Fastlegens samarbeid med de øvrige kommunale helsetjenestene Anders Grimsmo Professor, Inst. For samfunnsmedisin, Medisinsk faglig rådgiver, Norsk Helsenett
Portvakt og koordinator
Personer per måned Omsorgsnivå 2 (1) Regionsykehus 13 (9) Lokalsykehus Pasienter og omsorgsnivå 150 Allmennpraksis 500 Egenomsorg 85 Symptomer, ingen behandling 250 Ingen symptomer 1000 Risikobefolkning
Fastlegens samarbeidspartnere REHABILITERING Fysioterapi Ergoterapi Vernepleie BEREDSKAP Legevakt, Legevaktsentral AMK, ambulanse KIROPRAKTOR APOTEK HELSEFORETAK Sykehus, poliklinikk Psykiatri, BUP Rehabiliteringsinstitusjoner Rusomsorg Laboratorier Pasienttransport SOSIALTJENESTER Bolig Barnevern HABILITERING NAV Lokalt Sentralt FASTLEGEN FOREBYGGENDE TJENESTER Helsestasjon/skolehelsetjeneste Miljørettet helsevern Jordmor Bedriftshelsetjeneste HELSETILSYNET POLITI Fylkeslege ANDRE STATLIGE INSTITUSJONER HELFO OG REGISTRE Folkehelsa Registre Statistisk sentralbyrå Legemiddelverket/RELIS Arbeidstilsynet PLEIE/OMSORG Hjemmesykepleie Syke- og aldershjem Psykiatri ADMINISTRASJON Rådmann Kommuneoverlege FRIVILLIGE ORGANISASJONER FORSIKRINGSSELSKAP PRAKTISERENDE SPESIALISTER PRIVATE HELSETJENESTER Sykehus Laboratorier Kommunale instanser Spesialisthelsetjeneste Statlige instanser
Antall leger besøkt siste to år og andel pasienter som rapporterer utilsiktede hendelser Land 1 lege 4 eller flere Australia 12 37 Canada 15 40 Tyskland 14 31 New Zealand 14 35 Storbritania 12 28 USA 22 49 Schoen C, et al. Taking the pulse of health care systems: experiences of patients with health problems in six countries. Health affairs 2005 Jul-Dec;Suppl Web Exclusives:W5-509-25
Forebyggbare innleggelser 30000 Antall innleggelser per år 25000 20000 15000 10000 5000 0
Utviklingen i allmennpraksis de siste 40 år Solopraksis forsvinner nesten, antallet leger i hver gruppepraksis øker Andelen kvinner i allmennpraksis øker En økende andel blir spesialister i allmennmedisin Ansvaret for levering av allmennlegetjenester desentraliseres Fra stat, til kommune og til den enkelte fastlege Legenes «listelengde» krymper jevnt Bredden i type tjenester er blitt redusert Sykebesøk som tilbud er nesten blitt borte
Utfordringer i kommunehelsetjenesten Hver ny tjeneste er blitt organisert som en separat tjeneste Skolehelsetjeneste, helsestasjon, sykehjem, hjemmetjenester, fysioterapi, ergoterapi, habilitering (PU), psykiatri, legevakt Nye tjenester: Intermediæravdelinger for pasienter som skrives ut fra sykehus Kommunalt øyeblikkelig hjelp døgntilbud, Lokal folkehelsevirksomhet Samarbeid om felles pasienter Fastleger og PLO er fysisk atskilt og har ofte ingen eller få formelle møteplasser Hvert sitt pasientjournalsystem Organisatoriske barrierer Fraværende faglig overbygning (2-nivåstruktur i mange kommuner) Finansieringsordninger som ikke passer sammen
«The inverse care law» (1971) Tilgang til helsetjenester av god kvalitet er omvendt proposjonal med helsebehov i befolkningen (Lancet 2002) Julian Tudor Hart : no market will ever shift corporate investment from where it is most profitable to where it is most needed. Mercer SW et al. The Inverse Care Law: Clinical Primary Care Encounters in Deprived and Affluent Areas of Scotland. The Annals of Family Medicine. 2007 November 1, 2007;5(6):503-10.
