Forskrift om dødsdefinisjonen i relasjon til lov om transplantasjon, sykehusobduksjon og avgivelse av lik m.m. Rundskriv I-39/97 fra Sosial- og helsedepartementet Til: Landets sykehus Statens helsetilsyn Landets fylkesleger 94/04154 8.10.1997 Erstatter I-7/93 I Innledning II Forskrift av 10. juni 1977 nr 2 (se lenke i høyre spalte.) III Veiledning om dødsdefinisjon I medhold av lov 9 februar 1973 nr 6 om transplantasjon, sykehusobduksjon og avgivelse av lik m.m. 4, er det ved kongelig resolusjon 10 juni 1977 fastsatt forskrift om dødsdefinisjon i relasjon til nevnte lov. Forskriftens 2 angir hvilke kriterier som må være oppfyllt for å kunne stille diagnosen død ved total ødeleggelse av hjernen når åndedrett og hjertevirksomhet opprettholdes ved kunstige midler. I veiledning om dødsdefinisjon er forskriftens 2 punkt 6 om cerebral angiografi, beskrevet som såkalt selektiv cerebral angiografi, dvs innføring av et plastrør i alle de 4 hovedpulsårer til hjernen og med påfølgende kontrastinjeksjon. I tilknytning til dette punkt er arcografi tatt inn som alternativ metode til selektiv cerebral angiografi for bedømmelse av opphevet intracraniell sirkulasjon. Ved arcografi har det i veiledningen vært krav om 30 minutters ventetid mellom kontrastinjeksjonene. Da en slik ventetid ikke ansees nødvendig, har departementet funnet grunn til å oppheve dette vilkåret
I veiledningens beskrivelse av hvilke krav til kompetanse som bør stilles til de to leger som er ansvarlig for dødsdiagnosen, er det gjort en tilføyelse. Nevrologi er tatt inn som en alternativ spesialitet i tillegg til indremedisin, kirurgi, nevrokirurgi, anestesiologi, klinisk nevrofysiologi og radiologi.. Dette rundskriv erstatter rundskriv I-07/93. Med hilsen Kari Sønderland e.f. II Forskrifter om dødsdefinisjonen i relasjon til lov om transplantasjon, sykehusobduksjon og angivelse av lik m.m. Marianne Sælen III Veiledning om dødsdefinisjon Individets død har tradisjonelt vært konstatert ved at åndedrett og hjertefunksjon er opphørt, eventuelt med tillegg av sekundære forandringer som dødsstivhet, dødsflekker og legemstemperatur som nærmer seg omgivelsenes. Etter at nye behandlingsformer er blitt vanlige i medisinen, er det blitt klart at opphør av åndedrett og hjerteslag i et kortere tidsrom (minutter) ikke er avgjørende dødstegn, men at dødsdiagnosen må baseres på opphevet hjernefunksjon. Enkelte pasienter kan gjenoppta en fullverdig tilværelse etter kortvarig opphør av åndedrett og/eller hjerteslag ved en vellykket gjenopplivning (resuscitering). Ved åpen hjertekirurgi kan hjerte og lunger settes ut av funksjon over lengre tid (timer) ved hjelp av tekniske hjelpemidler som hjerte/lungemaskin og nedkjøling. Forutsetningen for fortsatt liv etter midlertidig stans av åndedrett og hjerteslag er at hjemens funksjon bevares. På den annen side kan hjertets, nyrenes og endel andre organers funksjoner opprettholdes ved kunstige midler selv etter at hjernen er totalt ødelagt. Det lykkes dog sjelden å opprettholde disse organers funksjoner utover 34 døgn når hjernefunksjonen er opphørt, selv med maksimal innsats av medisinsk teknikk og kyndig pleie. Også i disse situasjoner, som bare kan inntre hos pasienter hvor det er igangsatt behandling med kunstig åndedrett (respirator), er det opphør av hjernefunksjonen som avgjør at fortsatt liv ikke er mulig. En almengyldig dødsdefinisjon må derfor baseres på opphørt hjernefunksjon: Følgende definisjon legges til grunn for diagnosen død:
Døden er inntrådet når det foreligger total ødeleggelse av hjernen med komplett og varig opphør av alle funksjoner i storehjerne, lillehjerne og hjernestamme (mesencephalon, pons og medulla oblongata). Denne definisjonen av døden er almengyldig, og dekker alle dødsårsaker. Tegnene på total ødeleggelse av hjernen er enten varig hjerte og åndedrettsstand, eller de opplistede kriterier i forskriftens 2 som må være oppfylt dersom hjerteslag og åndedrett blir opprettholdt kunstig. Ad I Erkjent intrakraniell sykdomsprosess Total ødeleggelse av hjernen inntrer dersom trykket i skallehulen stiger til samme høyde som blodtrykket, slik at blodtilførselen til hjernen opphører. Trykkstigning i skallehulen forårsakes av romoppfyllende sykdomsprosesser og/eller hjernesvulning (dvs hjerneødem eller økt væskeinnhold i hjernen). Ødeleggelse av hjernen kan skyldes sykdom eller skade innenfor skallehulen selv, slik som blødninger, svulster, betennelser og hodeskader (primære årsaker), eller sykdom og skade utenfor skallehulen som fører til oksygenmangel i hjernen (sekundære årsaker). Ad 2 Total bevisstløshet Det skal være manglende reaksjon på lys, lyd, berøring og smertefremkallende påvirkninger. Ryggmargen som ligger utenfor kraniehulen kan ha refleksfunksjoner selv om hjernen i sin helhet er ødelagt. Ryggmargsreflekser (dvs muskelsammentrekning ved slag mot sener) kan derfor forekomme, selv om døden er inntrådt. Ad 3 Opphør av eget åndedrett. Dette er et absolutt krav for dødsdiagnosen. Ad 4 Opphør av alle hjernenervereflekser. Reflekser som passerer hjernestammen som ligger i skallehulen må ikke kunne utløses. Pupillene må ikke reagere på lys, hornhinnerefleksen (blunking ved berøring av hornhinnen) og den vestibulookulare refleks (bevegelse av øyeeplet etter innsprøyting av kaldt vann i øregangen) må ikke kunne fremkalles.
