Antibiotikabruk på sjukeheim Fylkeslegens nettverkssamling for sjukeheimsmedisin 9.9.2014 Per Espen Akselsen Nasjonal kompetansetjeneste for antibiotikabruk i spesialisthelsetjenesten FoU-avd, Haukeland Universitetssykehus
All bruk av antibiotika setter spor Stor bruk setter store spor Den enkelte pasient Koloniseres med/infiseres med resistente mikrober Samfunnet Utstrakt bruk kan føre til at antimikrobielle midler blir praktisk talt unyttige The miracle drug destroing the miracle
Nye antibiotika??
CRISIS!
Kilder til resistens Turisme / reisevirksomhet Feriereiser Helseturisme Matvarer (kjøtt) Seleksjon og transmisjon i helseinstitusjoner
Utvikling av resistens Under pågående behandling Mutasjoner Spredning av resistens Horisontal genoverføring Seleksjonspress Spredning av «vellykkete» gener og kloner I økologiske systemer som helseinstitusjoner Sykehus er drivhus for antibiotikaresistente bakterier
Antibiotika til humant bruk Primærhelsetjenesten Ca 85% (målt i DDD) HVEM bruker antibiotika? Årsprevalens av antibiotika fordelt på kjønn og alder, 2013 Ca 8% Sykehus Sykehjem Ca 6%
Antibiotika i sykehjem Lite forskningsbasert kunnskap om antibiotikabruk i sykehjem Studier fra USA og Canada indikerer unødvendig bruk og feil bruk Få studier om selve antibiotikabruken Omfang
DDD/100 beddays DDD/100 liggedøgn Antibiotikabruk i sykehjem Totalt bruk av antibakteriellemidler ved sykehjem 2003 50 45 40 35 30 25 Antibacterial agents, methenamin excluded 20 20 15 15 10 10 5 5 0 0 1 5 9 13 17 21 25 29 33 37 41 45 49 53 57 61 65 69 73 77 81 85 89 93 97 101 105 109 113 117 121 125 129 Large variation in antibacterial use among Norwegian nursing homes. Blix, HS. Scand J Infect Dis 39 (2007): 536-41
Terapiprofil av salgsstatistikk sykehjemsundersøkelse i 2003; 144 sykehjem i 10 fylker 100 % Andre (Hiprex, Furadantin, metronidazol 90 % 80 % Kinoloner Makrolider og klindamycin Trimetoprim og TMP-sulfa 70 % 60 % 50 % 40 % 30 % P J J J J J J J J A Penicilliner 20 % Tetracykliner 10 % 0 % 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Kilde: Hege Salvesen Blix, Nasjonalt folkehelseinstitutt
DDD/100 bed day 10 9 8 7 Eksempel: Innkjøpsstatistikk Estimert bruk av urinveisantibiotika ved 133 sykehjem, 2003 Nitrofurantoin Quinolones trimethoprim and sulfonamides pivmecillinam 6 5 4 3 2 1 0 1 4 7 10 13 16 19 22 25 28 31 34 37 40 43 46 49 52 55 58 61 64 67 70 73 76 79 82 85 88 91 94 97 100 103 106 109 112 115 118 121 124 127 130 133 Kilde: Hege Salvesen Blix, Nasjonalt folkehelseinstitutt
Antibiotika i sykehjem Lite forskningsbasert kunnskap om antibiotikabruk i sykehjem Studier fra USA og Canada indikerer unødvendig bruk og feil bruk Få studier om selve antibiotikabruken Omfang Hvilke midler? Hensiktsmessig i forhold til aktuell infeksjon?? Ingen kontrollerte studier som viser effekt på mortalitet ved behandling av pneumoni Men pneumoni bidrar til økt mortalitet i sykehjemspopulasjonen
Hva er hensikten med antibiotikabehandling i sykehjem? Redusert mortalitet? Redusert morbiditet? Bedret livskvalitet? Etiske aspekter Alvorlig demens, terminal sykdom Pneumonia friend or foe of the old? Antibiotika eller palliativ behandling Autonomy, beneficience, non-maleficience
Generelle prinsipper for antibiotikabehandling - indikasjon Begrunnet mistanke om infeksjon med organisme som påvirkes av behandling Allmennsymptomer Blodprøver Infeksjonsfokus Urin Bakteriologiske prøver tas før oppstart av antibiotikabehandling! Urin, sår, evt. ekspektorat, blodkultur
Unødvendig antibiotikabruk ved Asymptomatisk bakteriuri Permanent kateter Virale luftveisinfeksjoner Dyrkningsprøver fra sår uten klinisk infeksjon Sykepleierinitiativ til prøvetaking (urin, sår)
Særlige forhold som kan påvirke antibiotikavalg i sykehjem Demens Bivirkninger Skrøpelighet Nedsatt nyrefunksjon Lav muskelmasse Nedsatt appetitt/underernæring Svelgvansker
Administrasjonsform-svelgvansker - polyfarmasi 660mg 660mg 100 660mg 660mg Mikstur 660mg 660mg
Farmakokinetikk hos eldre Absorbsjon stort sett uendret Redusert kroppsvekt -> dosereduksjon Nyrefunksjon avtar Ca 1% årlig fra ung voksen alder Kreatinin dårlig mål, beregn GFR på: www.kidney.org/professionals/tools eller bruk egfr Nitrofurantoin virker i blæren, forutsetter tilnærmet normal nyrefunksjon Hanlon JT, Aspinall SL, Semla TP, Weisbord SD m.fl. Consensus guidelines for oral dosing of primarily renally cleared medications in older adults. J Am Geriatr Soc (2009) 57:335-40.
