Virksomhetsstyring i Oslo universitetssykehus Bjørn Erikstein Administrerende direktør
Oslo universitetssykehus HF Administrerende direktør Bjørn Erikstein Økonomi, juridisk og IKT Morten Reymert (viseadm dir) Forskning, innovasjon og utdanning Erlend Smeland Kommunikasjon Christina Rolfheim Bye Samhandling Tove Strand (viseadm dir) Medisin, helsefag og utvikling Cathrine Lofthus (viseadm dir) Pasientsikkerhet Eva Bjørstad HR Rolv Økland Klinikk psykisk helse og avhengighet Medisinsk klinikk Klinikk for kirurgi- og nevrofag Kvinne- og barneklinikken Hjerte-, lunge- og karklinikken Kreft-, kirurgi- og transplantasjonsklinikken Akuttklinikken Klinikk for diagnostikk og intervensjon Oslo sykehusservice Kreftregisterets enhetsstyre Kreftregisteret Marit Bjartveit Lena Gjevert Olav Røise Terje Rootwelt Sigbjørn Smeland Otto Smiseth Øyvind Skraastad Lars Eikvar Geir Teigstad Giske Ursin
Et døgn på Oslo universitetssykehus 3300 pasienter behandles 360 ambulanseoppdrag 1800 pasienttransporter 2000 portøroppdrag 26 barn fødes 55 millioner kroner i budsjett 15 000 mennesker på jobb 2160 middager serveres Pasientbehandling Forskning Utdanning Opplæring av pasienter og pårørende 15 tonn sengetøy og uniformer vaskes 1 prøvesvar hvert 3. sekund 5 vitenskapelige artikler
Noen nøkkeltall 17 500 årsverk 20,1 milliarder i budsjett 1.000.000 kvadratmeter fordelt på mer enn 200 bygg Over 40 adresser der det drives pasientbehandling Produserer over halvparten av all helseforskning i Norge Stor aktør innen utdanning av helsepersonell 2600 helsefagstudenter og 700 leger i spesialisering
Strategi 2013 2018 Visjonen Sammen med pasientene utvikler vi morgendagens behandling Verdiene Vårt felles verdigrunnlag er de nasjonale verdiene for helsetjenesten: Kvalitet, trygghet og respekt Vår kultur skal være: Åpen, lærende og helhetstenkende Målene Oslo universitetssykehus skal: Ta utgangspunkt i pasientenes perspektiv Ha et arbeidsmiljø preget av åpenhet og respekt Være et fremragende universitetssykehus, en lærende og skapende organisasjon Være en god samarbeidspartner og engasjert samfunnsaktør
Hovedområder for virksomhetsstyring med utgangspunkt i strategien - eksempler Ta utgangspunkt i pasientenes perspektiv Kvalitet og pasientsikkerhet Avvikshåndtering Fylkesmann/Helsetilsyn Ha et arbeidsmiljø preget av åpenhet og respekt Arbeidsmiljøundersøkelse MU Ansettelsesprosedyrer Kontrollhandlinger i økonomiområdet Bygg og anlegg Være et fremragende universitetssykehus, en lærende og skapende organisasjon Regelverk for forskning skal etterfølges Være en god samarbeidspartner og engasjert samfunnsaktør Åpenhet Samarbeid med brukere, andre sykehus (henvisninger), kommuner
Generelt Grunnlag for virksomhetsstyring
Helhetlig perspektiv: Prosesser og verktøy med relevans for virksomhetsstyringen GOD VIRKSOMHETSSTYRING Virksomhetskrav Lover og forskrifter Foretaksmøteprotokoller Oppdragsdokumenter Styrevedtak Strategiske og operative måldokumenter Rammeverk Prinsipper for virksomhetsstyring i Helse Sør-Øst Foretaksomgripende prosesser og verktøy Årsplan, herunder - Hovedprosesser knyttet til strategi og mål, - Behovsvurdering og prioritering, budsjett (herunder økonomisk langtidsplan), - Oppdrag og bestilling til HF / sykehus, - Rapportering og oppfølging - Utarbeidelse av årlig melding, mv Verktøy og veiledninger for: - Risikovurdering (revideres) - Ledelsens gjennomgåelse (revideres) - Håndtering av uønskede hendelser, herunder etablert prøveordning med rapportering til helsetilsynet (revideres) - Andre relevante dokumenter
Modellen skal gi svar på 1. Hvilke risikoer, feil og svakheter finnes i prosessene? 2. Hva er årsaken til at risikoene, feilene og svakhetene forekommer? 3. Hva kan vil lære av dem og hvilke tiltak bør settes inn for å skape forbedring?
