I Fylkesmannen i Nord -Trøndelag Rapport fra tilsyn med radiologiske tjenester ved Helse Nord-Trøndelag HF, Sykehuset Levanger Virksomhetens adresse : 7600 Levanger Tidsrom for tilsynet: 06.03.2012-05.11.2012 Kontaktperson i Avdelingsleder Gunvor O. Brandseth virksomheten: Sammendrag Denne rapporten beskriver de avvik og merknader som ble påpekt innen de reviderte områdene. Systemrevisjonen omfattet følgende områder: Organisering, styring og ledelse Kompetanse Mottak og prioritering ved henvisning om radiologiske undersøkelser Samhandling og kommunikasjon Tilsynet inngår som en del av den planlagte tilsynsvirksomhet for Fylkesmannen i Nord-Trøndelag i inneværende år. Tilsyn gjennomføres i samarbeid med Fylkesmannen Møre og Romsdal i og Fylkesmannen i Sør- Trøndelag. Organisering, styring og ledelse i Avdelingen for bildediagnostikk, Sykehuset Levanger, er kjent. Avdelingen har kompetanseplan og plan for intern og ekstern undervisning. Det er sjekklister for å sikre at opplæring er gitt. Kompetanseplanen omfatter imidlertid ikke merkantilt personell, da disse er organisert i en annen klinikk. Det er radiolog tilgjengelig på døgnbasis. Det benyttes en del vikarer (spesialister i radiologi) p.g.a. begrenset tilgang på radiologer. Avdelingen har avtale med Curato Røntgeninstitutt for beskrivelse av enklere MR- og CT-undersøkelser. Det er ingen rutiner for å kvalitetssikre svar som utarbeides ved Curato Røntgeninstitutt.
2 Det foreligger etablerte rutiner for å sikre regelmessig kontroll og service av utstyr. Avdelingen har rutiner for mottak av henvisninger. Merkantilt personell setter opp bestilling for rtg thorax og skjelettrøntgen, mens øvrige henvisninger sendes radiolog for prioritering. Gjennom intervju og verifikasjon forekommer at det forekommer feilhenvisninger fra henvisende instans. Dette blir oftest avdekket før undersøkelsen blir gjennomført, men det oppgis at det siste år er blitt gjennomført undersøkelse på feil pasient i 1-2-tilfeller. Etter at undersøkelsen er gjennomført gis en tilbakemelding til henvisende instans. Dersom det avdekkes alvorlige funn tas det også telefonisk kontakt med henviser. Dette gjelder både ved interne og eksterne henvisninger. Ved henvisninger fra eksterne leger har avdelingen et system som viser om svar er åpnet av henviser. Ved interne henvisninger er det ikke mulighet for elektronisk kvittering på at svar er mottatt. Svar fra røntgenavdelingen, og vurderinger av konsekvens av prøvesvar, fremkommer i begrenset grad i løpende journalføring hos henviser. Det er mye muntlig kommunikasjon ved svikt. Avvikssystemet benyttes sjelden, men de avvikene som meldes blir håndtert slik at det blir et ledd i forbedringsarbeidet. Under tilsynet ble det avdekket ett avvik. Avvik Helse Nord-Trøndelag HF sikrer ikke at henvisninger fra de kliniske avdelingene til radiologiske undersøkelser og henviserens håndtering av svar på utført undersøkelse, blir gjort på en forsvarlig måte. Dato: Ingrid Karin Hegvold Hanne Dyrstad revisjonsleder revisor
3 Innhold Sammendrag... 1 1. Innledning...4 2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold... 4 3. Gjennomføring... 5 4. Hva tilsynet omfattet... 5 5. Funn... 6 6. Vurdering av virksomhetens styringssystem... 7 7. Regelverk...7 8. Dokumentunderlag... 7 9. Deltakere ved tilsynet... 9
4 1. Innledning Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Helse Nord-Trøndelag HF, sykehuset Levanger i perioden 06.03.2012-05.11.2012. Revisjonen inngår som en del av planlagt tilsynsvirksomhet for Fylkesmannen i Nord-Trøndelag i inneværende år. Tilsynet gjennomføres i samarbeid med Fylkesmannen i Sør- Trøndelag og Fylkesmannen i Møre og Romsdal. Fylkesmannen er gitt myndighet til å føre tilsyn med helsetjenesten etter lov om statlig tilsyn med helse- og omsorgstjenesten 2. Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om: hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser. Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet. Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift Merknad er forhold som ikke er i strid med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift, men der tilsynsmyndigheten finner grunn til å påpeke mulighet for forbedring 2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold Helse Nord-Trøndelag HF består av to sykehus, Sykehuset Levanger og Sykehuset Namsos. Radiologisk enhet i Levanger og Namsos er organisert i en klinikk, Medisinsk serviceklinikk. Hvert sykehus har en Avdeling for bildediagnostikk, med hver sin leder. Det arbeides med å få avdelingene akkreditert - og i forbindelse med dette søkes det å utarbeide felles prosedyrer. Røntgentjenestene i Sykehuset Namsos har ikke vært en del av dette tilsynet. Undersøkelser som gjennomføres ved Sykehuset Levanger: Konvensjonell røntgen Intervensjonsprosedyrer Mammografi Ultralydundersøkelser CT-undersøkelser MR-undersøkelser Nukleærmedisin.
