Retning for ROP Thomas Kulbrandstad Rusproblemer og psykiske problemer henger ofte tett sammen, men tjenestetilbudet og oppfølgingen har vært delt. Hjelpeapparatet har ikke samhandlet godt nok og tilbudet har vært avhengig av hvor du bor i landet. Thomas Kulbrandstad snakker om ROP-retningslinjen på Rusforum som er et tiltak for å rette på dette. ROP-retningslinjen = Nasjonal faglig retningslinje for utredning, behandling og oppfølging av personer med samtidig ruslidelse og psykisk lidelse - ROP-lidelser. Hovedtrekk i retningslinjen Opprettholder skillet mellom TSB (tverrfaglig spesialisert behandling) og psykisk helsevern. Mange vil si at den har en slagside mot kartlegging og utredning. Retningslinjen tar ikke opp problematikken rundt tvang og omtaler i liten grad medikamentell behandling. Retningslinjen vil kanskje heller ikke gjøre så mye med boligsituasjonen. Den løser ikke alle utfordringene, men gjør et aktivt forsøk på å gjøre noe. Den gir brukere, pasienter og pårørende reelle forventninger. Ordet dobbeltdiagnose er fjernet fordi det er for uklart. Samtidig ruslidelse og psykisk lidelse ROP-lidelse er mye mer konkret. - Vi beveger oss fra oppdelte diagnosetiltak til en modell for integrert behandling samtidig og helhetlig. De som jobber med rus må i større grad også rette oppmerksomheten mot psykisk lidelse og vice versa. Retningslinjen har et tungt ambulant fokus få tjenestene ut til der hvor folk er. Dette krevet god samhandling. Anbefalinger - Retningslinjen er ingen kokebok, men skal være styrende for de valgene tjenesteapparatet gjør. Hvis man ikke følger nasjonale retningslinjer, må man ha en god begrunnelse for hvorfor, sier Kulbrandstad. Retningslinjen inneholder 93 nummererte anbefalinger. Brukermedvirkning: Individuell plan bør utvikles for den enkelte som et middel for brukermedvirkning, behandlingsplan utvikles i samarbeid med brukeren og pårørende bør involveres. Hjelp til selvhjelp er også en anbefaling. Da må hjelpeapparatet orientere seg for å se hva som finnes av mulige hjelpetiltak rundt brukeren. Utredning: Retningslinjer anbefaler ulike kartleggingsverktøy tilpassede skjemaer for ulike typer rusmiddelmisbruk, psykiske problemer og psykososiale forhold. Retningslinjen gir også anbefalinger om verktøy for diagnostisering. Dette arbeidet må gjerne skje der personen oppholder seg på deres arena. Behandling og oppfølging: Har pasienten rusproblemer og psykiske problemer i tillegg, skal man likevel bruke det man bruker til vanlig. Har man en psykisk lidelse, skal gode prinsipper for rusbehandling legges til grunn. Motiverende intervju trekkes fram som en god samtalemetodikk, gjerne kombinert med kognitiv atferdsterapi. Hjelpetjenesten bør være aktivt oppsøkende for å holde kontakt med rusmisbrukeren. SMS kan være en god løsning for brukere som ikke møter til avtaler. Døgnbehandling bør også vurderes som supplement eller alternativ. Tilnytning til hjemsted bør opprettholdes under behandling og en eventuell bolig bør beholdes. Bolig bør være tilgjengelig for alle, men på dette punktet mener Kulbrandstad at retningslinjen kunne vært tydeligere og mer utfyllende.
