2011 Rapport Koderevisjon kirurgi SIHF Tor Øystein Seierstad Lovisenberg 26. April 2011 Tove Bjerkreim Morten Eimot
Side 2 Innholdsfortegnelse Innledning... 3 Oppdrag... 3 Metode... 3 Medvirkning reviderte divisjoner... 4 Utvalg... 4 Revisorer... 4 Del 1 Tilgrunnliggende definisjoner... 5 1.1 Diagnostisering versus klassifisering... 5 1.2 Valg av hovedtilstand og andre tilstander... 6 DEL 2 Særlige funn... 7 2.1 Journaldokumentasjon... 7 2.2 Andre tilstander... 7 2.3 Medisinsk koding ved unormale prøvesvar... 8 2.4 Mangelfull årsakskoding ved skader... 8 2.5 Palliasjon i sykehus... 9 2.6 Innleggelser der planlagt tiltak ikke kan gjennomføres... 10 DEL 3 Resultater... 11 DEL 4 Oppsummering og anbefalninger... 16
Side 3 Innledning Oppdrag Sykehuset Innlandet HF utlyste januar 2011, på bakgrunn av vedtak i styresak 077-2010, konkurranse om levering av analysetjenester vedrørende medisinsk koding, DRG poeng. Analysesenteret AS ble etter en helhetsvurdering av de innkomne tilbud valgt som leverandør. Oppdraget slik det fremkom av konkurranseutlysningen er todelt: 1. I etterkant av styresak 077-2010 er det besluttet at det skal gjøres en ny koderevisjon på kir avd. Lillehammer. Hensikten er å forvisse seg om at systematisk feil bruk av koder kun er knyttet til den aktuelle pasientkategorien. 2. Vi ønsker at det gjøres en revisjon av kodepraksis på pasienter som er overflyttet fra annet sykehus til SI med bakgrunn i funnene i rapporten fra Analysesenteret. Hensikten med denne revisjonen er å se om feil kodepraksis i på dette området har tilført SI så store inntekter at vi må vurdere å refundere noe. (jmf pkt 4. i styrevedtaket) På bakgrunn av innspill gitt under formøtet i Brumunddal mandag 7. mars ble oppdraget mht. pkt 1 supplert ytterligere av foretaksledelsen ved Sykehuset Innlandet HF. Foretaksledelsen besluttet å utvide revisjon til også å omfatte de kirurgiske avdelingene ved divisjonene på Elverum/Hamar og i Gjøvik, i tillegg til på Lillehammer. Dette for å sikre et relevant sammenligningsgrunnlag for vurdering av kodepraksis ved kirurgisk divisjon Lillehammer. Det ble videre besluttet å avgrense revisjonen til opphold gruppert til hhv: - Hoveddiagnosegruppe 6 Sykdommer i fordøyelsesorganene - Hoveddiagnosegruppe 7 Sykdommer i lever, galleveier og bukspyttkjertel - Hoveddiagnosegruppe 8 Sykdommer i muskel-, skjelettsystem og bindevev Med dette utvalget vil revisjonen primært rettes inn mot de to store kirurgiske spesialitetene gastrokirurgi (HDG 6 og 7) og ortopedi (HDG 8) som begge er representert med en betydelig aktivitet ved de tre utvalgte divisjonene og således egnet for sammenligning av kodekvalitet. Metode Revisjonen tar utgangspunkt i gjeldende standarder for journalgjennomgang slik den fremkommer av Håndbok for journalgjennomgang utarbeidet av Sintef/NPR desember 2006. Til grunn for revisjonen legges de gjeldende norske retningslinjer for medisinsk koding ved hjelp av diagnosekodeverket ICD-10 og prosedyrekodeverkene NCMP og NCSP. Utgangspunkt for revisjonen er Sykehuset Innlandets innrapporterte låste aktivitetsdata for det aktuelle avdelingsoppholdet slik de foreligger i NPR. De aktuelle aktivitetsdata revideres opp imot den samlede journaldokumentasjon slik den fremkommer av Sykehuset Innlandets elektroniske pasientjournal for det aktuelle avdelingsoppholdet. Tre revisorer fra Analysesenteret har gjennomgått de utvalgte opphold med følgende fokus: - Er det grunnlag i journaldokumentasjonen for de koder som er satt for avdelingsoppholdet? - Er kodene registrert i tråd med gjeldende retningslinjer? - Er det koder som på grunnlag av journaldokumentasjon for avdelingsoppholdet og gjeldende norske retningslinjer burde vært lagt til? Målet for revisjonen er å rette fokus på evt. feil og mangler ved den medisinske kodingen som et utgangspunkt for læring og internt kvalitetsarbeid. Revisjonen har ingen økonomiske konsekvenser for sykehuset eller de involverte avdelinger.
