Enkel vertigodiagnostikk i øre-nese-halspraksis F. Goplen Øre-nese-halsavdelingen Haukeland universitetssykehus 1
Steven Rauch: Metode for å skille de viktigste årsakene til svimmelhet ved hjelp av tre enkle spørsmål Utviklet for ØNH-praksis 1. 2. 3. Samtidig forekomst av hørselstap 2
Vertigo i ØNH-praksis Handler i stor grad om å ha gode kunnskaper om noen få, otogene vertigosyndromer Benign parokysmal posisjonsvertigo Vestibularisnevritt Menières sykdom Labyrintitt 3
De vanligste diagnosene i ØNH-avdeling 4
...pluss kjennskap til... Sjeldnere former for otogen vertigo Vestibularisschwannom (akustikusnevrinom) Dehisens av benet labyrint Perilymfatisk fistel Labyrintdestruksjon (toksisk, iatrogen, infeksiøs, traumatisk) Andre viktige årsaker til svimmelhet Ortostatisk svimmelhet Migrene CNS-årsaker (TIA/slag, MS, tumor cerebri) Avdekke ev alvorlig tilgrunnliggende sykdom 5
Anamnesen Viktigste del av undersøkelsen Forteller deg hvorfor pasienten kommer Raskeste vei til rett diagnose 6
Hva skiller de vanligste årsakene til vertigo? Tre spørsmål gir ofte en god tentativ diagnose 1. 2. 3. Samtidig forekomst av hørselstap 7
Spørsmål 1: Spør pasienten hva som er HOVEDPROBLEMET Len deg tilbake og lytt (ikke legg ord i munnen på pasienten) Tenk: Har pasienten «ekte vertigo»? Virker det otogent? Vertigo er en illusjon av å være i bevegelse når ingen bevegelse finner sted 8
Dette er sjelden otogent Nærsynkope /synkope Dårlig balanse uten vertigo/svimmelhet «Rar», «utenfor», «uvirkelig», «fjern», «faller vekk» Kan være psykogent Obs! Forsiktig med å kalle svimmelhet psykogen Pasienter med otogen vertigo får ofte angst, depresjon, panikk osv. Vanskelig høne-og-egg-spørsmål. 9
Hjelp til å gjenkjenne otogen vertigo 4 kardinaltegn Vertigo Kvalme Falltendens Nystagmus 10
11
Spørsmål 2: Tid VN Menière BPPV Symptomer 12
Spørsmål 3: Samtidig hørselstap Ja Nei Episodisk Vertigo Vedvarende 13
Spørsmål 3: Samtidig hørselstap Ja Nei Episodisk Menière Vertigo Vedvarende 14
Spørsmål 3: Samtidig hørselstap Ja Nei Episodisk Vertigo Vedvarende Labyrintitt 15
Spørsmål 3: Samtidig hørselstap Ja Nei Episodisk BPPV Vertigo Vedvarende 16
Spørsmål 3: Samtidig hørselstap Ja Nei Episodisk Vertigo Vedvarende VN 17
Etter bare tre spørsmål har du... En god tentativ diagnose Otogen vs non-otogen De 4 vanligste otogene diagnosene Diagnosen må bekreftes / avkreftes ved objektive funn! 18
Enkelt utstyr fungerer bra... 19
...men IR-video er best 20
Benign paroksysmal posisjonsvertigo Diagnosen stilles ved å påvise karakteristisk POSISJONSNYSTAGMUS Hallpikes manøver Hoderotasjon i 30 grader elevert ryggleie Bow-lean test osv Vertigo Episodisk Vedvarende Ja Nei Menière BPPV Labyrintitt VN 21
Vestibularisnevritt I akuttfasen Spontannystagmus mot frisk side Positiv hodeimpulstest mot syk side Falltendens mot syk side OBS kan være hjerneslag (særlig lillehjerneinfarkt)! Vertigo Episodisk Vedvarende Ja Nei Menière BPPV Labyrintitt VN 22
HINTS som antyder sentral vertigo Head Impulse Nystagmus Test Skew Mistenk sentral patologi hvis... Hodeimpulstest er negativ Nystagmus endrer retning ved sideblikk Vertikale innstillingsbevegelser ved cover-uncover-test av øynene Kattah et al. Stroke 2009; 40: 3504-10. 23
Menières sykdom Kliniske funn varierer og er usikre Basstap: Weber256 Hz mot friskt øre Spontannystagmus mot syk eller frisk side Diagnostiske kriterier Minst 2 karakteristiske, spontane vertigoanfall av minst 20 min varighet Karakteristisk hørselstap dokumentert ved audiometri Tinnitus / trykk i øret Annen årsak utelukket Ja Nei Episodisk Menière BPPV Vertigo Vedvarende Labyrintitt VN 24
Labyrintitt Spontannystagmus mot sykt øre (irritasjonsnystagmus) mot friskt øre (destruksjonsnystagmus) Nevrogent hørselstap og/eller Otomikroskopi Otitt Vesikler i øregang v/herpes zoster oticus Se etter HINTS Episodisk Vertigo Vedvarende Ja Nei Menière BPPV Labyrintitt VN 25
Tre spørsmål + enkel undersøkelse Relativt sikker diagnose av de 4 vanligste otogene vertigosyndromene Er det behov for supplerende undersøkelser? 26
