MOR-BARN VENNLIG INITIATIV I NORGE

MOR-BARN VENNLIG INITIATIV I NORGE Prosjektrapport 1993-1996 IK-2572 The Baby-Friendly Initiative Statens helsetilsyn

MOR-BARN VENNLIG INITIATIV I NORGE Prosjektrapport 1993-1996 Statens helsetilsyn The Baby-Friendly Initiative

Forord Norske kvinner har alltid ønsket å amme. Selv i 60-årene da ammingen lå på et lavmål startet nesten alle forhåpningsfullt ut på barsel. Helsetjenesten bør dra lærdom av historien om hvordan velmente, men rigide og ufysiologiske rutiner langt på vei ødela ammingen. Vi må ikke medikalisere det friske, eller innføre nye rutiner uten å vurdere hva de kan medføre i et helhetsperspektiv, og vi må jevnlig etterprøve og kvalitetssikre det vi gjør. Selv om ammingen økte radikalt igjen fra 1970-årene og rutinene ved føde/barselavdelingene gjennomgikk betydelige endringer i samme periode, var det fortsatt store forbedringspotensialer på begynnelsen av 90-tallet. Det var derfor naturlig for Statens helsetilsyn å stille seg bak et prosjekt innen rammen av The Baby-Friendly Hospital Initiative, da Ammefagrådet og Gro Nylander foreslo dette for oss i 1993. Vi var også svært glad for at hun sa seg villig til å være prosjektleder. Morsmelkens betydning for spedbarns ernæring og helse er godt dokumentert. Dette gjør arbeidet for å fremme amming til et viktig felt innen forebyggende medisin. Når Mor-barn vennlig initativ nå avsluttes som prosjekt fra Helsetilsynets side etter nærmere 4 år, har prosjektet nådd ut til store deler av helsetjenesten og befolkningen over hele landet. Rundt 3/4 deler av norske barn fødes nå på avdelinger som er evaluert og godkjent som Mor-barn vennlige i henhold til WHO/UNICEFs strenge krav. I dag har Norge sannsynligvis ammerekord blant de land det er naturlig å sammenligne oss med. 85-90% av norske kvinner ammer fortsatt 3 måneder etter fødselen, og rundt 70% etter 6 måneder. Likevel er det fortsatt mye ugjort på dette feltet. Ammingen i Norge må permanent fremmes, beskyttes og overvåkes. Helsetilsynet vil fortsatt med interesse følge utviklingen. Vi takker prosjektlederen, overlege Gro Nylander, Kvinneklinikken, Rikshospitalet, for flott innsats. Vi takker også øvrige dyktige og entusiastiske medarbeidere i prosjektet, og alle som har gjort en strålende innsats i de avdelingene som nå er godkjent. Til slutt en stor takk og anerkjennelse til norske kvinner som har gått inn for amming med stor entusiasme. Anne Alvik helsedirektør 4 MOR-BARN VENNLIG INITIATIV I NORGE Prosjektrapport 1993-1996

En takk fra prosjektlederen Statens helsetilsyn stilte seg umiddelbart positiv til å forestå den norske versjonen av WHO/UNICEFs The Baby-Friendly Hospital Initiative. Dette har vært avgjørende for gjennomføringen av initiativet. Norske helsemyndigheter utmerker seg internasjonalt ved sin prioritering av arbeidet for å fremme amming, og det er grunn til å tro at dette har medvirket til dagens høye ammenivå i Norge. Helsedirektør Anne Alvik har vært en viktig støtte fra første stund, og har hele prosjekttiden fulgt Mor-barn vennlig initiativ med varm interesse. Interessen er ikke av ny dato. Sammen med Gro Harlem Bruntland var hun selv ammende medisinerstudent en generasjon tilbake. Avdelingsdirektør Marit Kromberg, styringsgruppens leder til 1995, har vært full av gnistrende ideer. Underdirektør Lena Engfelt har hjulpet oss gjennom byråkratiets irrganger med sitt uforanderlige gode humør. Sammen med 1. konsulent Anne Kristine Hognestad (frem til 1994) har hun mottatt våre mange spørsmål og rapporter og stått for bl.a. regnskap og økonomi. Evalueringsteam, godkjenningskomite, referansegruppe og mange andre har bidradd til at Mor-barn vennlig initiativ har gått over all forventning i Norge. I tillegg til de som er nevnt spesielt i denne prosjektrapporten kommer alt helsepersonell, både i og utenfor institusjonene, som har trykket tilbudet til sitt bryst og gjort seg nytte av det. Sykehusene som har klart å bli godkjent som Morbarn vennlige har gjort en kjempeinnsats, og kan med rette være stolte av det. Mine ildsjeler av noen prosjektmedarbeidere, Anne Bærug og etterhvert Anna-Pia Häggkvist og Elisabeth Tufte, har gjort en utrettelig, entusiastisk innsats langt ut over vanlige arbeidsdager. Til syvende og sist er det likevel mødrene som ammer. Norske kvinner er utrolig motivert, og mange gjør en stor innsats for å lykkes. Det produseres for tiden rundt 9000 tonn morsmelk pr. år i Norge! Det vil likevel alltid være noen som ikke kan amme, og det er viktig å minne om at man får fine barn også uten morsmelk. Men mislykket amming bør iallfall ikke skyldes manglende kunnskap hos og omsorg fra helsetjenesten. Til alle som på forskjellig vis har deltatt i Mor-barn vennlig initiativ og bidratt til å bringe ammingen i Norge enda et stykke fremover: Takk for innsatsen! Gro Nylander Prosjektleder Mor-barn vennlig initiativ MOR-BARN VENNLIG INITIATIVI NORGE Prosjektrapport 1993-1996 5

Innhold 1. Oppsummering.................................................8 The Baby-Friendly Hospital Initiative det norske prosjektet Hva er oppnådd i Norge? 2. Bakgrunn for og forberedelse av prosjektet..........................10 Ammesituasjonen i Norge ved prosjektstart De 10 kravene for vellykket amming status ved norske føde/barselavdelinger ved prosjektstart Tilpasning av prosjektet til norske forhold Konsensus om tillegg til friske, fullbårne nyfødte 3. Målsetting...................................................12 4. Organisering av prosjekt Mor-barn vennlig initiativ...................12 Prosjektorganisasjon Økonomi 5. Gjennomføringen av Mor-barn vennlig initiativ med hovedvekt på føde/barsel...................................13 Presentasjon og introduksjon av prosjektet Opplæringsfase/formidling Kurs i alle helseregioner Studieopplegg til avdelingsstyrt etterutdanning Forelesninger i faglige fora / MBVI i fagtidskrifter Ammehjelpen / Ammefagrådet / Media 6. Undervisningsvideoen «Bryst er best»..............................16 7. Nyfødtavdelingene............................................16 3 dagers nasjonalt kurs Ressursgruppe for amming på neonatal De 10 kravene på neonatal Selvevaluering og ammerate ved neonatalavdelingene Håndbok for ammeveiledning på neonatal 8. Primærhelsetjenesten...........................................17 Kurs for helsesøstre nasjonalt, regionalt og lokalt Permen «Ammeveiledning på helsestasjon» 9. Evaluering og godkjenning av Mor-barn vennlige sykehus..............18 Utdanning av norske evalueringsteam Ekstern evaluering Godkjenning Utnevnings-seremonier og festligheter 10. The Baby-Friendly Hospital Initiative - en global satsning..............20 11. Særlige utfordringer under prosjektperioden.........................20 12. Hva gjenstår? Forslag til videreføring..............................21 Oppfølging av Mor-barn vennlig initiativ Ressurssenter for amming 13. Summa sumarum..............................................23 6 MOR-BARN VENNLIG INITIATIV I NORGE Prosjektrapport 1993-1996