Særlige forhold ved antibiotikavalg i sykehjem Interaksjoner Polyfarmasi Antibiotikaøkologi Spredning av antibiotikaresistens i helseinstitusjoner «drivhuseffekten»
Nasjonale faglige retningslinjer for antibiotikabruk i primærhelsetjenesten Kapittel om antibiotikabehandling i sykehjem Parenteral antibiotika-behandling i sykehjem (2013) Trykt utgave Nettversjon finnes bl.a. på www.helsebiblioteket.no Retningslinjer Infeksjon - www.antibiotikasenteret.no - www.antibiotika.no Forskrift om smittevern i helsetjenesten setter krav om at det skal finnes skriftlige retningslinjer for bruk av antibiotika i virksomheten
Luftveisinfeksjoner Atypiske pneumonier (Mycoplasma og Chlamydophila) ser ut til å være sjeldne hos eldre Fenoksymetylpenicillin Pneumokokker og streptokokker er følsomme Virker ikke mot Haemophilus influenzae Biotilgjengelighet ca 50% (80-85% for amoksicillin) Bør doseres x4
Fenoksymetylpenicillin Tidsavhengig bakteriedrap Serumkonsentrasjon bør være over MIC (Minimal Inhibitory Concentration) for mikroben minst 50% av døgnet. SRGA: Kommentarer om docering www.antibiotika.no ->Litteratur
Pneumoni
Pneumoni
Hva er urinveisinfeksjon? Symptomer? Adekvat urinprøve? Midstråle, evt. engangskateterisering Signifikant bakteriuri? Urin mikro? U-sticks? Permanent kateter? Blodprøver? Asymptomatisk bakteriuri skal vanligvis ikke behandles med antimikrobielle midler
E coli i urin, NORM 2013
UVI-medikamenter Trimetoprim Resistensproblematikk seleksjon Nitrofurantoin «Urinveisantiseptikum» (ikke til øvre UVI) Avhengig av god nyrefunksjon skal ikke brukes dersom denne er moderat eller sterkt nedsatt Langtidsbehandling øker risiko for bivirkninger, lunge, nyre, polynevritt
Serum og urin konsentrasjon Oral normal dose serumkonsentrasjon μg/ml urinkonsentrasjon μg/ml Nitrofurantoin < 1 50-250 Trimetoprim 3.4 60-1000 Pivmecillinam 3.5-5 200
UVI-medikamenter (Piv)mecillinam Baktericid Smalspektret Antibiotikaøkologisk å foretrekke for andre betalaktamantibiotika Mindre risiko for antibiotikaassosiert diaré Pro-drug - Piv-form og karnitinmangel
Pivmecillinam og karnitinmangel Underernærte/lav muskelmasse mest utsatt Uspesifikke symptomer, Muskelsvakhet Slapphet Hjertesvikt Diagnosen stilles ved å måle S-karnitin Unngå langvarige kurer (3-4 uker) eller gjentatte kurer (>2 pr. år)
Methenamine (Hiprex ) Methenamine-hippursyre Methenamine omdannes til formaldehyd i urinen Avhengig av sur urin ph 6.8 6.5 5.85 5.6 Tid før adekvat formaldehydkons. Ikke målbar formaldehyd > 6 timer 3 timer 1,5-2 timer
Methenamine (Hiprex ) I prinsippet virksomt mot alle mikrober Proteus alkaliserer ofte urinen Evt. tillegg av Vitamin C for surgjøring Bivirkninger på placebonivå Unngå bruk ved GFR <50 Dosering 1g x2 Uvirksomt til pasienter med permanent kateter
UVI-medikamenter Kinoloner Ciprofloxacin Ofloxacin Baktericide, bredt Gramnegativt spektrum CNS-bivirkninger (lite kjent) Konfusjon, agitasjon, psykose, kramper Økt risiko for C difficile-kolitt Resistensdrivende
E coli og kinoloner 35
Fra: Kasuistikk
10 sykehjem i Arendal Forskriving av kinoloner i 12 mnd Indikasjoner Mikrobiologiske undersøkelser/resistensforhold Vurdering av bruk i forhold til retn.linjer.
