Influensapandemien Hva skjedde og hva har vi lært? Nettundervisning, 9. juni 2010 Bjørn G. Iversen, fung. avd.dir., Folkehelseinstituttet 1
Hva jeg skal snakke om Beredskap før utbruddet Hva skjedde Virologi Epidemiologi Smittevern i sykehus Vaksinasjon Mediebildet Refleksjoner og oppsummeringer 2
Før utbruddet Nasjonal beredskapsplan for pandemisk influensa, 2006 Generisk plan, skal dekke mange scenarier Hovedmålsetting: Forebygge smittespredning og redusere sykelighet og død Hovedutfordring: Hvordan tilby helsetjenester når behovet øker dramatisk og de som skal yte tjenesten selv er syke? Verktøykasse med mulige tiltak Plan for massevaksinasjon i kommuner og helseforetak Øvet i 7 regionale konferanser 2007-2008 Vaksineleveranseavtale i 2008 etter anbud. 2 doser til alle (basert på fugleinfluensa H5N1) Antivirusmedikamenter: 1,4 millioner pakker til behandling av syke og forebygging av helsepersonell i førstelinjen 3
Hendelsesforløp 2009-10 24. april: Første rapport fra WHO om Mexico 27. april: Rapport FHI: Dersom det blir en pandemi, tror vi per i dag at den vil bli mild med lav letalitet. 9. mai: To første tilfeller i Norge 11. juni: WHO erklærer fase 6 av pandemi 25. aug.: Første influensadødsfall i Norge 16. sept.: Anbefaling om vaksinasjonsrekkefølge risikogrupper og helsepersonell 12. okt.: Vaksinen kommer til Norge 23. okt.: Anbefaling om vaksinasjon Alle anbefales å ta pandemivaksine 1.-7. nov.: Influensatopp 19. des: Andre pandemibølge over i Norge April 10: 2,2 mill. vaksinert 4
Ny influensa A(H1N1) spørsmål Hva er spesielt med dette viruset til forskjell fra sesonginefluensavirus? Hvorfor får de aller fleste svært mild sykdom, mens noen blir plutselig dramatisk syke? Hvem rammes? Hvorfor trenger flere innleggelse i intensivavdelinger samtidig med at den totale dødeligheten er lavere? Hvordan oppsto viruset? Hvordan forklare den raske spredningen i verden? Hva skjer framover nå? Til sommeren og til neste høst og vinter? 5
6
Virologi Ikke endelig tilpasset mennesker smitter lett til svin Blandingsvirus består av gensegmenter fra flere ulike virus Mangler proteinet PB1-F2 Virulensfaktor som kan gi økt patogenitet Den genetiske kode finnes, men en stoppkode hindrer at den blir avlest Mutasjoner kan gi høyere affinitet til reseptorer dypt i luftveiene HA kan ha affinitet til α2-6 eller α2-3 sialinsyrereseptorer Hai et al. JVirol. 2010; Kilander et al. Eurosurveill. 2010 7
Influensaliknende sykdom, Norge 2009/10 8
3000 2500 2000 1500 1000 500 0 Influensaaktivitet, Norge 2009 9 22 24 26 28 30 32 34 36 38 40 42 44 Uke 16,0 % 14,0 % 12,0 % 10,0 % 8,0 % 6,0 % 4,0 % 2,0 % 0,0 % 20 18 Antall positive Andel ILI/konsultasjon A(H1 og utypet) ILI
2000 Kjønns- og aldersfordeling av bekreftede tilfeller 1800 1600 Kvinner Menn 1400 1200 Antall 1000 800 600 400 200 0 <1 1-9 10-19 20-29 30-39 40-49 50-59 60-69 70-79 80-89 90+ 10 Aldersgrupper
5-11 jan 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 Inneliggende pasienter på sykehus og intensivavdelinger Antall inneliggende i andre avdelinger Antall inneliggende i intensivavdeling 11 8-14 sept 15-21 sept 22-28 sept 29 sept-5 okt 6-12 okt 13-19 okt 20-26 okt 27okt- 2 nov 3-9 nov 10-16 nov 17-23 nov 24-30 nov 1-7 des 8-14 des 15-21 des 22-28 des 29 des - 4 jan Periode 1-7 sept Antall pasienter