Retningslinjene fjerner ikke gråsonene i en vurdering av pasientens tilstand hvor alvorlig er det? Mild, moderat, alvorlig? Er det diagnose A eller B? Er det ROP eller ikke ROP? Alvorlighetsgraden og funksjonsnivå vil avgjøre rett utrednings- og behandlingsnivå. Implementering Helsedirektoratet har satt i gang et implementeringsprosjekt for denne retningslinjen. Den er gjort tilgjengelig på papir og nett som elektronisk versjon som det er lett å slå opp i. Lederne er viktige i arbeid med endringer. De får en manual for implementering. Retningslinjen presenteres også for brukere, pasienter og pårørende. Dette er et viktig grep for at anbefalingene skal bli fulgt. Disse er tilpasset og finnes i en liten brosjyre 10 viktige anbefalinger du bør kjenne til plukket ut av de ulike brukerorganisasjonene, på individuelle anbefalingskort og på nett. snakkomrus.no Denne nettsiden kombinerer ROP-retningslinjen og Fra bekymring til handling. Målet er å være en liten verktøykasse for å kunne starte rusbehandling. Her finner du elektroniske versjoner av anbefalte kartleggingsverktøy, samtalehuset, læringssafari og brukererfaringer. Thomas Kulbrandstad er sosionom og har siden 2008 jobbet som fagkonsulent i regionalt kompetansesenter for dobbeltdiagnose (Nå: Nasjonal kompetansetjeneste ROP). Før dette arbeidet han i seks år ved ruspoliklinikken ved DPS Hamar. De siste årene har han vært tilknyttet et prosjekt rundt implementering av de nye ROP-retningslinjene. I dette prosjektet har han jobbet spesielt med involvering og samarbeid med bruker- og interesseorganisasjoner innenfor rus- psykisk helsefeltet, samt vært prosjektleder for utarbeidelse av nettressursen snakkomrus.no. BrukerPlan kartlegge rusproblematikk Liv Salen - BrukerPlan er et verktøy for å kartlegge rusmiddelmisbruk. Verktøyet er tilpasset den kommunehverdagen dere står i. Liv Salen fra KoRus Nord presenterer BrukerPlan på Rusforum. BrukerPlan gir kommunene en samlet oversikt over tjenestemottakende rusmisbrukere i kommunen, og et konkret grunnlag for planer og prioriteringer. BrukerPlan er et verktøy for kommuner som ønsker å kartlegge omfanget og karakteren av rusmiddelmisbruk blant brukerne av kommunenes helse-, omsorgs- og velferdstjener. BrukerPlan er utviklet av Helse Fonna, IRIS og KORFOR. Dette er det første verktøyet i sitt slag, det er enkelt å bruke, gir en rask og god oversikt, og er godkjent av Datatilsynet. Brukerplan er laget slik at alle aktører innenfor rusbehandlingen i kommunen legger inn sin allerede kjente kunnskap, før dette sammenfattes og anonymiseres av KorFor. Slik får kommunen en samlet oversikt over tjenestemottakende rusmisbrukere i kommunen, og et konkret grunnlag for planer og prioriteringer. Kartleggerne er alle de som er i kontakt med rusmisbrukeren. Har man et samarbeid om en bruker, avtaler man på forhånd hvem som kartlegger denne brukeren. Hvem kjenner brukeren best? Når brukeren er kartlagt, sendes materialet til Helse Stavanger. De ser på resultatene samlet og kan gi den enkelte kommunen en diagnose hvordan er ståa? Hva kan resultatene brukes til? Resultatene fra kartleggingene dokumenterer og synliggjør omfanget og karakteren av
rusmiddelmisbruket i den aktuelle kommunen og sammenlignet med andre kommuner. En rusprofil av den enkelte brukeren gir hjelperne et godt grunnlag for å vurdere hvordan man skal gå videre. Samtidig gir kartleggingene et bilde av hvilke tilbud rusmiddelmisbrukere får i dag og hvilken etterspørsel etter tjenester kommunen kan forvente. Dette gir grunnlag for å prioritere mellom grupper og typer av tilbud og planlegge hvordan tjenestetilbudet skal utvikles. Gjentatt kartlegging viser utviklingstrekk av problemet for alle brukere, utvalgte grupper eller enkeltbrukere. Resultatene er også argumentasjonsgrunnlag overfor lokalpolitikeren og en god informasjonskilde for sentrale myndigheter. Resultater så langt Så langt har 49 kommuner kartlagt rusproblematikk etter BrukerPlan. Erfaringene er gode. I Narvik meldte lederen for rus- og psykiatritjenesten tilbake at hun aldri hadde sett et verktøy som ga svar på så mange forhold samtidig. De så også at de måtte samarbeide bedre med barneverntjenesten om brukernes barn. Målet er at alle kommunene skal delta i kartleggingen. 