Vedlegg I WHO/UNICEFs internasjonale «10 Steps for Successful Breastfeeding» II De 10 kravene til føde/barselavdelinger med kommentarer for norske forhold III Kart over godkjente Mor-barn vennlige føde/barselavdelinger i Norge IV Liste over godkjente Mor-barn vennlige føde/barselavdelinger i Norge V Fordeling av Mor-barn vennlige føde/barselavdelinger på regionsykehus, sentral/fylkessykehus og lokalsykehus VI Norsk helsepersonell som er utdannet til å evaluere føde/barselavdelinger VII Norsk forslag til 10 krav til Mor-barn vennlige neonatalavdelinger VIII Norsk forslag til 10 krav til Mor-barn vennlige helsestasjoner X Liste over 17 språkversjoner av ammevideoen «Bryst er best» X Medisinske kriterier for tillegg til nyfødte som blir hos mor: «Barn med økt risiko for hypoglykemi og/eller lav vektøkning. Oppfølging på barselavdelingen» MOR-BARN VENNLIG INITIATIV I NORGE Prosjektrapport 1993-1996 7

1. Oppsummering The Baby-Friendly Hospital Initiative det norske prosjektet Verdens helseorganisasjon (WHO) og UNICEF har i en årrekke gitt høy prioritet til ulike tiltak for å beskytte og fremme amming, ut fra erkjennelsen av morsmelkens betydning for spedbarnets utvikling og helse. Tidlig på 90- tallet lanserte WHO/UNICEF the Baby-Friendly Hospital Initiative (BFHI). Dette er et verdensomspennende krafttak for å fremme amming og tidlig nærkontakt mellom mor og barn på føde/barselavdelinger. Med utgangspunkt i forskning og klinisk erfaring stilles det 10 krav til en føde/barselavdeling for at den skal kunne erklæres Mor-barn vennlig, d.v.s. ammevennlig. Planleggingen av den norske oppfølgingen kom igang høsten 1992 etter initiativ fra bl.a. Ammefagrådet og UNICEF-komiteen i Norge. Statens helsetilsyn (daværende Helsedirektoratet), ved avdeling for primærhelsetjenesten, sa seg umiddelbart villig til å forestå prosjektet. Dette har vært avgjørende for gjennomføringen av initiativet. Norske helsemyndigheter utmerker seg internasjonalt ved sin prioritering av arbeid for å fremme amming, og det er rimelig å anta at dette har medvirket til dagens høye ammerate i Norge. Det ble besluttet at i Norge skulle prosjektet utvides til å omfatte også primærhelsetjenesten og neonatalavdelingene. Det norske prosjektet fikk navnet Mor-barn vennlig initiativ (MBVI). En rekke organisasjoner sluttet seg til prosjektet og det ble oppnevnt en referansegruppe. Den lønnede prosjektgruppen har utgjort noe under ett og et halvt årsverk pr. år, fordelt på prosjektleder/lege, ernæringsfysiolog, neonatalsykepleier og helsesøster. Spesialopplært helsepersonell har i tillegg vært engasjert i forbindelse med sykehusevalueringene. Prosjektet ble avrundet høsten 1996 etter nærmere 4 år. Hva er oppnådd i Norge? * 35 av ca. 60 føde/barselavdelinger har klart å oppfylle WHO/UNICEFs krav og er etter ekstern evaluering godkjent som Mor-barn vennlige sykehus (Baby-Friendly Hospitals). * Dette innebærer at rundt 75% av norske barn i dag fødes på godkjente avdelinger. Andelen er så høy fordi alle regionsykehus og de fleste større sykehus er godkjent som Mor-barn vennlige (MBV). * Som ledd i arbeidet for å bli MBV har føde/barselavdelingene utviklet opplegg for internundervisning og kvalitetssikring. * I løpet av prosjektperioden er alle landets føde/barselavdelinger oppdatert når det gjelder praktisk ammeveiledning og fordelene ved morsmelk. * Det er grunn til å tro at også sykehus som ikke er formelt evaluert har endret sin praksis i retning av de 10 kravene i løpet av prosjektperioden. Dette har skjedd ved at: Det er holdt en lang rekke kurs over hele landet. Målgruppen har fått flere sendinger med informasjonsmateriell og studieopplegg for egen/internundervisning. * Økt faglig status til barselavdelingene. Avdelingene har gjennom MBVI kommet tidlig på banen i det kvalitetssikringsarbeidet som nå foregår generelt på sykehus. 8 MOR-BARN VENNLIG INITIATIV I NORGE Prosjektrapport 1993-1996

Barsel har tradisjonelt blandt jordmødre hatt lavere status som arbeidsplass enn fødeavdelingen. Svært mange har gitt uttrykk for at prosjektet har bidratt til å heve status for barselavdelingene. * Prosjektet har stått for undervisningsvideoen «Bryst er best» som i dag brukes av de aller fleste som arbeider med ammeveiledning. Den er oversatt til 17 språk, er prisbelønnet og har fått stor internasjonal utbredelse. * Det er videreutdannet 17 personer fra relevante helseprofesjoner, fra alle helseregioner, som har utgjort evalueringsteamene og ellers til dels vært ressurspersoner i undervisning. * Det er utarbeidet allment aksepterte retningslinjer for når det er grunn til å gi tillegg til brysternærte barn på barselavdeling. * Også landets neonatalavdelinger har fått tilsendt materiell. Det er arrangert et nasjonalt kurs om amming på neonatalavdeling, med deltakelse fra alle avdelinger. * Det er utarbeidet et norsk forslag til kvalitetskrav for en ammevennlig neonatalavdeling, med utgangspunkt i WHO/UNICEFs 10 krav. Det finnes ingen formell godkjenning av neonatalavdelinger, men selvevaluering på 17 av 21 neonatalavdelinger har vist økt kunnskap, motivasjon og ammeforekomst i løpet av perioden. * En håndbok for ammeveiledning på neonatal utarbeidet av prosjektet vil bli sendt alle neonatalavdelinger i 1997. * De 10 kvalitetskravene for føde/barselavdelinger er kommentert og relatert til ammeveiledning i primærhelsetjenesten. Helsestasjonene har fått tilsendt undervisningsmateriell. Det finnes ingen formell godkjenning av arbeidet i primærhelsetjenesten. * Det er arrangert et nasjonalt og flere regionale kurs om ammeveiledning på helsestasjoner. * En håndbok for ammeveiledning på helsestasjon utarbeidet av prosjektet er distribuert til alle landets helsestasjoner i november 1996. * Prosjektet har stått bak en utstrakt informasjon til publikum, gjennom aviser, magasiner, fjernsyn, radio og video. * Prosjektet har bidratt med materiell og forelesere og arbeidet for å motivere helsepersonellutdanningene, spesielt for jordmødre og helsesøstre, men også for leger, til å utvide sitt pensum om laktasjon og amming. * Ammehjelpen har fått supplert sitt opplærings- og etterutdanningsopplegg med materiell og forelesninger fra MBVI. * Prosjektet har bidratt til å synliggjøre problemer og utvikle tiltak i forhold til barselomsorg og ammeveiledning i forbindelse med stadig tidligere hjemreise fra barselavdelingene. * Prosjektledelsen har deltatt i internasjonalt samarbeide med WHO/UNICEF. Erfaringer fra norsk ammepolitikk og MBVI har vært brukt som eksempel for arbeidet i andre land. * Prosjektgruppen har deltatt i undervisning av helsepersonell i en rekke land. MOR-BARN VENNLIG INITIATIV I NORGE Prosjektrapport 1993-1996 9