Side 4 Medvirkning reviderte divisjoner Å fastsette hva som har vært hovedtilstand og hva som evt. er andre tilstander som skal tas med ved koding av et avdelingsopphold innebærer et visst element av medisinskfaglig skjønn. For å sikre en mest mulig korrekt og samstemt skjønnsutøvelse er utkast til revisjonsrapport med tilhørende resultater forelagt fagpersonellet ved de 3 reviderte divisjonene for kommentarer og avklaringer i egne møter den 7. april. Alle divisjoner har i etterkant av møtene også gitt sine skriftlige kommentarer til den foreløpige revisjonsrapporten. Innspillene som fremkom under møtene og i den skriftelige tilbakemeldingen i etterkant av møtene er gjennomgått av revisorene og der vi finner grunnlag for det i hht. gjeldende retningslinjer for medisinsk koding tatt til følge. Utvalg 108 avdelingsopphold til revisjon identifiseres gjennom et randomisert utvalg utført på lukkede aktivitetsdata ved SIHF basert på følgende kriterier: Inklusjonskriterier: Periode: 1. tertial 2010 Avdelingsopphold gruppert til HDG 6,7 og 8 Enavdelingsopphold, dvs. ikke pasienter som har avdelingsoverflyttinger under sykehusoppholdet Avdelingsopphold med minst 1 overnatting Eksklusjonskriterier: Overflyttinger fra annet sykehus/foretak Fordeling mellom divisjonene Lillehammer, Gjøvik og Hamar/Elverum: Lik fordeling mht. antall reviderte avdelingsopphold mellom de tre divisjonene med målsetting om minimum 36 reviderte avdelingsopphold innen hver divisjon Fordeling mellom gastrokirurgi og ortopedi: Lik fordeling mht antall revidert avdelingsopphold innen gastrokirurgi og ortopedi ved hver divisjon som følger: - 18 avdelingsopphold gruppert til HDG 6 Sykdommer i fordøyelsesorganene og HDG 7 Sykdommer i lever, galleveier og bukspyttkjertel - 18 avdelingsopphold gruppert til HDG 8 Sykdommer i muskel-, skjelletsystemet og bindevev Revisorer Morten Eimot, daglig leder Analysesenteret AS Tove Bjerkreim, overlege anestesi samt overordnet fagansvarlig medisinsk koding SUS HF Tor Øystein Seierstad, medisinskfaglig rådgiver Analysesenteret
Side 5 Del 1 Tilgrunnliggende definisjoner 1.1 Diagnostisering versus klassifisering Det er viktig å kunne skille mellom å stille en diagnose og å klassifisere en stilt diagnose (tilstand). Når legen stiller en diagnose skal han/hun ta stilling til hvilken sykdom pasienten lider av og formulerer dette med egne ord i pasientens journal. Å klassifisere en stilt diagnose (tilstand) vil si at en ved hjelp av kodeverket ICD-10 velger den eller de koder som til sammen gir den best mulige beskrivelse av legens diagnose. Til enhver kode hører en klassifikasjonstekst. Klassifikasjonsteksten beskriver hvilken eller hvilke tilstander som omfattes av den aktuelle diagnosekoden. Akkurat som en tilstand i noen tilfeller kan trenge flere koder for en korrekt beskrivelse, kan en kode i ICD-10 favne flere tilstander. Innføring av elektronisk pasientjournal (EPJ) har medført at legens frie formulering av hovedtilstand og evt. andre tilstander håndtert under oppholdet, mer eller mindre har forsvunnet fra journal, polikliniske notat og epikrise. Ved registrering av hovedtilstand og evt. andre tilstander etterspør programvaren hoved- og bidiagnoser og ber om at aktuelle ICD-10 koder fylles inn. ICD-10 kodene er ubønnhørlig lenket til den tilhørende klassifikasjonsteksten. I EPJ velger programvaren automatisk å legge inn klassifikasjonsteksten i tekstfeltene for hoved- og bidiagnose. Dette har bidratt til en utbredt misforståelse om at diagnose (tilstandsbeskrivelse) og klassifikasjonstekst er det samme, hvilket ikke er tilfelle. Det korrekte er