Pasientforløp og Samhandling mellom kommune og sykehus: Pasientsentrert helsetjenesteteam (PSHT) Gro Berntsen, Professor Nasjonalt senter for e-helseforskning, UNN HF Primærmedisin, Univ i Tromsø Norges Arktiske universitet 11-03-2019 Lean Konferansen, Fornebu
https://www.nrk.no/norge/xl/kreftsyke-trine-har-hatt-60-leger-1.14459765
Figure 1 Mest utsatt ved dårligs samhandling: Multisyke skrøpelige eldre Dokumentert behov for kvalitetsforbedring Kostbare Læring overførbar til enklere forløp The Lancet 2012 380, 37-43DOI: (10.1016/S0140-6736(12)60240-2) Copyright 2012 Elsevier Ltd Terms and Conditions
Olav - en pasientfortelling Jeg blir mer og mer opptatt av livet som det faktisk er, ikke som det skulle ha vært. Kari Bremnes 3 P modellen: Pasienter og profesjonelle i partnerskap 4
Kommunikasjon 3 P modellen: Pasienter og profesjonelle i partnerskap 5
Ernæring 3 P modellen: Pasienter og profesjonelle i partnerskap 6
«Eldrebølgen» Balteskard, L., et al. (2017). Eldrehelseatlas for Norge. Helseatlas. W. F. Sellæg and B. Vonen, Senter for Klinisk Dokumentasjon og Evaluering. 7
70% - multi-morbiditet 13% - 6mnd dødelighet 10% Langvarig multi-syk ustabil Langvarig syk - stabil Stort sett frisk 66% 25% 10% Pasienter etter helsetjenesteforbruk Andel av kostnadene Heiberg, I. (2015). "High utilisators of somatic specialist health care in Northern Norway. [Storforbrukere av somatisk spesialisthelsetjeneste i Helse Nord]." 8
9
Aktive ingredienser Proaktiv Støtte til egenmestring Elektive planer Risikohåndtering Personsentrert Individuelle mål Informert aktiv pasient Helhetlig Felles mål og plan Koordinert, og pasient sentrert team
Pasientsentrert helsetjenesteteam - PSHT Multi-profesjonelt team På tvers av 1. og 2. linje Sam-finansiering Tilgang til hverandres EPJ Felles prosjektledelse Kontakt/koordinering Tidlig vurdering Tidlig støttet utskrivning/ oppfølging
Personsentrert 3 P modellen: Pasienter og profesjonelle i partnerskap 12
Helhetlig og proaktivt 3 P modellen: Pasienter og profesjonelle i partnerskap 13
Felles innsats Sykehus Pleie og omsorg Fastlege Olav 3 P modellen: Pasienter og profesjonelle i partnerskap 14
3 P modellen: Pasienter og profesjonelle i partnerskap 15
0,00 0,25 0,50 0,75 1,00 PSHT sammenliknet med matchede kontroller Økt bruk av planlagt hjelp Reduksjon i øyeblikkelig hjelp Redusert risiko for død Kaplan-Meier survival estimates 0 50 100 150 200 analysis time PSHT_PATIENT = Control PSHT_PATIENT = Treatment Berntsen GR, Hurley JS, Dalbakk M, Bergmo T, Bellika JG, Solbakken B, et al. 17th International Conference on Integrated Care : Personcentered, cross organizational and multiprofessional team halves mortality risk. The PAtient Centered Care Team (PACT) Study Preliminary results from a comparative effectiveness study. International Journal of Integrated Care,. 2017;17(5):A478(5):1-8. doi: DOI: dx.doi.org/10.5334/ijic.3798.
Hva med IKT støtte til samhandling? 17
Velferdsteknologi - Kommunene tar ansvar 18
Felles plan? Pasient Sykehus Fastege Kontakt/koordinering Tidlig vurdering Tidlig støttet utskrivning/ oppfølging Kommune
Sykehus Pleie og omsorg Fastlege Olav Informasjonsflyt => Arbeidsflyt 3 P modellen: Pasienter og profesjonelle i partnerskap 20
Trine Søreide Jansen https://www.nrk.no/norge/xl/kreftsyke-trine-har-hatt-60-leger-1.14459765
Samhandling gjør en forskjell Ikke pasienten i fokus, men Pasientens fokus Alle involverte har eierskap til planen IKT støtte mangler 22
Alfred, 70 år, fra yttersia Hjertesvikt Hjerterytmeforstyrrelse Utposning på hovedpulsåra Magesår Nyresvikt Akutte forverringer Ragnar Axelsson
Henviser til spesialist Justerer medikamenter Legevakt Støtte ved svikt i egenomsorg Måltider Medisiner Behandle arytmi og hjertesvikt Forebygge hjerneslag Allmennlege Pleie- og omsorgstjenesten Egenmestring Trening Hjelpemidler Førerkort Elektrisk rullestol Kardiolog Re-habilitering Behandle infeksjon og nyresvikt Generell indremedisin Gastro-medisin Thorax kirurg Behandle blodtrykk Behandle magesår
Sykehus 130 dager på sykehus i 2012 4- Øyeblikkelig-hjelp 98 dager 1 rehabiliteringsopphold 32 dager 29
Eg får tjue tabletter for dagen. Eg forstår ikkje ka det er for. Det er alle sorter. Så vet eg at jeg kaster de opp med kvert på morran når eg tar dem. Får diarè hvis eg ikke er forsiktig. Bare et sånt lite øyeblikk og så virker jo ikke de medisinene heller ordentlig. 30
32 Berntsen G, Høyem A, Gammon D. Helsetjenesten fra pasientens ståsted. Pasientforløp ved langvarige og komplekse behov i Troms- og Ofoten. [The health service seen from a patient perspective] Nasjonalt senter for samhandling og telemedisin; 2014. Brannslukningstjenesten Respirasjonssvikt => Helikopter! Alfred møter en tjeneste fokusert på: Diagnose ikke person Episode ikke planlagt prosess Reaktiv ikke proaktiv