4408 brukere er registrert i dag. 13,9 % av dem er mellom 18 og 24 år og 70 % menn. 8 % av de registrerte har omsorg for barn og 18 % samvær med barn. Andelen brukere uten bolig øker i takt med kommunens størrelse. Man regner med at kun 15 % av personer med et alkoholproblem kartlegges på denne måten. Her er det altså store mørketall. Derfor er det et ønske om å få med fastlegene på BrukerPlan. Tilbud og opplæring i 2013 I løpet av 2012 skal alle kommunene i Nord-Norge få tilbud om å ta i bruk BrukerPlan. KoRus Nord tilbyr opplæring. Kartleggingen foregår i et enkelt Excel-ark, og koster ingenting. I Finnmark blir opplæringen fordelt på øst og vest - planlagt i september 2013. Liv Salen er spesialkonsulent på KoRus Nord. Hun er utdannet barnevernspedagog og har mellomfag i pedagogikk. Liv har jobbet 17 år som barnevernspedagog innen stat, fylke og kommune. Framtidens rusbehandling Robert Kechter Finnmarkssykehuset betegner en ny organisering som skal gi en gjennomgående faglig organisering. Det skal utvikles en organisering som skal gi pasientene et sømløst og helhetlig behandlingstilbud nærmest der hvor pasienten bor. - Nå bygger vi nytt i Kirkenes, Karasjok og Alta, og dette binder oss opp i nye strukturer, sier Robert Kechter på Rusforum. - Hvordan kan vi bruke denne unike muligheten til å skape det beste pasienttilbudet innenfor de rammene vi har til rådighet? Hvis Hammerfest sykehus har ledig kapasitet, hvorfor skal en pasient i Kirkenes vente for å få behandling? Vi vil ha en dør inn til Finnmarkssykehuset. Vi tror vi må konsentrere oss om færre fagmiljøer og større steder; Alta, Karasjok og Kirkenes. Styret i Helse Finnmark ber om en vurdering å flytte Finnmarksklinikken til Alta, legge den under SANKS eller drive den videre som i dag. Gjestepasienter på rus skaper store underskudd for Klinikk psykisk helsevern og rus. Det er alvorlig at pasientene både velger og blir henvist ut av kommunen og fylket. De kommer tilbake til akkurat det samme som de dro fra hvis vi ikke kjenner til pasientene og kan legge forholdene til rette når de kommer hjem.
- La oss prøve lokal behandling først. Og eventuelt poliklinikk deretter. Men da skal vi være der i forkant, underveis og når pasienten kommer hjem igjen. Vi ønsker en felles samtykkeerklæring for kommunene og Distriktspsykiatriske sentre, sier Kechter. Psykiske lidelser i et folkehelseperspektiv Psykiske lidelser har flere tapte leveår enn alle andre sykdommer. 15 % av befolkningen har en psykisk lidelse og/eller et rusproblem. Ikke alle får behandling. En amerikansk undersøkelse viser at i framtida vil 4 av 10 lidelser med flest leveår med sykdom og tapte leveår kunne relateres til rus og psykiatri. - Vi må snakke sammen. God rusbehandling handler om samarbeid om den enkelte pasient, avslutter Kechter. Robert Kechter er leder for Distriktspsykiatrisk senter (DPS) for Vest-Finnmark. Det har han vært siden 2006. Kechter har jobbet i psykisk helsevern i Finnmark Fylkeskommune/Helse Finnmark HF siden 1998 i kliniske og administrative stillinger, er utdannet vernepleier, har en mastergrad i helseledelse og flere forskjellige administrative og kliniske videreutdanninger. Modell for helhetlig rusarbeid Konrad Kummernes Konrad Kummernes fra Distriktspsykiatrisk senter (DPS) Vefsn presenterer et samarbeid mellom Helgelandssykehuset, NAV og kommunene Grane, Hattfjelldal og Vefsn som har som målsetning å gjøre det lokale hjelpeapparatet tilgjengelig for pasientene så tidlig som mulig. Samarbeidet er altså et forsøk på å bygge ned linjeskillet for å gjøre det lokale hjelpeapparatet mer tilgjengelig for pasientene. Målet er at pasientene skal få tilgang til alt som finnes av kompetanse og ressurser lokalt tidligst mulig (tidlig intervensjon). - Vi har hele tiden jobbet med rus inne i poliklinikken - så da 2004 kom med rusreformen, hadde vi allerede ting på plass, sier Kummernes. - Dette trodde vi var helt vanlig, men det er det ikke. Forut for rusreformen hadde DPS Vefsn et aktivt rusarbeid i Voksenpsykiatrisk poliklinikk (VOP). - Vi var noen personer plassert rundt om kring som likte å samarbeide. Vi sørget for å møtes og få til smidige løsninger. Før rusreformen hadde ikke sosialkontoret henvisningsrett til psykiatrien, men det fantes måter å omgå dette på. Det var utrolig hva vi kunne få til når vi bare møttes, og gjerne med pasienten til stede - istedenfor å sende brev og lage planer, sier Kummernes. VOP gikk aktivt ut og markedsførte de tjenestene de hadde. Fra dag én tenkte de at rusproblematikk hører hjemme i det lokale hjelpeapparatet. - Legene visste at de kunne henvise pasienter med rusproblematikk til oss lenge før rusreformen kom. Vår ledelse har også støttet oss og ønsket at vi skulle ha spisskompetanse på rusproblematikk. Det vi gjør er forankret i ledelsen, og det er viktig. De tre ruskonsulentene er lagt inn i VOP - det er vår paraply. Vi har felles inntak for rus og psykiatri, det fungerer godt. Ruskonsulentene gir tilbud til alle avdelingene ved det distriktspsykiatriske senteret, også til barn og unge. Samtidig behandling for rus og psykisk helse skulle være en selvfølge, mener Kummerens. Noen tenker at rusproblemene må håndteres før den psykiske helsen eller omvendt, men når får folk rett hjelp da?