fortsatt å angi diagnosen (tilstanden) med legens fritt valgte ord, for deretter å klassifisere denne ved hjelp av en eller flere tilhørende ICD-10 koder. Klassifikasjonstekstene har begrenset informasjonsverdi i pasientens journal eller tilhørende journaldokumenter som epikriser og polikliniske notat. Et forbedringspotensial ligger i å gjøre epikriser mer eksplisitte med en tydelig fritekstlig angivelse av hovedtilstand og evt. andre tilstander som har vært håndtert under oppholdet. Dette kan gjøres ved at alle poliklinisk notat eller epikriser innholder følgende oppsummerende ledd: Pasientens hovedtilstand under oppholdet/konsultasjonen har vært: (angivelse av diagnose, symptom, unormalt klinisk funn eller problem med legens egne ord) Andre tilstander som har vært håndtert under oppholdet/konsultasjonen er: (angivelse av en eller flere diagnoser, symptom, unormale kliniske funn eller problem med legens egen ord) Et slikt tiltak vil kunne bidra til å underlette diagnosesettingen (tilstandsbeskrivelsen) og kvalitetssikre arbeidet med den medisinske kodingen (klassifiseringen)
Side 6 1.2 Valg av hovedtilstand og andre tilstander Til grunn for revisjonen legges gjeldende norsk definisjon av hovedtilstand og andre tilstander slik den fremkommer av KITH s kodeveiledning for 2010: Hovedtilstanden er den tilstanden som helsehjelpen hovedsakelig er gitt for under oppholdet eller konsultasjonen. Hvis mer enn én tilstand kan være aktuell, velges den som har krevd mest behandlingsressurser medisinsk sett. Andre tilstander er tilstander som eksisterer samtidig med hovedtilstanden eller som utvikler seg i løpet av behandlingsperioden, og som blir gjenstand for undersøkelse og behandling, som det må tas hensyn til eller som får konsekvenser for behandlingen av pasienten. Tilstandsbegrepet. Ofte erfarer vi at pasienter henvises til spesialisthelsetjenesten uten at det etter endt opphold/konsultasjon er mulig å koble denne kontakten til en spesifikk sykdom/diagnose. I ICD- 10 benyttes derfor begrepet tilstand (hovedtilstand og andre tilstander) fremfor diagnose (hoveddiagnose og bidiagnoser). Dette fordi tilstandsbegrepet favner videre enn diagnosebegrepet. Hva menes med begrepet tilstand i ICD-10 Det enkleste eksemplet på en tilstand er en bestemt sykdom, en skade, eller et symptom pasienten har. En annen type tilstand er en fysiologisk tilstand man er i, som graviditet. At man har født under oppholdet eller er blitt født finnes det også koder for. En tredje type tilstand er andre årsaker til at kontakt med helsevesenet, når det ikke er på grunn av aktuell sykdom/skade eller symptomer. Slike kontaktårsaker kan være: - vaksinasjon - helseattest - rutinemessige helsekontroller eller screeningundersøkelser - etterundersøkelse eller etterbehandling etter tilbakelagt sykdom - utelukke mulig sykdom, for eksempel etter å ha vært utsatt for smitte eller på grunn av familiær risiko, egen tidligere sykdom eller mistanke av annen grunn - tidligere behandling pasienten har vært gjennom Dokumentasjonskrav Det skal fremgå av den skriftlige journaldokumentasjonen at alle tilstander som er tatt med har hatt en reell betydning under oppholdet. Det generelle prinsippet er at kodingen skal gi så presis informasjon som mulig, og så mye informasjon som nødvendig for formålet, men ikke mer. Definisjonen for valg av andre tilstander er en konsekvens av dette. Det er en umulig oppgave å i utgangspunktet vite sikkert hvilke tilstander som vil ha betydning for andre tilstander under ett opphold. Dette må bli en skjønnsmessig vurdering, og denne vurderingen må være dokumentert i journalen.