2. Bakgrunn for og forberedelse av prosjektet «The Baby Friendly Hospital Initiative» (BFHI) går ut på en systematisk gjennomføring av fysiologiske tilpassede rutiner og veiledning for å tilrettelegge for en vellykket amming. BFHI baserer seg på forskningsresultater og internasjonal konsensus blant ledende eksperter innen laktasjon. BFHI har vist seg å være et svært virksomt konsept for å fremme amming i en rekke land. Ammesituasjonen i Norge ved prosjektstart I henhold til WHO/UNICEFs mal for BFHI bør initiativet basere seg på en kartlegging av ammesituasjon og rutiner. Upubliserte data fra SYSBARN (Folkehelsa) viste at i 1992 ammet 97-98% ved utskriving fra barselavdelingen, ca. 75% ammet etter 3 måneder, ca. 50% etter 6 måneder og ca. 10% etter ett år. Det forelå dessverre ikke opplysninger om fullamming kontra delvis amming. Det er erklært norsk ernæringspolitikk (Statens ernæringsråd, Statens helsetilsyn) at spedbarn om mulig bør fullammes i 4-6 måneder, og fortsette å få morsmelk i tillegg til annen mat iallfall det første leveåret. Dette viser at det til tross for vår internasjonalt sett gode ammesituasjon er et betydelig forbedringspotensiale også i Norge. Det har vært en positiv utvikling av ammeraten i Norge fra et lavmål i 1960-årene da bare vel 1 av 5 barn fikk morsmelk ved 3 måneders alder. Det har pågått en gradvis forbedring av barselavdelingenes ammerutiner de siste tiårene, noe som ble påvist ved tre landsomfattende undersøkelser av rutiner på føde/barselavdelinger på 70, 80 og 90-tallet. De 10 kravene for vellykket amming status ved norske føde/barselavdelinger ved prosjektstart De 10 kravene finnes med utdypende kommentarer for norske føde/barselavdelinger (vedlegg II) og i versjoner for neonatalavdelinger og helsestasjoner (vedlegg VIII og IX). En selvevaluering gjennomført ved landets føde/ barselavdelinger ved prosjektstart av praksis relatert til WHO/UNICEFs 10 krav, bekreftet betydelige forbedringspotensialer. Enhver føde/barselavdeling bør: 1. Ha en skriftlig ammeprosedyre som rutinemessig formidles til alt helsepersonell ved avdelingen. Norsk virkelighet 1993: De færreste avdelinger hadde en nedskrevet ammeprosedyre. 2. Tilby opplæring slik at det er mulig for personalet å følge ammeprosedyren. Norsk virkelighet 1993: Systematisk opplæring og etterutdanning forekom sjelden for hele personalet. 3. Bidra til å spre informasjon til gravide om fordelene ved brysternæring og om hva de kan gjøre for å få til ammingen. Norsk virkelighet 1993: De fleste gravide ble i liten grad informert om fordelene ved å amme, eller forberedt på den praktiske starten. 10 MOR-BARN VENNLIG INITIATIV I NORGE Prosjektrapport 1993-1996

4. Sørge for at mor og barn rett etter en normal fødsel kan ha uforstyrret hudkontakt i minst en time, eller til barnet er rede til å suge og den første ammingen har funnet sted. Norsk virkelighet 1993: De fleste nybakte mødre fikk lagt barnet til brystet rimelig snart etter fødselen, men mor og barn ble ofte forstyrret og unødig tidlig adskilt de første viktige timene. Etter keisersnitt gikk det vanligvis for lang tid før mor og barn fikk kontakt. 5. Vise mødrene hvordan de skal amme og hvordan de kan opprettholde melkeproduksjonen selv om de midlertidig skilles fra sine spedbarn. Norsk virkelighet 1993: Det var mangel på kunnskap om amming av syke og premature barn, og om hva som skal til for å opprettholde melkeproduksjonen ved atskillelse av mor og barn. 6. Ikke gi nyfødte barn noen annen form for næring eller drikke enn morsmelk, unntatt når det er medisinsk grunn til det. Norsk virkelighet 1993: De fleste avdelinger ga fortsatt unødig mye tilleggsnæring eller væske også til friske fullbårne barn, og de færreste avdelinger hadde utarbeidet klare medisinske kriterier for når dette var nødvendig. Der det forelå noe skriftlig varierte kriteriene ofte betydelig fra avdeling til avdeling. 7. Gi mor og barn anledning til å være sammen 24 timer i døgnet. Norsk virkelighet 1993: De fleste steder kunne mor og barn være sammen det meste av dagen, mens det vanligvis ikke var anledning for moren til å velge å ha barnet hos seg om natten annet enn når det ble brakt til henne en gang i løpet av natten for å die. 8. Oppmuntre til amming etter behov, såkalt selvregulering. Norsk virkelighet 1993: Mange avdelinger hadde en erklært selvreguleringspolitikk, men ga allikevel anbefalinger som begrenset hyppighet og varighet av ammingen. 9. Unngå bruk av narresmokk eller flaskesmokk til brystbarn, iallfall til ammingen er veletablert. Norsk virkelighet 1993: Ved de fleste norske avdelinger ble det brukt narresmokk og/eller flaskesmokk til tross for at et hovedproblem var å få barnet til å ta brystet godt. 10. Bidra til at det opprettes en enhetlig arbeidende tiltakskjede mellom svangerskapsomsorgen, føde/barselavdelingen og helsestasjonen for å fremme amming. Helsetjenesten bør informere om Ammehjelpen og støtte opprettelsen av ammehjelpsgrupper. Norsk virkelighet 1993: Mange avdelinger henviste ikke aktivt til lokale ammehjelpsgrupper. Det var ofte uklare melderutiner til helsestasjonene. Tilpasning av prosjektet til norske forhold BFHIs 10 krav, spørreskjema, informasjon, veiledninger og evalueringsredskap ble oversatt til norsk. I hovedsak ble innholdet i FN-dokumentene fulgt, men med utgangspunkt i norske erfaringer ble enkelte tilpasninger gjort. Det er produsert en perm med veiledning for ekstern evaluering i Norge. For øvrig finnes alle dokumenter arkivert hos styringsgruppen i Statens helsetilsyn såvel som hos prosjektgruppen. MOR-BARN VENNLIG INITIATIV I NORGE Prosjektrapport 1993-1996 11