1-4 5-9 10-14 15-19 20-24 25-29 30-34 35-39 40-44 45-49 50-54 55-59 60-64 65-69 70-74 75-79 80-89 90+ Fastlegens oppfølging av eldre syke 7,0 6,0 5,0 4,0 3,0 2,0 1,0 0,0 Antall kontakter/konsultasjoner per år 0-1 2-4 5-14 15-24 25-44 45-64 65-74 75-84 85+ 700 600 500 400 300 200 100 0 Døgnopphold sykehus per 1000 per år Enkel Konsultasjon Alder Brøyn N, Lunde ES, Kvalstad I. SEDA Sentrale data fra allmennlegetjenesten 2004-2006. Oslo: Statistisk Sentralbyrå, 2007
Arbeid i team
Prinsipielle typer team Praksisbasert (opprinnelig engelsk modell) Ansatte i praksis sosialarbeider, helsesøster, fysioterapeut, psykiatrisk sykepleier, jordmor og en mindre gruppe hjemmesykepleiere Møttes daglig, ukentlig planleggingsmøte, oppsøkende hjemmebesøk Områdebasert (utbredt i norden) Utgangspunktet er et geografisk område kommune, distrikt Tjenester i stor grad organisert i forhold til oppgaver/roller/yrkesgrupper Pasientsentrert Utgangspunktet er pasientens hjem og en behandlingsplan som revideres regelmessig Bemanning etter pasientens behov inklusive behov for spesialisthelsetjenester
Significance and direction of the relationship between avoidable hospitalization by type of indicator of accessibility to PHC. Rosano A et al. Eur J Public Health 2012;eurpub.cks053
Pasientsentrert koordinert behandling og omsorg «Patient centered medical homes»/» Multispecialty community providers» Helhetlig, omfattende, koordinert, tilgjengelig og forebyggende Gjelder hjemmeboende langtidspasienter med omfattende og komplekse behov Team settes sammen i tråd med pasientens behov og starter med en bred kartlegging av behov for helse- og sosialtjenester, og som evalueres og revurderes regelmessig (IP) Klinisk ledelse og klinisk koordinering Felles journalsystem med koordineringsfunksjoner Et bredt repertoar av personell og tjenester tilgjengelig gjennom integrasjon av praksistjenester og lokale offentlige tjenester Generalistutdanning blir foretrukket da det sjelden innenfor et område eller over tid blir mange nok pasienter av en type http://pcmh.ahrq.gov/
«Teamlet» modellen i praksis To personer (fastlege og veileder (health coach)) som arbeider i fast team med utvalgte pasienter Multisyke/komplekse pasienter med stort behov for støtte, veiledning og koordinering (> 15 min) Samhandlingsprosess: Prekonsultasjon (Veileder) Konsultasjon (fastlege og veileder) Etterkonsultasjon (veileder) Kontakt mellom konsultasjoner (veileder) To-spannet kan være en del av et større team, f.eks. primærhelseteamet Bodenheimer T, Laing BY. The teamlet model of primary care. Ann Fam Med. 2007;5(5):457-61.
Suksess med teamarbeid Forpliktende avtale forankret i organisasjonen(e) om hvem som skal være med i teamet Teamleder om hvordan man samarbeider Klare overordnede mål som kan operasjonaliseres og måles Definere og fordele arbeidsoppgaver og mandater, Grundig opplæring av alle medlemmene i teamet Praktisk tilrettelegging avsatt tid, nok ressurser og sjekklister, samt et felles journalsystem beregnet på både klinisk dokumentasjon og koordinering, og med full pasienttilgang Rutiner for effektiv kommunikasjon Finansieringsordning(er) som fremmer/støtter teamarbeid
Overføring av oppgaver til sykepleiere ved legekontor (i primærhelseteam) Kontrollerte studier: Syv studier med sykepleier som førstekonttakt Ingen forskjell Laurant M et al. Substitution of doctors by nurses in primary care. Cochrane Database Syst Rev. 2005(2):CD001271 Fem øyeblikkelig hjelp studier med sykepleier som førstekontakt Ingen forskjell i utfallsvariable, men høyere pasienttilfredshet med sykepleier Fire studier hvor sykepleier fikk hovedansvaret for oppfølging av pasienter med kronisk sykdom Ingen betydningsfulle forskjeller i behandlingsresultat, gjennomføring eller ressursbruk
Involvering av fastlegene i samarbeid om felles pasienter Fastlegene må få vite om hvem som mottar hjemmesykepleie Kopi av relevante enkeltvedtak? Mulighet til registrering i EPJ-systemet Rutiner for varsling av fastlegen ved innleggelse i sykehus eller sykehjem Kopi av 24-timersvarslet fra sykehuset/av vedtak om korttidsopphold Ta i bruk fastlegeforskriftens 14 om varsling om pasienter med behov for medisinsk oppfølging Oppfølging av pasienter i hjemmesykepleien Sykebesøk eller konsultasjon hos fastlegen 14 dg etter utskriving sykehus Nye som innvilges langtidsvarende hjemmesykepleie og årlig gjennomgang Koble oppfølging sammen med legemiddelsamstemming og legemiddelgjennomgang
Behov for kompetanse
