Tannhelsetjenesten. Avtaler ved Tannklinikken Skien og Spesialistklinikken for kjeveortopedi. - Telemark fylkeskommune -

Tannhelsetjenesten Avtaler ved Tannklinikken Skien og Spesialistklinikken for kjeveortopedi - Telemark fylkeskommune - Forvaltningsrevisjonsrapport nr: 700031 2012/2013

Innholdsfortegnelse Sammendrag... ii 1 Innledning... 1 1.1 Bakgrunn og rammer... 1 1.2 Problemstillinger og revisjonskriterier... 1 1.3 Avgrensing... 1 1.4 Metode og kvalitetssikring... 2 1.5 Høring... 2 2 Tannklinikken Skien og Spesialistklinikken for kjeveortopedi... 3 2.1 Avdeling for tannhelsetjenesten... 3 2.2 Tannklinikken og spesialistklinikken - organisering og oppgaver... 3 2.3 Tannklinikken og spesialistklinikken økonomi... 4 2.4 Tannklinikken og spesialistklinikken historikk... 6 2.5 Tannklinikken og spesialistklinikken avtaler... 10 3 Problemstilling 1 om rutiner for avtaleinngåelser... 18 3.1 Fakta om avtaleinngåelser... 18 3.2 Revisors vurderinger av avtaleinngåelser... 24 4 Problemstilling 2 om offentlig og privat virksomhet... 30 4.1 Fakta om privat og offentlig virksomhet... 30 4.2 Revisors vurderinger av privat og offentlig virksomhet... 32 5 Revisors konklusjoner og anbefalinger... 33 5.1 Konklusjoner... 33 5.2 Anbefalinger... 34 Litteratur og kildereferanser... 35 Vedlegg... 35 I. Vedlegg 1: Rådmannens/Administrasjonssjefens høringsuttalelse... 36 II. Vedlegg 2: Revisjonskriterier... 38 III. Vedlegg 3: Metode og kvalitetssikring... 43 Telemark kommunerevisjon IKS i

Sammendrag Tannhelsetjenesten er første tema i den vedtatte planen for forvaltningsrevisjon 2012 2015, jamfør fylkestingsak 20/12. Denne rapporten er den andre av to rapporter om tannhelsetjenesten. Temaet for rapporten ble vedtatt i kontrollutvalgets møte 26. november 2012, sak 59/12. Vi har undersøkt: 1. Har fylkeskommunen rutiner for avtaleinngåelser på tannhelsefeltet som sikrer best mulig utnyttelse av fylkeskommunens ressurser, og blir de fulgt? 2. Er det utarbeidet retningslinjer for å skille mellom privat og offentlig virksomhet i den offentlige tannhelsetjenesten, og blir disse fulgt? Har fylkeskommunen rutiner for avtaleinngåelser på tannhelsefeltet som sikrer best mulig utnyttelse av fylkeskommunens ressurser, og blir de fulgt? Delegasjonsreglementene på økonomi- og personalområdet setter klare grenser for handlingsrommet dersom et tiltak får ressursmessig betydning. Leieavtalen og de to drifts- og serviceavtalene knyttet til tannklinikkbygget ved sykehuset er vurdert i lys av delegasjonsreglementet på økonomiområdet. Leieavtalen ble inngått i januar 2007 og varer i 30 år. Ved den politiske behandlingen i 2007 var bygget blitt om lag dobbelt så stort som ved forrige politiske behandling, og anslaget for husleien hadde økt fra 1,4 mill. kr til 3,4 mill. kr per år. Revisor mener at avtalen har et omfang som gjør det sannsynlig at den har påført fylkeskommunen økte utgifter utover budsjett-året. Avtaleutkastet burde derfor vært forelagt fylkesrådmannen, og saken burde vært behandlet av fylkestinget. Drifts- og serviceavtalene har en varighet på henholdsvis tre og ti år, og utgiftene har ligget mellom 1 og 1,6 mill. kr i de undersøkte årene. Vanligvis har størrelsen på et bygg betydning for utgifter til drift og vedlikehold. Selv med det handlingsrommet som netto budsjettering gir, mener revisor det er risiko for at disse avtalene har bidratt til underskuddet ved de to klinikkene, og de kan dermed sies å ha påført fylkeskommunen fremtidige økte utgifter. Med en slik risiko mener revisor disse avtaleutkastene burde vært forelagt fylkesrådmannen. Felles prestasjonslønnsavtaler, en individuell lønnsavtale om prestasjonslønn og avtaler om lønn under utdanning mot arbeidsplikt er vurdert i lys av delegasjonsreglementet for personalområdet. De ulike prestasjonslønnsavtalene innebærer at ansatte kan få lønn utover minstelønn. Dermed skal de forelegges fylkesrådmannen. Det foreligger ikke dokumentasjon for at avtalene ble forelagt daværende fylkesrådmann. Revisor mener derfor det er risiko for at fylkesrådmannen ikke har sett disse avtalene, og at de ikke er inngått i tråd med delegasjonsreglementet. Telemark kommunerevisjon IKS ii

Formålet med anskaffelsesreglene er blant annet å sikre en mest mulig effektiv ressursutnyttelse ved offentlige anskaffelser. Reglene sier at anskaffelser skal så langt som mulig være basert på konkurranse og kunne etterprøves. Når det gjelder prosessen rundt leieavtalen fant vi at det ikke var satt i verkt tiltak for å sikre likebehandling av mulige leverandører av festetomt ved sykehuset. Det var heller ikke innhentet anbud fra andre aktører før utleier ble valgt. Revisor mener dette ikke er i tråd med kravet om konkurranse og heller ikke om etterprøvbarhet. Vi fant forøvrig at leieavtalen var inngått før planlegging og bygging kom i gang, og at tannhelsetjenesten jevnlig hadde deltatt i møter med entreprenørene i planleggings- og byggeperioden. Etter revisors mening reiser dette tvil om denne leieavtalen reelt sett er et bygge- og anleggsoppdrag, slik at anskaffelsesforskriftens anskaffelsesprosedyrer skulle vært fulgt i forholdet mellom fylkeskommunen og Kontorbygg AS. Drifts- og serviceavtaler og kjøp av private tannlegetjenester er offentlig kjøp av eksterne eller private tjenester, og da skal det etter revisors vurdering gjennomføres konkurranse som skal kunne etterprøves. Revisor er gjort kjent med at dette ikke er gjort. Tannhelsetjenesten innhentet bistand fra BTV Innkjøp da innredningen til de to tannklinikkene skulle kjøpes. Revisor er kjent med at denne anskaffelsen ble gjort i tråd med BTV Innkjøps prosedyrer og rutiner. Er det utarbeidet retningslinjer for å skille mellom privat og offentlig virksomhet i den offentlige tannhelsetjenesten, og blir disse fulgt? EØS-avtalen sier det er ulovlig å bruke offentlig støtte slik at den gir selektive økonomiske fordeler til enkelte aktører, en gruppe av bedrifter eller geografiske områder. Videre sier avtalen at når offentlig virksomhet utfører både skjermet og konkurranseutsatt virksomhet, er det risiko for ulovlig kryssubsidiering. Vi fant at fylkeskommunen ikke har utarbeidet retningslinjer tiltak for å skille mellom privat og offentlig virksomhet for den offentlige tannhelsetjenesten, slik at en unngår ulovlig offentlig støtte eller ulovlig kryssubsidiering. Vi fant at det er uavklart om private leietakerne betaler en markedsmessig leie for lokaler og utstyr. Videre opplyser tidligere fylkestannlege at en av avtalene ikke dekker reelle kostnader og en annen avtale er særlig gunstig. Revisor mener derfor det er mangelfullt vurdert om det er risiko for at avtalene innebærer ulovlig offentlig støtte til leietakers virksomhet. Vi fant at tannklinikken organiserer pasientbehandlingen og fører budsjett og regnskap på en slik måte, at det er vanskelig å se et tydelig skille mellom skjermet og konkurranseutsatt virksomhet. Revisor mener det derfor er uklart om det foregår ulovlig kryssubsidiering. Telemark kommunerevisjon IKS iii