Konsensus om bruk av tillegg til friske, fullbårne brysternærte nyfødte Det ble etterhvert klart at kriteriene for å gi friske, fullbårne brysternærte barn tillegg på barsel varierte sterkt, og at mange steder ikke hadde klare retningslinjer. WHO/UNICEFs kriterier ble ansett som for restriktive i Norge. Prosjektledelsen utarbeidet derfor sammen med professor dr.med. Asbjørn Langslet og avdelingsoverlege dr.med. Alf Meberget et forslag til medisinske kriterier for bruk av tillegg til brysternærte barn på barselavdeling som ble distribuert etter nyttige kommentarer fra og konsensus blant en rekke ledende barneleger, bl.a. fra alle regionsykehus. (Vedlegg X.) 3. Målsetting På bakgrunn av dette ble prosjektets mål formulert slik: Overordnet mål: Å fremme amming og positiv interaksjon mellom mor og barn. Delmål I: Å fremme amming og positiv interaksjon mellom mødre og deres nyfødte ved norske føde/barselavdelinger. Delmål II: Å fremme amming/ernæring med morsmelk av syke og premature barn og positiv interaksjon mellom mor og barn ved norske nyfødtavdelinger. Delmål III: Å fremme eksklusiv morsmelkernæring i 4-6 måneder og en samlet ammeperiode på minst 1 år. Resultatmål: Å oppdatere kunnskaper og holdninger når det gjelder amming ved landets føde/barsel/neonatalavdelinger og helsestasjoner og blant allmennheten. Å utvikle, tilby og distribuere relevant studie- informasjons- og veiledningsmateriell. Å få godkjent ca. 10 norske føde/barselavdelinger som Mor-barn vennlige sykehus i henhold til de internasjonale kriteriene for The Baby-Friendly Hospital Initiative innen prosjektets avslutningen av prosjektet. 4. Organisering av prosjektet Prosjektorganisasjon Styringsgruppe i Statens helsetilsyn har vært avdelingsdirektør Marit Kromberg (leder) ut 1995, underdirektør Lena Engfeldt i hele prosjektperioden og 1. konsulent Anne Kristine Hognestad ut 1994. Prosjektledelse gjennom hele prosjektperioden har vært: Prosjektleder / nasjonal koordinator dr. med. Gro Nylander, Kvinneklinikken, Rikshospitalet, i full stilling i 1993, senere i 1/2 stilling Prosjektmedarbeider ernæringsfysiolog cand. scient. Anne Bærug, Fylkeslegen i Finnmark, i 1/2 stilling Fra 1994 har intensiv/neonatalsykepleier Anna-Pia Häggkvist vært ansatt i 1/4 stilling Fra 1995 har helsesøster Elisabeth Tufte vært ansatt i 1/4 stilling. 12 MOR-BARN VENNLIG INITIATIV I NORGE Prosjektrapport 1993-1996

Referansegruppen for prosjektet har representert aktuelle yrkesgrupper og organisasjoner, og har bestått av følgende personer: Anne Karine Bergva, jordmor, Norsk sykepleierforbund, jordmorgruppen Anne Marie Gardner, barnepleier, Barne- og ungdomsarbeiderforbundet i KFO Anna Pia Häggkvist, intensivsykepleier neonatalavdeling, Norsk sykepleierforbund Kristin Houge, helsesøster, NSFs landsgruppe for helsesøstre Guri Hønningstad, helsesøster/fylkessykepleier Asbjørn Langslet, professor, barnelege, Norsk barnelegeforening Mette Lawlor, barnepleier, Ammehjelpens sentralstyre, Annie Kirsten Søgård, UNICEF-komiteen i Norge Sonja Irene Sjøli, jordmor, Den norske jordmorforening Følgende yrkes- og interesseorganisasjoner har gitt sin tilslutning til prosjektet: Ammehjelpen, Barne- og ungdomsarbeiderforbundet i KFO, Den norske jordmorforening, Fødsel i Fokus, Jordmorforbundet NSF, Norsk barnelegeforening, Norsk forening for ernæringsfysiologer, Norsk gynekologforening, NSFs landsgruppe for helsesøstre, Statens ernæringsråd og Norsk perinatalmedisinsk forening. Forholdet til helsetjenesten: Prosjektet var i 1993 primært rettet mot føde/barselavdelingene fordi det er her mor-barn forholdet og ammingen etableres, og fordi WHO/UNICEF s faglige standard og evalueringsredskap var utarbeidet for slike avdelinger. Det var imidlertid klart fra begynnelsen at norske helsestasjoner og primærhelsetjenesten også skulle omfattes av prosjektet. Økonomi Til lønn, kontorutgifter, kursvirksomhet, opplysningsmateriell, evaluering m.m. ble det fra Statens helsetilsyn bevilget noe under 1 million kroner pr. år i 93-95, og ca. 500.000 kroner i 1996. I tillegg ble det i 1993 gitt en særskilt bevilgning på kr. 185.000 som støtte til produksjon av den 36 minutter lange opplysningsvideoen «Bryst er best». 5. Gjennomføringen av Mor-barn vennlig initiativ med hovedvekt på føde/barselavdelingene Presentasjon og introduksjon av prosjektet Informasjon til alle norske føde/barselavdelinger om prosjektet og FNs kvalitetskrav startet i februar 1993. Fylkeslegene, fylkeshelsesjefene og sykehusdirektørene ble også informert. Et nasjonalt introduksjonskurs ble holdt på Rikshospitalet 25. mars 1993. Prosjektet ble presentert for 285 representanter fra hele landet: helsepersonell fra føde/barsel/neonatal, perinatalkomiteer, fylkeslegene, helsestasjonene, relevante yrkesorganisasjoner, undervisningsinstitusjonene, Ammehjelpen og Fødsel i Fokus. Praktisk talt alle aktuelle sykehus var representert. Dronning Sonja sendte hilsningstelegram til MBVI og helseminister Werner Chritstie, som fikk forfall, lot seg representere av statsekretær Ellen Strenghagen under åpningen. Hensikten med introduksjonsmøtet var å presentere hovedpunktene i MBVI og motivere til innsats. Deltagelse i prosjektet var frivillig. Den store oppslutningen og den positive responsen viste at det var betydelig interesse for initiativet, noe særlig personell fra barselavdelinger ga uttrykk for. MOR-BARN VENNLIG INITIATIV I NORGE Prosjektrapport 1993-1996 13

