Hva skal vi gjøre når vi ikke kan gjøre alt? Helseforetakenes onkologiseminar 31/1-18 Jon Magnussen

Hva skal vi gjøre når vi ikke kan gjøre alt? Helseforetakenes onkologiseminar 31/1-18 Jon Magnussen jon.magnussen@ntnu.no

Overordnet om prioritering Innhold Alternativkostnad Betalingsvillighet og pris 2

I: Overordnet

Prioriteringer tre nivå Mellom privat forbruk og offentlige velferdstjenester (I all hovedsak) et spørsmål om skattenivå Mellom ulike typer offentlige velferdstjenester Utdanning, helse, omsorg, trygghet, sosiale ytelser m.m. Innen helsetjenesten Innen gitte budsjettrammer 4

1987 Lønning I

1997: Grund

1997: Lønning II

2014: Norheim

2015: Magnussen

2016: Prioriteringsmeldingen

Overordnet prinsipp Tiltak i helsetjenesten skal vurderes ut fra tre prioriteringskriterier nyttekriteriet, ressurskriteriet og alvorlighetskriteriet. Nyttekriteriet og alvorlighetskriteriet gis en beskrivelse til bruk på klinisk nivå og en kvantitativ form til bruk i metodevurderinger på gruppenivå 11

Nyttekriteriet tekstlig versjon Et tiltaks prioritet øker i tråd med den forventede nytten av tiltaket. Den forventede nytten av et tiltak vurderes ut fra om kunnskapsbasert praksis tilsier at helsehjelpen kan øke pasientens livslengde og/eller livskvalitet gjennom å gi økt sannsynlighet for: Overlevelse eller redusert funksjonstap Fysisk eller psykisk funksjonsforbedring Reduksjon av smerter, fysisk eller psykisk ubehag 12

Alvorlighetskriteriet tekstlig versjon Et tiltaks prioritet øker i tråd med alvorligheten av tilstanden. En tilstands alvorlighet vurderes ut fra: Risiko for død eller funksjonstap Graden av fysisk og psykisk funksjonstap Smerter, fysisk eller psykisk ubehag Både nå-situasjonen, varighet og tap av framtidige leveår har betydning for graden av alvorlighet. Graden av alvorlighet øker jo mer det haster å komme i gang med helsehjelp 13

Ressurskriteriet Et tiltaks prioritet øker jo mindre ressurser det legger beslag på Betyr ikke at billig er bra, men at i valget mellom to tiltak som gir samme (alvorlighetsjusterte) nytte velger vi det som legger beslag på minst ressurser 14

II: Alternativkostnad

Alternativkostnad ( opportunity cost ) Innen en gitt ressursramme vil et nytt tiltak fortrenge ett (eller flere) eksisterende tiltak Verdien av det som fortrenges er tiltakets kostnad Kostnaden ved det vi gjør er verdien av vårt beste alternativ Vi må dermed operasjonalisere verdi (nytte) og kostnader (ressursbruk) 16

Nytte Er vi upåvirket av hvor stor helsegevinsten er? Stor gevinst til få vs. mindre gevinst til mange? Er vi upåvirket av når gevinsten oppstår? Gevinst nå vs. gevinst fram i tid? Er vi upåvirket av om gevinsten kommer som bedre livskvalitet eller flere leveår? Tiltak som forlenger liv vs. tiltak som bedrer livskvaliteten Er vi upåvirket av hvem som er mottaker? Eget ansvar, alvorlighet, svake grupper 17

Nytte Er vi upåvirket av hvor stor helsegevinsten er? ja Stor gevinst til få vs. mindre gevinst til mange? Er vi upåvirket av når gevinsten oppstår? nei Gevinst nå vs. gevinst fram i tid? Er vi upåvirket av om gevinsten kommer som bedre livskvalitet eller flere leveår? ja Tiltak som forlenger liv vs. tiltak som bedrer livskvaliteten Er vi upåvirket av hvem som er mottaker? nei Eget ansvar, alvorlighet, svake grupper 18

Ressurser Skal framtidige produksjonsgevinster telle positivt? Prioriteringsmeldingen sier nei Skal sparte/ekstra framtidige kostnader i helsetjenesten telle? Prioriteringsmeldingen er litt utydelig, men sier nok ja, forutsatt at dette er kostnader knyttet til den tilstanden man skal behandle 19