5 Oversikt over antall undersøkelser gjennomført i 2011: CT MR RG UL NM Totalt Sykehuset Levan er 8 999 4 408 42 695 5 249 995 62 346 Det er radiolog tilgjengelig 24 timer i døgnet, 7 dager i uken. Det er ingen ventetid for generell røntgen undersøkelse. Ventetid på MR og CT varierer fra 1-6 uker. Ultralyd har ventetid på 12 uker. Sykehuset Levanger har «drop-in» på enkle røntgenundersøkelser som ikke krever forberedelser eller spesiell tilrettelegging. Det regionale helseforetaket har avtale med privat røntgeninstitutt Curato. Dette benyttes også av Sykehuset Levanger for beskrivelse av enklere CT- og MRundersøkelser. 3. Gjennomføring Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter: Revisjonsvarsel ble utsendt 6. mars 2012 FormØte ble avholdt 28. august 2012 ÅpningsmØte ble avholdt 10. oktober 2012 Intervjuer: 10 personer ble intervjuet. Befaring : Det ble gjennomført befaring ved Avdeling for billeddiagnostikk. SluttmØte ble avholdt 11. oktober 2012. Oversikt over dokumenter virksomheten har oversendt i forbindelse med tilsynet, samt oversikt over dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket er gitt i kapitlet Dokumentunderlag. 4. Hva tilsynet omfattet Tilsynet hadde til vurdering hvordan Helse Nord-Trøndelag HF sikrer forsvarlige radiologiske tjenester, med fokus på følgende områder: Organisering og ansvarsforhold Bemanning og kompetanse Tilgjengelighet og ressurser Samhandling og kommunikasjon Kommunikasjon av pasientopplysninger mellom ulike enheter er et kjent risikoområde. Tilsynet hadde derfor særlig fokus pa hvordan Helse Nord- Trøndelag HF sikrer forsvarlig henvisning til radiologiske tjenester og forsvarlig formidling av prøvesvar til henvisende/behandlingsansvarlig lege, og hvordan dette blir mottatt. Det betyr at tilsynet også omfattet samhandlingen mellom radiologisk enhet og henvisende instans internt og eksternt. Revisjonen omfattet praksis for henvisning til radiologisk undersøkelse, samt mottak av prøvesvar i kliniske avdelinger i sykehuset, legevakt og fastleger.