Epidemiologiske parametre Smittemåte: Nærdråper + kontakt (+luft?) Inkubasjonstid: 2 dager (1-7) Noe lenger hale enn ved sesong Serieintervall generasjonstid: 2,5-3 dager Reproduksjonstall R 0 : 1,1-1,8 Varierer en del mellom land og settinger Angrepsrate: 20 %?? Sekundær angrepsrate: 7 % - 13 % Smittsom periode: varierende Fra rett før symptomstart og mest de første dagene Opptil 7 dager, noe lenger hos noen 12
Klinikk Mange asymptomatiske tilfeller Virologisk bekreftet influensa med ingen, få eller atypiske symptomer Vanskelig å angi angrepsrate Mild sykdom som ved sesonginfluensa Unntak: Ca. 14 % med mage-tarmsymptomer Alvorlig sykdom færre, men dramatiske Enkelte med dramatisk, rask progresjon Mange med viral pneumonitt (50 % av IA i A&NZ) 20 % av IA i A&NZ sekundær pneumoni Ca. 20 % av sykehusinnleggelser på IA 13
Pandemivirusets to ansikter 14
Risiko for alvorlig sykdom Sesonginfluensa Voksne og barn med alvorlige luftveissykdommer, særlig nedsatt lungekapasitet Voksne og barn med kronisk hjerte-kar-sykdommer, særlig alvorlig hjertesvikt, lavt minuttvolum eller pulmonal hypertensjon Voksne og barn med sykdommer som gir nedsatt infeksjonsresistens Diabetikere, type 1 og 2 Beboere på alders- og sykehjem Personer over 65 år Svineinfluensa Gravide 2. og 3. trimester Barn < 2 år Kroniske luftveissykdommer (inkl. astma, stadig legemiddelbehandling eller innleggelser), særlig nedsatt lungekapasitet Kroniske hjerte/karsykdommer, særlig alvorlig hjertesvikt. (Ikke bare ukomplisert høyt blodtrykk) Nedsatt forsvar mot infeksjoner, uansett årsak Diabetes mellitus type 1 eller 2 Kronisk nyresvikt (GFR<30 ml/min) Kronisk leversvikt Kronisk, nevrologisk sykdom eller skade (særlig hos barn) Svært alvorlig fedme, BMI>40 15
Dødelighet 29 registrerte i Norge så langt 0,2 % av bekreftede tilfeller (CFR) 0,003 % (3/100 000) av estimerte tilfeller (CFR) 0,6 per 100 000 befolkning (mortalitet) Vanskelig å sammenlikne mellom land Ulik teller og nevner Anslått til 0,2-1,5 per 100 000 pop. 16
Dødelighet i Norge >90 % av estimert overdødelighet i Norge ved sesonginfluensa er hos 65+ år Under pandemien: 0-19 år: 6 døde 20-39 år: 9 døde 40-59 år: 10 døde 60+ år: 4 døde Av de døde hadde 80 % kjent underliggende sykdom 17
Dødsfall i Norge og Europa 5 350 4 300 250 Antall døde 3 2 200 150 Antall døde 100 1 50 0 25 27 29 31 33 35 37 39 41 43 45 47 49 51 53 2 4 6 8 10 12 14 16 0 Norge dødsdato Uker ECDC deaths 18
Dødelighet på aldersgrupper Døde / 100 000 syke 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 Letalitet Mortalitet 980 4 3,5 3 2,5 2 1,5 1 0,5 Døde / 1 mio pop. 0 <1 1-4 5-14 15-24 25-44 45-64 >65 Aldersgrupper Donaldson, UK, BMJ, 2009 0 19
20
21
22
23
Pandemien oppsummert så langt Norge Andre bølge over, men ikke pandemien Anslått 900 000 syke Om lag 13 000 virologisk bekreftede tilfeller Minst 1 300 innlagt i sykehus, >180 på int.avd. Minst 29 dødsfall Verden Over 214 land rammet og 18 000 dødsfall rapportert Avtakende aktivitet i de fleste land, bare sporadisk i temperert sone, mer i en del land i tropisk og subtropisk sone 24
