar som kjem frå sjukeheim kunne vært behandlet i kommunehelsetjenesten med hjelp og støtte frå spesialisthelsetenesta Klinikkdirektørar Det er april 2013 starta opp delprosjekt der en greier ut moglegheiten for å endre pasientforløpa til skrøpelige eldre ved å bruke ressursane ved geriatrisk eining på en betre måte Klinikkdirektør Medisinsk klinikk Talet på korridorpasientar
Risikomatrise tertial 1 Styringsmål 2, delmål 1 Ubetydelig Lav Alvorleg Svært alv./kritisk 1A,1B,1C Risikomatrise tertial 2 Styringsmål 2, delmål 1 Ubetydelig Lav Alvorleg Svært alv./kritisk Risikomatrise tertial 3 Styringsmål 2, delmål 1 Ubetydelig Lav Alvorleg Svært alv./kritisk Risikoelement 1 A For uerfarne leger i akuttmottak 1 B Observasjonsposten vert brukt til å behandle andre pasientgrupper 1 C Ikkje gode nok pasientforløp for eldre skrøpelige pasientar
Styringsmål 3 Delmål 1 Kritisk suksessfaktor 1A Risikoelement 1A Kreftpasientar skal få utgreiing og behandling utan unødig forseinking Kreftpasientar skal ha starta behandling innan 20 dagar frå tilvising Grad av kreftmistanke blir vurdert i høve til regionale retningslinjer og det vert kryssa av i Dips for dei som kjem inn under 20 dagars regel Grad av kreftmistanke blir ikkje vurdert i høve til regionale retningslinjer og det vert ikkje kryssa av i Dips for dei som kjem inn under 20 dagars regel Nokre fagområder kryssar av for 20 dagars regel, andre gjer det ikkje. Intern tilvisingar inneheld ikkje alltid info om at pasienten kjem inn under 20 dagars regel (til dømes ved biopsi som tas på radiologisk og sendes til patologi). Tilvisingar der kreftmistanke går fram i tekst vert likevel handsama som augeblikkeleg hjelp tilvisingar i dei fleste tilfelle. Klinikkdirektør i medisinsk service klinikk, medisinsk klinikk og kirurgisk klinikk Dei regionale retningslinjene må gås gjennom i alle einingar og fagmiljø der tilvisingar vurderast. Gjennomgang av vurderte tilvisingar «case» i plenum kan være ein god metode Seksjonsleiarar i alle klinikkar Leiinga si etterspørjing, internrevisjonar, gjennomgang av case Kritisk suksessfaktor 1B Risikoelement 1B Pasientane beheld opphavleg ansiennitetsdato ved vidaretilvising til universitetssjukehus Pasientane beheld ikkje opphavleg ansiennitetsdato ved vidaretilvising til universitetssjukehus Ansiennitetsdato må formidlast manuelt, ikkje elektronisk system for dette Alvorleg Klinikkdirektør kirurgisk klinikk og medisinsk klinikk Sikre system for å føre på ansiennitetsdato manuelt på tilvisingsskrivet Seksjonsleiar Leiinga si etterspørjing, internrevisjonar, gjennomgang av case
Risikomatrise tertial 1 Styringsmål 3, delmål 1 Ubetydelig Lav Alvorleg Svært alv./kritisk 1A 1B Risikomatrise tertial 2 Styringsmål 3, delmål 1 Ubetydelig Lav Alvorleg Svært alv./kritisk Risikomatrise tertial 3 Styringsmål 3, delmål 1 Ubetydelig Lav Alvorleg Svært alv./kritisk Risikoelement 1 A Grad av kreftmistanke blir ikkje vurdert i høve til regionale retningslinjer og det vert ikkje kryssa av i Dips for dei som kjem inn under 20 dagars regel 1 B Pasientane beheld ikkje opphavleg ansiennitetsdato ved vidaretilvising til universitetssjukehus
Styringsmål 4 Delmål 1 Kritisk suksessfaktor 1A Risikoelement 1A Helse Fonna skal halde budsjettet for 2013 Jan Håvard Inntekter og utgifter skal være i samsvar med budsjett Personalkostnad må være i samsvar med tildelt budsjettramme Personalkostnadar overstig tildelte budsjettrammer Det er nokre utfordringar i høve til å tilpasse aktivitetsnivået til tildelte rammer. som er budsjettert effektuert frå januar innan psykisk helsevern og somatikk Odda får ikkje effekt før i august Nivå 2 leiarar Kontinuerlig oppfølging av resultat, budsjettavvik, effektuere budsjetterte tiltak og identifiserte nye tiltak i seksjonane. Nivå 2 og nivå 3 leiarar Oppfølging av personalkostnadane og tiltak gjennom styrings- og rapporteringsprosessar Kritisk suksessfaktor 1B Ved tertialavslutning skal det ikkje være uferdige epikriser Risikoelement 1B Ved tertialavslutning er det uferdige epikriser Ved siste tertialavslutning var det mange uferdige epikriser. Utviklinga viser ei auke i forhold til 31.12.2012. Lav Nivå 2 leiarar for klinikkane Det skal rapporterast månadleg på uferdige epikriser på nivå 3 Det skal gjennomførast opplæringstiltak og forbetringstiltak i føretaket Nivå 2 og nivå 3 leiarar for klinikkane Oppfølging av epikriser gjennom styrings- og rapporteringsprosessar
