Behandling av utfordrende atferd hos ung mann med lett utviklingshemning og dyssosial personlighetsforstyrrelse Marius Bakken Målperson Mann i 20 årene Henvist til habiliteringstjenesten som 9 åring Betydelig oppfølging av andre instanser fra tidlig barnealder, eksempelvis BUP. Fikk tidlig diagnosene F 84.5 Asperger syndrom og ADHD Voksenseksjonen ble koblet inn i saken høsten 2015 Økt forekomst av utfordrende atferd ( trusler mot personalet, rus, andre beboere var redd han) 1
Målperson forts. Fikk i 2015 diagnosene: F 71.1 Lett psykisk utviklingshemming med betydelige atferdsproblemer som krever oppmerksomhet eller behandling F 60.2 Dyssosial personlighetsforstyrrelse F 84. 5 Asperger syndrom ble fjernet F 70.1 Lett psykisk utviklingshemning med betydelige atferdsproblemer som krever oppmerksomhet eller behandling IQ er vurdert til å være mellom 69 og 50 og mental alder er rundt 9-12 år. Lett psykisk utviklingshemming innebærer oftest at personen kan ta hånd om seg selv på en god måte. Personen mestrer mange av dagliglivets ferdigheter som personlig hygiene, matlaging og andre praktiske og huslige ferdigheter. De største problemene oppstår vanligvis med teoretisk skolearbeid, og mange har problemer med å lese og skrive. Mange kan delta i alminnelige samtaler, men de språklige ferdighetene varierer, både når det gjelder å forstå og å uttrykke seg. Mange kan ha en vanlig jobb eller en jobb som er tilpasset personens mestringsnivå. 2
F 60.2 Dyssosial personlighetsforstyrrelse Følger ikke sosiale normer for lovlydig adferd ved gjentatte handlinger som gir grunnlag for arrestasjon Vedvarende ansvarsløshet som viser seg ved gjentatt svikt i stabilt arbeid eller i økonomiske forpliktelser Impulsivitet eller sviktende evne til å planlegge fremover Svikefullhet, som viser seg ved gjentatt løgnaktighet, bruk av falsk navn, eller ved å lure andre for egen vinnings eller fornøyelses skyld Uansvarlig ringeakt for egen eller andres personlige sikkerhet Mangel på anger som viser seg ved likegyldighet for eller bortforklaring av å ha såret, mishandlet eller stjålet fra andre Irritabilitet og aggressivitet som viser seg ved gjentatte slagsmål eller overfall (ICD 10) Historikk Fra barneskolen: Angriper lærere Stjeler medelevers ting Svært impulsiv Kontrollerende Raserianfall over bagateller Forsøkt å tenne på sitt eget rom Trenger hjelp i sosiale situasjoner Leser ikke hvordan andre har det Fascinasjon for ild Samlemani- stjal kniver fra sløyd 3
Historikk forts. Fra ungdomskolen: Mye uro hjemme Naboer ringte både barnevern og politi Politianmeldt Mye ute etter avtalt innetid Mor ønsket mer og mer bistand 90 % avlastning fra 15 års alder Historikk Overgang til egen bolig da han ble 18 år, fikk da oppnevnt et verge Mye trusler, festing, bruk av rusmidler Bolig klarte ikke å komme i posisjon til å bistå klient Bolig hadde heller ikke kompetanse til å håndtere klient Kommunen var avventende til å komme med adekvat botilbud Fikk etter hvert egen leilighet, med tilsyn fra bolig et par ganger i uken Ville sjelden ha bistand fra personalet, men tok en sjelden gang selv kontakt ved behov for rydding i leilighet 4
