Kognitive funksjoner ved psykiske lidelser og rusmisbruk: Hvordan forstå og tilrettelegge for vanskene? Merete Glenne Øie Sykehuset Innlandet HF Psykologisk Institutt UiO mail@mereteoie.no AGENDA Om hjernen. Hva er kognitiv svikt? Hva påvirker kognisjon? Genetikk og miljøfaktorer Kognitiv svikt ved nevropsykiatriske lidelser (ADHD, depresjon, psykose) og rusmisbruk Hvordan kartlegge kognisjon? Hvordan tilrettelegge? KOGNISJON= tankeprosesser Tenkningens prosesser vs tenkingens innhold Kognitiv svikt ofte et usynlig handikap Kognitive svikttegn Redusert hukommelse Redusert oppmerksomhetsevne Språkvansker Rom- og retningsvansker Redusert mentalt tempo (prosesseringshastighet) Forlenget reaksjonstid Nedsatt dømmekraft Nedsatt evne til planlegging og organisering Redusert selvinnsikt Kognitiv svikt Bells kurve- Normalfordeling En forstyrrelse i evnen til å oppfatte, vurdere, lagre, gjenhente, og handle i forhold til informasjon om våre omgivelser 1
Effect size Kognitiv svikt ved psykiske lidelser Klar sammenheng mellom kognitiv svikt og redusert funksjon i hverdagen 2.5 2 1.5 1 0.5 0 Mental retardation (n=223) Organic personality disorder (n=135) Schizophrenia (n=169) Antisocial personality disorder (n=222) Schizophreniform disorder (n=30) Post-traumatic stress disorder (n=111) Weiser et al., 2004 Diagnostic group Schizotypal personality disorder (n=78) Histrionic personality disorder (n=141) Narcissistic personality disorder (n=3938) Dependent personality disorder (n=3642) Drug abuse (n=29) Affective disorder (n=97) Dysthymia (n=244) Somatoform disorder (n=95) Obsessive compulsive disorder (n=73) Anxiety disorder (n=693) Adjustment disorder (n=417) Obsessive compulsive personality disorder (n=96) Praktisk betydning av kognitiv svikt for behandlingen Hva kan kognitiv svikt medføre i forhold til funksjon i arbeidslivet? Kognitive vansker Konsentrasjonsvansker Vansker med å komme i gang Nedsatt tempo Opplevd Innenifra Kan ikke holde konsentrasjon i samtalen Klarer ikke starte med hverdagens oppgaver Ting tar mye lengre tid enn før Opplevd Utenfra Hun hører ikke etter hva jeg sier, er ikke interessert Hun er lat og vil ikke Hun er doven Kognitive funksjoner skårer kan påvirkes av mange forhold kroniske eller tilstandsavhengige Psykisk lidelser Utviklingsforstyrrelser (ADHD, Autisme) Rusmidler Bivirkning medisiner Søvnvansker/tretthet/søvnapne Lærevansker/dysleksi Stress/traumer (PTSD) Fatigue Smerter Nevrologiske lidelser (epilepsi, MS, Parkinson, hjerneslag) Hjerte- karlidelser Ervervede hjerneskader/minimal hjerneskade Kosthold- B12 Stoffskiftesykdommer og diabetes Aldersom/demens 2
Traumer og rusmisbruk har sammenheng. Rates of substance dependence are elevated among individuals diagnosed with post-traumatic stress disorder (PTSD) (Logrip et al., 2012) Early life stress or chronic stress results in longterm changes in stress responses, which may alter the sensitivity of the dopamine system (Langås et al., 2011) Low dopamine activity makes the individual susceptible to the self-administration of drugs Dynamiske forandringer av kortikal grå substans. Gjengitt fra Gogtay og medarbeidere (25). 2004 The National Academy of Sciences of the United States of America, se Plessen et al 2010 What works for whom? Implikajsoner for senere behandling Kognitiv modenhet Motorisk modenhet Emosjonell modenhet Multitraumer og oppvekst Overlevelsehjernen vs Læringshjernen 11% av norske ungdommer har opplevd grove seksuelle overgrep Åtte prosent opplevd grov vold fra foreldre (Mossige og Stefanse, 2007) Minst 200.000 lever med rusmisbrukende foreldre Minst 15.000 lever med foreldre med alvorlig psykisk lidelse (Helse og oms dep, 2010) 3
