Fylkesmannen i Oppland Rapport fra tilsyn med Tvungen helsehjelp til pasienter i sykehjem, som mangler samtykkekompetanse og som motsetter seg helsehjelpen ved Gran kommune Virksomhetens adresse: Rådhusvegen 39, 2770 Jaren Tidsrom for tilsynet: 25.08.2016 08.05.2017 Kontaktperson i virksomheten: Grete Singstad seksjonsleder institusjon Sammendrag Denne rapporten beskriver de avvik og merknader som ble påpekt innen de reviderte områdene. Systemrevisjonen skal undersøke om virksomheten følger kravene i lovverket setter på følgende 3 områder: Om Gran kommune sikrer at motstand mot helsehjelp hos pasienter blir identifisert og at pasientens samtykkekompetanse blir vurdert Om Gran kommune sikrer at tillitsskapende tiltak blir forsøkt før tvungen helsehjelp blir gjennomført Om Gran kommune sikrer at det blir gjort helsefaglige vurderinger av om den aktuelle helsehjelpen blir gjennomført med tvang Ved tilsynet ble det avdekket følgende avvik: Gran kommunen sikrer ikke at alle ansatte har tilstrekkelig kompetanse om tvungen helsehjelp, herunder til å identifisere motstand. Dato: 9. mai 2017 Åse Kongsvold revisjonsleder Helene Dypdal og Marianne Pettersen Bygdnes revisorer
Innhold Sammendrag... 1 1. Innledning... 3 2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold... 3 3. Gjennomføring... 4 4. Hva tilsynet omfattet... 4 5. Funn... 5 6. Regelverk... 6 7. Dokumentunderlag... 8 8. Deltakere ved tilsynet... 9
1. Innledning Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Gran kommune i perioden 28.08.2016 08. 05.2017. Revisjonen inngår som en del av Fylkesmannens planlagte tilsynsvirksomhet i inneværende år Fylkesmannen er gitt myndighet til å føre tilsyn med sosialtjenesten etter lov om sosiale tjenester 2-6. Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om: hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser. Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet. Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift Merknad er forhold som ikke er i strid med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift, men der tilsynsmyndigheten finner grunn til å påpeke mulighet for forbedring Involvering av pasienter og pårørende i tilsyn er utpekt som et satsningsområde for Statens Helsetilsyn og fylkesmennene. Fylkesmannen i Oppland ønsker å styrke involvering av pasienter og pårørende i tilsynsvirksomheten. I forkant av tilsynet sendte vi brev med invitasjon til samtale med pasient og pårørende til fire pasienter på institusjonene Marka helse- og omsorgssenter og Skjervum helse- og omsorgssenter. I brevet sto det hva vi kom til å snakke om. Vi hadde samtaler på 30-40 minutter med hver. De ble invitert til å si hva de opplevde som bra og ikke så bra på sykehjemmet. 2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold Gran har 13 679 innbyggere pr. 31.12.2014, og er den største av de tre Hadelandskommunene. Kommunen ligger i søndre del av Oppland, på begge sider av Randsfjorden. Kommunesenteret er Gran. De fleste innbyggerne bor sør i kommunen, der avstanden til Oslo er ca. 60 km. De største tettstedene er Brandbu, Jaren og Gran med til sammen 5 000 innbyggere. Kommunen har ni barneskoler, en kombinert barne- og ungdomsskole og to ungdomsskoler, i tillegg til en videregående skole og en folkehøyskole. Barnehagetilbudet er godt utbygd. Gjøvikbanen går gjennom kommunen. Gran kommune har to sykehjem, Skjervum helse- og omsorgssenter på Gran og Marka helse- og omsorgssenter på Brandbu. På Skjervum er det tre avdelinger. Avd. 1 har 26 somatiske plasser til pleietrengende og avd. 2 har 25 somatiske plasser. Trygghetsavdelingen