Side 7 DEL 2 Særlige funn 2.1 Journaldokumentasjon Journalene er organisert og ført på en oversiktelig og ryddig måte. Det er den samlede journaldokumentasjon slik den fremkommer av EPJ for det aktuelle avdelingsoppholdet som legges til grunn for revisjonen. Alle de 108 avdelingsoppholdene var reviderbare. Revisor registrerer at det er forskjeller mellom de tre divisjonen mht. praksis for fortløpende journalnotater i legejournal under oppholdet. Dette påvirker mulighetene for en mest mulig korrekt koderevisjon. En vesentlig forutsetning for at en tilstand skal tas med i kodebildet under et opphold er at vurderingen av tilstandens betydning og konsekvens for behandlingen gitt under oppholdet fremkommer av den skriftelige journaldokumentasjonen. Dette er et krav som de senere år har blitt ytterligere innskjerpet i forbindelse med endringer i NPR-forskriften der NPR fra 2009 ble gjort personidentifiserbart. I KITH s kodeveiledningen for 2011 uttrykkes dette kravet nå slik: Det skal fremgå av den skriftlige journaldokumentasjonen at alle tilstander som er tatt med har hatt en reell betydning under oppholdet. Mens klinisk tradisjon for journalføring til en viss grad har basert seg på at en del informasjon ligger implisitt, kan leses mellom linjene, er kravene de senere år innskjerpet mht. en mer eksplisitt journalføring, synliggjort både gjennom krav fastsatt i journalforskriften og de respektive kodeveiledninger. Dette innebærer at der det i tidligere tider var akseptert journalføring å dokumentere en tilstand (for eksempel anemi) med et funn alene (prøvesvar som viser patologisk lav HB) og tilhørende konsekvens (blodtransfusjon avmerket gitt på pasientens kurve) er det i dag en forventning til en eksplisitt journalføring av legens vurdering av funnet og dets konsekvens(er) for behandling av pasienten i den fortløpende skriftlige del av journalen. Det samme gjelder også for andre helseprofesjoners føring av journal. Først når eksplisitt journaldokumentasjon med vurdering av funn og konsekvens foreligger gir det evt. grunnlag for å rapportere en tilstand som håndtert under oppholdet til NPR. Den vanligste årsak til at koder for aktuelle tilstander slettes i forbindelse med koderevisjoner er mangel på slik eksplisitt journalføring. Så er også tilfelle ved denne revisjonen. Manglende eksplisitt journaldokumentasjon vanskeliggjør revisjon. Vi har i denne revisjonen i tråd med det KITH har gjort i tidligere eksterne revisjoner, valgt å legge listen relativt lavt mht. krav til eksplisitt journaldokumentasjon, dog ikke lavere enn at den samlede journaldokumentasjon inkludert sykepleierjournal, skannende kurver, laboratoriesvar samlet gir en rimelig fremstilling av funn, vurdering og konsekvens. Det er imidlertid grunn til å påpeke at en for fremtiden, på bakgrunn av de innskjerpinger og presiseringer av krav til eksplisitt journalføring som er gjort i kodeveiledningen for 2011, må forvente en strengere praktisering av dette kravet. 2.2 Andre tilstander Revisjonen avdekker en tilsynelatende usikkerhet hos personell med ansvar for medisinsk koding mht. hva som er gjeldende retningslinjer for koding av andre tilstander i Norge og dokumentasjonskrav til disse. Dobbeltkoding ved skader med angivelse av årsakskoder fra kpt. XX i ICD-10 er sjelden benyttet tross pålagt i gjeldende kodeveiledning (mer om dette i pkt. 2.4) I liten grad brukes frivillige tilleggskoder i ICD-10 (Z-koder) til å beskriver forhold av betydning for å forklare opppholdets lengde og pleietyngde. Vi har som en del av revisjonen lagt til slike frivillige tilleggskoder der vi har funnet grunnlag for dette i den skriftlige journaldokumentasjonen. Dette for å