Historikk Mistanke om innblanding i et kriminelt miljø Høy kredittgjeld Truet personalet med kniv Truet verge og hans kone med vold Ramponerte egen leilighet- ble kastet ut Kjøpte seg bil- stakk av- krasjet bil Byttet navn Historikk Fikk ved en tilfeldighet innpass hos et privat foretak rettet mot «vanskelige» ungdommer- frivillig basis Kommunen tok affære og valgte å kjøpe tjenester hos en privat tilbyder av helse og omsorgstjenester Han ble med frivillig, ingen bruk av tvang Gikk bra i starten før det på nytt eskalert med kjent atferd Ødeleggelser, festing, kontakt med politiet, trusler i tillegg til vagabondering Ble sommeren 2017 fattet vedtak etter helse- og omsorgstjenestelovens kapittel 9 5
Helse- og omsorgstjenestelovens kapittel 9 Formål med loven 9-1 Formålet med reglene i dette kapitlet er å hindre at personer med psykisk utviklingshemning utsetter seg selv eller andre for vesentlig skade og forebygge og begrense bruk av tvang og makt. Tjenestetilbudet skal tilrettelegges med respekt for den enkeltes fysiske og psykiske integritet, og så langt som mulig i overensstemmelse med brukerens eller pasientens selvbestemmelsesrett. Ingen skal behandles på en nedverdigende eller krenkende måte Vesentlig skade Fysiske skader på egen person Fysisk skade på andre personer Sosial fornedring Psykiske skader på egen person eller hemming av egen utvikling Materielle ødeleggelser på egen eller andres eiendom 6
Eksempel på tiltak Fotfølging Skadeavvergende tiltak utenfor og i egen bolig Alarm på dør Prosedyre for bilkjøring Begrenset tilgang til visse gjenstander (kniver, fyrtøy, glass, spisse gjenstander, potensielt skadevoldende verktøy/våpen) Begrensing i bruk av telefon og internett Behandling I følge britiske National Institute for Health and Care Excellence (NICE) er det begrenset med evidensbasert behandling for dyssosial personlighetsforstyrrelse. Det nevnes blant annet samtaleterapi, men uten godt dokumentert effekt. Personen selv ser ikke nødvendigheten av behandling og er vanskelig å motivere. Vanskelig å stole på klient- vil sannsynligvis gjøre sitt for å fremstå «friskere» eller «behandlet» Contingency Management nevnes som en behandlingsmulighet 7
Behandling forts. Contingency management eksempelvis tegnøkonomi og atferdsavtaler. Eks- å kunne tilegne seg lengre kjøreturer Behandlingssted bruker funksjonelle analyser som dokumentasjon Hyppige evalueringsmøter Tilbud om aktivitet med personal Tilrettelegging og berikelse av miljø Resultater og erfaringer så langt Er uenig i diagnoser Er sterkt i mot kapittel 9 vedtaket, ønsker å klage men har ikke gjort det enda Har forsøkt å stikke av ved noen anledninger Det har ikke vært nødvendig med bruk av holdeprosedyrer Truet med selvmord- innlagt på psykiatrisk avdeling Tett samarbeid med lokalt politi Flere timer samhandling med personalet- økende Ny vurdering av diagnose våren 2018 Tenkt tilbakeflytting til kommunen i 2019/20 Sannsynligvis må det på plass et lignende tilbud der 8
Forholdet mellom utfordrende atferd og psykisk lidelse. Var utfordrende atferd og psykisk lidelse to sider av samme sak, det vil si at utfordrende atferd i alle fall delvis var grunnlag for diagnose? Kriterier for F60.2 Dyssosial personlighetsforstyrrelse Kald likegyldighet for andres følelser Markert og vedvarende ansvarsløs holdning og ignorering av sosiale normer, regler og forpliktelser Manglende evne til å opprettholde varige forhold, men uten vansker med å etablere slike Meget lav toleranse for frustrasjon, lav terskel for aggressive utbrudd, inklusive voldsbruk Manglende evne til å oppleve skyldfølelse eller til å lære av erfaringer, særlig straff Markert tendens til å gi andre skylden, eller til å rasjonalisere den atferden som har bragt pasienten i konflikt med samfunnet 9