Risikovillighet
og hva skjer nå? Forvent det uventede
Utfordringer
14 er Norges største eier av fredede bygg ca. ¼ tilsvarende 270 000 kvadratmeter 14
Terror
Hvor farlig er helsetjenesten? 1000 Moderat til høy risiko (>1/1000) Lav risiko Svært lav risiko Helsetjenester Kjøre bil 100 Rute fly 10 Fjellklatring Charter fly Jernbane 1 Strikkhopping Kjemisk produksjon Atomkraft 10 100 1000 10000 100000 1000000 10000000 Antall hendelser per dødsfall Leape LL, Brennan TA, Laird N, Lawthers AG, Localio AR, Barnes BA, Hebert L, Newhouse JP, Weiler PC, Hiatt H. The nature of adverse events in hospitalized patients. Results of the Harvard Medical Practice Study II. N Engl J Med. 1991 Feb 7;324(6):377-84.
Myndighetenes krav til systematisk styring av virksomheter
Krav til virksomhetenes systematisk styring Forskrift om internkontroll i helse- og omsorgstjenesten Hvordan holde orden i eget hus? Veileder
Innholdet i internkontrollen Hovedoppgaver og mål Organisering, fordeling av ansvar, myndighet og oppgaver Tilgang til lover og forskrifter Kunnskaper og ferdigheter, medarbeidernes erfaringer Erfaringer fra pasienter og pårørende Oversikt over farer og risiko for svikt og lovbrudd Iverksette rutiner og prosedyrer, dokumentstyring Avdekke, rette opp og forebygge avvik Systematisk gjennomgang av internkontroll 21
Helse Sør-Øst God virksomhetsstyring Grunnlag for god pasientbehandling
Eierkrav: Helse Sør-Øst: God virksomhetsstyring En del av oppdragdokumentet: Grunnlag for god pasientbehandling Beskriver prinsipper og rammeverk for virksomhetsstyring, intern styring og kontroll Støtte til ledere og alle som har ansvar for intern styring og kontroll Intern styring og kontroll: Sykehusenes oppgaver Lover og forskrifter Økonomiske rammebetingelser
Grunntanken Pasientbehandling er vår viktigste oppgave. Skal løses innenfor lover, regler og krav om måloppnåelse. Vi må ha styring og kontroll (internkontroll og risikostyring) med hva vi gjør, hvordan vi disponerer samlede ressurser. Virksomhetsstyring blir i denne sammenheng et helt sentralt begrep beskrive og tydeliggjøre innholdet i kravene til intern styring og kontroll en støtte til alle som har ansvar for intern styring og kontroll
Med virksomhetsstyring menes Prosessene og aktivitetene som det regionale helseforetaket og helseforetakene gjennomfører for å Sette mål Definere oppgaver for å nå målene Måle resultater mot målene Bruke informasjonen til å ha styring, kontroll og læring for å utvikle og forbedre virksomheten.
God virksomhetsstyring Helse Sør-Øst: Helhetlig intern styring og kontroll Virksomhetsomfattende kontroller fullmaktssystem dokumentstyringssystem avviks- og meldesystem varslingssystem beredskapssystem Prosessnivåkontroller prosedyrer og rutinebeskrivelser kontrolldesign i prosedyrer og rutiner Transaksjonsnivåkontroller autorisasjoner og arbeidsdeling dokumentasjon (sporbar) applikasjonskontroller (input, prosessering og output) Informasjon og kommunikasjon pålitelig og tidsriktig informasjon informasjonskanaler internt og eksternt Holdninger til styring og kontroll holdninger hos ledelse og ansatte kommuniserte krav til styring og kontroll etisk regelverk prinsipper for medvrikning fra ansatte og brukere Organisering, ansvars- og myndighetsfordeling organisasjonsstruktur fordeling av ansvar, oppgaver og myndighet kontrollspenn Ressurser/kompetanse ressursplanlegging balanse mellom ressurser og oppgaver kompetansekrav Oppfølging Tiltak for å ha styring og kontroll Etablere målsettinger og risikostyring Styrings- og kontrollmiljø Løpende oppfølging (linje/stab) løpende ledelsesoppfølging (dag til dag) oppfølging av avviksmeldinger oppfølging av risikovurderinger virksomhetsoppfølging rapportering Interne frittstående evalueringer internkontrollgjennomganger egenevalueringer rapportering Uavhengige frittstående evalueringer interne revisjoner rapportering Etablering av målsettinger Operasjonalisering av målsettinger og styringsindikatorer for virksomheten på bakgrunn av krav og føringer i lov og regelverk, avtaler, oppdragsdokument, strategiske planer m.v. Risikovurderinger prosesser for å identifisere, vurdere og håndtere risikoforhold som kan hindre måloppnåelse, etterlevelse av lov- og regelverk og pålitelig styringsinformasjon