Side 8 synliggjøre mulighetene for å gi en mer fyldestgjørende beskrivelse av oppholdet. Frivillige tilleggskoder har ingen konsekvens for gruppering eller finansiering. I det samlede revisjonsmateriale på 108 opphold er 49 av 164 diagnosekoder slettet (nær 1 av 3) etter revisjon, samtidig som vi har lagt til 73 diagnosekoder på basis av den samlede journaldokumentasjon. Av disse 73 er 13 manglende årsakskoder og 9 frivillige Z-koder. Ved en del av de reviderte oppholdene kan det synes som det er en relativt lav terskel for å kode mindre og ubetydelige laboratoriefunn, eks. hypokalemi samt enkelte kroniske tilstander eks. hypothyreose, som andre tilstander håndtert under aktuelt opphold. Dette uten at tilstandene har avledet øvrige vurderinger eller tiltak dokumentert i pasientens journal. I gjeldende norsk kodeveiledning presiseres at en fortutsetning for å kode en tilstand under oppholdet er at tilstanden er dokumentert behandlet, undersøkt, vurdert eller har hatt betydning for den øvrige behandling. En del DRG-er er splittet i to der samme hovedtilstand kan lede til hhv. en komplisert eller en ukomplisert gruppe. DRG-vekten på oppholdene i komplisert gruppe er betydelig høyere enn for den tilsvarende ukompliserte gruppen. Om ett opphold grupperes til komplisert eller ukomplisert gruppe avhenger bl.a. av hvilke andre tilstander, ut over hovedtilstand, som er tatt med i kodingen av oppholdet. Med en upresis angivelse av andre tilstander blir grupperingen av oppholdet til ukomplisert eller komplisert gruppe tilfeldig. Dette medfører en feil statistikk mht. Pasienttyngde, samt en uriktig verdsetting av oppholdet målt i DRG poeng (for mye eller for lite). 2.3 Medisinsk koding ved unormale prøvesvar En forutsetning for at en tilstand skal tas med i kodingen av et opphold er som nevnt under pkt 2.2 at det fremgår av den skriftlige journaldokumentasjonen hvorvidt tilstanden er behandlet, undersøkt, vurdert eller har hatt betydning for den øvrige behandling. Et enkelt klinisk-kjemisk prøvesvar som evt. angir funn utenfor normalområdet er alene ikke tilstrekkelig dokumentasjon for å kode en tilstand som f.eks. hypokalemi eller anemi under oppholdet. Det forutsettes i tillegg at det av den skriftelige journaldokumentasjon fremkommer en medisinskfaglig vurdering av det unormale prøvesvaret og evt. konsekvenser som følge av dette. Gjennomgående finner vi sjelden en slik skriftlig vurdering av unormale prøvesvar i den fortløpende legejournalen der disse er tatt med under andre tilstander og følgelig heller intet grunnlag for å kode tilstanden som noe som har vært håndtert under oppholdet. 2.4 Mangelfull årsakskoding ved skader Skadekoding forutsetter såkalt multippel koding der mer enn en kode fra ICD-10 brukes for å beskriver en tilstand. Skader klassifisert ved hjelp av koder i kpt. XIX i ICD-10 forventes kombinert med en årsakskode fra Kpt. XX I ICD-10. På denne måten får en frem en mer komplett beskrivelse av skaden og dens ytre årsak. Gjennomgående avdekker revisjonen at det mangler årsakskoding ved opphold der skader foreligger. Dette påvirker ikke grupperingen av oppholdet men bidrar til en dårligere beskrivelse av skaden og en mangelfull statistikk mht. ytre årsaker til skader, hvor skaden skjedde og under hvilken aktivitet skaden oppstod.
Side 9 2.5 Palliasjon i sykehus En ikke ubetydelig gruppe pasienter innlagte på sykehus er i behov av palliative behandling. Palliasjon er aktiv behandling, pleie og omsorg for pasienter med inkurabel sykdom og kort forventet levetid. Lindring av pasientens fysiske smerter og andre plagsomme symptomer står sentralt, sammen med tiltak rettet mot psykiske, sosiale og åndelige/eksistensielle problemer. I realiteten er den palliative fasen en prosess som starter når det erkjennes at sykdommen er uhelbredelig, og avsluttes når pasienten dør For å styrke kvaliteten på det palliative tilbudet er det innført en særskilt finansiering for sykehus som etablerer egen palliativ enhet/team. Slik finansiering utløses ved å kode oppholdet med en særnorsk (femtegns) diagnosekode: Z51.50 Behandling ved palliativt senter Analysesenteret kontaktet Hdir høsten 2008 med en forespørsel knyttet til dokumentasjonskrav i journal ved bruk av Z51.50. På bakgrunn av det svar vi fikk på denne henvendelse oppfatter vi at følgende vil være tilstrekkelig for å tilfredsstille dokumentasjonskravene: 1. Behandlingsopplegget som etableres for den enkelte pasient må fremkomme klart og tydelig av pasientens journal 2. Den kontinuerlige tverrfaglige vurderingen ved enheten/eller i teamet må være dokumentert enten som enkeltstående journalnotat, der hver av teamets medlemmer dokumenterer sine vurderinger, eller som et felles journalnotat som sammenfatter alle teammedlemmenes vurderinger. Poenget er at journalen synliggjør at det avvikles regelmessige tverrfaglige møter der behandlingsplan og videre opplegg revideres. 