Revisor tilrår at fylkeskommunen: Treffer tiltak for å sikre økt kunnskap om og mer enhetlig praktisering av delegasjonsreglementene. Vurderer behovet for skriftlige rutiner og retningslinjer for å sikre regeletterlevelse når det gjelder anskaffelser og offentlig støtte. Vurderer behovet for retningslinjer for når og hvordan BTV Innkjøp og TFK Eiendom bør bistå fylkeskommunens øvrige virksomheter. Vurderer behovet for å utarbeide retningslinjer for å forebygge ulovlig offentlig støtte og kryssubsidiering. Skien 18.februar 2013 Telemark kommunerevisjon IKS Kirsti Torbjørnson oppdragsansvarlig for forvaltningsrevisjon Hildegunn Rafdal prosjektleder Telemark kommunerevisjon IKS iv

1 Innledning 1.1 Bakgrunn og rammer I kontrollutvalgets plan for forvaltningsrevisjon 2012 2015, vedtatt av fylkestinget i sak 20/12, står tannhelsetjenesten som første tema. Dette er den andre av to rapporter om tannhelsetjenesten. Todelingen ble vedtatt i kontrollutvalgets møte 9.mai 2012, sak 28/12, og temaet for vår rapport ble vedtatt i møte 26. november 2012, sak 59/12. Prosjektet er gjennomført som forvaltningsrevisjon. Hjemmel for forvaltningsrevisjon er gitt i kommunelovens 77 nr. 4, jamfør forskrift om kontrollutvalg kapittel 5 og forskrift om revisjon kapitel 3. 1.2 Problemstillinger og revisjonskriterier Rapporten omhandler følgende problemstillinger: 3. Har fylkeskommunen rutiner for avtaleinngåelser på tannhelsefeltet som sikrer best mulig utnyttelse av fylkeskommunens ressurser, og blir de fulgt? 4. Er det utarbeidet retningslinjer for å skille mellom privat og offentlig virksomhet i den offentlige tannhelsetjenesten, og blir disse fulgt? Revisjonskriteriene 1 i dette prosjektet er utledet fra kommuneloven, anskaffelsesloven, og fylkeskommunens økonomireglement med tilhørende delegasjonsreglement, samt personalreglement med tilhørende delegasjonsreglement. Kriteriene er angitt under hver problemstilling nedenfor, og er nærmere omtalt i vedlegg 2 til rapporten. 1.3 Avgrensing Vi avgrenser forvaltningsrevisjonen til å gjelde avtaler knyttet til Tannklinikken Skien og Spesialistklinikken for kjeveortopedi. Vi mener en vurdering av disse avtalene vil kunne ha overføringsverdi til andre fylkeskommunale avtaler på tannhelsefeltet. Vi ser ikke på om tallet på spesialister, ordinære tannleger, tannpleiere og tannhelsesekretærer er i tråd med antatt behov i befolkningen i Skien tannhelsedistrikt. 1 Revisjonskriterier er en samlebetegnelse på de regler og normer som gjelder innenfor det området som skal undersøkes. Revisjonskriteriene er basis for de analyser og vurderinger som revisjonen foretar, konklusjonene som trekkes, og de er et viktig grunnlag for å kunne dokumentere avvik eller svakheter. Telemark kommunerevisjon IKS 1

Videre ser vi ikke på om det er god balanse i tannhelsetilbudet mellom prioriterte pasienter 2 og betalende pasienter i distriktet. Vi ser ikke på rammeavtalene som gjelder for fylkeskommunen. Vi gir en beskrivelse av, men reviderer ikke en fremleieavtale mellom tannhelsetjenesten og Skien Oralkirurgiske Klinikk AS fordi denne avtalen reforhandles høsten 2012. 1.4 Metode og kvalitetssikring Ifølge forskrift om revisjon 7 skal forvaltningsrevisjon gjennomføres og rapporteres i henhold til god kommunal revisjonsskikk og etablerte og anerkjente standarder på området. Denne rapporten er utarbeidet med grunnlag i RSK 001 Standard for forvaltningsrevisjon 3. Valg av metode og tiltak for kvalitetssikring er omtalt i vedlegg 3 til rapporten. 1.5 Høring Rapporten ble sendt på høring til fylkesadministrasjonen 30. januar 2013. Høringen har ført til enkelte justeringer. Dette har ikke ført til endring i revisors vurderinger eller konklusjoner. Rådmannens høringsuttalelse ligger i sin helhet som vedlegg 1. 2 1-3 i tannhelseloven lister opp hvilke pasienter dette omfatter, og som skal få gratis forebyggende og oppsøkende tannhelsetilbud. Det er barn og unge fra fødsel til det året de fyller 18 år, psykisk utviklingshemmede over 18 år, og eldre, langtidssyke og uføre i institusjon og hjemmesykepleie. Ungdom fra 18 til 20 år skal få undersøkelse og behandling med 75 prosent moderasjon etter fastsatte takster. I tillegg har grupper av personer med rusmiddelproblemer og psykisk sykdom fått rettigheter i tannhelsetjenesten de senere årene. Spesialisttjenester til de prioriterte gruppene dekkes av den offentlige tannhelsetjenesten. Bare kjeveortopedi er unntatt. For slik behandling får pasientene refusjon etter NAVs regelverk. 3 Gjeldende RSK 001 er fastsatt av Norges Kommunerevisorforbunds styre med virkning fra 1. februar 2011, og er gjeldende som god kommunal revisjonsskikk. Standarden bygger på norsk regelverk og internasjonale prinsipper og standarder som er fastsatt av International Organization of Supreme Audit Institutions (INTOSAI) og Institute of Internal Auditors (IIA). Telemark kommunerevisjon IKS 2