Figur 1 Forskrivende lege på langtidsavdeling og på korttidsavdeling, antall kurer med ciprofloksacin Figur 2 Indikasjon for forskrivning av ciprofloksacin ved langtids- og korttidsavdelinger, antall kurer Fagan, M. Fluorokinolonbruk i sykehjem. Tidsskr Nor Legeforen 2010; 130: 2022-4
Fortolkning. Hos en stor del av pasientene ble ciprofloksacin brukt der et annet antibiotikum, ifølge nasjonale retningslinjer for antibiotikabruk, er førstevalg. Flertallet av pasientene med en mikrobiologisk verifisert diagnose kunne ha brukt et antibiotikum med smalere spekter
Urinveisinfeksjon
Urinveisinfeksjon
Urinveisinfeksjon
Erysipelas behandles med penicillin Erysipelas i arm eller bein: Elevasjon av affisert ekstremitet
Hud- og sår-infeksjoner Infeksjon i et sår er en klinisk diagnose og ikke en mikrobiologisk diagnose Dyrkningsprøver skal ha en klinisk indikasjon Mistanke om infeksjon Manglende tilheling når andre kausale faktorer er utelukket Osteomyelitt (Nedsatt allmenntilstand) Årsaker til sår Trykksår Venøse sår Arterielle sår Diabetiske fotsår Obs dype infeksjoner - osteomyelitter Foto: Guro Vaagbø Foto: Guro Vaagbø
Bakteriologi Antibiotikabehandling av hud- og sår-infeksjoner Kolonisering vs. infeksjon Feilkilder ved prøvetaking Overflateprøver/puss Forutgående vask med antibakterielt middel Puss skal vaskes vekk med sterilt væske
E coli Enterokokker Staph. aureus Penicillin S R Ampicillin R S Mecillinam S Oxacillin S Trimetoprim S S Nitrofurantoin S S Ciprofloxacin S I S Kroniske sår blir alltid kolonisert med bakterier
Hud- og sårinfeksjon
Bivirkninger noen flere relevante eksempler Klindamycin Clostridium difficile antibiotikaassosiert diaré Metronidazol Metallsmak, nedsatt appetitt
Indikasjoner Parenteral antibiotikabehandling i sykehjem Ikke tilgjengelige perorale midler med effekt mot aktuelle mikrobe Utilstrekkelig serumkonsentrasjon ved perorale midler Pasienten kan ikke ta tabletter/mikstur Kontinuering av sykehusbehandling Sjekkliste/forutsetninger Opplæring Adekvat iv tilgang Anafylaksiberedskap
Sikkerhet Opplæring. Sykepleiere som skal blande ut og administrere antibiotika må ha tilstrekkelig opplæring og være fortrolige med intravenøs behandling. Prosedyre for utblanding og infusjonstid bør utarbeides lokalt. Pasienten må ha adekvat intravenøs tilgang og denne må kontrolleres. Ekstravasering av enkelte midler kan gi vevsskade/nekrose Legemiddelreaksjoner er ikke nødvendigvis hyppigere ved parenteral behandling, men reaksjonene kan være mer alvorlige. For eksempel er anafylaktisk sjokk med fatalt utfall kun rapportert etter parenteral administrasjon av antibiotika og ikke som følge av peroral behandling. Sykepleiere må være forberedt på å håndtere anafylaktiske reaksjoner.
Oppsummering Sykehjem SKAL ha retningslinjer for antibiotikabruk Nasjonale faglige retningslinjer Mikrobiologiske prøver skal tas når det er klinisk mistanke om infeksjon Kolonisering er ikke behandlingsindikasjon
Oppsummering (2) Behandlingsvalg må ta hensyn til bivirkninger, interaksjoner, resistensproblematikk og evt. problemer i forhold til administrasjon Unngå unødvendig bredspektrede midler i praksis kinoloner (ciprofloxacin), makrolider (azitromycin, klaritromycin og erytromycin) og klindamycin
Takk for oppmerksomheten