3. Kravet om dokumentert regelmessig kontakt med primærhelsetjeneste og pårørende er i følge Hdir primært å oppfatte som virksomhetskrav til den palliative enhet/teamet. Dvs. virksomheten (dagposten i dette tilfellet) må kunne fremlegge prosedyrer som viser hvordan kontakten med primærhelsetjenesten og pårørende ivaretas for pasienter innlagt til palliativ dagbehandling. Videre må det fremgå av pasientens journal når slik kontakt evt. gjennomføres 4. Det må fremkomme av pasientens journal at det er etablert en individuell plan og hvor denne finnes arkivert. Kravet om individuell plan kan i enkelte tilfeller fravikes der det er klart at pasienten er inne i sine siste dager og primært kommer til å være inneliggende ved den palliative enheten/sykehuset dvs. behovet for samhandling med primærhelsetjenesten er mer eller mindre opphørt. Dersom disse krav ikke er dokumentert oppfylt i pasientens journal vil det ikke være grunnlag for å kode oppholdet med Z51.50. God palliative behandling gis i de fleste tilfeller av erfarne klinikere ved den enkelte avdeling uten involvering av det palliative teamet evt ved hjelp av eller rådføring med en av medlemmene i det palliative teamet. Slik behandling kvalifiserer ikke for bruk av den særnorske femtegnskoden Z51.50, men skal kodes ved å benytte den internasjonale firetegnskoden Z51.5 Palliativ behandling
Side 10 2.6 Innleggelser der planlagt tiltak ikke kan gjennomføres Av ulike grunner er det av og til ikke mulig å gjennomføre elektiv operativ behandling som planlagt og pasienten må hjemsendes med uforrettet sak. Koding av slike opphold gjøres ved hjelp av ICD-10 kodene Z53.0 Tiltak ikke utført grunnet medisinsk kontraindikasjon Z53.1 Tiltak ikke utført grunnet pasientbeslutning av overbevisningsårsak eller etter gruppepress Z53.2 Tiltak ikke utført grunnet beslutning tatt av pasient eller pårørende av andre og uspesifiserte årsaker Z53.8 Tiltak ikke utført av andre spesifiserte årsaker Z53.9 Tiltak ikke utført av uspesifisert årsak Når og hvordan disse kodene skal benyttes kan synliggjøres med noen eksempler hentet fra KITH: Eksempel 1 Pasienten innlegges til utredning med daglige gallekolikkanfall, man finner en tynnvegget galleblære full av små steiner. Det besluttes operasjon under samme opphold, men like før den skal utføres ombestemmer pasienten seg og vil ikke. HT: K80.2 AT: Z53.2 Eksempel 2 Pasienten har tidligere fått påvist stein i tykkvegget, skrumpen galleblære, indikasjon for elektiv operasjon, satt på venteliste. Kommer nå til operasjon, men er forkjølet, operasjonen må utsettes. I ventetiden har pasienten hatt økende symptomer, instrueres om forholdsregler og får ny innleggelsesavtale. Da blir det: HT: Z53.0 AT: J00 K80.1 Rekkefølgen av AT-koder er uvesentlig, men i PAS-systemet bør J00 kunne kobles til Z53.0 Eksempel 3 Pasienten vil opereres for hallux valgus, har vært på ortopedisk poliklinikk, undersøkt og satt på venteliste for operasjon. Kommer til innleggelse, men har ombestemt seg. Ingen bedømmelse av stortåen under dette oppholdet, ingen tiltak, ingen ny avtale. Da blir det: HT: Z53.2 Ingen AT Eksempel 4 Pasienten vil opereres for hallux valgus, har vært på ortopedisk poliklinikk, undersøkt og satt på venteliste for operasjon. Kommer til innleggelse, men på operasjonsstuen mens hun forberedes til operasjon får hun et stort akutt fremre veggs myokardinfarkt med akutt ventrikkelflimmer, resusciteres og elektrokonverteres på operasjonsstuen, overflyttes medisinsk avdeling. Da blir det: HT: I21.0 AT: I49.0 Z53.0