Konsernrevisjonen Helse Sør-Øst Konsernrevisjonen er hjemlet i helseforetakslovens 37 a. Den er en uavhengig og objektiv bekreftelses- og rådgivningsfunksjon med ansvar for internrevisjon i det regionale helseforetaket og helseforetakene som det regionale helseforetaket eier. Hovedmålet for konsernrevisjonen er å bidra til bedre pasientsikkerhet gjennom systematisk og strukturert metode for avgivelse av bekreftelse på tilstanden for foretaksgruppens prosesser for risikostyring, intern styring og kontroll og virksomhetsstyring. Konsernrevisjonen skal også gi anbefalinger til tiltak som bidrar til å forbedre systemer og prosesser for risikostyring, intern styring og kontroll og virksomhetsstyring. Kunnskap om årsaker og konsekvenser av feil, svakheter og mangler gjøres tilgjengelig og kan benyttes inn i foretakenes arbeid med å forbedre styring og kontroll. Å bidra til læring på tvers er et viktig mål for arbeidet. For å få til dette legges det stor vekt på god dialog og nær samhandling.
Kvalitetssystemet ved Oslo universitetssykehus
Resultater og kvalitet i tjenestene skapes i et komplekst samspill mellom medarbeidere og prosesser Samling av beslektede eller samvirkende aktiviteter som omformer tilført grunnlag til resultater Grunnlag Aktivitet Aktivitet Aktivitet Aktivitet Aktivitet Resultat
Ansvar i lederlinjen Ledelse - toppledere Ledelse - mellomledere Ledelse - 1. linjeledere lederlinjen
Ledelseslinje: Drifts- og resultatansvar Rapportering og ledelsesdialog Styring - ansvar myndighet og fullmakter Øvrige stabsdir. Adm. dir. Dir. stab kvalitet Sykehusnivå Fagansvarlige Fagansvarlige Fagansvarlige Administrerende direktør har ansvar for at sykehuset styres på en ansvarlig måte og at kvalitetssystemet fungerer hensiktsmessig. Sykehusomfattende systemer Klinikkleder Avd.- leder Kvalitetsrådgiver Fagansvarlige Fagansvarlige Fagansvarlige Fagansvarlige Direktør Stab pasientsikkerhet og kvalitet er delegert systemansvar for kvalitetssystemet. Det innebærer utvikling av systemet slik at det tilfredsstiller eksterne og interne krav f.eks. internkontroll, God virksomhetsstyring, ISO 9001. Klinikkleder skal initiere, følge opp og overvåke nødvendige prosesser i klinikken for å oppfylle styringssystemets krav. Klinikkleder har ansvar for at alle ansatte er kjent med styringssystemet og at driften er i samsvar med dette. Klinikkleder har bl.a. ansvar for at avdelingene har systemdokumentasjon på nivå 2 som tilfredsstiller kravene. Seksjonsleder Avdelingsleder har ansvar for, i samarbeid med sine medarbeidere, å utarbeide tilstrekkelig systemdokumentasjon som sikrer at virksomheten utøves i forhold til lovpålagte krav, eierkrav samt sykehusinterne standarder. Videre skal avdelingsleder sørge for at alle er kjent med og bruker sykehusets dokumenter ved gjennomføring av arbeidsoppgaver og aktiviteter.
Kvalitetssystem - systematisk internkontroll lov- og regelverk Rapportering eierkrav Dokumentasjon Ledelsens gjennomgang Korrigere (Act) Planlegge (Plan) Kompetansestyring Eksterne tilsyn Interne revisjoner Varsling Kontrollere (Check) Kontinuerlig forbedring Utføre (Do) Risikovurdering LIS og andre støttesystemer Avvikssystem
Kvalitetssystemet ved Oslo universitetssykehus Medarbeidere Annen helsetjeneste Pasient Prosess Pasient Annen helsetjeneste Behov og forventninger Dekkede behov og forventning? Ressurser Økonomi Verdiskapning
Kvalitetssystemet ved Oslo universitetssykehus Annen helsetjeneste Pasient Behov og forventninger Ledelsesprosesser Strategi/målsetting Plan/budsjett Iverksette Kommunisere Rapport/oppfølge Opplæring av pasienter Medarbeidere og pårørende Utdanning av helsepersonell Behandling Innleggelse Forskning Utredning Prosess Behandling Medisinske og helsefaglige Økonomi støttefunksjoner Radiologi Lab. Fysio. Ergo. Sosio. Med.-tekn. Apotek Hygiene m.m. Merkantile, tekniske og andre støttefunksjoner Kontortjeneste Vaskeri Kjøkken Teknisk - Transport Renhold Arkiv IKT Utskrivning Pasient Annen helsetjeneste Dekkede behov og forventning?