Introduksjonskurset fikk god mediedekning, bl.a. på begge de to riksdekkende TV stasjonene og i en rekke aviser. En nasjonal planleggingsdag ble holdt dagen etter introduksjonskurset. Det ble sendt invitasjon til alle perinatalkomiteer, fylkeslegekontor og regionsykehus. Det meldte seg 33 deltakere, fra alle helseregioner, og mange av disse ble senere viktige medspillere rundt om i landet. Det ble i felleskap besluttet at det skulle arrangeres MBVI-kurs i alle helseregioner. Et omfattende selvevalueringskjema ble våren 1993 sendt ut til alle føde/barselavdelinger for at de skulle kunne vurdere sine rutiner og sitt forbedringspotensiale i forhold til WHO/UNICEFs kvalitetskrav. Kopi av skjemaet ble returnert til prosjektledelsen og ga et bilde av situasjonen og behovene rundt om i landet. 52 av 60 fødeinstitusjoner besvarte skjemaet, de fleste ubesvarte gjaldt fødestuer. Det ble utarbeidet en brosjyre om prosjektet som bl.a. ble sendt til landets føde/- barselavdelinger, helsestasjoner og neonatalavdelinger, samt fylkesleger og perinatalkomiteer. Det ble også sendt annen skriftlig informasjon om prosjektet til helsetjenesten og Ammehjelpen i løpet av 1993. Føde/barselavdelingene ble oppfordret til å nedsette en arbeidsgruppe for gjennomføring av prosjekt MBVI, om mulig med representanter fra lokal neonatalavdeling, kommunehelsetjenesten og ammehjelpsgruppe. Innen utgangen av 1993 foregikk videre detalj-planlegging for etterutdanningsopplegg av norsk helsepersonell. Opplæringsfase - formidling * Kurs i alle helseregioner Det ble arrangert i alt 7 MBVI-kurs som dekket alle landets helseregioner. Det ble dannet regionale kurskomiteer, ofte med representanter fra regionsykehuset, fylkeslegen og perinatal-komiteen i samme fylke. Disse nedla et stort arbeide med det praktiske arrangementet og det økonomiske grunnlaget for det. Prosjektledelsen sentralt hadde hovedansvaret for program, materiell og veiledning av kurskomiteen. Kursene gikk stort sett over to dager. Dag 1 var lagt opp som en åpen kunnskaps- og motivasjonsdag med et fyldig program. Kursene var åpne for ansatte ved føde/barsel/neonatalavdelinger og fra primærhelsetjenesten. Legeforeningen godkjente kursene til spesialistutdanning innen gynekologi, pediatri og almenpraksis. Dag 2 ble forsøkt begrenset til 60-70 deltagere. Dette var en fordypningsdag med mye gruppearbeid og rollespill rundt de 10 kravene og gjennomføringen av dem på egen arbeidplass. Det ble lagt vekt på bearbeiding av holdninger såvel som på kunnskaper. Arbeidsgruppene ved alle føde/barselavdelingene var spesielt invitert. Hensikten var at det ved hvert sykehus skulle bli en gruppe velskolerte entusiaster som kunne være ledende i omleggingen av rutinene og etterutdanningen av øvrig personell, organisere temadager på egen arbeidsplass o.s.v. Følgende regionskurs ble avholdt i 1993: KURS I HELSEREGION I i Oslo 25. mai med 103 deltagere. KURS I HELSEREGION III i Bergen 16. og 17. juni med 314 deltagere på den åpne dag 1, og 65 deltagere på den lukkede fordypningsdagen. KURS I HELSEREGION II i Sandefjord 16 (217 deltagere) og 17. juni (78). KURS I HELSEREGION IV i Bodø 27. (100 deltagere) og 28. september (60). KURS I HELSEREGION IV i Trondheim 25. (232 deltagere) og 26. oktober (60). KURS I HELSEREGION V i Tromsø 1. (91 deltagere) og 2. november (65). 14 MOR-BARN VENNLIG INITIATIV I NORGE Prosjektrapport 1993-1996

* Studieopplegg til avdelingsstyrt etterutdanning Alle føde/barsel avdelinger fikk tilsendt boken «Vellykket amming». Den er utgitt av the Royal College of Midwives i England og oversatt til norsk ved overlege dr. med. HC Børresen med støtte fra Statens helsetilsyn. Denne boken var i 1993 den best oppdaterte praktiske veiledning om amming for helsepersonell på norsk. Prosjektledelsen for MBVI utarbeidet et studiehefte for boken til bruk i studiegrupper, ved selvstudium o.l. Helsepersonell ved føde/ barselavdelingene over hele landet har gjennomført dette og mottatt etterutdanningsbevis på 8 timer for sin innsats. Konkret opplæringsmateriell har vist seg å være en viktig bistand. Enkelte sykehus har laget eget studieopplegg. * Forelesninger i faglige fora / MBVI i fagtidsskrifter I tillegg til kurs over hele landet har prosjektledelsen og medlemmer av referansegruppen holdt en rekke foredrag om MBVI i relevante faglige fora, f.eks. på fylkeslegemøter, årsmøter for jordmødre, helsesøstre, barneleger og Norsk perinatalmedisinsk forening og Ammehjelpens generalforsamlinger. MBVI har vært bredt omtalt i en rekke fagtidsskrifter, bl.a. Jordmorbladet, Tidsskrift for jordmødre, Tidsskrift for den norske legeforening, Norsk gynekologforenings blad, Norsk barnelegeforenings blad, Tidsskrift for norsk perinatalforening, Sykepleien, Barnepleieren, Norsk hjelpepleierforenings blad, Ernæringsfysiologen, Kostbudet, Helsesøsteren, Norsk helse- og sosialforbunds blad Basis, SOHO-posten og og medlemsbladene til Ammhjelpen og Fødsel i Fokus. Sistnenvnte har utgitt et spesialnummer om MBVI og amming generelt, med støtte fra Helsetilsynet. * Ammehjelpen Organisasjonen har hele tiden vært representert i og holdt informert om MBVI. Organisasjonen har mottatt informasjon og undervisningsmateriell fra prosjektet. Ammehjelpere har hatt innlegg og stand på de fleste større kurs, og medvirker i videoen «Bryst er best». På mange sykehus har de etter prosjektets anmodning vært involvert i de lokale arbeidsgruppene for MBVI, vanligvis til begge parters tilfredshet. Det er satt i gang nye ammehjelpsgrupper i prosjektperioden og ammehjelpere har vært invitert til de fleste godkjennings-seremonier. Prosjektledelsen har forelest på flere generalforsamlinger og understreket behovet for permanent støtte til Ammehjelpen overfor Helsetilsynet og departementet. Videre har prosjektet vært pådriver for å få oppdatert informasjonsmateriell, bl.a. brosjyren om amming. Bladet Ammenytt har jevnlig informert om MBVI. * Ammefagrådet Medlemmene av prosjektgruppen er alle medlemmer av Ammefagrådet, og har samarbeidet nært med resten av dette gjennom hele perioden. Ikke unaturlig er mange henvendelser som ellers ville gått til Ammefagrådet blitt kanalisert til MBVI, og mengden henvendelser har generelt økt vesentlig. * Media Hele veien har det vært holdt bred kontakt med media for å forberede og motivere foreldre og helsepersonell. Det har vært en rekke fjernsynsinnslag om MBVI og amming i løpet av prosjekt-perioden, reportasjer i den kulørte ukepressen og mange avisartikler, bl.a. i lokalaviser i forbindelse med regionale/lokale kurs og ikke minst seremoniene ved godkjenning av sykehusene. Presseklipp om prosjektet fyller i dag en tykk perm. MOR-BARN VENNLIG INITIATIV I NORGE Prosjektrapport 1993-1996 15