Prediktorer for høyere klinisk kvalitet på legekontor En tydelig leder av praksisen og utvikling av felles visjon og samstemt praksis Klima for arbeid i team (kontinuitet, økt tilfredshet, tilgjengelighet, oppfølging av kronisk syke) Tilstedeværelse av andre allierte helseprofesjoner Lengre konsultasjonstid (kronisk syke) Større praksiser (oppfølging kronisk syke) Mindre praksier (tilgjengelighet) Behandling delegert legens medarbeidere Referanser Beaulieu M-D, et al Characteristics of primary care practices associated with high quality of care. Canadian Medical Ass J. 2013;185(12):E590-E6. Campbell SM et al. Identifying predictors of high quality care in English general practice. BMJ 2001; 323(7316):784-787. Starfield B. Quality of care: Principles applicable to primary care. John Hopkins University; 2011. http://ocw.jhsph.edu/courses/starfieldcourse/pdfs/ Starfield17_Quality%20of%20PC%20FINALNotes.pdf
Kompetanseoverføring vs. spesialisering I hvor stor grad opplever du at Samhandlingsreformen har ført til at Sykehusansatte lærer mer av ansatte i kommunenes helse- og omsorgstjeneste Ansatte i kommunenes helse- og omsorgstjeneste lærer mer av sykehusansatte Ansatte i kommunen har fått behov for mer spesialisering og spisskompetanse på bestemte diagnoser Andel «i stor grad» og «i svært stor grad» 11 % 23 % 77 % Sykehuset etterlyser flere spesialiserte sykepleiere i kommunen 28 %
Pasienter med multisykdom i allmennpraksis KOLS Hjertesvikt Slag Hofte brudd Pasienter per 1000 innbyggere (> 17 år) justert for alder og kjønn 23 14 3 3 Andel pasienter i forhold til antall kroniske sykdommer (%) En 9 9 11 15 T o 20 18 20 19 Tree 23 21 27 23 Fire + 47 53 42 42 Gjennomsnittlig antall kroniske sykdommer per pasient 3,6 3,8 3,5 3,6
Forløp for pasienter med hjemmesykepleie KOLS Hjertesvikt Slag Hofte brudd Pasienter med hjemmesykepleie Pasienter per 10.000 innbyggere (> 17 år) justert for alder og kjønn 49 64 13 12 Gjennomsnittlig antall kroniske sykdommer per pasient 4,8 4,4 4,0 4,2 Hjemmesykepleiepasienter med akuttinnleggelser Andel pasienter innlagt 22 15 83 100 En 54 71 91 75 Andel pasienter i forhold til antall To 21 16 8 23 innleggelser per år for Tree 12 7 1 1 hoveddiagnosen (%) Fire + 13 6 0 1 Antall innleggelser per år for deutvalgte diagnosene Per 10.000 (>17 år) 23 15 12 15 Per 100 pasienter innlagt 212 156 110 129
BMJ 2014; 349 doi: http://dx.doi.org/10.1136/bmj.g6680 Thinking about the burden of treatment «De siste par ti-år har vært kjennetegnet av stadig økende mengde diagnosesentrerte retningslinjer som ikke passer til den kliniske hverdagen som er dominert av multimobiditet, som man møter overalt i helsetjenesten.» «Forskning viser at helsetjenesten påfører pasienter og omsorgspersoner en svær byrde som følger av behandlingen som helsetjenesten krever at de skal følge.»
Resultater ved utskriving til hjemmet Hjem via intermediæravdeling Direkte hjem fra St.Olavs H Antall pasienter: 68 70 Etter 6 måneder Reinnleggelser: 13 25 Klarer seg selv: 19 6 Etter 12 måneder Døde 13 22 Garåsen H et al. Scand J Public Health 2008 Mar;36(2):197-204. TRONDHEIM KOMMUNE
Comprehensive geriatric care for patients with hip fractures: a prospective, randomised, controlled trial Prestmo A, Hagen G, Sletvold O, et al. DOI: http://dx.doi.org/10.1016/s0140-6736(14)62409-0 Geriatrigruppen Ortopedigruppen Antall pasienter 198 199 Liggetid 12.6 11.0 Direkte hjem 47 20 Evaluering (4 og 12 mnd): Geriatrigruppen hadde færre reinnleggelser, kortere liggetid i sykehjem, høyere bevegelighet, og til en lavere kostnad
Forløbsprogrammer for kronisk sygdom Sundhedsstyrelsen, 2012 Diagnostik, tidlig opsporing og udredning for multisygdom, følgetilstande mv. Sundhedsfremme og forebyggelse Behandling, rehabilitering og palliation Opfølgning under hensyn til sygdommens sværhedsgrad, regelmessig kontrol Støtte til egenomsorg, inklusiv egenbehandling, blandt andet via patientuddannelse Lenke
Veileder for behandling i kommunalt øyeblikkelig hjelp døgntilbud http://www.bgs.org.uk/campaigns/silverb/silver_book_complete.pdf Silver Book
Anbefalinger Forskningen må orienteres mot pasienter med multisykdom som er den største pasientgruppen. Faglige retningslinjer må omskrives fra å være problemorienterte og til å bli målorienterte Behandlingsbyrden og kompleksiteten i behandlingen må reduseres Helsepersonell må læres opp til at det er en like viktig oppgave å avslutte behandling som å starte Bort fra kvalitetsmål og insentiver knyttet til enkeltdiagnoser i primærhelsetjenesten