6 Innad i Avdeling for bildediagnostikk hadde tilsynet fokus på prioritering, innkalling av pasienter, gjennomføring av undersøkelser med henblikk på tidsbruk fra undersøkelse ble gjennomført, beskrevet, kontrasignert og svar sendt ut. 5. Funn Under tilsynet ble det avdekket ett avvik. Avvik Helse Nord-Trøndelag HF sikrer ikke at henvisninger fra de kliniske avdelingene til radiologiske undersøkelser og henviserens håndtering av svar på utført undersøkelse, blir gjort på en forsvarlig måte. Avvik fra følgende myndighetskrav: Spesialisthelsetjenesteloven 2-2 om plikt til forsvarlighet, 3-2 om journal- og informasjonssystemer, jf. journalforskriften 8 og internkontrollforskriften 4. Avviket bygger på følgende: Det framkom i intervju og avviksmeldinger at henvisninger til radiologiske undersøkelser kan bli sendt på feil pasient. Det var også enkelte tilfeller hvor undersøkelsen ble gjennomført på feil pasient. Det er ikke mulighet for elektronisk kvittering på at svar er mottatt og lest. Enhetene har laget seg et system hvor sekretærer på de kliniske avdelingene tar ut papirkopi som signeres av legene. -Dette blir ikke skannet inn i journal. Svar fra røntgenavdelingen, og vurderinger av konsekvens av prøvesvar, fremkommer i begrenset grad i løpende journalføring hos henviser. Kommentar: Kravet om forsvarlighet er en rettslig standard. Det vil kunne foreligge brudd på bestemmelsen, dersom tjenesten over tid ikke er i samsvar med god praksis. Det legges i forarbeidene til grunn at det å sørge for forsvarlige tjenester er en kontinuerlig prosess som fordrer at virksomheten arbeider systematisk med kvalitetsforbedring. Inkl. i forsvarlighet ligger også at bestemmelsen i 3-2 pålegger helseinstitusjonen en plikt til å sørge for at journal- og informasjonssystemene som virksomheten benytter er forsvarlig. Tilsynsmyndigheten har for øvrig merket seg: Avdelingens organisering, styring og ledelse er kjent Det foreligger etablerte rutiner for a sikre regelmessig kontroll og service av utstyr Radiolog er tilgjengelig på døgnbasis Det er rutiner for tilkalling av ekstra personell ved behov Avdelingen har kompetanseplan og plan for intern og ekstern undervisning, samt sjekklister for å sikre at opplæring er gitt Har rutiner for mottak av henvisninger - i hovedsak elektronisk Radiolog prioriterer - merkantilt personell sikrer at henvisninger ikke blir liggende uprioritert
7 Det er rutiner for tilbakemelding etter gjennomført undersøkelse. Ved alvorlige funn tas det telefonisk kontakt med henviser. Dette gjelder både for interne og eksterne henvisninger. Tilsynet viser at det er åpenhet for uformelle henvendelser og ved intervju kommer det frem at samarbeidsklimaet er godt. 6. Vurdering av virksomhetens styringssystem Helse Nord-Trøndelag HF har et elektronisk kvalitetssystem (EQS). Systemet er kjent i virksomheten. Det arbeides for at avdelingen skal bli akkreditert. Organiseringen, styring og ledelse er kjent, og kommunikasjonen mellom enhetene beskrives som god. Det er i liten grad gjennomført strukturerte risiko- eller sårbarhetsvurderinger ved Avdeling for bildediagnostikk. Avdelingens kompetanseplan viser imidlertid at behovet for kompetanse er risikovurdert. Kvalitetssystemets avviksdel er kjent. Avvik som meldes blir håndtert i forbedringsøyemed, men det meldes få avvik. 7. Regelverk Lov om statlig tilsyn med helse- og omsorgstjenesten Lov om spesialisthelsetjeneste Lov om helsepersonell Lov om pasient og brukerrettigheter Tilhørende forskrifter til ovenfor nevnte lover. 8. Dokumentunderlag Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen: 1. Organisasjonskart for Avdeling for Bildediagnostikk 2. Virksomhetsplan 2012 Medisinsk serviceklinikk 3. Beskrivelse av og oversikt over typer radiologiske undersøkelser og behandling som utføres i seksjonen, Rapport fra LIS leger 4. Årlig melding 2011 Helse Nord-Trøndelag HF Årsberetning 2011 Helse Nord-Trøndelag HF 5. Siste års statistikk over gjennomførte undersøkelser og med en oversikt over hvilke undersøkelser som sendes videre til annen radiologisk enhet 6. Stillingsbeskrivelse for avdelingsleder ved ABD -SL Stillingsbeskrivelse for medisinsk faglig rådgiver ved ABD Stillingsbeskrivelse for klinikkleder 7. Oversikt over avdelingens personalressurser (Fra PRS) 8. Beskrivelse av sykehuset internkontrollssystem: Del 1: Overordna dokument i Helse Nord-Trøndelag HF o Definisjoner, kvalitet o Delegering av godkjenningsmyndighet på overordnet nivå(nivål)