2 Tannklinikken Skien og Spesialistklinikken for kjeveortopedi Nedenfor beskrives Avdeling for tannhelsetjenesten i fylkesadministrasjonen, og Tannklinikken Skien og Spesialistklinikken for kjeveortopedi. Videre gjennomgås opprettelsen av de to klinikkene og avtalene knyttet til dem. For en generell beskrivelse av tannhelsetjenesten i Telemark og de strukturendringer som er gjennomført de 7-8 siste årene, se rapporten Tannhelsetjenesten, økonomistyring og ressursbruk nr. 700029. 2.1 Avdeling for tannhelsetjenesten Lov om tannhelsetjenester 1-1 sier at fylkeskommunen har ansvar for den offentlige tannhelsetjenesten. Fylkeskommunen skal fremme tannhelsen i befolkningen og sørge for nødvendig forebygging og behandling. For en konkretisering av dette ansvaret viser vi til fotnote 2 og avsnitt 2.2. Avdeling for tannhelsetjenester er en av fire avdelinger i fylkesadministrasjonen. Den ledes av fylkestannlegen og kalles heretter tannhelsetjenesten. Nærmeste overordnede har vært assisterende fylkesrådmann. Etter at ny fylkestannlege ble ansatt våren 2012 har det skjedd flere organisatoriske endringer. Fylkestannlegen rapporterer nå direkte til fylkesrådmannen og deltar i rådmannens lederteam. Saker på tannhelseområdet som skal til politisk behandling, håndteres i Hovedutvalg for kultur og identitet 4, fylkesutvalg og fylkesting. 2.2 Tannklinikken og spesialistklinikken - organisering og oppgaver Tannklinikken Skien, heretter kalt tannklinikken, ble åpnet i mars 2009 og består av tre klinikker. Tannhelsetjenesten opplyser at 15 tannleger, 19 tannhelsesekretærer og 5 tannpleiere arbeidet der høsten 2012. Tannklinikken er en del av Skien tannhelsedistrikt. Distriktet omfatter Skien og Siljan kommune og ledes av en overtannlege. Tannklinikken har eget budsjett, og kjerneoppgavene er å sørge for at de prioriterte pasientgruppene i Skien får tilbud om de tannhelsetjenestene de har behov for etter tannhelsetjenesteloven 1-3. Videre bidrar tannklinikken til å oppfylle lovkravet om å sørge for at tannhelsetjenester, herunder spesialisttannhelsetjenester, i rimelig grad er tilgjengelige for hele befolkningen, også for betalende 4 Dette hovedutvalget endret navn høsten 2011. Tidligere het det Hovedutvalg for kultur og identitet. Siden de avtalene vi vurderer er inngått før navneskiftet, velger vi å bruke Hovedutvalg for kultur og identitet i denne rapporten. Telemark kommunerevisjon IKS 3

pasienter, jf. 1-1. Oppgavene kan løses enten av fylkeskommunens egne ansatte eller av privatpraktiserende tannleger som inngår avtale med fylkeskommunen etter 4-1. Universitetet i Tromsø har en avtale om å utplassere fire tannlegestudenter og to tannpleierstudenter i praksis ved tannklinikken i henholdsvis 3-4 måneder og 2 måneder hver vår og høst. Spesialistklinikken for kjeveortopedi, heretter kalt spesialisttannklinikken, åpnet samtidig med tannklikken. Her er det ansatt en kjeveortoped og to tannhelsesekretærer. Lokalene er i samme bygg som tannklinikken men klart adskilt. Spesialisttannklinikken har sitt eget budsjett, og kjeveortopeden rapporterer direkte til fylkestannlegen. Med andre ord ligger den fysisk i samme hus som tannklinikken med har ingen organisatorisk eller økonomisk tilknytning til den. Videre finnes det tre spesialister innen periodonti, oralkirurgi og endodonti i bygget. De har ulik organisatorisk tilknytning til tannklinikken, jf. avsnitt 2.5. De er samlet i en del av bygget, adskilt fra både spesialisttannklinikken og tannklinikken. 2.3 Tannklinikken og spesialistklinikken økonomi Fylkestinget vedtar netto budsjettramme for tannhelsetjenesten. Netto rammestyring åpner for budsjettmessige tilpasninger gjennom året. Eventuelle omdisponeringer må gjøres innenfor rammen og i tråd med de mål som er vedtatt av fylkestinget. Overtannlegen for Skien tannhelsedistrikt opplyser at han har ansvar for at tannklinikken går i balanse. Tidligere lå dette ansvaret i all hovedsak hos fylkestannlegen. Da var det vanskelig for overtannlegen å følge utviklingen i forbruk, sett i forhold til års budsjett. Fra 2013 er dette endret. Overtannlegene har nå fått anvisningsfullmakt, og har full oversikt over den økonomiske situasjonen gjennom året. Tannhelseloven sier at prioriterte pasienter skal ha gratis behandling. Dette dekkes av et statlig rammetilskudd. Dersom den offentlige tannhelsetjenesten bruker private spesialister i behandling av prioriterte pasienter, må tannhelsetjenesten betale. Unntaket er kjeveortopedisk behandling. Det dekkes delvis av NAV etter fastsatte takster. Et eventuelt mellomlegg mellom kjeveortopedens takster og NAVs takster, må de prioriterte pasientene betale selv. Betalende pasienter må dekke hele regningen selv. Takster for betalende pasienter i den offentlige tannhelsetjenesten i Telemark fastsettes i samarbeid med fylkestannlegene i Vestfold og Buskerud. Betalende pasienter gir inntekter og bidrar til å styrke det økonomiske grunnlaget for tannklinikkene. Nedenfor viser vi tabeller med revidert budsjett, regnskapsførte utgifter og inntekter og netto regnskap. Tannhelsetjenesten opplyser at det er usikkert om alle opplysninger er ført riktig både for hver klinikk og mellom klinikkene. Dette gjelder særlig for 2009 og 2010. Vi velger derfor å slå sammen disse tallene i tabell 1C slik vi får en mest mulig presis framstilling. Telemark kommunerevisjon IKS 4