Langtidsbehandlingen foregår lokalt. Da kan det hende vi også må bruke institusjoner og poliklinisk behandling. Vi er ikke imot bruk av institusjoner. Hvis en pasient trenger skjerming og utredning, har vi gode erfaringer med å bruke en rusinstitusjon. - Målet vårt er å gi pasientene i vårt område et best mulig tilbud, sier Kummernes. - Veldig mange av våre pasienter ønsker å prøve lokal behandling, fordi de har hørt fra andre at det har fungert bra. Det er lett å holde seg rusfri på en rusfri institusjon, utfordringen er å håndtere det hjemme. Modell for helhetlig rusarbeid Prosjektet startet i 2009, og det ble ansatt en sosiolog med ansvar for å dokumentere modellen. Vi har arbeidsgrupper i kommunene som møtes jevnlig, minimum en gang i måneden. Arbeidsgruppene er sammensatt av NAV, rustjeneste, psykiatritjeneste, botjeneste, barnevern, lege og spesialister. - Et viktig arbeidsredskap for oss er mobiltelefon, og vi tok kampen for at alle ruskonsulentene skulle få en egen telefon. På den måten slipper man runden om sentralbordet, som for noen kan være en bøyg. Det viser seg at brukerne ikke utnytter muligheten til å ta direkte kontakt med, men at det er en billig og effektiv måte å følge opp på og minne om avtaler. - Tidligere har det vært sånn at man har prøvd å løse problemet i primærhelsetjenesten. Vi tenker litt annerledes når det gjelder rus vi vil ha all kompetansen inn med en gang, sier Kummernes. Egenhenvisning I prosjektet prøver de ut egenhenvisning at pasienter henviser seg selv ved å be om å få diskutere sin egen sak. Dette prøver de å få til så raskt som mulig, og innen en uke. Som regel får vi satt opp den første samtalen i løpet av en dag. - Vi har ofte det vi kaller avklaringssamtale. Da kan det også være de pårørende som har tatt kontakt for å snakke med oss. I denne samtalen kan vi veilede i hvordan man skal gå fram for å få hjelp, selv om vi ikke er rette instans, sier Kummernes. Vi prøver å gi et godt tilbud til familie og pårørende, og ta på alvor at de har behov for kontakt uavhengig av om den som har et rusproblem er i kontakt med hjelpeapparatet. Veiledning og undervisning Prosjektet driver også veiledning og undervising, og er fast inne i Helgeland arbeidsmarkedsbedrift. På den måten får vi i ettertid kontakt med flere som trenger hjelp. - Vi er inne i skoleklasser hvert år, og snakker om rus og holdninger til rus. Da vet ungdommene hvem de skal ta kontakt med. Dette ser vi på som en viktig del av jobben. Godt samarbeid, vårt ansvar Hvis et samarbeid med en pasient ikke fungerer, er det behandlerens ansvar. Da bytter vi ut behandler, vi sender ikke pasienten på dør, sier Kummernes. - Når vi ikke får det til med en pasient, handler det som regel om våre egne holdninger, og dette har vi jobbet med. Et annet viktig moment er felles opplæring. - Vi bruker ressurser på felles kompetanseheving og henter inn gode forelesere. Det er viktig at vi gjør dette sammen, så alle vet hva vi snakker om og at vi snakker samme språk. I tillegg har de en ruskonsulent tilknyttet legekontorene. Samarbeidet med legene om for eksempel hvilke preparater som skrives ut, er viktig. Ofte kommer hjelpeapparatet litt for sent inn når det gjelder ungdom. Åpen helsestasjon på kveldstid er et tiltak for å komme tidligere inn overfor denne gruppen.