8 o Identifisering av prosedyrer i EQS o Kontroll med dokumenter- dokumentstyring o Mal for EQS - dokumenter i HNT o Ledelsens gjennomgang o Målsetting kvalitetssystemet o Kvalitetsrevisjon o Kvalitetsrevisjon prosedyre o Mandat for kvalitetsutvalget o Organisering og ansvar for å oppnå riktig kvalitet på tjenestetilbudet o Plan for revisjoner, ROS og beredskapsøvelser 2011 o Planarbeid og opplæring o Risiko og sårbarhetsvurdering o HNT Kvalitetsstyringssystembeskrivelse o Veiledning for administratorer og brukere av arbeidsdel i EQS Del 2 Dokumenter fra Avdeling for Bildediagnostikk o Kort orientering o Forside til EQS-Public for ABD o Kvalitetshåndboken o Dokumentstyring o Kopi av innholdsfortegnelsen m/dokumentkategorier og underkategorier 9. Prosedyrer for håndtering av henvisninger, samhandling med 0 øvrige klinikker, seksjoner og rekvirenter utenfor sykehuset o Henvisninger og arbeidsflyt ved ABD o Mottak av E-henvisning til ABD o Mottak av papirhenvisning til undersøkelse ved ABD o Prioritering av henvisning til radiologisk undersøkelse o SL- Informasjon om bildediagnostiske undersøkelser og forberedelser til disse o Rådgivningstjenester ved ABD o Svarrapportering fra ABD o Endring av signert og godkjent svar fra ABD o Utlevering av bilder og svar fra ABD o Bruk av MEI for ekstern beskrivelse av bildediagnostiske undersøkelser o Oppfølging av svar MTM o Eksport av bildematriale til CD/DVD o Nyhetsbrev av juni2012 10. Opplæring, oppdatering og vedlikehold av kompetanse Kompetanseplan 2011-1016 11. Melding og behandling av avvik, klager og forslag ved ABD Melding etter sphl 3-3 og andre betydelige pasientskader Oversikt over meldte avvikshendelser og klager ved ABD-SL fra 1/1-2011 tom 4/7-2012 12. Kopi av avtale med private røntgeninstitutt. Dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket: Gjennomgang av 30 pasientjournaler.
9 Korrespondanse mellom virksomheten og Fylkesmannen i Nord -Trøndelag og Sør-Trøndelag: Brev fra Fylkesmannen i Nord-Trøndelag med varsel om tilsyn, datert 06.03.2012 E-post fra Helse Nord-Trøndelag HF, datert 16.03.2012, informasjon om kontaktperson for tilsynet Div. e-postutveksling om dato for formøte, siste fra Helse Nord-Trøndelag HF, datert 28.02.2012 Brev fra Helse Nord-Trøndelag, datert 03.09.2012, vedlagt div. dokumentasjon Div. e-postutveksling om program for tilsynsdagene, siste fra Helse Nord- Trøndelag HF, datert 31.08.2012. 9. Deltakere ved tilsynet I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet. Navn Funksjon 1 stillin g Å pnin gsmøte Intervju Sluttmøte Tove Bergdal kvalitetsrådgiver Henny N. Johansen Sekretær x X x x X Randi Holmli Sekretær X Marit Holberg Radiograf x X Elin H. Saksvoll Radiolog x X Carl Platou Gastroenterolog X Arne Holst Solli Gastrokirurg x Tone Ramberg Fagradiograf CT x x Hans Martin Holden Radiolog og med.faglig rådgiv. x x x Gunvor Opheim Brandseth Avdelingsleder x x x Sissel Moksnes Hegdal Klinikksjef x x x Mari Gårdsteh Fysiker x x Ove A. Pedersen Kvalitetsrådgiver x x Bjørn Kothe- Næss radiograf x x Paul Georg Skogen Fagsjef Helse Nord-Trøndelag x x Sven A. Stafto Avd.sleder, Sykehuset Namsos x x Ulf Settergren Med.faglig rådgiver/radiolog Sykehuset Namsos Eva Rein Sykehuset Namsos x x x Fra tilsynsmyndighetene deltok: Revisor: stedfortredende fylkeslege Ragnar Hermstad Revisor: seniorrådgiver/jurist Hanne S. Dyrstad Revisjonsleder: seniorrådgiver Ingrid Karin Hegvold.