VADSØ KOMMUNE Helse-, Rehabilitering og Omsorg SØKNAD OM INDIVIDUELL PLAN -en` port inn - èn port inn - Søknadsskjema Samtykke erklæring Prosedyre for søknad Informasjon om individuell plan
SØKNAD OM INDIVIDUELL PLAN 1. Opplysinger om søker: Navn: Fødselsnr (11 siffer) Adresse: Postnr/sted: Nasjonalitet: E-post: Telefon: Språk: 2. Opplysninger om eventuell fullmektig eller verge: Navn: Adresse: Postnr/sted: E-post: Relasjon til søker: 3. Diagnose: Diagnose: Begrunnelse for søknaden: Telefon: 2
4. Opplysninger om tjenester som du i dag mottar/eventuelt tjenester som kan være aktuell fremover. Mottar hjelp i dag (sett x og oppgi navn på tjenesteytere) Aktuell framover Instans Ja Nei Navn på tjenesteyter Ja Nei Legetjenesten Hjemmehjelp/hjemmesykepleie Tilrettelagt botjeneste Helsesøstertjeneste Ergo -/ fysioterapitjeneste Støttekontakt Skole/ barnehage (navn) Psykiatri tjenesten Sosiale tjenester NAV Barneverntjenesten Spesialisthelsetjenesten PPT/ Logoped Helseinstitusjoner Psykolog Andre Sted Dato Underskrift 5. Har du ønske om at en bestemt person skal være koordinator for din IP? Ønsket koordinator: 3
6. Erklæring om samtykke Samtykke gjelder: Navn: Født: Hvis samtykke gjelder flere personer fra samme familie, føres navnene i skjemaet under. Navn: Født: Relasjon Jeg/vi samtykker i at koordinator kan innhente/gi informasjon til følgende instanser: Hvilken sak og opplysninger som kan drøftes og formidles til koordinator Opplysninger skal brukes til: Jeg/vi reserverer oss mot følgende: Jeg/vi bekrefter at dette samtykket er frivillig, og at samtykket kan trekkes tilbake når som helst. Sted/dato Underskrift Informert samtykke betyr at jeg som bruker har fått informasjon om hvilke opplysninger som skal utveksles, vet hvordan opplysningene skal brukes og konsekvensene av dette, er kjent med at det ikke skal utveksles flere opplysninger enn det som er nødvendig, er kjent med at jeg kan nekte at opplysninger om spesielle forhold utveksles, eller at spesielle fagmiljø eller enkeltpersoner får bestemte opplysninger, er kjent med de konsekvenser begrensninger på informasjon kan ha for arbeidet med min individuelle plan og for tilbudet til meg. Merk! Dersom det er fare for liv og helse, kan informasjon gis uten samtykke. Lovbestemmelser om taushetsplikt Forvaltningsloven 13 til 13e, Pasient- og brukerrettighetsloven 3-6, Helsepersonelloven kapittel 5 21 25, Lov om kommunale helse- og omsorgstjenester 7-1, Opplæringsloven 5.4 og 15.4, Folketrygdlovens 21-9, 25-10 og 25-11 4
PROSEDYRE FOR INDIVIDUELL PLAN Søknad Samtykke Systemkoordinator innhenter opplysninger Inntaksteamet behandler søknaden Søknad innvilget Søknad ikke innvilget Personlig koordinator oppnevnes og individuell plan utarbeides sammen med bruker Klageinstanser (Pasient og brukerrettighetsloven 7-2) Rådmann Ansvarsgruppe/ samarbeidspartnere Fylkesmannen i Finnmark Helse og sosialavdelingen Klager får medhold IP innvilges Vedtak opprettholdes Ikke innvilget rett til IP 5
HVA ER EN INDIVIDUELL PLAN? Individuell plan er et samarbeidsdokument. Alle som har behov for langvarige og koordinerte tjenester skal få utarbeidet en Individuell plan dersom de ønsker det. Den som ønsker en plan skal medvirke i arbeidet. Retten til Individuell plan utløser ingen flere rettigheter eller tjenester i seg selv, men er et dokument som skal bidra til at du opplever et mer helhetlig tjenestetilbud i din hverdag. Planen skal ikke utarbeides uten samtykke fra den det gjelder. RETTEN TIL INDIVIDUELL PLAN ER HJEMLET I: Lov om kommunale helse- og omsorgstjenesten m.m 7-1 Lov om spesialisthelsetjenesten 2-1a Lov om psykisk helsevern 4-1 Lov om pasient- og brukerrettigheter 2-5 HVORFOR INDIVIDUELL PLAN? Alle mennesker skal kunne delta og være likestilt i samfunnet. Hensikten er at planen skal gi større trygghet og forutsigbarhet. Den skal avklare ansvarsforhold og sikre koordinering og utforming av de tiltak og tjenester den