Smittevern i sykehus Basale smittevernrutiner Isolering av influensapasienter Kohortisolering hvis nødvendig og mange er syke Enerom eller isolat Luftsmitteisolat dersom tilgjengelig Munnbind på pasienten under transport Vaksine når tilgjengelig Antiviral profylakse Posteksponeringsprofylakse og tidlig behandling Personlig beskyttelsesutstyr 25
Personlig beskyttelsesutstyr Hansker og smittefrakk Ved direkte kontakt med pasienten eller utstyr som kan være forurenset Ved fare for sprut Briller eller visir Ved fare for sprut Munn- og nesebeskyttelse Kirurgisk munnbind <1 meter fra pasienten Åndedrettsvern (FFP3) ved aerosoldannende prosedyrer 26
27
Pandemivaksinen Pandemrix Virus dyrket i egg som for sesongvaksinen Antigen Influensa splittvirus, inaktivert, antigen* tilsvarende 3,75 mikrogram A/California/7/2009 (H1N1)v-liknende stamme Adjuvans AS03 inneholder skvalen, 10,69 milligram DL-α-tokoferol 11,86 milligram (E-vitamin) polysorbat 80, 4,86 milligram Konserveringsmiddel Tiomersal, 5 mikrogram Vaksineantigen og adjuvans leveres i separate hetteglass á 10 doser i pakninger med 500 doser av hver Ferdig blandet vaksine må benyttes innen 24 timer 28
Vurdering 16. september 2009 Prosess Utkast, høringer, revisjoner FHI, Hdir, FM, SLV, Dnlf, NSF, RHF, PK, pasientforeninger Vaksinens effekt og bivirkninger Forutsatt godkjenning fra EMEA og SLV God antistoffrespons Akseptabel bivirkningsprofil Epidemiologi Hovedsakelig mild sykdom, få eldre, dramatisk sykdom hos nokså få, særlig i visse grupper, usikker virusstabilitet Formål Individuell, sykdomsbyrde i samfunnet, flokkbeskyttelse Anbefaling: Prioritert vaksinasjonsrekkefølge B1: Gravide, B2: risiko 3-64 år, B3: risiko 65+ år H1-3: Helsepersonell: frontlinje, kritisk mangel, alle 29
Vurdering 23. oktober 2009 Prosess, tilsvarende Vaksinens effekt og bivirkninger Godkjent EMEA og SLV, bedre antistoffrespons, ingen uventet bivirkningsprofil Epidemiologi Influensaens to ansikter, mild for mange, alvorlig for få NEJM (AUS og NZ): 20% av sykehusinnlagte til intensiv, 1/3 ikke kjent risiko Beregning: 5 500 vaksineres for å hindre 1 i sykehus Vurdering Vaksinen allerede kjøpt inn, god effekt Mange alvorlig syke hadde ikke kjent risiko Alle bør få tilbud om å ta vaksinen 30
1000000 900000 800000 Antall registrerte vaksinasjoner 19. oktober 09 til 24. april 10 887348 747827 700000 600000 500000 400000 300000 200000 100000 0 260333 50488 5187 1977 307 oktober november desember januar februar mars april 31
60 % 50 % Registrerte pandemivaksinasjoner (dose 1) pr. 24. april 2010 Menn Kvinner 40 % 30 % 20 % 10 % 0 % 32
Status vaksiner Opprinnelig bestilling 9 400 000 Avbestilt 2 820 000 Donert WHO 940 000 Kjent svinn 53 000 FHI (lager eller på vei) 2 269 000 Sendt komm. og HF 3 318 000 Registrert vaksinert 1 950 000 Restlager, komm. og HF 800 000 Anslått tap 300 000 Vaksinert, ikke registrert 250 000 33
Gjennomføringen Største massevaksinasjonskampanje i Norges historie Enorm utfordring med at vaksinasjon og epidemi foregikk samtidig Fantastisk entusiasme og gjennomføringsvilje i kommuner og helseforetak, lokale tilpasninger Logistikkproblemer, særlig initialt Vaksinen kom tidlig, men ikke tidlig nok Norge nest raskest i verden 34