Eksempel nytt medikament Reduserer sykemeldingstid teller ikke Reduserer øvrige behandlingskostnader teller Forlenger livet og gir behov for framtidige pleie og omsorgstjenester teller ikke Forlenger livet og gir behov for tilstandsrelatert omsorg og/eller lindrende behandling fram i tid teller Pårørende sin tidsbruk og tapte produksjon teller i noen tilfeller Pasientens tidsbruk knyttet til gjennomføring av helsehjelpen - teller 20

Kortversjonen - kriteriene Inkrementell kost-effekt ratio; IKER IKER =α ΔC/ΔE Hvor Max ΔE for gitt ΔC, α nyttekriteriet Min ΔC for gitt ΔE, α ressurskriteriet α, alvorlighetskriteriet 21

Alvorlighet - innholdet A. Hva er mine framtidsutsikter? Hvor lang tid har jeg igjen å leve, og hvordan vil livskvaliteten min være? Prognose B. Hva vil jeg miste? Framtidig tap av leveår og livskvalitet - Prognosetap C. Hva har jeg allerede mistet? Tidligere tap av livskvalitet - Helsetap 22

Valgt operasjonalisering Absolutt prognosetap Fanger nå situasjonen, varighet, framtidig tap, smerte og redusert funksjonsnivå 23

Nytte Nytte og alvorlighet - QALY Gode leveår Alvorlighet Tap av framtidige gode leveår Gode leveår = levetid justert for livskvalitet QALY 24

Skjønn I lys av dette er etter departementets vurdering QALY den best egnede enheten for a ma le nytte i form av gode levea r. Det er samtidig nødvendig at Statens legemiddelverk og Beslutningsforum tar hensyn til egenskapene ved de metoder som benyttes ved beregning av QALY na r de skal fatte beslutninger. Disse beslutningene må baseres på en totalvurdering der også skjønnsmessige vurderinger av ev. metodemessige svakheter innga r. (Meld St 34 2015-16, kap 10) 25

III: Betalingsvillighet og pris

Meld St 34 - vekting og grenser Nedre grense (alternativkostnaden) 275 000 kr (Claxton 1 via Hdir via Norheim og Magnussen) Øvre grense Defineres ikke..departementet (mener) at den tankegangen som ligger bak Norheimutvalget og Magnussen-gruppens forslag til innvekting av et alvorlighetskriterium vil være et nyttig utgangspunkt. 1 Claxton, Karl, et al. Methods for the estimation of the NICE cost effectiveness threshold. University of York, Centre for Health Economics, 2013. 27

Alternativkostnaden Anslås altså i meldingen til å være 275 000 kr (se over) Woods et al (2015) 1 anslår for Norge (ca) 300-600 tusen som en grense Norheim/Magnussen: Dette er usikre tall, bør initieres arbeid for å skaffe bedre info om dette på norske data. 1 Woods, Beth, et al. Country-level cost-effectiveness thresholds: initial estimates and the need for further research. University of York, Centre for Health Economics, 2015. 28

Øvre grense Norheim: for helsetapsklasse 3 mellom 750 000 og 1 000 000 kroner Magnussen: øvre grense i øverste alvorlighetsklasse som er (..) 825 000 kroner per gode levea r. Begge understreker behovet for å kombinere dette med skjønn 29

Prioriteringsmeldingen - ingen grense Industrien vil maksimalprise alle medikamenter Hvis Stortinget både setter rammen og øvre grense legger de for sterke premisser for prioriteringen Uklar argumentasjon i meldingen 30

Hva er riktig pris? Vår betalingsvillighet reflekterer hva vi er villige til å fortrenge av andre helsetjenester Trekker mot: Pris = betalingsvillighet Innovasjons/produksjonskostnaden reflekterer verdien av hva som faktisk fortrenges Hvis pris>innovasjon/produksjonskostnad -> fortjeneste til produsenten I rene monopolsituasjoner kan produsenten sitte igjen med hele de samfunnsøkonomiske overskuddet 31

Verdibasert prising Pris som sikrer produsentene en normal risikojustert fortjeneste og dermed stimulerer til innovasjon Vi sitter igjen med (del av) det samfunnsøkonomiske overskuddet i det øyeblikket generika gir prisfall Medikamentene må løpende vurderes ift kostnadseffektivitet Krever gode kontrakter, ideelt sett konkurranse og stor grad av åpenhet/tillit mellom aktørene 32

Tre utfordringer Utydelige grenser gir mindre transparens, og redusert legitimitet Alvorlighet teller ved innføring av nye tiltak, men i mindre grad ved allokering av eksisterende rammer Vi trenger en tydeliggjøring og bevisstgjøring av prioriteringsbegrepene på klinisk nivå 33

Takk for oppmerksomheten