Side 11 DEL 3 Resultater I de påfølgende tabeller fremstilles resultatene av koderevisjonen per avdeling. Følgende fargekoder gjelder: - Rød skrift: Diagnosegruppe endret - Diagnosekode slettet Prosedyrekode slettet - Grønn skrift: Diagnosekode lagt til Prosedyrekode lagt til - Blå skrift: Diagnosekode for annen tilstand omgjort til hovedtilstand Tabell 1 Resultat koderevisjon HDG 6 og 7 (gastro) kir avd. Lillehammer Kort oppsummert revisjonsresultat HDG 6 og 7 (gastro) kir avd Lillehammer: - Korrekt valg og koding av hovedtilstand for alle 18 opphold. - 3 opphold endrer DRG. 2 pga endring fra komplisert til ukomplisert DRG og 1 fra ukomplisert til komplisert DRG som følge av revidert andre tilstander, - Slettet 6 av 18 diagnosekoder for andre tilstander, - Lagt til 4 diagnosekoder for andre tilstander, hvorav en endring på 5-tegnsnivå (feilaktig bruk av særkode for vanlig rehabilitering) - Slettet 2 av 12 prosedyrekoder pga dobbeltregistrering - Lagt til 4 prosedyrekoder
Side 12 Tabell 2 Resultat koderevisjon HDG 8 (ortopedi) kir avd. Lillehammer Kort oppsummert revisjonsresultat HDG 8 (ortopedi) kir avd. Lillehammer: - 1 opphold endret hovedtilstand - 2 opphold endret DRG fra komplisert til ukomplisert DRG som følge av hhv. sletting av andre tilstander i det ene tilfellet og sletting av feilaktig prosedyre for reoperasjon i det andre tilfellet - Slettet 3 av 13 diagnosekoder for andre tilstander. 1 pga omgjort fra annen tilstand til hovedtilstand, 1 pga valg av mer presis kode for bakteriell pneumoni og 1 pga dobbeltregistrering - Lagt til 22 diagnosekoder for andre tilstander, 2 endringer på 4. tegnsnivå, 9 skadekoder og 3 frivillig Z-koder - Slettet 1 av 25 prosedyrekoder pga feilaktig kodet som reoperasjon
Side 13 Tabell 3 Resultat koderevisjon HDG 6 og 7 (gastro) kir avd. Gjøvik Kort oppsummert revisjonsresultat HDG 6 og 7 (gastro) kir avd Gjøvik: - 1 opphold endret hovedtilstand - 2 opphold endret DRG. 1 pga endring fra komplisert til ukomplisert DRG som følge av revidert andre tilstander, 1 pga endret hovedtilstand. - Slettet 15 av 46 diagnosekoder for andre tilstander - Lagt til 8 diagnosekoder for andre tilstander hvorav 2 er frivillige Z-koder - Slettet 2 av 27 prosedyrekoder pga dobbelregistrering - Lagt til 1 prosedyrekode Tabell 4 Resultat koderevisjon HDG 8 (ortopedi) kir avd. Gjøvik
Side 14 Kort oppsummert revisjonsresultat HDG 8 (ortopedi) kir avd Gjøvik - Korrekt valgt hovedtilstand og tilhørende diagnosekoder for alle 18 opphold - Ingen endring i DRG - Slettet 6 av 27 diagnosekoder for andre tilstander - Lagt til 15 diagnosekoder for andre tilstander hvorav 5 er skadekoder og 3 er frivillige Z- koder - Lagt til 1 prosedyrekode Tabell 5 Resultat koderevisjon HDG 6 og 7 (gastro) kir avd. Hamar Kort oppsummert revisjonsresultat HDG 6 og 7 (gastro) kir avd. Hamar: - 2 opphold endret hovedtilstand - 2 opphold endret DRG pga endret hovedtilstand - Slettet 7 av 24 diagnosekoder for andre tilstander - Lagt til diagnosekoder for 12 andre tilstander hvorav 3 er frivillige Z-koder - Slettet 1 av 16 prosedyrekoder pga dobbelregistrering - Lagt til 1 prosedyrekode
Side 15 Tabell 6 Resultat koderevisjon HDG 8 (ortopedi) kir avd. Elverum Kort oppsummert revisjonsresultat HDG 8 (ortopedi) kir avd. Elverum: - 1 opphold endret hovedtilstand - 3 opphold endret DRG. 2 pga endring fra komplisert til ukomplisert DRG som følge av revidert andre tilstander, 1 pga endret hovedtilstand - Slettet 12 av 36 diagnosekoder for andre tilstander - Lagt til 12 diagnosekoder for andre tilstander hvorav 2 endringer er på 4. tegnsnivå, 4 skadekoder og 1 frivillig Z-kode - Lagt til 1 prosedyrekode Tabell 7 Oppsummering revisjonsresultater alle 108 oppholdene For detaljerte kommentarer og begrunnelse for endringer som er gjort knyttet til hvert enkelt revidert opphold vises til egne vedlegg for hver av de tre divisjonen. Koblingstabell mellom oppholdsnummer angitt i tabell og pasient ID i DIPS kan fås ved henvendelse til VAD Medisin Hans Iver Børresen.