6. Undervisningsvideoen «Bryst er best» For å nå bredt ut med praktisk kunnskap om amming både til helsepersonell og mødre ble arbeidet med å lage en undervisningsvideo om amming startet i 1993. Den 36 minutter lange videoen «Bryst er best» ble fullført i samarbeid med Video Vital i 1994 og forært til alle føde/barselavdelinger og fylkeslegekontorer. Videoen har vist seg å være et effektivt undervisningsredskap som i dag er i utstrakt bruk til opplæring av såvel helsepersonell som mødre. Videoen brukes ved barselavdelinger, helsestasjoner, svangerskapskurs, undervisningsintitusjoner for helsepersonell og skoler. Den kan lånes fra en rekke bibliotek og fra Norsk filminstitutt. I 1995 ble det utarbeidet et studiehefte til videoen. Dette er distribuert til alle føde/barsel- og neonatalavdelinger og alle ledende helsesøstre. Helsepersonell som besvarer de 65 spørsmålene tilfredsstillende, får et etterutdanningsbevis på 4 timer. Disse oppleggene for avdelingsstyrte selvstudier har vært viktige redskap for å oppfylle WHO/UNICEFs krav til etterutdanning. Også internasjonalt har «Bryst er best» vist seg nyttig. Den er høsten 1996 oversatt til 17 språk, og er i bruk i langt flere land. Overskudd fra salg i Norge og vestlige land har vært brukt til å skaffe enkle språkversjoner og gratis-kopier til økonomisk mindre privilegerte land. Utenriksdepartementet har finansiert fullverdige oversettelser til engelsk og russisk. Videoen er godkjent og brukes av både WHO og UNICEF. Den har fått en lang rekke positive anmeldelser i inn- og utland og fikk i 1996 en svensk pris. Norsk filminstitutt står for formidling av rettigheter internasjonalt. 7. Nyfødtavdelingene Om lag 10% av norske nyfødte blir innlagt på neonataldelinger for syke, handikappede eller premature barn. Morsmelk er spesielt viktig for disse barna, samtidig som det ofte er svært krevende å få til brysternæringen. På den bakgrunn valgte man i Norge å utvide FN-prosjektet til også å omfatte neonatalavdelingene. Alle avdelinger har mottatt skriftlig informasjon gjennom hele prosjektperioden, og har mange steder deltatt i føde/barselavdelingenes arbeidsgrupper. 3 dagers nasjonalt kurs Ressursgruppen for amming på neonatal I juni 1994 ble det arrangert et 3 dagers nasjonalt kurs i Oslo, beregnet på sykepleiere, leger og annet personell på neonatal/- intensiv. 130 stykker fra hele landet deltok, og alle avdelinger var representert. I kjølvannet av dette ble det dannet en ressursgruppe for amming på neonatal (RAN), igjen med frivillige fra alle regioner. RAN har i ettertid hatt flere møter. Intensivsykepleier Anna-Pia Häggkvist har spesielt arbeidet med nyfødtavdelingene. 16 MOR-BARN VENNLIG INITIATIV I NORGE Prosjektrapport 1993-1996

De 10 kravene på neonatal / Selvevaluering og ammerate ved neonatalavdelingene I 1995 ble de 10 kravene videreutviklet og tilpasset til bruk ved nyfødtavdelinger, og testet ut der, som del av det norske prosjektet. Det har foregått en dialog med FN-organisasjonene om dette. 17 av 21 avdelinger har gjennomgått en selvevaluering basert på MBVI-prinsipper. 10 neonatalavdelinger har på prosjektets initiativ deltatt i en registrering av ammeforekomst. Foreløpige tall viser at 87% av barna på disse avdelingene i 1996 helt eller delvis ernæres med morsmelk ved utskriving. Håndbok for ammeveiledning på neonatal En håndbok utarbeidet i hovedsak av prosjektmedarbeider Anna-Pia Häggkvist vil bli sendt alle neonatalavdelinger i 1997. 8. Primærhelsetjenesten Primærhelsetjenesten, spesielt personell på helsestasjonene, har vært invitert til alle avholdte MBVI-kurs og mottatt skriftlig informasjon. Helsesøster Elisabet Tufte, utdannet som lactation consultant i USA, har vært deltidsmedarbeider i MBVI fra 1995. Hun har særlig arbeidet vis a vis helsestasjonene. Kurs for helsesøstre nasjonalt, regionalt og lokalt I oktober 1995 inviterte MBVI til et eget nasjonalt kurs spesielt beregnet på helsestasjons-personell, med nærmere 300 deltagere. Det har i tillegg vært arrangert en rekke kurs i fylkes/regional regi, spesielt beregnet på helsesøstre, med forelesere fra prosjekt MBVI. Permen «Ammeveiledning på helsestasjon» I november 1996 ble permen «Ammeveiledning på helsestasjon», utarbeidet av prosjektet, sendt ut til alle ledende helsesøstre. Dette er en manual med kopieringsoriginaler, praktiske sjekklister og anbefalinger for en rekke problemer/tilstander som kan oppstå under amming. Permen inneholder også materiell til internundervisning m.m. MOR-BARN VENNLIG INITIATIV I NORGE Prosjektrapport 1993-1996 17

9. Evaluering og godkjenning av Mor-barn vennlige sykehus Det ble tidlig klart at fremfor å fremskynde oppnevningen av ett eller noen få norske Mor-barn vennlige sykehus, slik det var lagt opp til internasjonalt, var det i Norge riktig å fremme bredden ved å gi alle sykehus god tid til å bearbeide sine rutiner. Det ble derfor ikke tilbudt evaluering av sykehus de første 11/2 år av prosjektperioden. I stedet ble det satset på opplæring. Utdanning av norske evalueringsteam Evalueringsprosessen er omfattende, og en gruppe norsk helsepersonell måtte utdannes til å kunne gjennomføre dette. Prosjektledelsen var 10 dager i St. Petersburg som ressurspersoner på kurs arrangert av WHO/UNICEF for å fremme «Baby-Friendly» i østblokklandene. Kurset omfattet også opplæring i sykehusevaluering og prosjektledelsen ble klassifisert som «master-assessors» etter dette. Det innebærer at man er kvalifisert til å lære opp andre i evalueringsmetoden. WHO/UNICEF har hele tiden holdt strengt på kravene og den omfattende evaleringsmetoden. Basert på erfaringene fra St. Petersburg og WHO/UNICEFs detaljerte opplegg ble det i januar 1994 holdt et ukes-kurs for å utdanne en norske evalueringsteam. Den svenske jordmorlæreren og internasjonale «master-assessoren» Anna-Berit Arvidson deltok for å tilse at det norske evalueringsopplegget var i overensstemmelse med WHO/UNICEFs krav. Særlig ammekyndig og -interessert helsepersonell ble etterlyst på de respektive regionskursene. Alle regioner er representert blant de 17 som har evaluert sykehus. Alle profesjoner som normalt arbeider med ammende mødre inngår: jordmor, lege, helsesøster og barnepleier. Flere av disse var på forhånd også godkjente ammehjelpere. Ekstern evaluering Når personalet ved et sykehus følte seg rede til å bli evaluert sendte det inn til prosjektledelsen alt skriftlig materiell, som ammeprosedyre, opplæringsplan og informasjon til mødrene. Dette ble så gjennomgått nøye. Ofte ble det avslørt klare mangler og det ble gitt veiledning om videre nødvendig arbeid før evaluering kunne bli aktuelt. Vanligvis brukte 2 (3) personer 2 døgn på selve evalueringen, inklusive kvelds- og til dels nattarbeide. I tillegg kom for- og etterarbeide. Reise og arbeidslønn ble dekket av prosjektet, mens sykehuset sto for kost, overnatting, egnet arbeidslokale og assistanse. Den lønn og de arbeidsforhold som kunne tilbys forutsatte spesielt motiverte og idealistiske personer. Evalueringene kostet i gjennomsnitt ca. kr. 10 000 inklusive reiseutgifter og lønn. Fylkeslegen i det aktuelle fylket ble informert om planlagte evalueringer og sendte ofte en observatør. Den eksterne evalueringen fokuserer på ledelsesansvar for opplæring og på å utvikle prosedyrer/kvalitetssystemer for iverksetting av WHO/UNICEFs krav, på mødrenes erfaringer og på personalets faktiske kunnskaper. Ledelsen ved sykehuset, mødre, personalet ved føde/barselavdelingen(e), og ved evt. svangerskapspoliklinikk ble også intervjuet. Både mødre, gravide og personell ble trukket ut tilfeldig til intervju. Mødre som hadde hatt keisersnitt og mødre som hadde barn på neonatalavdeling ble inkludert. På steder med lite pasientgrunnlag ble tilfeldig uttrukne utskrevne mødre forespurt om å la seg intervjue. Det ble foretatt observasjoner på avdelingene, ofte også om natten, og nattevaktene ble også trukket ut til intervju. 18 MOR-BARN VENNLIG INITIATIV I NORGE Prosjektrapport 1993-1996