Traumer i barneår spesielt skadelig Hjernen er i utvikling Traumer og effekt på kognitiv utvikling (1) the type(s) of stressors the child faces, their chronicity and severity, (2) the family environment, (3) psychological mechanisms of coping and defense, (4) individual differences in reactivity, (5) and developmental status. Eksekutiv funksjon En samlebetegnelse på kognitive prosesser som gjør en person i stand til å planlegge, initiere handlinger, tilpasse seg nye eller uvante situasjoner, sortere sanseinntrykk, konsentrere seg, være utholdende, vise kognitiv fleksibilitet, forholde seg simultant til flere kognitive prosesser og undertrykke uønskede responser (Engstad et al., 2013) Eksekutive funksjoner Arbeidshukommelse 4
Hva påvirker arbeidsminne og langtidshukommelsen? Eksekutive funksjoner Arv og miljø (tilknytning, traumer, omsorgssvikt osv) Planlegging Sanseinntrykk Arbeidsminne Begrenset kapasitet Varer i sekunder Langtidshukommelse Stress, egne tanker, bekymringer, angst, glede dvs sterke følelser Søvn, rusmidler, kosthold, skader, sykdom, alder Eksekutive funksjoner Eksekutive funksjoner Kognitiv fleksibilitet/hurtig bytte mellom ulike atferder/omstillingsevne Inhibering av automatisk respons/kognitiv kontroll Rates and severity of cognitive impairments in schizophrenia (Reichenberg, 2010) 5
Mean standardised score Generell kognitiv svikt ved schizofreni 0,0-0,5 Verbal memory Visual memory Executive functions Attention/ Working processing memory speed Language Sensory motor General verbal Visual ability processing -1,0-1,5 Mean impairment -2,0 Reichenberg & Harvey, 2007 ADHD og kognitiv svikt Prevalens av ADHD hos rusmiddelbrukere Ca 20% av voksne med rusmiddelmisbruk har ADHD (Wilens, 2004) ADHD og rusmisbruk Vansker med å diagnostisere ADHD ved rusmiddelmisbruk Doblet risiko for rusmisbruk i voksen alder ved ADHD sammenlignet med normalbefolkningen (Biederman, 1995) Stimulantbehandling i unge år beskytter mot rusmisbruk senere (4 års oppfølging fra 15 års alder (Biederman, 2003) 6
Alvorlighetsgrad ved misbruket er assosiert med ADHD Tidligere start av rusmisbruket, spesielt amfetamin og kokain Behandling vanskeligere Høyere rate av psykiatrisk komorbiditet Oftere og mer intens kokainmisbruk Levin og Upadhyaya (2007), Carroll og Rounsaville (1993) Psykisk lidelse og rusmisbuk Mange med psykiske lidelser har udiagnostisert rusmisbruk De fleste med rusmisbruk har psykiske lidelser Mange med dobbeltdiagnoser for ikke adekvat behandling for begge tilstandene og behandlingen er ofte ukoordinert (Langås et al., 2011) Psykisk lidelse og rusmisbuk In a clinical sample of SUD patients in Norway, 90% had at least one lifetime substanceindependent mental disorder (Langås et al., 2011) Only 25% of patients undergoing treatment for SUD were assessed for a psychiatric disorder Ofte psykisk lidelse før rusmisbruket De fleste med rusmisbuk har en psykisk lidelse FØR rusmisbruket Noen psykiske symptomer er midlertidige og skyldes rusmisbruket feks irritabilitet, depresjon (Kadden et al., 1995) Unge umodne hjerner utsatt for rusmisbruk er særlig sårbare for senere mentale lidelser og kronisk rusmisbruk (Brook et al., 2002) 7