Side 16 DEL 4 Oppsummering og anbefalninger Det er ikke gjort funn i denne revisjonen som indikerer at det foreligger systematisk feil bruk av medisinske koder ved de tre reviderte kirurgiske avdelingen, verken ved divisjon Lillehammer, divisjon Gjøvik eller divisjon Elverum-Hamar. Presisjon mht. valg av hovedtilstand og koding av denne er god ved samtlige reviderte avdelinger. Tilsvarende er det relativt god presisjon mht. prosedyrekodingen dog et lite forbedringspotensiale mht. å få med seg medisinske prosedyrekoder fra prosedyrekodeverket NCMP. Valg av hovedtilstand og hvilke andre tilstander som skal tas med i det oppsummerende kodebildet for et avdelingsopphold inneholder et element av medisinskfaglig skjønn. Revisjonen avdekker at det gjennomgående mangler en eksplisitt angivelse i journal mht. hva klinikeren oppfatter har vært hovedtilstand og evt. hvilke andre tilstander en mener er berettiget å ta med under kodingen av oppholdet. Dess bedre og mer eksplisitt hovedtilstand og evt. andre tilstander med tilhørende medisinskfaglig vurdering av konsekvens for behandlingen er angitt i pasientens journal, dess mer presis vil revisjonen bli. Der eksplisitt angivelse av hovedtilstand eller andre tilstander mangler i journal vil revisjonsteamet i større grad selv måtte gjøre skjønnsmessige vurderinger av hva som har vært hovedtilstand og evt. andre tilstander. En revisjon vil derfor aldri kunne sees på som en absolutt fasit men som et opplyst utgangspunkt for læring. Revisjonen og oppfølgende dialogmøter med de reviderte avdelingene avdekker en viss usikkerhet hos leger og annet personell med ansvar for medisinsk koding mht. anvendelse og fortolkning av gjeldende retningslinjer for medisinsk koding og da særlig de tilhørende dokumentasjonskrav. Spesielt gjelder det koding av andre tilstander. Revisjonen avdekker forskjeller mellom de tre reviderte avdelingene mht. føring av journal, og da særlig mht. fortløpende notater i legejournal under oppholdet. Et krav for å rapportere (kode) en tilstand som håndtert under et opphold er at det eksplisitt fremgår av den skriftelige journaldokumentasjon en kortfattet angivelse av tilstand, vurdering og konsekvens for behandlingen. Dette for øvrig i tråd med gjeldende krav også i journalforskriften. Kirurgisk Avdeling Divisjon Lillehammer synes å ha kommet lengst mht. å implementere rutiner som sikrer en tiltrekkelig journaldokumentasjon i hht. gjeldende retningslinjer. SI HF anbefales å gjennomgå egne rutiner mht. å sikre en tilstrekkelig journaldokumentasjon i hht. gjeldende krav ved samtlige divisjoner. Enkeltstående unormale laboratoriefunn uten nærmere dokumentasjon i journalen av den medisinskfaglige vurdering og konsekvens for behandlingen av dette, gir ikke grunnlag for å kode dette som en annen tilstand under oppholdet. Revisjonen avdekker et forbedringspotensialmht praksis på dette området. Bruk av årsakskoder fra Kpt XX i forbindelse med koding av skader synes å være lite utbredt. Det er per i dag fortsatt gjeldende retningslinje at årsakskoder skal benyttes ved koding av skader. Bruk av den særnorske femtegnskoden Z51.50 for palliativ behandling stiller strenge krav til involvering av palliativt team, primærhelsetjeneste og pårørende. Dersom disse kravene ikke er dokumentert oppfylt i journal slettes denne koden. Palliativ behandling som gis uten å fylle kravene til Z51.50 skal kodes med den internasjonale koden Z51.5 Palliativ behandling. Denne koden synes i liten grad å være i bruk der palliasjon er gitt uten fullstendig involvering/overdragelse av behandlingsansvar til det palliative teamet der disse forefinnes. For å synliggjøre en viktig og
Side 17 ressurskrevende del av behandlingen vil vi anbefale at koden Z51.5 tas i bruk der palliasjon er gitt som en del av oppholdet. SI HF anbefales å sikre rutiner mht. at nytt helsepersonell med ansvar for medisinske koding mottar nødvendig opplæring, at eksisterende helsepersonell holdes oppdatert på endringer i gjeldende regel- og klassifikasjonsverk, og at kodekvaliteten jevnlig etterprøves gjennom regelmessige interne revisjoner jmfr. anbefalninger gitt av Helsedirektoratet 1. 1 Helsedirektoratet, IS-1590 2008, Bedre kvalitet på medisinsk koding i spesialisthelsetjenesten