Tabell 1A - budsjett og regnskap tannklinikken Budsjett(end) Utgifter - regnskap Inntekter - Netto regnskap regnskap 2009 14,2 mill. kr 23,4 mill. kr -6,7 mill. kr 16,7 mill. kr 2010 15,1 mill. kr 28,2 mill. kr -11,7 mill. kr 16,5 mill. kr. 2011 18 mill. kr 30,7 mill. kr -11,8 mill. kr 18,9 mill. kr Tabellen viser at klinikken har gått med underskudd i disse årene. Videre viser tabellen at både utgiftene og inntektene har økt i denne perioden. Regnskapet viser at utgifter til lønn og sosiale utgifter har økt fra 14,6 mill. kr i 2009, 17 mill. kr i 2010 til 19,2 mill. kr i 2011. Overtannlegen i Skien tannhelsedistrikt sier at økningen i inntekter skyldes at inntjeningen fra betalende pasienter har økt de senere årene. Regnskapet viser at inntekter fra betalende pasienter var 4,1 mill. kr i 2009, 7,7 mill. kr i 2010 og 8,2 mill. kr i 2011. Overtannlegen sier det har sammenheng med at tannklinikken har tatt i bruk tannpleiere i større grad, og forlenget intervallene mellom behandlingene for prioriterte pasienter. Disse endringene er i tråd med nasjonale signaler, og fører til mindre ressursbruk på friske prioriterte pasienter og fristiller ressurser til betalende pasienter. Tabell 1B budsjett og regnskap for spesialistklinikken Budsjett(end) Utgifter - regnskap Inntekter - Netto regnskap regnskap 2009 1,6 mill. kr 4,4 mill. kr -5,3 mill. kr -0,9 mill. kr 2010-0,9 mil. kr 4,9 mill. kr -4,6 mill. kr 0,3 mill. kr 2011-0,6 mill. kr 4,3 mill. kr -3,8 mill. kr 0,5 mill. kr Tabellen viser overskudd i 2009 og underskudd i 2010 og 2011. Tabellen viser også at utgiftssiden er relativt uforandret mens inntektssiden er redusert. Tabell 1C budsjett og regnskap for begge klinikkene Budsjett(end) Utgifter - Inntekter - Netto regnskap regnskap regnskap 2009 15,8 mill. kr 27,8 mill. kr -12 mill. kr 15,8 mill. kr 2010 14,1 mill. kr 33,1 mill. kr -16,3 mill. kr 16,8 mill. kr 2011 17,5 mill. kr 35 mill. kr -15,6 mill. kr 19,4 mill. kr Vi ser samme tendens her som i tabell 1A. Klinikkene går med underskudd, og både utgifter og inntekter øker i perioden. Telemark kommunerevisjon IKS 5

2.4 Tannklinikken og spesialistklinikken historikk Tidligere var det seks offentlige tannklinikker i Skien kommune. Da det nye bygget stod ferdig i mars 2009 ble alle samlet i en sentralklinikk. I tillegg inneholder bygget en spesialistklinikk 5. Prosessen fram mot en samlokalisert sentral- og spesialistklinikk knyttet til sykehuset var omfattende og flere løsninger ble vurdert underveis. Nedenfor gis en kronologisk fremstilling med vekt på de politiske prosessene, kontakten med Kontorbygg AS og Sykehuset Telemark. 2004 Planene om å endre distriktsstrukturen 6 og opprette sentralklinikker ble behandlet på politisk nivå ved flere anledninger helt fra slutten av 1990-tallet. I 2004 tok planene form gjennom behandling i hovedutvalget for kultur og identitet 17.06.04, sak 0042/04, i fylkesutvalget 23.11.04 sak 0083/04 og i fylkestinget 07.12.2004, sak 0041/04. Hensikten med disse strukturendringene var å bedre rekrutteringen av tannleger og tannpleiere, og bidra til innsparinger gjennom stordriftsfordeler. I sakspapirene vises det til en tabell med tittelen Fremdriftsplan for strukturendringer i tannhelsetjenesten. I sakspapirene til hovedutvalget står det at spørsmålet om plassering av et regionalt kompetansesenter 7 ikke var avklart ennå. Dersom det blir plassert i Skien: «vert det lagt ved sjukehuset Telemark og det vil vere naturleg og leggje ein sentralklinikk for Skien i nærleiken av senteret. Fylkeskommunen har vore i møte med leiinga på sjukehuset og med rådmannen i Skien. Dersom kompetansesenteret vert lagt til Skien, kan kommunen byggje ein sentralklinikk i tilknyting til senteret og leige ut.» Hovedutvalget vedtok at den vedlagte strukturplanen skulle legges til grunn for det videre arbeidet. Videre ble det bedt om å sende strukturplanen på høring til berørte parter. I sakspapirene til fylkesutvalget og fylkestinget er en oppsummering av høringen vedlagt. Det kom ikke skriftlige svar fra Skien og Siljan kommune. I oppsummering står det likevel at: «Rådmannen i Skien har gitt signal om at kommunen ( ) kan være behjelpelig med å bygge en sentralklinikk i Skien selv om kompetansesenteret ikke blir etablert her.» I tilrådingen fra fylkesutvalget og i vedtaket fra fylkestinget, vises det til et dokument med samme navn: Fremdriftsplan for strukturendringer i tannhelsetjenesten. Her er fokuset kun distriktsendringer og klinikkendringer. For Skien distrikt var forslaget å opprette en sentralklinikk i 5 Dette er andre begreper enn det vi bruker i avsnitt 2.2, men vi har valgt å bruke dem fordi det gjør de dokumentene dette avsnittet bygger på. 6 Endringen førte til at antall tannhelsedistrikter ble redusert fra 7 til 4. 7 Statlige helsemyndigheter ønsket å opprette fem regionale kompetansesentre i Norge. Regionsenteret i sør skulle etter planen enten legges i Agderfylkene eller i Telemark. Telemark kommunerevisjon IKS 6