Redusert kognisjon hos rusmisbrukere Overdose med hypoksi Alkoholmisbruk i tillegg Vold med medfølgende hodetraumer Ernæring Kognitiv svikt ved kronisk cannabisbruk Tveit og Karlsen, 2010 Frontallappen har høyest tetthet av cannabisreseptorer (Lundqvist, 1995) Effekt på kognisjon varer 2-3 uker etter inntak De som røyker mye hasj og som begynte i tenåringene mister åtte IQ-poeng når de er 38 år, sammenlignet med da de var 13 år gamle (Meier at al., 2012,PNAS) Rusmisbruk og langstidseffekt på kognisjon Kronisk amfetamin og heroin misbrukere viser et svikt på en rekke kognitive ferdigheter, særlig eksekutive funksjoner inkludert verbal flyt, mønstergjenkjenning, planlegging, og evnen til å skifte oppmerksomhet (Ornstein et al., 2000) Rusmisbruk og langstidseffekt på kognisjon Alkohol og kognisjon Misbrukere av metylendioksymetamfetamin (MDMA, ecstasy) skåret dårlig på tester av umiddelbar og hukommelse av ord selv etter 2,5 år med avholdenhet (Thomasius et al., 2006) I en studie av blandingsmisbrukere som hadde angitt en primær preferanse for enten kokain eller heroin, fant en svikt i eksekutive funksjoner (verbal flyt, arbeidets hukommelse, resonnering, respons inhibisjon, kognitiv fleksibilitet, og beslutningstaking) og svikten forble til stede etter 5 måneders avholdenhet (Verdejo-García, og Pérez-García, 2007). Binge drinking has been reported to cause life-long changes in the forebrain of young adults (Monti et al, 2007). The white matter integrity in the brain of young binge drinkers has been found to be compromised (McQueeny et al., 2009) Loss or delay in the development of inhibitory brain systems in binge drinkers (Ehlers et al., 2007). 8
Kartlegging av kognisjon Grundig utredning psykiske lidelser Grundig utredning rusmisbruket Samtale med personen Komparentopplysninger Observasjon miljø/ergoterapeuter Spørreskjemaer Testing/nevropsykoogi Utelukke lese/skrivevansker, språkvansker og dyskalkuli BRIEF : Behavior Rating Inventory of Executive Function Gerard A. Gioia, PhD, Peter K. Isquith, PhD, Steven C. Guy, PhD, and Lauren Kenworthy, PhD Publisher: PAR, Inc. Hva skyldes de kognitive vanskene? Hvordan ha fokus på kognitive vansker i behandlingen? Feilregulering i det autonome, det limbiske eller det frontale systemet? Fornuft, følelser eller begge deler? Skyldes det medfødt problematikk (autisme, ADHD) eller skapt i relasjonell kontekst eller begge deler? Utfordringer Personen har lært lite organisering/strukturering fra oppvekstmiljø-må lære alt fra start Redusert innsikt Har mistet selvtillit, tror ikke at han/hun vil klare det selv Redusert motivasjon Andre har fungert som hjernens direktør Rus og sedasjon fra medisiner Svingende psykiske problemer Hva skal man starte med? Hva har personen behov for og motivert for å få hjelp i? Hva har personen forsøkt? Hvem kan hjelpe? Hva kan personen gjøre/lære seg selv og hva må personen ha hjelp av andre til? 9
Top-down og buttom-up prosesser for å redusere stress følelse Generelle råd Nok søvn og hvile Fysisk aktivitet Unngå rusmidler Sundt og regelmessig kosthold Sett av nok tid Korte arbeidsøkter Korte pauser Gode rutiner (for eksempel økonomi) og forutsigbarhet Reduser støy Hjelp til å etablere gode rutiner/vaner De små skritts metode og automatisering Emosjonell trygghet En fast kontaktperson som er tilgjengelig når det trengs og som følger med Mange har for liten trening i hvordan vaner innarbeides pga manglende struktur i egen oppvekst Kartlegging og bruk av nettverk Gi informasjon/psykoedukasjon Arbeidsminnetrening 10
