OPPFØLGINGSRAPPORT Finansiering av virksomhet utført av sykepleiere ved ISF-finansiert spesialistpoliklinikk 2010 Utarbeidet av: Tor Øystein Seierstad, medisinskfaglig rådgiver Morten Eimot, daglig leder Mars 2010
Innhold Oppdrag... 3 Forslag 1 Inkludering av alle... 4 Forslag 2 Flere polikliniske konsultasjoner samme dag... 6 Forslag 3 Alle DRGer godkjent for sykepleier godkjennes for jordmor... 8 Forslag 4 Alle DRGer godkjent for sykepleier godkjennes for jordmor... 9 2
Oppdrag Analysesenteret AS utarbeidet på oppdrag for Norsk Sykepleierforbund (NSF) mai 2009 en rapport vedr. innsatsstyrt finansiering av poliklinikk (ISF-poliklinikk) og konsekvenser av denne ordningen for finansiering av virksomhet utført av sykepleier ved offentlig somatisk spesialistpoliklinikk inkl. avtalepraksis (privatpraktiserende legespesialister med drifts- og oppgjørsavtale med Regionalt helseforetak). Rapporten ble oppsummert med en del konkrete forslag til tiltak. NSF har bedt Analysesenteret om en oppfølger av fjorårets rapport der vi kort redegjør for status mht. følgende av forslagene i ISF-ordningen 2010: 1. Alle polikliniske DRGer gjøres uavhengig av utøvende helsepersonell 2. Alle polikliniske konsultasjoner inkluderes i beregningsgrunnlaget for ISF-poliklinikk når det dreier seg om flere ulike problemstillinger som håndteres samme dag. 3. Alle DRGer godkjent for sykepleiere godkjennes også for jordmor 4. Pasientbetaling og egenandeler knyttes til den aktuelle polikliniske spesialisthelsetjenesten som ytes og ikke til hvilket helsepersonell som yter tjenesten. 3
Forslag 1 Inkludering av alle Alle polikliniske DRGer gjøres uavhengig av utøvende helsepersonell Status ISF 2010: Uendret fra ISF 2009 For ISF 2010 poliklinikk gjelder følgende mht. utførende helsepersonell som vilkår for inkludering av polikliniske kontakter i beregningsgrunnlaget: 82 av de polikliniske DRG er godkjent for alle kategorier helsepersonell 32 av de polikliniske DRG er godkjente for lege og sykepleier som 27 av de polikliniske DRG er godkjente kun for lege 6 av de polikliniske DRG er godkjente for psykolog og sykepleier 6 av de polikliniske DRG er godkjente for lege og psykolog 1 av de polikliniske DRG er godkjent for jordmor 1 av de polikliniske DRG er godkjent for psykolog ISF-heftet 2010 vektlegger at disse bestemmelsene ikke er normerende for hva som er å betrakte som faglig riktig, fornuftig eller forsvarlig organisering av spesialisthelsetjenester 1 Det er særlig de DRGene hvor de typiske snakke- eller veiledende konsultasjonene, evt. med enkle små prosedyrer som suturfjerning osv. i tillegg, som synes tilfeldig begrunnet mht. inklusjonskriterier for sykepleier. Ofte omtalt som de ikke-prosedyrestyrte DRGene innen hver HDG. En oversikt gis i tabell 1. Tabell 1 Oversikt over ikke-prosedyrestyrte DRG mht. inklusjon av sykepleier Ikke-prosedyrestyrte DRG 901O Poliklinisk konsultasjon vedr andre sykdommer i nervesystemet 902O Poliklinisk konsultasjon vedrørende andre øyesykdommer 903O Poliklinisk konsultasjon vedr andre sykdommer i øre-nese-hals 904O Poliklinisk konsultasjon vedr andre sykdommer i nedre luftveier/lunge 905O Poliklinisk konsultasjon vedrørende andre kretsløpsykdommer 906O Poliklinisk konsultasjon vedrørende andre fordøyelsessykdommer 907O Poliklinisk konsultasjon vedr andre sykdommer i lever og galleveier 908O Poliklinisk konsultasjon vedr andre sykdommer i bevegelsesapparatet 909O Poliklinisk konsultasjon vedr andre sykdommer i hud og underhud 910O Poliklinisk konsultasjon vedr andre endokrin/ernærings-/stoffskiftesykdommer 911O Poliklinisk konsultasjon vedr andre sykdommer i nyre og urinveier 912O Poliklinisk konsultasjon vedr andre sykdommer i mannlige kjønnsorganer 913O Poliklinisk konsultasjon vedr andre sykdommer i kvinnelige kjønnsorganer 914O Poliklinisk konsultasjon vedrørende