Skien. Her nevnes ikke et mulig samarbeid med Sykehuset Telemark eller Skien kommune om plassering og bygging av en slik klinikk. 2005 I mars 2005 besluttet helse- og omsorgsministeren at det regionale kompetansesenteret i sør skulle legges til Arendal. Tannhelsetjenesten ønsket å gå videre med planene om å opprette en spesialistklinikk og samlokalisere den med en sentralklinikk i Skien. Med midler fra Helsedirektoratet i 2005 og 2006 ble disse planene videreutviklet. En prosjektleder ansatt i fylkeskommunen utarbeidet rapporten: Forprosjekt: Spesialistklinikk samlokalisert med ny sentralklinikk i Skien. Her står det at det arbeides med å få etablert et biomedisinsk senter på Sykehuset Telemark sitt område, og at en spesialistklinikk samlokalisert med en sentralklinikk 8 for tannhelse plassert samme sted vil gi gjensidig positive effekter 9. Uavhengig av disse planene argumenteres det for i rapporten at det bør opprettes en spesialistklinikk i Skien. På dette tidspunktet er det færre spesialister i fylket enn ønsket, og de som finnes jobber i privat virksomhet. Det argumenteres med at en offentlig spesialistklinikk vil bidra til økt rekruttering både blant spesialister og ordinære tannleger. Rapporten viser til at ulike lokaler har blitt vurdert for opprettelse av en ny sentralklinikk. Den konkluderer med at det bør bygges en ny klinikk på Sykehuset Telemark sitt område. Rapporten legger til grunn at begge klinikkene skal betale netto årlig leie på 1100 kr. per m2. Spesialistklinikken vil trenge 370 m2 og skal betale 407 000 kr i årlig leie, og sentralklinikken vil trenge 800-900 m2 med 990 000 kr i årlig leie. Utgifter til strøm og renhold blir også estimert, men ikke andre drifts- eller vedlikeholdsutgifter. Videre står det: «Merkostnader knyttet til drift sammenliknet med dagens utgiftsnivå forventes ikke. Tvert om bør stordriftsfordeler kunne forventes.» 2006 03.02.06 behandlet hovedutvalget for kultur og identitet sak 4/06. De tilrår at det bygges en spesialistklinikk på 370 m2 samlokalisert med ny sentralklinikk på 800-900 m2 på Sykehuset Telemark sitt område, at fylkeskommunen inngår avtale med Kontorbygg AS som oppdragstaker og senere eier, og at tannhelsetjenesten deretter leier lokalene. Videre står det at fylkeskommunen sammen med Kontorbygg AS skal søke Sykehuset Telemark om å leie tomt. I sakspapirene står det at: «Den stipulerte husleia i nybygget vil bli om lag lik summen av husleiene i dag. Fylkestannlegen reknar ikkje 8 På dette stadiet i planleggingen var spesialistklinikken tenkt som en felles klinikk med flere spesialister. 9 Planene om et slik biomedisinsk senter ble etter hvert skrinlagt. Telemark kommunerevisjon IKS 7

med høgre kostnader til strøm og vask i dei nye sentralklinikkane enn utgiftene i dag. ( ) Innreiingskostnader ( ) er i hovudsak dekt innan investeringsramma for tannhelse i økonomiplanen.» Saken ble ikke behandlet i fylkesutvalget eller i fylkestinget. 14.03.06 vedtok styret i Sykehuset Telemark å feste bort en tomt til Kontorbygg AS. I vedtaket står det at tomten skal brukes til bygging av spesialist- og sentralklinikk for tannhelsetjenesten, under flere forutsetninger. Bl.a. står det at festetiden skal maks være 40 år. Videre står det at: «Drift og vedlikehold av bygget og uteområdene administreres av sykehuset mens kostnadene dekkes av Kontorbygg AS. Det skal utarbeides egen avtale om dette.» 02.06.06 sendte tidligere fylkestannlege et brev til Kontorbygg AS der et bl.a. står: «En har sett for seg en løsning hvor Kontorbygg AS fester en nærmere beskrevet tomt inne på sykehusområdet, oppfører et nybygg i tråd med behov og funksjoner tilkjennegitt av tannhelsetjenesten i Telemark, for deretter å bortleie nybygget i sin helhet til fylkeskommunen (tannhelsetjenesten) gjennom en langsiktig avtale. ( ) På anmodning fra Kontorbygg AS, bekreftes med dette at fylkeskommunen fortsatt betrakter prosjektet som svært spennende og interessant( ). Det understrekes at fylkeskommunen oppfatter situasjonen slik, at angjeldende festetomt både formelt og reelt disponeres eksklusivt av Kontorbygg AS, som har enerett til feste av denne. Slik fylkeskommunen forstår det, jf. foreliggende dialog om spørsmålet, er det kun en aktør som kan realisere prosjektet, nemlig Kontorbygg AS som fester den aktuelle tomten. Festeren Kontorbygg AS må på sin side betraktes som en offentlig oppdragsgiver i anskaffelsesregelverkets forstand ( ). Når overstående understrekes, er dette for at fylkeskommunen skal kunne være sikker på, at en anbudskonkurranse i fylkeskommunal regi, ikke skal være nødvendig eller påkrevet i dette tilfelle.» Revisor har fått opplyst at det ikke er arkivert en skriftlig henvendelse fra Kontorbygg AS i forkant av dette brevet, eller et svar fra Kontorbygg AS i etterkant. 2007 09.01.07 inngikk fylkestannlegen og Kontorbygg AS en leiekontrakt. På dette tidspunktet eksisterte ikke bygget. Videre finnes det et styrevedtak om at tomten på sykehusområdet kan festes ut til Kontorbygg AS, men det foreligger ikke en signert festekontrakt. 15.05.07 behandlet Hovedutvalg for kultur og identitet Sentral- og spesialistklinikken i Skien forprosjekt jf. sak 35/07, og 30.05.07 behandlet fylkesutvalget samme sak, jf. sak 22/07. I saksdokumentene gis det en kort presentasjon av fylkestingssak 0041/04 og hovedutvalget for kultur og identitets sak 04/06, se ovenfor. Presentasjonen inneholder enkelte faktafeil. Det står at fylkestinget i sak 0041/04 vedtok: «å samlokalisere fire klinikkar med dei planlagte spesialistklinikkene ved Sykehuset Telemark HF.» Revisor viser til at vedtaket fra fylkestinget kun omhandlet vedtak om ny distriktsstruktur og opprettelse av nye sentraltannklinikker, herunder en sentraltannklinikk i Skien. Videre står det at: «Kontorbygg AS leiger tomt av sjukehuset» På dette tidspunktet foreligger det som nevnt over, ikke en signert festekontrakt. Det står også i sakspapirene at: «I den førre saka blei det rekna med ein leie på 1 mill. for Telemark kommunerevisjon IKS 8