Råd ved arbeidsminnevansker Råd ved planleggingsvansker Øve seg på å gå gjennom ting på forhånd, lage kokebok for vanlige rutiner, når ting skal gjøres fast Hjelp til å komme i gang; Still hjelpespørsmål; Hva er første skritt, hvordan vil du starte osv Vis og snakk om rekkefølge av handlinger Strukturerende problemløsningssamtaler kan hjelpe å lære strategier for problemløsing: Hva er problemet, hvilke alternative løsninger har jeg, prøve ut løsninger Råd ved innlærings- og hukommelsesvansker Bruke tekniske hjelpemidler: Kalender, avtalebøker, mobiltelefon med påminnelsesfunksjon, post it-lapper, smartpenn, notatbok, smartpenn, dosett til medisiner, håndholdt PC med huskeliste/alarm osv Tilrettelegging på skolen Undervisning i mindre grupper Færre fag av gangen Bruke lengre tid på utdanningen Bruke lengre tid på eksamen Strukturer omgivelsene; oppslagtavle, ting på faste plasser, snor i briller, nøkkel festet på beltet Mulige tiltak i arbeidslivet Skriftlige prosedyrer/støttesystemer Klare kriterier for hvordan noe skal gjøres Fast kontaktperson Hjelp til prioriteringer Mange repetisjoner for å lære rutiner Tekniske hjelpemidler Klar feedback Hjelp til å organisere tidsbruk Behandling Risikoutsatte må få langsiktig og helhetlig hjelp tidlig Individuell Plan; tydeliggjøre hvem som er koordinator og som har ansvar for kommunikasjon mellom hjelpeinstansene Ansvarsgruppe med godt tverrfaglig samarbeid 11
Det finnes ingen mal for kartlegging og behandling av kognitive vansker Konklusjon Eksekutive vansker ofte til stede ved nevropsykiatriske tilstander og ved rusmiddelmisbruk, mange faktorer påvirker disse funksjonene (genetikk,miljø/traumer, rusmisbruk osv) Unge rusmisbrukere særlig utsatt for vedvarende rusmisbruk og mentale lidelser Nevropsykologisk testprofil gir viktig informasjon om FUNKSJON men er ikke avgjørende for diagnose Konklusjon Konklusjon Kartlegging og forståelse av psykisk lidelse, rusmisbruk og kognitive/eksekutive funksjoner er viktig for å en best mulig behandlingsplan Eksekutiv funksjonssvikt vil ofte ikke vises i en strukturert testsituasjon og observasjon i hverdagen, komparentinformasjon osv viktig Skole, arbeidsgivere, NAV og behandlere må ha kunnskap om hvilke vansker den kognitive svikten kan medføre slik at de kan legge best mulig til rette Fokus på hva personen kan trene på/kompensering og hva personen bør ha hjelp til av andre Konklusjon Konklusjon Noen trenger en assisterende direktør som kan koordinere tiltak og aktivisere aktørene som til en hver tid er aktuelle Tverrfaglig samarbeid rundt de med store eksekutive vansker Følelser, søvn, kosthold, bivirkning medisiner, fysisk aktivitet, stress og selvtillit påvirker også hva en mestrer kognitivt Følelser (implisitt hukommelse/varm kognisjon) og kognisjon (bevisst/kald kognisjon) er i et viktig samspill Fokus på samspillet viktig for behandling og tilrettelegging Begge deler må fokuseres på, fokus på kognisjon og mer struktur i hverdagen kan bidra til å redusere stress og gi mer mental kapasitet til å jobbe med følelser 12
Nyttig litteratur om kognitiv svikt http://www.ntnu.no/studentservice MESTRINGSHEFTE studenter Ueland og Øie, Kognitiv svikt ved psykotiske lidelser, Psyk Opp, 2006 (www.psykopp.no) Når oppmerksomheten svikter; kognitive vansker ved depresjon og bipolar lidelse. Bruun og Straarup, 2008 Medalia og Revheim: Dealing with cognitive dysfunction. NY, office of mental health, 2002 Sverre Hoem: ADHD. En håndbok for voksne med ADHD Karlsen; Hverdagslivets hukommelse By; Memo Informasjonshefter fra Sunnaas Mestring og læringssenteret Nyttig litteratur om traumer Susan Hart: Den følsomme hjernen Susan Hart; Neuroaffektiv psykoterapi med barn Susan Hart; Neuroaffektiv psykoterapi med voksne Elfrid Amlund (2012): Interpersonlig traume og kroppsorientert psykoterapi, Tidsskrift for Norsk Psykologforening, 49: 1074-1079 13