Benign paroksysmal posisjonsvertigo undersøkelser vanligvis ikke nødvendig Kan ikke bekrefte/avkrefte diagnosen Påvirker ikke behandlingen Vertigo Episodisk Vedvarende Ja Nei Menière BPPV Labyrintitt VN 27
Vestibularisnevritt Bekreft vestibulært utfall (kalorisk, vhit, VEMP) Avkreft hørselstap (audiometri) Avkreft hjerneslag (MR) Ved HINTS eller cerebrovaskulære risikofaktorer Vertigo Episodisk Vedvarende Ja Nei Menière BPPV Labyrintitt VN 28
Menières sykdom Bekreft karakteristisk basstap (audiometri) Avkreft vestibularisschwannom (MR) Ytterligere supplerende undersøkelser er oftest unødvendig Vertigo Episodisk Vedvarende Ja Nei Menière BPPV Labyrintitt VN 29
Labyrintitt Bekreft mekanisk / nevrogent hørselstap (audiometri) Evt bekreft vestibulært utfall (kalorisk, VEMP, vhit) Avkreft vestibularisschwannom / CNS-patologi (MR) Vertigo Episodisk Vedvarende Ja Nei Menière BPPV Labyrintitt VN 30
Differensialdiagnoser En rekke sykdommer kan gi symptomer som ligner de «4 store» Vestibularisschwannom Lillehjerneinfarkt Perilymfatisk fistel Dehisens av benet labyrint Nevrovaskulær kompresjon Vestibulær migrene Fobisk postural vertigo 31
Vestibularisschwannom Mistanke basert på ensidig, nevrogent hørselstap og tinnitus Bekreftes / avkreftes ved MR Vertigo Episodisk Vedvarende Ja Nei Menière BPPV Labyrintitt VN 32
Store svulster gir vanligvis hørselstap (men ikke alltid) Tumor diameter (mm) (PTA) 33
Lillehjerneinfarkt Symptomer kan ligne vestibularisnevritt (ACIP) Vertigo 78 % Brekninger 61 % Ustøhet 75 % Nystagmus 75 % HINTS MR Vertigo Episodisk Vedvarende Ja Nei Menière BPPV Labyrintitt VN 34
Perilymfatisk fistel Episodisk svimmelhet og hørselssymptomer Symptomer kan utløses av trykk / lyder Symptomdebut i forbindelse med adekvat traume (trykkpåvirkning) Få og usikre objektive funn Fistelprøve, eksplorasjon av mellomøret, markører i mellomørevæske (cochlin-tomoprotein, B-trace protein) Vertigo Episodisk Vedvarende Ja Nei Menière BPPV Labyrintitt VN 35
Dehisens av benet labyrint Episodisk svimmelhet og / eller hørselssymptomer Autofoni og konduktiv hyperakusis Vertigo utløst av trykk/lyder Henneberts tegn (nystagmus ved tragustrykk) Dehisens bekreftes på CT Abnormt lav VEMP-terskel på affisert øre Vertigo Episodisk Vedvarende Ja Nei Menière BPPV Labyrintitt VN 36
Nevrovaskulær kompresjon av 8. hjernenerve Skyldes karslynge rundt 8. hjernenerve Aldersrelatert Intense, hyperakutte anfall av kort varighet Vertigo og eller tinnitus/hørselstap MR (lav sensitivitet og spesifisitet) Karbamazepin skal være svært effektivt (diagnosen stilles ofte ex juvantibus) Vertigo Episodisk Vedvarende Ja Nei Menière BPPV Labyrintitt VN 37
Vestibulær migrene Vertigoanfall som ligner Menière IKKE objektiv hørselstap Migrenesymptomer Ensidig, bankende hodepine Kvalme Aurasymptomer Lys-/lydskyhet Nye kriterier juli 2013 (ICHD) Ja Nei Episodisk Menière BPPV Vertigo Vedvarende Labyrintitt VN 38
Fobisk postural vertigo Korvarige anfall av vertigo (sekunder) Situasjonsbetinget (kjøpesenter, rulletrapp, heis osv) Betinget (innlært) respons Ofte sekundær til vestibulær sykdom Vertigo Episodisk Vedvarende Ja Nei Menière BPPV Labyrintitt VN 39
Hvis diagnosen fortsatt er uklar... Ikke utred i det uendelige Bekreft pasientens symptomer Si tydelig fra om du har klart å utelukke... Alvorlig tilgrunnliggende sykdom Tilgrunnliggende øre-nese-halssykdom Si hva du mener er den mest sannsynlige forklaringen Gi råd til pasient og henvisende lege Vurder henvisning til fysioterapeut / balanseterapeut 40
Konklusjon De fleste vertigodiagnoser stilles ut fra enkle, kliniske kriterier Anamnesen er viktigst, særlig... Forekomst av hørselstap Klinisk undersøkelse, kalorisk prøve og ev billeddiagnostikk er oftest tilstrekkelig til å bekrefte diagnosen (avkrefte alvorlig sykdom) 41
I ØNH-praksis er det viktigste... Kunnskaper / erfaring om BPPV Vestibularisnevritt Menières sykdom Akutt labyrintitt Huske på Perilymfatisk fistel / dehisens Vestibularisnevritt Ortostatisk svimmelhet CNS (migrene, TIA/infarkt/MS/tumor cerebri) 42
Takk for oppmerksomheten! 43