svangerskap, fødsel og barseltid 915O Behandling av nyfødte og perinatale tilstander uten signifikant prosedyre 916O Poliklinisk kons vedr sykdommer ved bloddannelse eller i immunsystemet 917O Poliklinisk kons vedr myeloproliferative tilstander eller udifferensierte svulster 918O Behandling av infeksjons- og parasittsykdommer uten signifikant prosedyre 919O Behandling av mental tilstand uten signifikant prosedyre 921O Poliklinisk kons vedr skader/forgiftninger/skadelige medikamentvirkninger 922O Behandling av brannskader uten signifikant prosedyre 923O Pol kons vedr faktorer som har betydning for helsetilstand/kontakt med helsesetjenesten 930O Polikinisk konsultasjon vedr sykdommer i bryst Sykepleier inkludert jordmor 1 IS-1765 Innsatsstyrt finansiering 2010 pkt. 4.3.7. 4
Det er vanskelig å se hva som er rasjonale for at ikke-prosedyrestyrte DRG innen noen HDG har sykepleier som godkjent profesjon mht. inkludering av den polikliniske kontakten i beregningsgrunnlaget mens andre ikke er godkjent for sykepleier. Av disse er det særlig DRG 908O Poliklinisk konsultasjon vedr. andre sykdommer i bevegelsesapparatet, hvor det er et ikke ubetydelig volum av sykepleierkonsultasjoner som ekskluderes fra beregningsgrunnlaget. Typisk dreier dette seg om polikliniske konsultasjoner hvor det gjennomføres etterkontroller og evt. skifte av gips etter brudd, oppfølging av revmatikere med evt. lokal injeksjon av medikament og oppfølging av en rekke andre pasienter med lidelser knyttet til muskel-skjelettsystemet. Det er vanskelig å forstå hva som skiller denne type sykepleierkonsultasjoner med oppfølging av kronikere med revmatologiske lidelser fra oppfølging kronikere med sykdommer i nedre luftveier som for eksempel KOLS og astma. Problemstillingen rundt ekskluderingen av sykepleier fra DRG 908O har vært tatt opp med direktoratet fra en rekke sykehus med ortopedisk og revmatologisk poliklinikk. Ved ett sykehus med både ortopedisk og revmatologisk poliklinikk var det i 2009 registrert i underkant av 5000 sykepleierkonsultasjoner (vanlige konsultasjoner og intern konsultasjoner) som ble gruppert til 908O og således ekskludert fra beregningsgrunnlaget. Det er også verdt å merke seg at når sykepleierkonsultasjoner på denne måten blir ekskludert fra beregningsgrunnlaget, som følge av inklusjonsreglene for innsatsstyrt finansiering, fremkommer de ikke som aktivitet i den publiserte statistikken fra NPR over aktiviteten ved offentlig spesialistpoliklinikk. Dataene er riktignok mottatt og lagret i NPR, men ikke synliggjort som aktivitet i den ordinære offentlige statistikk. 5
Forslag 2 Flere polikliniske konsultasjoner samme dag Alle polikliniske konsultasjoner inkluderes i beregningsgrunnlaget for ISF-poliklinikk når det dreier seg om flere ulike problemstillinger som håndteres samme dag. Dette uavhengig av om de gis i en koordinert serie samme dag eller hver for seg på enkeltstående dager Status ISF 2010: Uendret fra ISF 2009 Fortsatt gjelder det i 2010 at dersom det avholdes flere polikliniske konsultasjoner samme dag skilles det på helsepersonellnivå mht. om de inkluderes eller ikke i beregningsgrunnlaget som følger: Figur 1 Flere polikliniske legekonsultasjoner samme dag alle inkluderes i beregningsgrunnlaget Figur 2 Flere polikliniske konsultasjoner samme dag med ulikt helsepersonell hvorav minst en med lege - kun legekonsultasjonen(e) inkluderes i beregningsgrunnlaget 6
Figur 3 Flere konsultasjoner same dag, ingen med lege kun først i rekken inkluderes i beregningsgrunnlaget Igjen er det verdt å merke seg at konsultasjoner på denne måten blir ekskludert fra beregningsgrunnlaget, som en følge av reglene for innsatsstyrt finansiering, fremkommer de ikke som aktivitet i den publiserte statistikken fra NPR over aktiviteten ved offentlig spesialistpoliklinikk. Dataene er riktignok mottatt og lagret i NPR men ikke synliggjort som aktivitet i den ordinære offentlige statistikk. 7