Mediebildet 35
Første mediebølge Dempe angst og hysteri Ikke underslå at det kan bli alvorlig selv om det er lite alvorlig nå Beredskapsscenario vs. prediksjon Skaffe oss kunnskap Gjøre vurderinger på tynt grunnlag 36
Enormt medietrykk, 74 000 medieoppslag Retriever, årsrapport 37
Pressekonferanse 27. april I verste tilfelle: 1,2 millioner smittede nordmenn, 13 000 døde, sier helsemyndighetene. (Dagbladet.no) 38
Vi risikerer en trussel med 1,2 millioner influensasyke og 13 000 ekstra døde med en svineinfluensapandemi. Noe som vil gi store konsekvenser for samfunnet. Dette er det verste scenariet, sa Hanssen. Til Dagbladet.no sier Hanssen at folk ikke skal være bekymret i dag, og han ikke ser for seg dette såkalte worst-casescenariet. 27. april 2009 39
13.000 nordmenn ville trolig dø av svineinfluensa. Det var budskapet helsemyndighetene avbrøt middagsfreden med 27. april i fjor. Elling Ulvestad, BT, 4.3.10 40
Rådgiving og tiltak Nøkterne råd Hostehygiene Håndhygiene Hold deg hjemme hvis du er syk Vaksine til alle Tamiflu hvis influensa Risikogruppe Alvorlig syk Vi anbefalte ikke Karantene Stengte grenser Munnbind til alle Stengning av skoler, teatre, cupfinalen, kollektivtransport 41
42
Aftenposten 3. mai 2009: Hygienesykepleier iført smitteuniformen som vil bli brukt i nærkontakt med smittede pasienter. 43
Kjør debatt! 44
Andre ekspertråd 45
Gjønogang WHO Ekstern gruppe skal evaluere WHOs pandemihåndtering ECDC europeisk Se på noen overordnede tiltak (HPA-UK) Nordisk Har landene, gjennom forberedelse og håndtering av pandemien lykkes i å beskytte befolkningens helse? Nasjonal DSB oppdrag: samordne en gjennomgang av den nasjonale håndteringen av pandemien i nær dialog med involverte aktører: Valg av nasjonale strategier og virkemidler, og gjennomføringen av disse. Alle aktørene Intern gjennomgang 46
Refleksjoner Svært spennende og lærerikt å være med på! Var det riktig å anbefale vaksinasjon av alle? Var det riktig å anbefale farmasøytforskrivning av Tamiflu? Mye etterpåklokskap Ville vi gjort det samme nå når vi kjenner fasiten? Bedre å spørre: Ville vi gjort det samme med den kunnskapen vi hadde den gang? Noe revisjonistisk historieskriving WHO endret pandemidefinisjonen Må nå ha en kritisk gjennomgang av beslutningsprosesser og råd for å lære Var beslutningsprosessen god nok? Var vi for selektive i valg av kunnskapskilder eller personer? Vi må ikke nå lage en svineinfluensaplan neste pandemi blir annerledes 47
Noen refleksjoner om kommunikasjon Massiv mediedekning Umulig å styre mediebildet, men tilgjengelighet viktig For dårlig kontakt med fylkeslegene og kommunelegene Statlig info ikke godt nok koordinert For dårlig kommunikasjon med publikum om risikobildet og planscenarier Krisekommunikasjon vs. risikokommunikasjon 48
Ros og ris Ros Det meste gikk bra relativt mild pandemi Enorm arbeidsinnsats på alle nivåer Massevaksinasjon lar seg gjennomføre Nest best i verden på vaksinasjonsgjennomføring Ris Kompleksiteten i massevaksinasjonen var undervurdert Kapasiteten på mange intensivavdelinger på bristepunktet Beredskapen på influensadiagnostikk var for dårlig mange steder Kommunikasjon kan bli bedre 49
Herb 7.11.09 50