Godkjenningen Evalueringsteamet ga en foreløpig tilbakemelding til sykehuset før de forlot dette, og utarbeidet deretter en rapport som ble sendt til en egen, uavhengig godkjenningskomite som foretok den endelige vurderingen. Godkjenningskomiteen ble ledet av jordmor og konsulent Else Golden og besto forøvrig av dr. philos og leder av Ammefagrådet Ingrid Matheson og avdelingsoverlege og repesentant for Norsk barnelegeforening dr. med. Alf Meberg. Sykehuset fikk vanligvis vite resultatet i løpet av få uker. Dersom et sykehus ikke ble godkjent i første omgang fikk det detaljert veileding om hvilke områder som måtte forbedres, ofte utarbeidet av prosjektledelsen og godkjennings-komiteen i fellesskap. Når sykehuset hadde arbeidet videre med de områdene som ikke holdt mål i første runde, ble bare disse vurdert påny. Det ble utvist stor oppfinnsomhet for å holde kostnadene lavest mulig ved slik reevaluering, f.eks. ble video benyttet for ny vurdering av personalets ferdigheter i håndmelking. Denne fremgangsmåten med forhåndsgjennomgang av materiell og mulighet for å forbedre svake punkter ble brukt fremfor å la sykehus stryke direkte, med ny, kostbar evaluering senere, slik WHO/UNICEF opprinnelig hadde lagt opp til. For de fleste sykehus som ikke bestod alt i første runde gjaldt det mindre mangler. Der det var større mangler fikk sykehuset lengre tid til forbedringsarbeid. Sykehusene arbeidet ekstra hardt før en slik utsatt prøve, og var i ettertid takknemlige over å ikke ha sluppet for lettvint igjennom. Regulær stryk av disse avdelingene som allerede i hovedsak hadde utført et stort arbeid, ville sannsynligvis skapt mye dårlig stemning og skuffelse, i tillegg til betydelig større utgifter. Utnevnings-seremonier og festligheter Når et sykehus ble erklært «Mor-barn vennlig» fikk det tildelt WHO/UNICEFs plakett og en vakker litografi, Maternite av Picasso. Sykehuset ble oppfordret til å markere overrekkelsen med en seremoni for alle ansatte på føde/barsel, og administrasjon, gjerne med litt festivitas rundt og med invitasjon til lokale helsepolitikere, lokalmedia og samarbeidspartnere utenfor sykehuset. Dette både for å feire et fint kvalitetssikringsarbeide, øke interessen for amming generelt og for å fremme kunnskapsnivået og forventningene blant vordende foreldre. Det ble arrangert storslåtte, frodige feiringer over hele landet. Mange steder hadde man klart å få fremtredende personer til å foreta den offisielle utnevnelsen, som dronningen, helseminister, barne- og familieminister, helsedirektør, barneombud, fylkesleger m.fl. Når det har vært ønsket og mulig har prosjektleder for MBVI deltatt/overrakt plaketten. For å forsvare lengre reiser i forbindelse med dette har da seremonien vært lagt samtidig med ytterligere MBVI-undervisning på stedet. Personalet stilte fint pyntet, ofte i bunad, og de fleste avdelinger hadde stelt i stand til skikkelig stor-fest med sanger, prologer og frodige kunstneriske innslag fra lokale kjendiser og bevertning med tradisjonell barselmat som rømmegrøt, babykaker, puppeboller og annet spennende. Avdelingene ga ofte uttrykk for at de hadde fått økt status og blitt synlig både innen sykehuset og i lokalsamfunnet på en positiv måte, og var svært fornøyd med i fellesskap å ha gjennomført et løft for å gi barselkvinnene et enda bedre tilbud. Prosjektet har fått mye medieoppmerksomhet. Her mottar Rjukan plaketten fra barne- og familieminister Grete Berget og helsedirektør Anne Alvik under fellesutnevningen av de fire første Mor-barn vennlige sykehus. NTB-foto MOR-BARN VENNLIG INITIATIV I NORGE Prosjektrapport 1993-1996 19

10. The Baby-Friendly Hospital Initiative Siden The Baby-Friendly Hospital Initiative (BFHI) ble lansert under et internasjonalt barnelegemøte i Ankara i 1991 har initiativet spredd seg til alle verdensdeler. Amming er universelt, og det samme er betydningen av å legge tilrette for amming. Gjennomføringen av prinsippene for BFHI har vist seg å fremme ammingen i vidt forskjellige land og kulturer. I Europa er det Sverige og Norge som har størst andel godkjente sykehus. Norge er utpekt som et foregangsland fordi initiativet her gjennomføres i samsvar med WHO/UNICEFs retningslinjer. Det samme gjelder Tsjekkia, Ungarn, Nederland, Polen og Storbritannia. Ved utgangen av 1996 var det 202 godkjente sykehus i Europa hvorav 105 i Øst-Europa, der Tyrkia leder an. Utenfor Europa satses det også på BFHI, bl.a. har Kina et stort antall godkjente sykehus. BFHI har gitt ammeforkjempere verden over et virksomt arbeidsredskap. Dessverre strever man ennå i mange land med å vinne myndighetenes forståelse for betydningen av å satse på amming. Det foreligger en egen internasjonal rapport på engelsk om prosjektet i Norge. 11. Særlig utfordringer under prosjektperioden MBVI har pågått samtidig som de fleste sykehus har vært pålagt rasjonalisering og nedskjæringer, og det er et økende press for tidlig hjemreise fra barselavdelingene. Prosjektet legger opp til at mor og barn skal adskilles minst mulig. Målet er at den enkelte mor på barsel får individuell veiledning, omsorg og avlastning etter behov, og dette forutsetter god bemanning for en tett oppfølging av barselkvinnene og de nyfødte. Prosjektet ble tatt meget vel i mot, og en del personell reiste hjem fra introduksjonskurset og satte raskt i gang med omfattende endringer av rutiner uten den nødvendige forutgående internopplæring og en vel gjennomarbeidet ammeprosedyre. I sin iver bestemte enkelte avdelinger f.eks. at barna skulle være hos mor hele døgnet, selv om kravet er at det skal være anledning til dette. Istedenfor motivering for og tilretteleggelse av et tilbud om å ha barna inne om natten, oppfattet noen mødre det som et påbud. Dette skapte naturlig nok negative reaksjoner hos en del mødre, særlig slike som hadde født før. Prosjektledelsen ble på et tidlig tidspunkt klar over dette, og har gjentatte ganger i informasjonen til sykehusene understreket betydningen av å presentere dette som et tilbud og samtidig sørge for omsorg for mor så hun får krefter til barnet. Det er uvisst om man kunne ha forebygget den litt rigide innføringen av nye rutiner som skjedde enkelte steder. Uansett må man regne med at forandringsarbeid alltid vil møte en del protester og motstand. Disse reaksjonene var imidlertid nyttige fordi de førte til en diskusjon om hvordan nye rutiner best kan innføres. Vi har inntrykk av at føde/barselavdelingene nå er nøye med å presentere det å ha barna inne om natten som et tilbud, samtidig som de forsikrer mor om at hun bare må be om avlastning hvis hun ønsker det. Meldinger fra flere sykehus tyder på at stadig flere mødre ønsker å ha barnet hos seg også om natten etterhvert som de er forberedt og forstår betydningen av det. Å mislykkes med ammingen i en sterk ammekultur oppleves traumatisk av en del mødre. MBVI har bidratt til økt fokus på amming og morsmelk i media og innen 20 MOR-BARN VENNLIG INITIATIV I NORGE Prosjektrapport 1993-1996