har 11 korttidsplasser. Det er på tilsynstidspunktet sykepleiermangel på Skjervum helse- og omsorgssenter. Legen har gått igjennom alle pasientene for å vurdere samtykkekompetansen generelt. Marka har tre avdelinger. Marka avd.1 har 20 langtidsplasser og Marka avd. 2 har 10 korttidsplasser og 6 langtidsplasser, Markatun III har 25 demensplasser. I tillegg kjøper Gran kommune 18 plasser på Granhøi alderspensjonat. På sykehjemmene er det tilbud om dagaktivitetstilbud for hjemmeboende, korttidsplass og langtidsplass. 3. Gjennomføring Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter: Revisjonsvarsel ble utsendt 25. august 2016. Oversikt over dokumenter virksomheten har oversendt i forbindelse med tilsynet er gitt i kapitlet Dokumentunderlag. Formøte ble avholdt 18. oktober 2016 som videomøte. Samtaler med pasienter og pårørende ble gjennomført den 14. november med 3 pasienter med pårørende og 1 pårørende alene Åpningsmøte ble avholdt 16. november 2016. Intervjuer - 15 personer ble intervjuet den 16. og 17. november. Befaring ble gjennomført befaring på Marka helse- og omsorgssenter 14. november og på Skjervum helse- og omsorgssenter den 16. november. Sluttmøte ble avholdt 17. november 2016. Oversikt over dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket er gitt i kapitlet Dokumentunderlag. 4. Hva tilsynet omfattet Temaet for tilsynet er tvungen helsehjelp etter pasient- og brukerrettighetsloven (pbrl.) kapittel 4A til pasienter i sykehjem. Bestemmelsene omfatter kun somatisk helsehjelp til personer som motsetter seg helsehjelpen og, som på grunn av demens eller andre tilstander, ikke selv har evnen til å samtykke til helsehjelpen. Kapittel 4A gir regler for når tvang kan brukes, og hvordan man skal gå fram. Formålet med tvangsreglene er å yte nødvendig helsehjelp for å hindre vesentlig helseskade samt forebygge og begrense bruk av tvang, jf. pbrl. 4A-1. Tilsynet har undersøkt om kommunen legger til rette for at tillitsskapende tiltak er prøvd før tvungen helsehjelp gjennomføres til pasienter som motsetter seg nødvendig helsehjelp, slik lovens krav og formål krever. Videre har tilsynet undersøkt om kommunen sikrer at
helsehjelp til denne pasientgruppen vurderes i tråd med bestemmelser i pasient- og brukerrettighetsloven kapittel 4A. Tilsynet er avgrenset til å omfatte pasienter som bor på sykehjem. 5. Funn Ved tilsynet ble det avdekket følgende avvik: Gran kommune sikrer ikke at alle ansatte har tilstrekkelig kompetanse knyttet til tvungen helsehjelp, herunder til å identifisere motstand. Avvik fra følgende myndighetskrav: Pasient- og brukerrettighetsloven 4A-3, jf. 4A-4, 4A-5 og 4A-6 Forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten 6,7, 8 og 9 Helse- og omsorgstjenesteloven 4-1 første ledd, bokstav c og d Funnet bygger på følgende observasjoner: Kommunen har ikke en plan for systematisk opplæring om tvungen helsehjelp og samtykkekompetanse, og ledelsen har dermed ikke sikret at dette blir gjennomført/ videreført på en systematisk måte, for eksempel i et årshjul/årsplan. Ledelsen har ikke sikret at alle ansatte på sykehjemmene har fått opplæring om kap. 4A. Det har de siste årene ikke vært organisert opplæring på kap. 4A, før høsten 2016. SAMAKS (Sykehuset Innlandet HF) gjennomførte opplæringen. Plan for Internundervisning 2013 i Gran kommune, helse- og omsorg 2013, inneholdt temaene samtykkekompetanse, nødvendig helsehjelp og tvang. Kommunen har ikke en systematisk opplæring om identifisering av motstand, samtykkekompetanse og tvang til nyansatte. Mange ansatte opplever at de ikke har nok kompetanse til å identifisere motstand. Det er ulik oppfatning av hva som regnes som tvang på Skjervum helse- og omsorgssenter. Ledelsen har ikke skaffet seg oversikt over om de ansatte har tilstrekkelig kompetanse til å identifisere motstand, jf. forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring 6 bokstav f og 7 bokstav b. Det er laget rutiner om tvungen helsehjelp etter kap. 4A, men disse er ikke kjent for alle ansatte, og det er uklart hvor rutinene finnes. Rutinen for kap 4A ligger i elektronisk kvalitetssystem; KF-K. Rutinene brukes ikke aktivt og er ikke kjent for alle ansatte. Det er ikke systematisk gjennomgang og redigering av rutinene Det blir ikke ført avvik dersom rutiner ikke følges, jf. krav i forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring 7 bokstav b og c, og 8.