Risikomatrise tertial 1 Styringsmål 4, delmål 1 Ubetydelig Lav Alvorleg Svært alv./kritisk 1 B 1 A Risikomatrise tertial 2 Styringsmål 4, delmål 1 Ubetydelig Lav Alvorleg Svært alv./kritisk Risikomatrise tertial 3 Styringsmål 4, delmål 1 Ubetydelig Lav Alvorleg Svært alv./kritisk Risikoelement 1 A Personalkostnadar overstig tildelte budsjettrammer 1 B Ved tertialavslutning er det uferdige epikriser
Styringsmål 5 Delmål 1 (prosessfokus) Kritisk suksessfaktor 1 Risikoelement 1 Helse Fonna skal vere ein endrings-/omstillingsdyktig organisasjon (alt. Eit føretak med stor endringskapasitet) i høve til endring av arbeidsprosessar, innføring av nye oppgåver samt at føretaket sikrar drift i samsvar med tildelte økonomiske rammer. Klinikkar/område handterer endrings- og omstillingsprosessar på ein ryddig/god måte i høve til føretaket sine mål, dei involverte sine behov og gjeldande lov- og avtaleverk. Klinikk/område gjennomfører endringsprosessar på ein ryddig/god måte i henhald til føretaket sine mål, dei involverte sine behov samt gjeldande lov og avtaleverk. Klinikk/område gjennomfører ikkje endringsprosessar på ein ryddig/god måte i henhald til føretaket sine mål, dei involverte sine behov samt gjeldande lov og avtaleverk. Overordna vurdert er omstillings-/endringsprosessar så langt gjennomført i henhald til delmål 1. Alvorlig Klinikk-/områdedirektør Holde fokus på måla Nytte «Retningslinjer for endrings- og omstillingsprosessar i Helse Fonna» - Sikre informasjon og medverknad - Kompetanseutvikling/opplæring av sentrale aktørar i omstillingsprosessar Tett oppfølging frå HR (personal og HMS/BHT) Klinikk-/områdedirektør med støtte frå HR Rapportering til AD Dialog med tillitsvalde og vernetenesta AD dialogmøte Utvikling i sjukefråver Delmål 2 (økonomifokus) Kritisk suksessfaktor 2 Risikoelement 2 Omstillingstiltak skal ha tilstrekkeleg omfang i høve til dei økonomiske utfordringane tilpassa drift til vedtekne økonomisk rammer Omstillingstiltaka er gjennomførte i samsvar med resultatkrav nye tiltak er effektuert. Omstillingstiltaka er ikkje gjennomførte i samsvar med resultatkrav nye tiltak er ikkje effektuert. Omstillingstiltak er gjennomført og reduksjon i årsverk er langt på veg i samsvar med krav Klinikk/område direktør Tett oppfølging av framdriftsplan Tett oppfølging av økonomi (rekneskap/budsjett) Klinikk/områdedirektør/seksjonsleiarar med støtte frå økonomiområdet
Rapportering på status framdriftsplan Rapportering på økonomi Delmål 3 (drifts-/aktivitetsfokus) Kritisk suksessfaktor 3 Risikoelement 3 Helse Fonna opprettheld planlagd aktivitet (i samband endringsprosessar) med fastsett ressursramme Føretaket/klinikkane har hensiktsmessig fordeling/bruk av ressursar til planlagd aktivitet og til gjennomføring av endringsprosess. Føretaket/klinikkane har ikkje hensiktsmessig fordeling/bruk av ressursar til planlagd aktivitet og til gjennomføring av endringsprosess. Det er utarbeida målsetting og plan for gjennomføring av endringa/omstillinga gjennomføringa er langt på veg i samsvar med plan Sjukefræveret har ikkje endra seg vesentleg. Alvorlig Klinikk/områdedirektør Kontinuerleg vurdering av konsekvensar for drifta aktivitet og økonomi Gjennomføring av prosess i samsvar med plan Fokus på ressursbruk Klinikk/områdedirektør/seksjonsleiar Drifts-/aktivitetsdata - økonomidata Status ift om gjennomføring av omstillingsprosess etter plan Tilbakemeldingar på prosessgjennomføring evt. avviksmeldingar Utvikling i sjukefråver
Risikomatrise tertial 1 Styringsmål 5 Ubetydelig Lav Alvorleg Svært alv./kritisk 2 3 1 Risikomatrise tertial 2 Styringsmål 5 Ubetydelig Lav Alvorleg Svært alv./kritisk Risikomatrise tertial 3 Styringsmål 5 Ubetydelig Lav Alvorleg Svært alv./kritisk Risikoelement 1 Klinikk/område gjennomfører ikkje endringsprosessar på ein ryddig/god måte i henhald til føretaket sine mål, dei involverte sine behov samt gjeldande lov og avtaleverk. 2 Omstillingstiltaka er ikkje gjennomførte i samsvar med resultatkrav nye tiltak er ikkje effektuert. 3 Føretaket/klinikkane har ikkje hensiktsmessig fordeling/bruk av ressursar til planlagd aktivitet og til gjennomføring av endringsprosess.