AKTUELLE SKJEMAER Søknadsskjema / tiltaksplan SØKNADSKJEMA OG MAL FOR TILTAKSPLAN LEGEMIDDELASSISTERT REHABILITERING (LAR) Finnmarkssykehuset HF. Grunnlaget for å iverksette LAR er opioidavhengighet etter kriterier gitt i ICD- 10/DSM-IV. En bør ytterligere vurdere LAR når avhengigheten forhindrer behandling av annen alvorlig sykdom ved selvdestruktiv atferd (eksempelvis selvskading og hyppige overdoser) ved risiko for tilbakefall fra en stabilisert tilværelse til rusmiddelbruk med følgende tap av vesentlige goder eller rettigheter LAR er et aktivt, helhetlig og langsiktig rehabiliteringstilbud med sikte på å skape muligheter og betingelser for rusfrihet, normalisering og god livskvalitet for den enkelte pasient. LAR innebærer til å begynne med daglig inntak av Metadon eller Subutex/Suboxone og urinprøver to ganger i uka. Henvisning inkludert søknadsskjema med tiltaksplan og vedlegg sendes til: Finnmarkssykehuset HF Vurderingsteamet Rus Postboks 1294 9505 Alta
1. Personopplysninger: Etternavn Alle fornavn og mellomnavn Personnummer 11 siffer Postadresse Postnr. Poststed Telefon: privat og jobb/skole/annet Nærmeste pårørende: Etternavn Alle fornavn og mellomnavn Relasjon Postadresse Postnr. Poststed Telefon: privat/annet 2. Er det primærkontakt fra rus-/psykiatritjenesten eller fastlege som har tatt initiativ til henvisningen (evt. begge)? 2a. Rus-/psykiatritjenesten Navn på primærkontakt, adresse, telefon 2b. Legekontor Navn på fastlege, adresse, telefon 2c. Behandlede lege ved behandlingstrengende, kronisk og livstruende medisinsk tilstand Navn, sykehus/avdeling, adresse, telefon NB! Ved henvisning grunnet behandlingstrengende, kronisk og livstruende medisinsk tilstand vedlegges epikrise omkring tilstanden fra lege over 3. Familiesituasjon Enslig Gift/partnerskap/samboer Kjæreste Skilt Enke/-mann Er eventuell partner rusavhengig? Ja Nei Søker partner i metadontiltak? Ja Nei Har du daglig omsorg for egne barn? Ja Nei Lever du sammen med andres barn? Ja Nei Har du samværsordning med egne barn? Ja Nei Gravid? (dersom mann, venter du barn?) Ja Nei Barnets/barnas fødselsår: Har du kontakt med øvrig familie, i tilfelle hvem? 4. Bosituasjon Alene Med partner Hos familie Med venner Selveid bolig Leiet bolig Institusjon/hybelhus Hospits Annet
5. Hovedinntektskilde Lønnet arbeid Arbeidsavklaringspenger Sosial stønad Uføretrygdet 6. Skolegang (fullført/drop out) / arbeid/lærling erfaring Skole /Arbeidsgiver/Lærlingested Årstall/antall år/mnd. Utdanning/Stilling/Lærlingetittel Sykemeldingsperioder Bruk evt. baksiden 7. Morsmål /språk: Norsk Samisk Annet..(skriv språk) Behov for tolk: Ja (skriv språk) Nei 8. Spilleavhengighet/gambling problematikk: Ja.. (spill/omfang) Nei 9. Rusmiddelmisbruk (NB! Epikriser, utredningsnotat eller andre relevante dokumenter skal vedlegges) Type rusmiddel brukt noen gang Inntaksmåte (bruk kode) Alder brukt første gang Hvor lenge problemfylt bruk Hovedrusmiddelbruk Alkohol Cannabis: syntetisk el. naturlig Opiater/Heroin Amfetamin (Met)/ Kokain Ecstasy / GHB LSD el. liknende (f.eks. flenssopp) Benzodiasepiner Anabole Steroider Annet..(skriv) 0 = Drikker/spiser 1 = Injiserer 2 = Røyker 3 = Sniffer Hvor ofte bruk siste 4 uker (bruk kode) 0= Ikke brukt 1= Sjeldnere enn en gang pr uke 2= Omtrent ukentlig 3= 2-4 ganger pr uke 4= daglig eller nesten daglig Hvor gammel var du første gang du brukte sprøyte? år