spesialistklinikken og 1,3 mill. kr for tannklinikken, til saman ca. 2,3 mill. kr.» Revisor viser til sakspapirene fra den politiske behandlingen i 2006, der det står at estimert husleie for de to klinikkene er henholdsvis 407 000 kr og 990 000 kr. I sakspapirene står det at Kontorbygg AS ansatte en prosjektleder høsten 2006 og at det ble lyst ut en arkitektkonkurranse for en prosjektskisse. På grunnlag av prosjektskissen ble det lyst ut ny arkitektkonkurranse for å lage et forprosjekt for bygget. Forprosjektet ble levert 30.04.07, og detaljtegningene skulle være ferdige i juni 2007. Videre står det at bygget har økt i størrelse fra ca. 1270 m2 til 2281 m2 10, og at kostnaden har økt fra 1100 kr til 1500 kr. pr m2. Samlet husleie blir ca. 3,4 mill. kr. pr år. Dette er ca. 2 mill. kr mer enn estimert da hovedutvalget behandlet saken i 2006, se ovenfor. Økningen i byggets størrelse begrunnes bl.a. med at behandlingsrommene er gjort litt større, at antall behandlingsrom er økt med 4 for å gi plass til studenter, og at det lages plass til ventilasjonsanlegg og kulvert i kjelleren. Både hovedutvalget for kultur og identitet og fylkesutvalget vedtok at det vedlagte forprosjektet for tannklinikken i Skien legges til grunn for detaljprosjektering, herunder utarbeiding av anbudsmateriale. Revisor har mottatt kopi av prosjektskissen. Den er datert 20.11.06 og utarbeidet av Context as. Revisor har ikke mottatt kopi av forprosjektet for bygget som vedtakene viser til i henholdsvis sak 35/07 i hovedutvalget og 22/07 i fylkesutvalget 11. I samtale med revisor høsten 2012 sier tidligere fylkestannlege at Kontorbygg AS styrte prosessen. Basert på tidslinjen som er skissert ovenfor, ser det ut til at det gjaldt fra høsten 2006. På prosjektskissen datert 20.11.06 laget av Context as står det at Kontorbygg AS er tiltakshaver. Da prosjektskissen og forprosjektet var ferdig, var det Kontorbygg AS som la ut anbudskonkurranser på arkitektarbeidet og entreprenørarbeidet. Deretter kom byggingen i gang. Tidligere fylkestannlege opplyser at han og/eller prosjektleder 12 deltok på alle møter i denne prosessen. Vi ser her at leiekontrakten var signert før den siste politiske behandlingen i hovedutvalg og fylkesutvalg, og før valg av arkitekt og entreprenør. Vi har ikke funnet dokumentasjon som viser at økningen i størrelse og økningen i m2-pris har blitt behandlet i fylkestinget. 10 Revisor får opplyst januar 2013 at tannhelsetjenesten legger til grunn at lokalene for de to klinikkene er 2375 m2. 11 Dokumentet ligger ikke ved saken i arkiv, og vi har fått opplyst at det ikke finnes i tannhelsetjenestens arkiv. 12 Dette er prosjektlederen som skrev rapporten Forprosjekt: Spesialistklinikk samlokalisert med ny sentralklinikk i Skien omtalt i avsnitt 2005. Telemark kommunerevisjon IKS 9

Høsten 2007 ble økonomisjefen klar over at tidligere fylkestannlege hadde signert leieavtalen med Kontorbygg AS. Hun så at avtalen ville føre til langsiktige forpliktelser for fylkeskommunen, og tok opp med tidligere fylkestannlege og ass. fylkesrådmann om dette var i tråd med fylkeskommunens delegasjonsreglement. 2008 og 2009 20.05.08 signerer Sykehuset Telemark og Kontorbygg AS festeavtale om en tomt på sykehusområdet. 27.10.08 mottok tannhelsetjenesten et brev fra Sykehuset Telemark. I brevet vises det til et foreløpig tilbud sendt 27.11.06 og til møte 25.08.08. Videre inneholder det en oversikt over hvilke drift- og servicetjenester de kan tilby. Medio januar 2009 inngikk sykehuset og tannhelsetjenesten to drifts- og serviceavtaler. Det er ikke fremmet egne saker knyttet til tannklinikken og spesialistklinikken ved sykehuset for hovedutvalget for kultur og identitet, for fylkesutvalget eller fylkestinget fra mai 2007 til bygget står ferdig i mars 2009. 2.5 Tannklinikken og spesialistklinikken avtaler Avtalene som er inngått ved tannklinikken og spesialistklinikken er et vesentlig bidrag for å forstå kostnadsnivået ved klinikkene. Nedenfor gjennomgås disse avtalene med vekt på årlige utgifter knyttet til hver avtale. 2.5.1 Leieavtalen Som nevnt i forrige avsnitt finnes det avtaler knyttet til feste av tomt og leie av bygg. Rekkefølgen for inngåelsen av disse avtalene er slik at styret for sykehuset vedtok å bortfeste en tomt til Kontorbygg AS 14.03.06, tannhelsetjenesten inngikk leieavtale om et bygg 09.01.07, og Kontorbygg AS signerte en festeavtale med sykehuset 20.05.08. I avsnitt 2.4 står det at tannhelsetjenesten mente det var sentrale faglige argumenter for at de to klinikkene ble plassert ved sykehuset. Kontorbygg AS fikk feste en tomt av sykehuset. Revisor er ikke kjent med at tannhelsetjenesten gjorde tiltak for å sikre likebehandling av andre mulige leverandører av en slik egnet tomt. I avtalen med Kontorbygg AS står det at leien betales slik: «Årsleien utgjør 8 % av totale kostnader, inklusiv prosjektkostnader og finansielle utgifter. I leien inngår utvendig vedlikehold av bygget, forsikring og eiendomsskatt. ( ) Fremleie ( ) er ikke tillatt uten utleiers skriftlige samtykke. Rett til fremleie for likende virksomhet kan påregnes.» Telemark kommunerevisjon IKS 10

Som nevnt i avsnitt 2.4 ble anslaget for husleien estimert til 3,4 mill. kr i 2007. Basert på opplysninger fra månedlige fakturaer ble det betalt 3 mill. kr for 10 måneder i 2009, 3,9 mill. kr for 2010 og 4,1 mill. kr for 2011 13 for de to klinikkene. Tabell 2 utgifter til husleie per m2 2009 2010 2011 Tannklinikkene 1600 kr 1770 kr 1810 kr i Skien 14 Porsgrunn 15 1320 kr 1370 kr 1580 kr Bø 1220 kr 1170 kr 1330 kr Notodden 920 kr 990 kr 890 kr Seljord 1460 kr 1840 kr 1600 kr Med unntak for Åmot, viser tabellen de sentralklinikkene som har blitt opprettet som følge av fylkestingsvedtaket fra 2004 om ny struktur i tannhelsetjenesten. Tabellen viser at husleie per m2 ligger høyere for de to tannklinikkene i Skien enn for de øvrige sentralklinikkene, med unntak av Seljord i 2010. Leieavtalen gjelder fra bygget står ferdig og varer i 30 år. Da opphører det uten varsel og oppsigelse, men leietaker har rett til å forlenge leieforholdet med ytterligere 10 år. I leieavtalen står det: «Husleielovens frist etter 9-2, 3.ledd settes til seks måneder.» Det innebærer at hvis leieforholdet fortsetter i mer enn 6 måneder etter 30 + 10 år, uten at utleier skriftlig oppfordrer fylkeskommunen til å flytte, blir leieavtalen tidsubestemt. 13 Disse opplysningene har revisor sammenstilt ved å regne sammen utbetalinger til Kontorbygg AS. Opplysninger i regnskapet på art 190 Husleie, leie av lokaler og grunn for 2009, 2010 og 2011 ligger noe høyere. I stor grad skyldes det at enkelte utgifter til drift har blitt ført på denne arten. 14 I avsnitt 2.4 ser vi at anslått størrelse for de to tannklinikkene i 2007 var 2281 m2, og at tannhelsetjenesten bruker et anslag på 2375 m2 i dag. Revisor er ikke kjent med hva som er mest riktig. Vi antar det er det sistnevnte, siden det er fremkommet etter at bygget står ferdig. 15 Revisor har fått opplyst at klinikken i Porsgrunn leier 524 m2 pluss noe fellesareal. Siden vi ikke kan regne med fellesarealet, blir vårt anslag for utgifter til husleie per m2 høyere enn det reelt sett er. Telemark kommunerevisjon IKS 11