Konrad Kummernes er klinisk sosionom/ruskonsulent ved DPS Helgelandssykehuset i Mosjøen. Han har arbeidet i tolv år ved DPS - tre år som prosjektleder. Han har tidligere arbeidet i Utekontakten i Tromsø og Modum. Konrad er prosjektleder for Modell for helhetlig rusarbeid. Se meg! Anette Mjelde Anette Mjelde presenterer Stortingsmelding 30 Se meg! En helhetlig rusmiddelpolitikk og statsbudsjettet på Rusforum 2012. Dette er den første stortingsmeldingen som omfatter både alkohol, narkotika og doping. I statsbudsjettet 2013 er midler som tidligere var øremerket rusarbeid foreslått inn i kommunenes ramme. I Se meg! En helhetlig rusmiddelpolitikk vektlegger regjeringen særlig fem områder: Forebygging og tidlig innsats Innsats for pårørende og mot passiv drikking Hjelp til tungt avhengige redusere overdosedødsfall Samhandling tjenester som jobber sammen Økt kompetanse og bedre kvalitet. I kapittel 3 er innsatsområdet tidlig intervensjon vi skal inn tidlig og vi skal bruke ulike verktøy for å gjøre det. Dette gjelder alt fra åpningstider for skjenkesteder, samlet innsats mot doping og hensyn til de som utsettes for passiv drikking. Folkehelsestrategien legges fram i 2013. Det blir en bred melding. Kommunene skal ha en alkoholpolitisk handlingsplan som er del av det helhetlige planverket. Økt satsing på barn og pårørende Vi skal gjennomføre levekårsundersøkelser, styrke forebygging av rusmiddelskader hos barn, videreføre støtten til pårørendesentre og frivillige organisasjoner som jobber med pårørende. - Vi har også allerede opprettet en egen nettside som skal være en ressurs for pårørende. Denne tar vi gjerne imot tilbakemeldinger på, sier Mjelde. Andre sentrale kapitler i meldinger er: Tilgjengelige og helhetlige tjenester (kapittel 6) strategier for et godt lokalt rusarbeid som er differensiert og tilpasset den enkelte brukerens behov. Særlig utsatte (kapittel 7) dreier seg om strategi for overdosedødsfall og lavterskeltilbud. Kvalitetsløft Økt kompetanse og bedre kvalitet (kapittel 8). Styrke rekruttering av kvalifisert personell og gi tilskudd til videre- og etterutdanning. Dette fortsetter altså etter opptrappingsplanen. Kommunalt rusarbeid i statsbudsjettet Slik forslaget til statsbudsjett ser ut nå, skal 333 millioner kroner av de midlene som har vært øremerket kommunalt rusarbeid, inn i rammetilskuddet. - Man kan innvende at dette er for tidlig, sier Mjelde. - Men det som er viktig er at dere som jobber innenfor rus og psykisk helse passer på at deres målgrupper ikke mister sitt tilbud. Det er viktig at beslutningstakerne i kommunene blir godt kjent med brukernes behov slik at de forstår at arbeidet må videreføres og brukergruppene prioriteres. 100 millioner omdisponeres og videreføres som midler kommunene kan søke på. Dette er blant annet midler til økt rekruttering av psykologer, etter- og videreutdanning i rusarbeid og midler til
utprøving av samhandling. Under det sistnevnte peker oppfølging til å leve og bo seg ut som et viktig satsingsområde. - Det er viktig at man er med i kampen om midlene ute i kommunene, sier Mjelde. Pågående arbeid i Helsedirektoratet Direktoratet skal ha flere veiledere klare i løpet av 2013. - Nå arbeider vi med en veileder i lokalt rusarbeid og psykisk helsearbeid for voksne. Den skal være ferdig i 2013, og skal understøtte tjenestene ute i kommunene. Vi jobber også med handlingsplan for forebygging av selvmord og selvskading, som vi ser er et viktig område å gjøre en innsats på, sier Mjelde. Økt fokus på barn og unge Vi skal utvikle samhandlingsmodeller for bedre samhandling på tvers av nivåer og innad i kommunen. Inkludert i denne satsingen er prosjekter for å forebygge frafall i videregående skole og mobbing. For barn og unge som sliter med å mestre hverdagen, er det vanskelig å fungere i barnehagen, på skolen og med venner. Det må de få hjelp med. - Og dermed avslutter jeg med de viktigste til slutt - barna våre og fremtiden, sier Mjelde. Anette Mjelde er avdelingsdirektør ved avdeling for psykisk helse og rus i Helsedirektoratet. Hun har tidligere arbeidet som koordinator for funksjonshemmede, pleie- og omsorgsleder, sosialsjef og hos Fylkesmannen i Østfold.