enkelte trenger: Hvem skal gjøre hva når?. Personens livskvalitet, ønsker, behov, problemstillinger og ressurser skal ligge til grunn for utformingen av planen. HVORDAN GÅ FREM SOM BRUKER I VADSØ KOMMUNE? Postadressen for individuell plan i Vadsø kommune er: Vadsø Kommune Helse-, Rehabilitering og Omsorg Om du har spørsmål, ta kontakt med Helse-, Rehabilitering og Omsorg; Tlf: 78 94 25 80 E-post: postmottak@vadso.kommune.no Når noen ønsker å få utarbeidet en individuell plan, går henvendelsen til Systemkoordinator ved Helse-, Rehabilitering og Omsorg (HRO). Det kan være bruker selv, familie eller noen i tjenesteapparatet som tar kontakt på brukers vegne. Etter at behovet for en individuell plan er meldt, vil søknaden bli vurdert av systemkoordinator ved HRO og behandles av inntaksteamet. Når du har fått et vedtak på individuell plan, får du en koordinator som tar kontakt med deg. 6
PERSONLIG KOORDINATOR Er brukerens faste kontaktperson som bruker kan henvende seg til når det gjelder samordning og koordinering av tjenester. Er den som samler tjenestene i én Individuell plan, og sikrer en god fremdrift i planarbeidet. Gir nødvendig informasjon og sørger for brukerinnflytelse i planarbeidet. Har det overordnede ansvaret for innkalling, planlegging og gjennomføring av møter med tjenesteytere og bruker. HOVEDLINJENE I ARBEIDET MED DIN PLAN VIDERE: Du og din personlige koordinator får kontakt og begynner å bli kjent med hverandre Samtykke undertegnes Du får informasjon om det videre arbeid Du og koordinator avtaler målet for tjenestene og planen Målvalg systematiseres og settes inn i planen Aktuelle tiltak nedskrives, igangsettes og prøves ut Det samarbeides med mange forskjellige instanser Planen gjøres ferdig og underskrives av deg og koordinator Planen tas opp med jevne mellomrom og endres ved behov HVA BØR EN INDIVIDUELL PLAN OMFATTE En individuell plan omfatter alle aktuelle tiltak det enkelte mennesket trenger for å kunne leve et aktivt og selvstendig liv; for eksempel helsetjenester, sosialtjenester, ulike stønader, opplæring og attføring. Husk: Retten til individuell plan utløser ingen flere rettigheter eller tjenester i seg selv, men skal bidra til at du opplever et mer helhetlig tjenestetilbud i din hverdag. Dersom du synes det er vanskelig å møte kommunens ansatte alene, har du rett til å ha med en person du velger selv i arbeidet med planen. 7
Helse-, Rehabilitering og Omsorg ÈN PORT INN Helse-, Rehabilitering og Omsorg (HRO) i Vadsø kommune har ansvar for personer med behov for hjelp fra flere hjelpeinstanser. Du som bruker skal i praksis oppleve én port inn til hjelpeapparatet, i stedet for selv å måtte ta kontakt med mange virksomheter. HRO skal samordne tiltak for personer med sammensatte behov, og gjelder når en bruker trenger støtte fra flere kommunale virksomheter. Målgruppa er personer fra 0 til 100 år som har behov for hjelp fra flere virksomheter eller som har uklare behov som ikke dekkes av en særskilt virksomhet. TAUSHETSPLIKT OG KLAGE Alle personopplysninger er underlagt vanlige regler for taushetsplikt. Det er som regel nødvendig for koordinatoren å innhente opplysninger fra flere parter, og derfor må det likevel foreligge en underskrevet samtykkeerklæring. Samtykkeerklæringen beskriver hvilken informasjon som skal gis til hvem og hvordan opplysningene skal benyttes. For barn og andre som har oppnevnt verge, må samtykkeerklæringen gis av foresatte eller verge. Hvis man ikke får innvilget søknad om IP kan man klage på vedtaket. Nærmere informasjon om klageadgang sendes sammen med vedtak. LES MER: Forskrift om individuell plan (1-1028 B) og veileder for individuell plan (1-1026 B /1-1039 B kortutgave) kan bestilles via email: postmottak@shd.dep.no Mer informasjon om individuell plan finner du på nettsidene: http://www.vadso.kommune.no http://odin.dep.no http://helsedirektoratet.no http://helsenorge.no/rettigheter/individuell-plan 8