2.5.2 Drifts- og serviceavtalene Sykehuset og tannhelsetjenesten har inngått to drift- og serviceavtaler. Tilbudet nevnt i brev 27.10.08 fra sykehuset til tannhelsetjenesten er tilnærmet identisk med de inngåtte avtalene når det gjelder tema og kostnader. Se avsnitt 2.4. Driftsavtalene med sykehuset kostet samlet sett 1,6 mill. kr i 2009, nesten 1 mill. kr i 2010 og 1,6 mill. kr i 2011. Den ene avtalen er knyttet til teknisk drift og gjelder fra 01.01.09 til 31.12.18. Den fornyes automatisk 1 år av gangen dersom ingen av partene sier opp avtalen minimum 6 måneder før den utløper altså fra 30.06.18. Den andre avtalen er knyttet til parkering, renhold, interiør, vareforsyning, avfallshåndtering og transport, ID-kort, kantine og møteromsfasiliteter. Disse tjenestene er priset på ulik måte. For eksempel er renhold priset per m2 og utgjør 750 000 kr årlig, parkering kan betales på tre ulike måter og ID-kort koster 200 kr per stk. Avtalen varer fra 09.03.09 til 09.03.12 med opsjon på to år til (1+1 år). Det er 6 måneders gjensidig oppsigelsestid. Denne avtalen ble forlenget og noe endret våren 2012. Forlengelsen gikk frem til 31.10.12. Revisor er ikke kjent med om avtalen er ytterligere forlenget. Innholdsmessig er avtalen redusert ved at tannhelsetjenesten ikke lenger har adgang til sykehusets kantine. Det har kostet 1000 kr per år per ansatt. Tannhelsetjenesten skal heller ikke ha adgang til møtefasiliteter. Hva det innebærer kostnadsmessig er ikke spesifisert. Revisor har fått opplyst fra tannhelsetjenesten at fakturaene fra sykehuset er lite konkrete. Det er derfor vanskelig å vite hva tannhelsetjenesten reelt sett betaler for. 2.5.3 Arbeidsavtaler De ansatte ved tannklinikken og spesialistklinikken har inngått individuelle arbeidsavtaler med tannhelsetjenesten, og er formelt sett ansatt i fylkeskommunen. Samlede lønnsutgifter knyttet til disse avtalene er 11,4 mill. kr i 2009, 15,1 mill. kr i 2010 og 15 mill. kr i 2011. 2.5.4 Felles prestasjonsavtaler Alle ansatte i tannhelsetjenesten kan etter eget ønske inngå avtaler om prestasjonslønn. Denne muligheten er forankret i avtaler mellom de ulike fagforeningene og fylkeskommunen. Avtalene kommer i tillegg til ordinær fastlønn, og trer i kraft når et tannhelseteam bestående av en tannlege, tannhelsesekretær og tannpleier har oppfylt sin plikt om å behandle et visst antall prioriterte pasienter og tjent inn en viss sum på betalende pasienter. Avtalene innebærer at arbeidstiden øker fra 36 til 37,5 timer per uke for tannlegen. Tannpleieren og tannhelsesekretæren har 37,5 timers arbeidsuke, uavhengig av om de har prestasjonslønnsavtale eller ikke. Det er satt et tak for hvor mye Telemark kommunerevisjon IKS 12

de ansatte kan tjene på prestasjonslønnsavtalene henholdsvis 150 000 kr for tannleger, 75 000 kr for tannpleiere og 37 500 kr for tannhelsesekretærer. Slike avtaler har eksistert i 10-15 år, og hensikten er at de skal virke rekrutterende og stabiliserende. For 2009 utgjorde dette 450 000 kr, i 2010 var det 529 000 kr og for 2011 var det 2,2 mill. kr. Etter opplysninger fra tannhelsetjenesten var det 22 ansatte ved tannklinikken som hadde slik prestasjonslønn i 2011, henholdsvis 7 tannleger, 4 tannpleiere og 11 tannhelsesekretærer. Personalsjefen opplyser at hans avdeling har deltatt i forhandlingene om disse avtalene. Deltakelsen var som tilrettelegger og formell arbeidsgiver. Tidligere fylkestannlege hadde ansvaret for det faglige innholdet og de økonomiske konsekvensene. I januar 2013 pågår det reforhandlinger av disse avtalene. De skal heretter hete bonusavtaler, forankret i sentral forbundsvis særavtale SFS 2309. 2.5.5 Individuell arbeidsavtale 50 prosent engasjement En tannlege er ansatt i et midlertid engasjement i 50 prosent til kr 485 kr per time. Han jobber som ordinær tannlege i tannklinikken. Avtalen gjelder fra 01.02.12 til 01.02.14. 2.5.6 Individuell arbeidsavtale kjeveortoped En kjeveortoped er den ene tannlegen som arbeider i spesialistklinikken. Han er ansatt i fylkeskommunen på lik linje med tannlegene i tannklinikken, men hans arbeidsavtale skiller seg ut på to måter. For det første rapporterer han direkte til fylkestannlegen og for andre har han en individuell avtale om prestasjonslønn. Arbeidsavtalen sier at han har en fast grunnlønn, og at han blant annet kan bruke 20 prosent av stillingen til faglig oppdatering og forskning, og 20 prosent til behandlingsplanlegging og oppfølging av behandlingsresultater. Han kan ta ut en ekstra ferieuke. I tillegg får han 60 prosent av alt han tjener inn over 1,4 mill. kr per år. Kostnader til etablering, drift og vedlikehold av praksisen, kjøp av utstyr, forbruksvarer, materialer og teknikerutgifter, samt lønn til to tannhelsesekretærer dekkes av tannhelsetjenesten. Tidligere fylkestannlege opplyser at det ble regnet ut at 1,4 mill. kr skulle dekke disse utgiftene. Videre sier han at fordelingsnøkkelen for inntekter over dette beløpet ble satt for at tannhelsetjenestens andel skulle dekke utgifter til lønn og faste kostnader. Kjeveortopeden fastsetter takstene som gjelder ved spesialistklinikken etter avtale med fylkestannlegen. Mye av det arbeidet en kjeveortoped gjør, dekkes delvis av NAV. Mellomlegget dekkes av pasienten selv eller foresatte. Telemark kommunerevisjon IKS 13