Kvalitetssystemet ved Oslo universitetssykehus Annen helsetjeneste Pasient Behov og forventninger Ledelsesprosesser Strategi/målsetting Plan/budsjett Iverksette Kommunisere Rapport/oppfølge Opplæring av pasienter Medarbeidere og pårørende Utdanning av helsepersonell Behandling Innleggelse Forskning Utredning Prosess Behandling Medisinske og helsefaglige Økonomi støttefunksjoner Radiologi Lab. Fysio. Ergo. Sosio. Med.-tekn. Apotek Hygiene m.m. Merkantile, tekniske og andre støttefunksjoner Kontortjeneste Vaskeri Kjøkken Teknisk - Transport Renhold Arkiv IKT Utskrivning Pasient Annen helsetjeneste Dekkede behov og forventning?
Kvalitetssystemet ved Oslo universitetssykehus Annen helsetjeneste Kontinuerlig forbedring Ledelsens gjennomgang Oppfølging Pasient Behov og forventninger Intern revisjon Avviksbehandling Kontroll Resultat Ledelsesprosesser Strategi/målsetting Plan/budsjett Iverksette Kommunisere Rapport/oppfølge Opplæring av pasienter Medarbeidere og pårørende Utdanning av helsepersonell Behandling Innleggelse Forskning Lover og forskrifter Eierkrav Utredning Prosess Behandling Medisinske og helsefaglige Økonomi støttefunksjoner Radiologi Lab. Fysio. Ergo. Sosio. Med.-tekn. Apotek Hygiene m.m. Merkantile, tekniske og andre støttefunksjoner Kontortjeneste Vaskeri Kjøkken Teknisk - Transport Renhold Arkiv IKT Etikk, verdier, holdninger, filosofi Mål måle Indikatorer Utskrivning Hovedoppgaver - kjerneprosesser Ansvarsbeskrivelse Opplæring - kompetanse Dokumentstyring Risikovurdering Pasient Dekkede behov og forventning? Kommunikasjon Medvirkning Støtte, veiledning Annen helsetjeneste LIS - ledelsesinformasjonssystem Klage - NPE - brukerundersøkelser Bruke verktøy og systemer Dokumentere Resultatdokumentasjon Prosessarbeid med kvalitetssystem-perspektiv
Ledelsens gjennomgang
SAMFUNNSANSVAR SETT FRA EKSTERN REVISORS STÅSTED Per Hanstad, adm. direktør i Den Norske Revisorforening Den norske Revisorforening
Vektlegge hva som er god foretaksrapportering Markedets forventninger i sentrum behovet for god/nyttig foretaksrapportering Myndighetsfastsatte krav Rammeverk og standarder Ekstern bekreftelse Selskapsrapportering i endring Side 39
Revisjonsbransjen har et engasjement for god foretaksrapportering Vi vil bidra til at praksis utvikler seg med utgangspunkt i brukernytte Vi definerer investorene som primær brukergruppe Vår bransje har alltid vært sentral i utviklingen av finansiell rapportering Fremtidsrettet foretaksrapportering må inkludere mer Selskapsrapportering i endring Side 40
Investorens perspektiv Målsettingen er å søke eksponering mot selskaper som oppfyller våre kvalitative kriterier Olaug Svarva, Folketrygdfondet Kilde: Folketrygdfondet Selskapsrapportering i endring Side 41
Topplederne sier at selskapene får dårlig uttelling hos investorene for å drive bærekraftig 12 pst: Press fra investorer er viktig 23 pst: Investorer er en sentral interessent 31 pst: Børsverdien inkluderer verdi fra innsats for bærekraft Men 69 pst tror at interesse fra investorer vil få økt betydning fremover Global CEO study on sustainability, UN Global Compact og Accenture Selskapsrapportering i endring Side 42
Bedre rapportering kan være en del av løsningen Investorene er interessert i hvordan selskapene håndterer samfunnsansvar og sikrer bærekraft «Men bedriftene må selv evne å vise frem sammenhengene mellom det de gjør, markedsposisjonen det gir dem, og verdiskapningen det fører til» Idar Kreutzer i Aftenposten 28.10.13 Selskapsrapportering i endring Side 43
Selskapenes rapportering må være konkret, relevant og målbar Mer utfordrende for ikkefinansiell rapportering Men ikke mindre viktig Ofte mulig å måle pålitelig Utslipp Forbruk Sikkerhetsbrudd og ulykker osv. Selskapsrapportering i endring Side 44