Det er få møtepunkter for faglig oppdatering. Det er ikke formelle møter på avdelingen med legen. Det skrives ikke systematisk referater fra fagmøter. På begge sykehjem gjennomføres samtaler med pårørende. Nærmeste pårørende blir ikke alltid tatt med i drøftinger før vedtak etter kapittel 4A fattes, men informert i etterkant, når vedtaket er fattet. Det er lite kjent hvor relevant lovverk er tilgjengelig, spes. Rundskriv IS-8/2015, Kommentarer til pasient- og brukerrettighetsloven kap. 4, jf. krav i forskrift for ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten 7 bokstav b. Helsefaglige vurderinger av om den aktuelle helsehjelpen kan gjennomføres med tvang, dokumenteres i Profil, men ikke alltid. Det er ikke rutiner som sikrer en systematisk gjennomgang og evaluering av journalføringen, jf. krav i forskrift om journalføring 8 bokstav j. Kommunens ledelse har ikke en systematisk oppfølging for å sikre at regelverket blir fulgt som forutsatt i kap. 4A (krav om ledelse og kvalitetsforbedring i helsetjenesten 8 og 9.) Det er ikke systematikk på å melde avvik. Avvik som meldes, blir ikke systematisk fulgt opp. Avviksmeldinger brukes ikke systematisk i kvalitetsforbedringsarbeidet. Kommunens ledelse har ikke skaffet seg oversikt over områder i virksomheten hvor det er fare for svikt eller mangel på oppfyllelse av myndighetskrav på tilsynsområdet (tvungen helsehjelp). Forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring 6 bokstav d. Noen observasjoner underbygges av informasjon fra pasienter og pårørende. 6. Vurdering av virksomhetens styringssystem Rådmannen er øverste leder i kommunen, med helse- og omsorgssjef på nivået under. Under helse- og omsorgssjefen er det fem seksjonsledere. Seksjon for institusjonstjenester ledes av seksjonsleder, og omfatter to sykehjem med tre avdelinger på hvert sykehjem. Etter helse- og omsorgstjenesteloven 3-1, tredje ledd skal kommunen ha et system for internkontroll (system for styring), som skal sikre at tjenestene som blir gitt er slik lover og forskrifter krever. Dette innebærer blant annet at kommunen har plikt til å planlegge, gjennomføre, evaluere og korrigere virksomheten på en systematisk måte. Det er ledelsen i kommunen som har ansvar for å legge til rette med organisatoriske løsninger slik at det er mulig å oppfylle lovkravene. Formålet med en systematisk vurdering av risiko for svikt, er å skaffe oversikt over områder hvor det er nødvendig med tiltak for å redusere faren for svikt. Slikt arbeid var ikke implementert for den tilsette virksomheten, noe som kan bidra til å øke risikoen for at tjenestene ikke holder lovbestemte minstekrav. Kommunen har en rutine som omhandler tema for kapittel 4A, som viser videre til malen for
vedtak om tvang. Denne er tilgjengelig i kvalitetssystemet KF-K, og utgjør samlet et skriftlig utgangspunkt når helsepersonell skal identifisere motstand og vurdere samtykkekompetanse. Rutinens virkningsgrad er imidlertid avhengig av at helsepersonell på forhånd har et aktivt refleksjonsnivå omkring begrepet motstand og samtykkekompetanse. Tilsynet undersøkte om det var systematisk styring og kvalitetsforbedring av helse- og omsorgstjenestene i sykehjem, og om det var lik praksis ved de to sykehjemmene. Tilsynet har avdekket at ledelse og styring utøves ulikt ved Marka helse- og omsorgssenter og Skjervum helse- og omsorgssenter, noe som fører til