Forslag 3 Alle DRGer godkjent for sykepleier godkjennes for jordmor Alle DRGer godkjent for sykepleier godkjennes også for jordmor (faller bort dersom pkt. 2 gjennomføres) Status ISF 2010: Uendret fra ISF 2009 Jordmor oppfattes fortsatt som noe annet enn en sykepleier i ISF-2010. Det betyr at dersom jordmor har en ordinær sykepleierkonsultasjon ved poliklinikken og denne grupperes til en DRG hvor sykepleier er godkjent som utøvende helsepersonell, ekskluderes konsultasjonen fra beregningsgrunnlaget fordi jordmor ikke er gyldig verdi mht. helsepersonellkravet for disse DRG-ene. 8
Forslag 4 Pasientbetaling og egenandel knyttes til ytelse av spesialisthelsetjeneste Pasientbetaling og egenandeler knyttes til den aktuelle polikliniske spesialisthelsetjenesten som ytes og ikke til hvilket helsepersonell som yter tjenesten. Status 2010: Ny forskrift gjort gjeldende fra 1.februar 2010 Figur 4 Endret forskrift om godtgjørelse av utgifter til helsehjelp Som det fremkommer av figur 4 er tittel på forskrift endret fra godtgjørelse av utgifter til legehjelp... til utgifter til helsehjelp... Dog har en ikke funnet å kunne åpne for rett til å ta egenandel for alle helseprofesjoner. Denne retten er kun forbeholdt leger, psykolog, tannleger, sykepleiere, jordmødre og audiografer. Helsepersonellgrupper med til dels stor selvstendig poliklinisk aktivitet som for eksempel fysioterapeuter, ergoterapeuter og ernæringsfysiologer har fortsatt ikke rett til å kreve egenandel i forbindelse med spesialistpoliklinikk. Det polikliniske oppholdet kan imidlertid, dersom det grupperes til en av de åpne for alle DRGene, likevel bli inkludert i beregningsgrunnlaget for ISF. Konsultasjonen kan følgelig gi ISF-refusjon men berettiger ikke til innkreving av egneandel. 9
Oppsummert Av de forslag som fremkom av fjorårets rapport er det følgelig kun forslag 4 om egenandel for helsehjelp uavhengig av profesjon og ikke legehjelp som har fått gjennomslag i 2010 (delvis). Direktoratets primære begrunnelse for å holde noe igjen mht. å inkludere alt helsepersonell i beregningsgrunnlaget, er slik vi oppfatter det primært at det ikke er ønskelig å lage finansieringsordninger for noe som ikke finnes dvs. ikke fremkommer av nasjonal statistikk som aktivitet knyttet til aktuell helseprofesjon med et visst omfang jmfr. ISF-heftet for 2009 2 : Bestemmelsene vedrørende utførende helsepersonell for aktivitetsåret 2009 innebærer vesentlige endringer av vilkårene fra 2008, men er forutsatt gjennomført budsjettnøytralt. Det er noe usikkerhet knyttet til anslagene som er langt til grunn for en budsjettnøytral endring. Spesielt knyttet til hvor mange «nye» konsultasjoner endringen vil medføre, både fordi noen sykehus tidligere ikke har registret sykepleierkonsultasjoner eller fordi det nå opprettes nye tilbud. Dersom antall konsultasjoner for annet helsepersonell enn leger avviker vesentlig fra det anslaget som ligger til grunn for beregningene, vil det foretas en avkorting ved endelig ISF-avregning. De konkrete bestemmelsene for aktivitetsåret 2009 er fastsatt basert på følgende kjernekriterier knyttet til de helsehjelpsformer reglene er endret for: Mulighet for sikker og robust identifisering av helsehjelpen i rapporterte aktivitetsdata, innenfor rammen av de mulighetene rapporteringssystemet og DRG-systemet gir. Helsehjelpen er identifiserbar i aktivitetsdata fra virksomheter som ved aktivitetsrapportering første og annet tertial 2008 i vesentlig grad har differensiert mellom ulike typer utførende helsepersonell. Samsvar med aktivitetstyper som rapporterende virksomheter eller regionale helseforetak har påpekt som sentrale deler av deres somatiske virksomhet, men som har vært ekskludert fra ISF-beregningsgrunnlaget i 2008 grunnet helsepersonellkravet. Fravær