Tabell 4 - grunnlønn og prestasjonslønn Grunnlønn Prestasjonslønn Samlet lønn 2009 785 000 kr 2 221 000 kr 3 mill. kr 2010 798 000 kr 1 921 000 kr 2,7 mill. kr 2011 820 000 kr 1 280 000 kr 2,1 mill. kr Tidligere fylkestannlege mener dette er en gunstig avtale for kjeveortopeden. Han begrunner avtalen med at den gangen han ble ansatt var det svært vanskelig å få ansatt kjeveortopeder, og at Telemark måtte ha en kjeveortoped for å oppfylle lovkravet om å sikre tilgang til nødvendige tannhelsetjenester. Personalsjefen opplyser at hans avdeling flere ganger har tatt opp med tidligere fylkestannlege at lønnsutbetalingene til denne tannlegen. Han sier i en e-post: «Vi har flere ganger reagert med spørsmål til fylkestannlegen om innholdet i avtaler, særlig den nevnt (her) i og med at vi har ansvar for lønnsutbetaling. Vi har reagert på at lønnsutbetalingen har vært svært høy. De svar som har vært gitt har gitt en forståelse av at avtalene er ok og klarert. Vi synes det er vanskelig å trenge inn i disse avtalene og vi har aldri blitt forelagt avtalene skriftlig.» Når det gjelder tilgang til kjeveortopeder i Telemark, har situasjonen endret seg. Tidligere fylkestannlege opplyser at det per i dag finnes kjeveortopeder i Skien sentrum, Porsgrunn og Bø. 2.5.7 Leieavtaler To tannleger er ansatt på ordinære vilkår. De ordinære vilkårene er fast årslønn mot å behandle prioriterte og betalende pasienter i et visst omfang. I tillegg har begge inngått avtaler om å leie et offentlig tannlegekontor til privat praksis. Avtalene ble inngått i 2004, og ble videreført med samme vilkår da de flyttet til den nye tannklinikken i 2009. I leieavtalen står det at den private praksisen kan drives inntil 400 timer per år. Selve leieavtalen er kortfattet, men viser til en rammeavtale mellom fylkeskommunen og Den norske tannlegeforeningen 16. I rammeavtalen står det at leietaker skal betale 250 kr per time. Tidligere fylkestannlege opplyser at timeprisen har økt til 290 kr i 2012. Det står at leien dekker bruk av lokaler og utstyr, men ikke lønn til tannhelsesekretærer. Videre står det at den private virksomheten ikke skal påføre fylkeskommunen ekstra utgifter til vask og klargjøring av utstyr. Sitat fra rammeavtalen: Praksisen må ikke være av et slikt omfang at den går ut over innsatsen i ordinær arbeidstid. Det må ikke skje sammenblanding av den private og den offentlige virksomheten i klinikken. Den private praksisen må ikke føre til konkurranse med den offentlige virksomheten på klinikken. 16 Revisor har fått kopi av en usignert versjon. Telemark kommunerevisjon IKS 14

Tidligere fylkestannlege sier at det ikke er regnet på om husleien dekker de reelle kostnadene for tannklinikken, men mener at denne prisen er vanlig i andre fylker. Han opplyser videre at disse tannlegene behandler samme type pasienter i sin private virksomhet som de gjør i den offentlige virksomheten. Prisene for behandlingen i de private virksomhetene fastsettes av de to tannlegene. Tidligere fylkestannlege tror at de ligger nokså likt med prisene i den offentlige virksomheten. Videre sier han at det bygger på tillit at disse tannlegene ikke siler pasientene mellom offentlig og privat virksomhet når det f.eks. gjelder tidspunkt for når en pasient kan få time eller mellom vanskelige/tidkrevende pasienter og enkle pasienter. Leieavtalene med tannlegene gjelder fra 01.01.04, mens den usignerte rammeavtalen gjelder fra 01.01.04 til 31.12.05. Etter det gjelder den for ett år om gangen, dersom ingen av partene sier den opp. Tannhelsetjenesten opplyser at denne rammeavtalen fortsatt gjelder. Hver av partene kan si opp avtalen med tre måneders varsel. Videre står det at: «Fylkeskommunen kan ikke si opp avtalen uten saklig grunn.» Tidligere fylkestannlege sier dette betyr at avtalen kan sies opp dersom tannlegene ikke forholder seg til avtalene som er inngått. For eksempel ikke rydder etter seg, konkurrer med offentlig virksomhet, eller lar være å behandle de prioriterte pasientene de har fått i oppgave. 2.5.8 Avtaler om lønn under utdanning mot arbeidsplikt Revisor er gjort kjent med at tannhelsetjenesten har inngått avtale med fem tannleger om lønn under spesialistutdanning. Alle avtalene inneholder bindingstid som motytelse. Bindingstiden innfris ved at tannlegen arbeider i Telemark. Bare tre av disse tannlegene har direkte tilknytning til tannklinikken. Revisor velger likevel å nevne de to andre for å gi et samlet bilde av tannhelsetjenestens tiltak for å sikre tannleger med spesialistkompetanse i fylket. Tannlege 1 fikk til sammen nesten 600 000 kr fordelt på tre år under utdanning til kjeveortoped mot to års bindingstid. I etterkant reiste fylkestannlegen tvil om arbeidsplikten ble oppfylt, ved brev til denne tannlegen datert 17.11.04, 18.01.05 og 28.02.05. Revisor har ikke mottatt kopi av eventuelle svar fra ham. Tidligere fylkestannlege opplyser at han ba en jurist i fylkesadministrasjonen vurdere om de kunne kreve hele eller deler av de utbetalte midlene tilbake. Konklusjonen ble at det ville være vanskelig, fordi denne tannlegen hadde jobbet deler av plikttiden sin 17. 17 Tannhelsetjenesten opplyser at de ikke har selve avtalen. Vi henter derfor opplysningene om størrelsen på støtten og bindingstiden fra det førstnevnte brevet. Telemark kommunerevisjon IKS 15