ulike rutiner og praksis. Kommunen kunne med fordel utvekslet kompetanse innad i kommunen, og samordnet rutiner og utøvelse av ledelse og kvalitetsforbedring. Kommunen har ansvar for at virksomheten organiseres slik at helsepersonell blir i stand til å overholde sine lovpålagte plikter, jf. helsepersonelloven 16 og helse- og omsorgstjenesteloven 4-1. Det er viktig at kommunens ledelse sikrer at det er tilstrekkelig kompetanse blant alle ansatte. Systematisk opplæring og veiledning om tvungen helsehjelp, etter pasient- og brukerrettighetsloven kapittel 4A, til alle ansatte, vil bidra til å oppnå dette. Det er meldt flere avvik på fall på Skjervum helse- og omsorgssenter. Det er uklart hvordan dette følges opp av ledelsen, og det er uklart hvordan avvik generelt følges opp av ledelsen. Fylkesmannen viser til at avvikshåndteringen ikke fungerer som forutsatt og at det ikke er tilstrekkelig avklart hvordan internkontroll/styring og kvalitetsforbedring skal utføres. Det er imidlertid en erkjennelse i organisasjonen om at dette ikke fungerer tilfredsstillende. Kommentar: Det utøves mye godt omsorgsarbeid til pasientene på sykehjemmene i Gran kommune, og tilsynets oppfatning er at det er god kompetanse på tillitsskapende tiltak. Rehabilitering: Fylkesmannen vil for øvrig bemerke at vi gjennom tilsynet har fått kunnskap om at pasienter som blir utskrevet fra spesialisthelsetjenesten etter behandling for brudd, ikke får rehabilitering. Det er ikke ansatt fysioterapeut. 7. Regelverk Lov om statlig tilsyn med helse- og sosialtjenesten av 30.03.1984 Lov om kommunale helse- og omsorgstjenester av 26.06.2011 Lov om pasient- og brukerrettigheter av 02.07.1999 Lov om helsepersonell av 02.07.1999 Lov om pasientjournal av 21.12.2000 Forskrift om pasientjournal av 21.12.2000 Forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helsetjenesten av 28.10.2016, endrer Forskrift om kvalitet i helse- og omsorgstjenesten av 20.12.2002. Hjemmel i blant annet lov av 02.07.1999 og lov av 24.06.2011
Veileder til forskrift og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten, sist endret 17.2.2017. Det går her tydeligere frem at internkontroll er en integrert og naturlig del av virksomhetenes styringssystem. Ansvaret for og kravene til styringssystemet er tydeliggjort og utdypet. Lovbestemte krav til systematisk arbeid med kvalitetsforbedring og pasientbrukersikkerhet er også presisert. 8. Dokumentunderlag Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen: Organisasjonskart Institusjonsplasser og årsverk i helse og omsorg Oversikt over avdelinger og ansatte Veileder for lederavtale med stillingsomtale Turnus og bemanningsplaner for Markatun III, Marka avd. 1, marka avd. 2, Skjervum avd. 1, Skjervum avd. 2 og Trygghetsavdelingen. Prosedyrer ved vedtak om tvang etter Pasient og Brukerrettighetsloven 4a Vedtak om somatisk helsehjelp til pasient uten samtykkekompetanse som motsetter seg helsehjelpen Skjermdump fra skjemabanken i Profil Retningslinjer for bruk av årskontroll i institusjon Sjekkliste for årskontroll Plan for undervisning i 4a og kap 9 institusjoner høsten 2016 Melde avvik og behandle avvik Kvalitetsutvalgets arbeid Skjema for praksisbesøk i helse og omsorg Stillingsbeskrivelse for fag- og kvalitetsutvikler Prosedyre for dokumentasjon av internundervisning, av 26.10.2016 Retningslinje og mal for sammenfatning av pasientopplysninger