Ad 5 Opphør av hjernens elektriske aktivitet Isoelektrisk eller "flatt" elektroencephalogram er vanligvis et tegn på total ødeleggelse av hjernen. Alene er EEGundersøkelsen ikke tilstrekkelig som dokumentasjon på at hjernen er totalt ødelagt, fordi pasienter ved sovemiddel- og narkotikaforgiftninger, ved lav kroppstemperatur (hypotermi) eller akutt oksygenmangel, forbigående kan ha isoelektrisk elektroencephalogram. Hvis røntgenundersøkelse (cerebral angiografi, se neste punkt) allerede har vist at blodtilførselen er opphørt, kan EEGundersøkelsen sløyfes. Ad 6 Opphevet blodtilførsel til hjernen påvist ved cerebral angiografi Anglografisk bekreftelse på at hjernens blodtilførsel er opphørt er det avgjørende tegn på total hjerneødeleggelse. Påvisning av opphørt blodtilførsel til hjernen kan gjøres enten ved 1) selektiv cerebral angiografi eller 2) arcografi. Ad 1) Kontrastinnsprøytning må utføres i alle fire pulsårer som fører blod til hjernen, nemlig begge halspulsårene (carotisarteriene) og begge halsvirvelpulsårene (vertebralisarterinen). Dersom kontrastinnsprøytning i begge carotisarteriene har vist at ingen av disse fører blod til hjernen, er det tilstrekkelig å utføre kontrastinnsprøytning i den ene av vertebralisarteriene, i fall kontrasten strømmer tilbake i den andre, uten at blodårene i skallehulen blir fyllt med kontrast. Ad 2) Ved arcografi gjøres innsprøytning av kontrast i aorta ascendens med påfølgende dokumentasjon av de intracranielle og ekstracranielle sirkulasjonsforhold, enten ved vanlig full format film teknikk eller ved subtraksjonsangiografi. Dersom konvensjonell teknikk benyttes bør det utføres fotografisk subtraksjon. Det anbefales undersøkelse i 2 plan, ca 45 grader skrå til hver side. Bildeopptakene gjøres etter hverandre som 2 injeksjoner. Hver gang injiseres 4050 ml kontrast, med injeksjonshastighet minst 20 ml pr sekund. Blodtrykk måles før, under og etter undersøkelsen. Billedseriene må dekke områdene fra carotisdelingsstedene til vertex. Serien må være lang (2030 sekunder). Bildene skal vise "stående" kontrastsøyle under eller ved skallebasis i carotidene og vertebralis arterier. Konklusjon Når alle kriteriene 16 er oppfyllt, skal pasienten erklæres død. Legeerklæring om dødsfall (vanlig dødsmelding) og spesiell legeerklæring om dødsfall når dødsdiagnosen stilles på grunnlag av total ødeleggelse av hjernen skal utfylles. Inngrep i samsvar med transplantasjonsloven 2, jf 3 5 kan eventuelt foretas.
Andre krav Lov 9 februar 1973 nr 6 om transplantasjon, sykehusobduksjon, og avgivelse av lik m m, kap 1, stiller ingen kompetansekrav til de to leger som etter 4 er ansvarlige for dødsdiagnosen. Den ene av de to leger bør ha en overordnet stilling og kompetanse i enten indremedisin, kirurgi, nevrokirurgi, anestesiologi, klinisk nevrofysiologi, nevrologi eller radiologi. Den ene av de to leger bør være en av dem som behandlet avdøde under den siste sykdom. Skannet og lagt på nett av Statens helsetilsyn