Verdiskaping og rapportering Foretakets rapportering Strategi Prognoser/planer Verdiskapingen Vekststrategi Planer for videre utvikling Historiske resultater Daglig drift Forhold som er sentrale for bedriftens verdiskaping over tid, får for liten oppmerksomhet Markedsaktører m.fl. priser inn risiko som kan være godt håndtert (og vise versa) Investorer får et kortsiktig perspektiv, fordi de ikke har et godt grunnlag for å ta et langsiktig perspektiv Selskapsrapportering i endring Side 45
Integrert selskapsrapportering Rapportering om samfunnsansvar Informasjonssjefen Direktør for samfunnsansvar Finansiell rapportering Finansdirektøren Økonomisjefen Integrert rapportering Rapportering om foretaksstyring Juridisk direktør Dagens CSR-rapportering Lite interessant for eksterne brukere Omdømmedrevet snarere enn investordrevet informasjon Integrert rapportering Felles presentasjon Integrert innhold Felles bekreftelse? Selskapsrapportering i endring Side 46
samler foretakets rapportering om strategi og forretningsmodell, finansielle forhold, samfunnsansvar og foretaksstyring Selskapet skal fortelle en historie Hvordan de vurderer selskapets omgivelser de rammene virksomheten må operere innenfor Hvordan de vil forholde seg til disse rammene Skape verdi - utvikle virksomheten Ta samfunnsansvar Anvende og skaffe seg ressurser Det ble fastsatt et internasjonalt Rammeverk for integrert rapportering i desember 2013 International Integrated Reporting Council (IIRC) Selskapsrapportering i endring Side 47
Finansielle forhold vs. samfunnsansvar i en integrert rapport Standarder og akseptert praksis er på veldig ulikt nivå for finansiell rapportering og samfunnsansvarsrapportering IFRS og GRI Penger er måleenhet i regnskapet. Flere ulike måleenheter for samfunnsansvar Men måling og tall er viktig Selskapsrapportering i endring Side 48
Rapporteringsbyrde og informasjonsbelastning Det vesentlige drukner i all rapporteringen fra (de store) foretakene Store ressurser til rapportering gjenspeiles ikke i nytten for brukerne (investorene) Her må noe gjøres. Men det er ikke så lett Integrert rapportering gir sammenheng og kvalitet for brukerne, men reduserer ikke i seg selv samlet rapportering Alt må komprimeres, ikke minst den finansielle rapporteringen. Ikke bare krav og standarder som er problemet. Selskapene rapporterer ofte mye mer enn nødvendig. Selskapsrapportering i endring Side 49
Uavhengig bekreftelse gir tillit Lovpliktig revisjon av årsregnskapet Frivillig med uavhengig bekreftelse av annen selskapsrapportering Beskjedent omfang i praksis Ikke modent for utvidelse av lovkravet Selskapsrapportering i endring Side 50
Utfordrende å bekrefte rapporteringen på en objektiv måte Selskapet må selv vurdere hva som er vesentlig og relevant informasjon Revisor kan i alle fall vurdere om: Selskapet har hatt en forsvarlig prosess for å velge ut hva det skal rapporteres på Det gis konkret og målbar informasjon som anvendes konsistent over tid Her må revisorbransjen bidra til gode og fremtidsrettede løsninger Selskapsrapportering i endring Side 51
Er det nødvendig at myndighetene i større grad går inn og setter krav? 83% of CEOs believe that governments should step up their efforts to provide an enabling environment for business efforts on sustainability Global CEO study on sustainability Det må være tettere samspill mellom næringslivet, politikken og det sivile samfunn. Idar Kreutzer i Aftenposten 28.10.13 Selskapsrapportering i endring Side 52
Kanskje behov for mer regulering. Men gjelder det for foretakenes rapportering? Flere lovkrav på kort tid 2011: Rapportering om foretaksstyring i årsberetningen eller egen rapport 2013: Rapportering om samfunnsansvar i årsberetningen eller egen rapport 2014: Land-for-land-rapportering i egen rapport Omfattende internasjonale standarder IFRS (finansregnskap) GRI G4 (samfunnsansvar) Selskapsrapportering i endring Side 53