i Profil Retningslinje for mottak av pasient med sjekkliste Retningslinjer for årskontroll i institusjon Stillingsbeskrivelse helsefagarbeider Stillingsbeskrivelse sykepleier Vedlegg til prosedyre «Vurdering av samtykkekompetanse og vedtak etter pbrl. Kap. 4A» med skjematisk oversikt over arbeidsgang Vedlegg - internundervisning helse- og omsorg skjema for signatur deltatt Vedlegg og inn i Profil sjekkliste for årskontroll Vedlegg - innkomst og utreise på helse- og omsorgssenter mal Vedlegg - informasjonsbrosjyre til nye pasienter velkommen til helse- og omsorgssenteret, januar 2015 - november 2016 Vurdering av samtykkekompetanse og vedtak om helsehjelp etter pbr. kap. 4A, av 26.10.2016 Dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket: 20 pasientjournaler 7 vedtak etter pasient- og brukerrettighetsloven kapittel 4A Marka helse- og omsorgssenter: 16.november 2016:
Nattevaktsmøte 14.6.2016 Kurs i dokumentasjon (PP-presentasjon) og bruk av profil 13. og 15.6.2016 Deltagerliste: Kurs i dokumentasjon (PP-presentasjon) og bruk av Profil 13.og15.6.2016 Oversikt over pasienter på Skjervum november 2016 Referat avdelingsmøte10.10.2016 Fagsykepleiermøte 6.5.2016 og 5.9.2016 Allmøte14.10.13 Invitasjon Vikarkurs 20.6. 2016. Tema: etikk og kommunikasjon, stell/personlig hygiene, hygiene og smittevern, brannvern, forflytning/hjelpemidler, dokumentasjon/profil, miljøtiltak, praktiske øvelser 1 ADL-vurdering pasient Retningslinjer for introduksjon av nyansatte Stortingsmelding nr. 25 (2005-2006) Mestring, mulighet og mening Skjervum helse- og omsorgssenter:17.november 2016: Referat SAM-AKS-møte 16.6.2015 Sykepleiermøte 1.2.16 Referat fra fagsykepleiermøte i institusjon/hjemmetjenesten 5.9.16 Personalmøte 17.12.2015, 3.9. 2016, 5.9.2016, 13.10.2016 Referat strategisk ledergruppe 4.4.2016 Kompetanseplan helse- og omsorg 2013-2015 Plan Internopplæring 2013 («Samtykkekompetanse, nødvendig helsehjelp og tvang» Tema mai.) SAM-AKS kurs 2015 SAM-AKS handlingsplan 2014 Oversikt over personer som har gjennomført «Demensomsorgens ABC» og «Miljøbehandlingens ABC» i 2015 Referat allmøte 4.4.2016, 2.11.2016 -Kvalitetsutvalg 20.10.2016 Arbeidsmøte 24.10.2016 Korrespondanse mellom virksomheten og Fylkesmannen: Varsel om tilsyn Diverse e-poster og telefoner Invitasjon til pasient og pårørende Program for tilsynsdagene 9. Deltakere ved tilsynet I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet. Navn Funksjon / stilling Åpningsmøte Intervju Sluttmøte Malik Safdar Masood Tilsynslege avd. 1 Skjervum Wenche Brørby Anne Berit Flatvoll Avd.leder langtidsavd. 2 Skjervum Avd.leder langtidsavd. 1 Skjervum
Marit Bakken Sandungen Astrid Mathilde Morstad Berget Kari Gillholm Sine Skjelseth Hjelpepleier avd. 1 Skjervum Sykepleier avd. 2 Skjervum Helsefagarbeider avd. 2 Skjervum Omsorgsarbeider avd. 2 Skjervum Anne Lerud Wetting Hjelpepleier avd. 1 Skjervum Anne Marte Knatterud Hoff Avd.leder Markatun demensavd. Are Løken Sykehjemslege Marka Kjersti Wirstad Ida Merethe Dæhlen Ragnhild Trontveit Monica Gjærviken Markatun 3 spes.spl. psykisk helse Demenskoordinator spes.spl. psykisk helse Avd.leder langtidsavd. Marka Marka spes.spl. psykisk helse Mona Michaelsen Helse- og omsorgssjef Lars Ole Saugnes Rådmann Marit Alm Sørbråten Avd.leder Fra tilsynsmyndighetene deltok: Helene Dypdal revisor Marianne Pettersen Bygdnes revisor Åse Kongsvold - revisjonsleder