helsetjenesten. Til tross for bedrede rutiner og ammeveiledning vil det alltid være noen mødre som ikke får til å amme. I Norge vil dette kunne oppleves som spesielt problematisk på grunn av den positive holdningen til amming, i motsetning til i f.eks. Frankrike der det er langt mindre vanlig å amme. Projektledelsen har, (bl.a.) i foredrag, brev og i videoen «Bryst er best», gitt støtte til bekreftelse av morsrollen og alternativ ernæring overfor kvinner som ikke får til å amme. Mye tyder på at praktisk talt alle norske kvinner i dag er motivert for å amme. Det er mulig at man med dagens høye ammeforekomst i det videre arbeidet kan tone ned morsmelkens fordeler for barnet, og heller vektlegge ytterligere tilrettelegging og veiledning slik at flest mulig får til en vellykket positiv amming. 12. Hva gjenstår? Forslag til videreføring Norge er kommet langt når det gjelder å legge forholdene til rette for at flest mulig kan amme. Flere av målsettingene i Innocentierklæringen (WHO/UNICEF 1990) er langt på vei oppfylt: * Retten til å kombinere yrkesaktivitet med amming, ved svangerskapspermisjon og rett til ammepause. * Frivillig avtale med norsk barnematindustri basert på WHO-koden som skal hindre markedsføring av morsmelkerstatning. Denne bør revideres og innskjerpes. * Det er erklært norsk helsepolitikk å beskytte og fremme amming, bl.a. i stortingsmelding nr. 37 om helsefremmende og forebyggende arbeid. * Gjennom Mor-barn vennlig initiativ har det skjedd en betydelig kvalitetsforbedring av helsetjenestens arbeid for å fremme amming. Det er imidlertid kontinuerlig behov for å beskytte, fremme og overvåke ammingen. Innocentierklæringen oppfordrer myndighetene i alle land til å utpeke en nasjonal ammekoordinator og et tverrfaglig ammefagråd. Oppfølging av Mor-barn vennlig initiativ Prosjektet bør evalueres en tid etter at det er avsluttet. Hvordan har MBVI på noe lengre sikt påvirket kunnskapsnivå og rutiner på føde/barselavdelingene? Hva har skjedd ved avdelinger som ikke er evaluert? Godkjente Mor-barn vennlige føde/barselavdelinger må etterhvert re-evalueres for å kontrollere at utmerkelsen fortsatt er fortjent. Dette vil i 1. omgang skje ved spørreskjema fra MBVI bl.a. til mødrene. Målet er at avdelingene utvikler rutiner for selvevaluering som del av sin kvalitetssikring. Det vil være naturlig at fylkeslegene fører tilsyn også med dette. Flere føde/barselavdelinger rakk ikke å melde seg til evaluering før det måtte settes sluttstrek, og det er uklart i hvilken grad disse arbeider tilfredsstillende i henhold til WHO/UNICEFs krav. Disse bør få en mulighet til førstegangs evaluering. Erfaringen viser at forberedelse til evaluering og selve evalueringen bidrar til en betydelig kvalitetsforbedring. Ved avdelinger for premature, syke og handikappede nyfødte finnes det som før nevnt ingen internasjonal godkjenning. Det er behov for å arbeide videre med å fremme amming ved disse avdelingene etter mønster av MBVI. Syke og premature barn har et særlig behov for morsmelk. Stadig tidligere utskriving fra norske barselavdelinger innebærer at også den tidlige ammeveiledningen i økende grad finner sted utenfor sykehus. Dette tilsier en langt bedre opprustning av primærhelsetjenesten enn det som har vært mulig innenfor prosjektets ramme. Praksis er fortsatt ujevn. En del helsestasjoner, kommuner og fylker utmerker seg i positiv retning. Det er behov for omfattende kurstilbud for bl.a. helsesøstre. MOR-BARN VENNLIG INITIATIV I NORGE Prosjektrapport 1993-1996 21

Ressurssenter for amming Det er behov for et mere permanent ressurssenter som kunne arbeide både med oppfølgingen av MBVI, og dit helsepersonell og ammehjelpere kunne henvende seg med vanskelige spørsmål, eventuelt henvise spesielt problematiske tilfeller. Samarbeidet med undervisningsinstitusjonene er igang, men det er ennå langt igjen. Stort sett har hverken utdanningen for helsesøstre, leger eller jordmødre i dag et tilfredsstillende pensum om laktasjon og amming, selv om det har vært klare forbedringer de siste årene. Det er behov for en spesialutdanning til laktasjonsrådgiver for særlig interesserte ressurspersoner fra alle helseregioner, bl.a. lærere ved undervisningsinstitusjonene, ledere ved såkalte barselpoliklinikker og utvalgt personell i primærhelsetjenesten. Et opplegg som svarer til den internasjonalt anerkjente utdannelsen til «lactation consultant» bør kunne arrangeres ved et slikt ressurssenter. I Norge kunne dette f.eks. legges opp over et par år med teori-bolker kombinert med praksis, selvstudium og skriftlige oppgaver. Denne utdannelse faller svært kostbar i utlandet, og flere har allerede etterlyst et slik tilbud her. Det er behov for forskning innen en rekke forskjellige problemstillinger når det gjelder amming. MBVI og Ammefagrådet får mange henvendelser om bistand og veiledning, fra studenter, doktorgradsstipendiater og andre som ønsker å sette igang større eller mindre prosjekter. Det er behov for å etablere en fast støtteordning til Ammehjelpen. Denne frivillige mor-til-mor organisasjonen gjør en stor innsats over hele landet. Selv om ammehjelperne arbeider gratis har de utgifter til bl.a. sekretariat og opplæring. Muligens kunne bevilgning til dette budsjettmessig kobles sammen med opprettelsen av et ressurssenter? Det er stor etterspørsel internasjonalt etter å få del i norske erfaringer og ekspertise. Norge fremheves som et foregangsland av WHO/UNICEF når det gjelder å fremme amming. Ammingen i Norge må fortsatt overvåkes. Frem til 1995 ble dette gjort via prøveprosjektet SYSBARN, knyttet til Folkehelsa. For tiden foregår det ingen nasjonal overvåking av ammesituasjonen i Norge. Det er ikke gitt at dagens situasjon vil vedvare, noe negativ utvikling av ammeraten i enkelte andre vestlige land er en påminnelse om. Stadig kortere liggetid på barsel kan også tenkes å undergrave ammingen. Det er behov for å etablere et system for å følge utviklingen. 22 MOR-BARN VENNLIG INITIATIV I NORGE Prosjektrapport 1993-1996