av annen aktivitetsavhengig finansieringsordning som helt eller delvis er gjeldende for aktuell type helsehjelp, herunder tilfeller der helsehjelpen er omfattet av takstbaserte helserefusjonsordninger knyttet til folketrygden. Prosedyrestyrte DRGer er DRGer der forekomst av prosedyrekoder eller andre særskilte grupperingsregler er bestemmende for grupperingsresultatet. Dette omfatter hovedsakelig DRGer av typen 7##O og 8##O, der # representerer et siffer. Dette inkluderer blant annet DRGer for flere tiltak knyttet til hørselsomsorg. Begrunnelsen som er gitt fra Hdir på eksplisitt forespørsel fra Nordlandssykehuset vedr. hvorfor DRG 908O ikke er åpent for sykepleiere eller annet helsepersonell synliggjør ganske greitt direktoratets tankegang: Aktivitet innen DRG 908O har i liten grad oppfylt de kriteriene som er anført. I 2008 var det eksempelvis få kontakter rapportert som sykepleierkonsultasjoner i DRG 908O. Tidligere innmeldte problemstillinger innen området muskel/skjelettsystemet er i all hovedsak håndtert gjennom reglene for de prosedyreavhengige DRGene. 3 Hdir finner det altså ikke tjenelig eller ønskelig å åpne for inkludering i beregningsgrunnlaget konsultasjoner med helsepersonell som ikke allerede finnes dokumentert i gjeldende statistikk. Dette bl.a. trolig av hensyn til at en ikke ønsker en ukontrollert vekst i polikliniske konsultasjoner med annet helsepersonell, med tilhørende utgiftsvekst, på områder det tidligere ikke har vært registrert slik aktivitet. En direktoral bekymring synes å være at en åpning for å inkludere flere helsepersonellgrupper i beregningsgrunnlaget for de ulike DRGene, kan gi en uønsket stimulans til at spesialistpoliklinikkene begynner å tilby helsetjenester som naturlig hører hjemme i primærhelsetjenesten. 2 IS-1656 Innsatsstyrt finansiering 2009 merknad til pkt 4.1 3 E-postsvar fra Hdir datert 1. April 2009 signert seniorrådgiver Fredrik A.S.R. Hansen, Avdeling pasientklassifisering, økonomi og analyse 10
Samtidig er situasjonen den, slik vi redegjorde for i fjorårets rapport, at et betydelig antall sykepleiekonsultasjoner og konsultasjoner med annet helsepersonell i 2008-2009 enten ikke er registrert som aktivitet i det hele da det ikke har hatt finansiell betydning, eller er registrert med ansvarlig lege som utøver i tråd med gammel sedvane. Videre bidrar reglene mht. inkludering eller ekskludering av flere konsultasjoner samme dag for samme pasient, når utøvende helsepersonell er andre enn leger, til at avholdte konsultasjoner registrert med annet helsepersonell enn lege ekskluderes fra beregningsgrunnlaget og dermed ikke fremkommer som aktivitet i nasjonal statistikk. Til syvende og sist bunner dette i en klassisk høna eller egget først diskusjon. Direktoratets tankegang er at en ikke endrer inklusjonskriteriene før de har et dokumentert volum og behov. Andre vil kunne hevde at mulighet for sikker og robust identifisering av helsehjelpen i rapporterte aktivitetsdata, vil en først får når retningslinjene mht. inkludering og ekskludering av konsultasjoner utført av annet helsepersonell enn leger endres dit hen at all aktivitet inkluderes uavhengig av helsepersonell. Dersom direktoratets primære bekymring er en ukontrollert vekst i ikke ønsket poliklinisk aktivitet har de jo selv anført i 2009-veiledningen at de forbeholder seg retten til å foreta en avkorting ved endelig ISF-avregning. Med dette virkemidlet i bakhånden, er det vanskelig å forstå hvorfor en fortsatt velger å holde igjen mht. å inkludere all poliklinisk aktivitet, uavhengig av helsepersonell, i beregningsgrunnlaget. Noe som i så fall ville være helt i tråd med det likestillende prinsipp mht. ulike helsepersonellgrupper som oppfattes å ligge til grunn for den nye helsetjenestelovgivningen de senere år bl.a. helsepersonelloven og spesialisthelsetjenesteloven. 11