10. Gjennomført rusbehandling Antall (ca): Første gang: Siste gang: Totalt antall måneder: Institusjonsopphold (NB! Epikriser, utredningsnotat eller andre relevante dokumenter skal vedlegges) Institusjonens navn Årstall/antall år/mnd. i tiltaket Evt. kommentarer Bruk evt. baksiden Polikliniske tiltak (NB! Epikriser, utredningsnotat eller andre relevante dokumenter skal vedlegges) Tiltakets navn Årstall/antall år/mnd. i tiltaket Evt. kommentarer Bruk evt. baksiden Erfaringer med tidligere rusbehandling (bruk evt. baksiden): Dersom ikke medikamentfrie tiltak er prøvd, gi en kort begrunnelse (bruk evt. baksiden): Deltatt i LAR eller annet medikamentstøttet behandlingsopplegg (epikrise eller andre dokumenter skal vedlegges): Årstall: Totalt antall måneder/år: 11. Annen utredning/behandlingserfaring Sykehus/institusjonsopphold (NB! Epikriser, utredningsnotat eller andre relevante dokumenter skal vedlegges) Sykehus/institusjonens navn Årstall/antall år/mnd. i tiltaket Sykdom/Diagnose-årstall Evt. kommentarer Bruk evt. baksiden Aktuell medisinering:
12. Hepatitt/HIV - status Hepatitt A- smittet Ja Nei Usikker Hepatitt B- smittet Ja Nei Usikker Hepatitt C- smittet Ja Nei Usikker HIV-smittet Ja Nei Usikker Siste verifiserte prøvesvar / andre kommentarer 13. Vaksinasjonsstatus Hepatitt A/B Ja Nei Delvis/Usikker 14. Kriminalomsorg Tidligere straffedømt? Hvis ja, hvor mange dommer? Kontakt med Kriminal omsorg i frihet (KIF)? Fengselsopphold: Første gang: Siste gang: Totalt antall måneder/år: Dommer ikke sonet? Uoppgjorte saker? 15. Har du tatt førerkort/utvidet sertifikat? Har du det fremdeles? 16. Individuell plan (I.P)/ Tiltaksplan Som grunnlag for henvisningen bør det foreligge en IP, eventuelt en separat tiltaksplan utarbeidet og undertegnet av pasient, rus/psykiatritjeneste og fastlege. Denne skal fylles med følgende opplysninger: 1. Hva er bakgrunnen for at pasienten henvises til LAR? 2. Oppsummering av oppvekst, rus- og behandlingshistorikk 3. Beskrivelse av nåsituasjon herunder oppfølging / behandling (også legemidler) 4. Forventninger / forandringsønsker (hva er det man ønsker å oppnå?) 5. Oppfølgingsbehov 6. Skisser hvor avrusingen er tenkt gjennomført 7. Oppstart - poliklinisk (rus) eller i døgninstitusjon (rus) 8. Ønske om type medikament: Subutex/Suboxone eller Metadon 9. Avtalt sted og hyppighet for utlevering av legemiddel (vanlige dager / søndag og helligdager) 10. Avtalt sted for urinprøvetaking (i startfasen 2 ganger pr. uke jevnt fordelt over uken) 11. Avtalte deltakere i ansvarsgruppa (Navn, instans, adresse, telefon) 12. Andre særskilte forhold
17. Underskrifter a) Pasient Jeg ønsker med dette å henvises til behandling i Tverrfaglig spesialisert rusbehandling (TSB) - Legemiddelassistert rehabilitering (LAR). For å gi en best mulig søknadsvurdering samtykker jeg i at vurderingsteamet ved Finnmarkssykehuset HF kan kontakte rus-/ psykiatritjenesten, fastlege, NAV, politi, fengselsvesen, KIF og tidligere behandlingstiltak for å få verifisert opplysningene som er gitt i søknaden, jf. Forvaltningsloven (fvl) 13 a nr. 1. Det forutsettes at søkeren er kjent med innholdet i taushetspliktbestemmelsene når samtykket til fritak fra taushetsplikten undertegnes. Sted og dato: Underskrift: b) Rus/psykiatritjenesten: Sted og dato: Primærkontakts underskrift: c) Fastlegen: Sted og dato: Fastlegens underskrift:
Mal for tiltaksplan for legemiddelassistert rehabilitering (LAR) Tiltaksplanen skal lages gjennom et samarbeid mellom søker, primærkontakt fra rus/psykiatritjenesten, fastlegen, evt. andre instanser. Tiltaksplanen skal fylles ut etter følgende mal og undertegnes av søker og henviser/e. (1) Hva er bakgrunnen for at det søkes om LAR? (2) Oppsummering av oppvekst, rus- og behandlingshistorikk NB! Vedlagt søknaden skal følge relevante epikriser, utredningsnotat, med mer. (3) Beskrivelse av nåsituasjon herunder oppfølging / behandling (også legemidler)
(4) Forventninger / forandringsønsker (hva er det man ønsker å oppnå?) (5) Oppfølgingsbehov LAR innebærer at pasienten forplikter seg til en systematisk/programmessig oppfølging fra primærkontakt ved rus/psykiatritjenesten, fastlegen og LAR-fagkonsulent. NAV har i henhold til lov om sosiale tjenester i arbeids- og velferdsforvaltningen et særskilt ansvar for å gi tett oppfølging og ytelser herunder bidra til å sikre tilfredsstillende boforhold, sysselsetting og økonomi. Det forutsettes at behandlingsmessige utgifter dekkes fram til pasienten evt. er økonomisk selvhjulpen. Det kan innebære at egenandel til frikort kan dekkes de første 2 årene av NAV. Primærkontakt fra rus/psykiatritjenesten er kommunens representant i ansvarsgruppa og skal forplikte seg til å følge pasienten tett opp den første tiden, samt initiere til og delta på ansvarsgruppemøter etter behov med et avklart mandat ift aktuelle ytelser med mer. Fastlegen gir nødvendig helsehjelp og medikamentell forskrivning i tråd med føringer gitt i Nasjonale retningslinjer for LAR. Dette innebærer at fastlegen/kommuneoverlegen må legge forholdene til rette for daglig utlevering av medikament under tilsyn og mulighet for overvåket urinprøvetaking inntil 2 ganger i uka. Fastlegen deltar på ansvarsgruppemøter etter innkalling fra rus/psykiatritjenesten. Etter 1-2 år, forutsatt stabilitet i LAR, vil pasienten overføres til fastlegen i eget overføringsmøte. LAR i Finnmark skal bidra til å sikre betingelser for rusfrihet gjennom å delta i pasientoppfølgingen de første årene. For stabile pasienter vil etter hvert oppfølgingen skje lokalt gjennom kvalitetssikring og veiledning fra LAR i Finnmark. LAR i Finnmark har formelt inntaks- og utskrivningsansvar. LARfagkonsulent skal delta på ansvarsgruppemøter. Etter overføring av pasienten til fastlegen skal LAR-fagkonsulent delta på ansvarsgruppemøter en gang i året eller ved behov. Både søker, rus/psykiatritjeneste og fastlege er kjent med dette og vil forplikte seg ut fra disse rammene. Skisser andre oppfølgingsbehov som man mener kan være aktuelle (instanser/personer). Hvilken rolle tenker man at pårørende / familie kan ha i LAR (6) Skisser hvor avrusingen er tenkt gjennomført
(7) Plan for 2-timers tilsyn etter Metadoninntak 8-10 første dager. For Subutex/Suboxone 1 time 3 første dager. (8) Avtalt sted og hyppighet for legemiddelutlevering (vanlige dager / søndag og helligdager) (9) Avtalt sted for urinprøvetaking (i startfasen 2 ganger pr. uke, jevnt fordelt over uka, for eksempel Man og Tors) (10) Avtalte deltakere i ansvarsgruppa (Navn, instans, adresse, telefon) (LAR fagkonsulent vil evt. komme i tillegg) (11) Andre særskilte forhold Tiltaksplanen er ført i pennen av (navn og underskrift): Sted og dato: Søker (navn og underskrift): Primærkontakt fra rus/psykiatritjenesten (navn og underskrift): Fastlege (navn og underskrift):