Interkommunal rehabiliteringsplan

Transkript

1 Intekommunal ehabiliteingsplan

2 Food Abeidsguppa fo det intekommunale samabeidet fo ehabiliteing takke fo oppdaget med skive intekommunal ehabiliteingsplan fo kommunene Badu, Lavangen, Salangen og Mlselv. Vi ha ette beste evne fosøkt se p utviklingstekk og identifisee utfodinge fo fagomdet. Vi ha lagt vedie som likhet og kvalitet til gunn. P dette gunnlaget gi vi ve anbefalinge om pioiteinge og tiltak. Det e vt hp at planen kan bida til femme god faglighet, til det beste fo bukee, ansatte og pøende i ve kommune. Posjektlede vil ette en takk til alle som ha bidatt inn i planabeidet. Det e hentet mange innspill til planen fa ande pate ut ove posjektguppen. Det e gøy lede posjekt n man ha medabeidee som ha sto inteesse og lyst til komme med innspill til posjektet. Omsogskisen skapes ikke av eldebølgen. Den skapes av foestillingen om at omsog ikke kan gjøes anneledes enn i dag. Sees, gipes og bukes mulighetene, e en helt annen famtid mulig! - Ke Hagen Hege Hamme Bech Posjektlede 1

3 Innholdsfotegnelse 1.. Innledning s Bakgunn fo planabeidet s Love og foskifte s Kommunenes ansva s Definisjon av begepe s Habiliteing og ehabiliteing s Koodineende enhet s Koodinato s Individuell plan (IP) s Bukemedvikning s Hvedagsehabiliteing s Univesell utfoming s Ml og mlguppe s Nasjonale ml s Regionale ml s Kommunenes mlsetting s Mlguppe s Kommunepesentasjone s Mlselv kommune s Lavangen kommune s Salangen kommune s Badu kommune s Befolkningsfamskiving s Kommunale utfodinge s Intekommunale samabeidsomde og tiltak s Økonomi ihht. foesltte tiltak s Refeanse s.27 2

4 1.. Innledning 1.1. Bakgunn fo planabeidet Samhandlingsefomen oppfode til intekommunalt samabeid fo løse de femtidige oppgavene helse- og omsogssektoen st ovefo. Refomen ansl et befolkningsgunnlag p ca. 2 innbyggee fo oppettholde tilstekkelig kompetanse fo løse oppgavene. Minde kommune kan f pobleme med fylle dette kompetansebehovet. Ved ta utgangspunkt i den enkelte kommune og bygge videe p dette kan man i fellesskap styke kompetansen og tjenestetilbudet til innbyggene i omdet. Badu, Lavangen og Salangen ha siden 27 diftet en felles intekommunal legevakt. Mlselv kommune sluttet seg til samabeidet i 28. Legevakta dives ette vetskommunepinsippet og det e Badu kommune som e vetskommunen. Legevakta e samlokaliset med Toms Militæe Sykehus (TMS). I kommunesamabeidet ha det fa styingsguppa til legevakta væt et ønske at man skal se p flee omde fo intekommunalt samabeid bl.a. ehabiliteing. Styingsguppa best av dmennene i de fie kommunene. Styingsguppa ga i janua 213 posjektguppa i det intekommunale samabeidet et mandat til utabeide en intekommunal ehabiliteingsplan i td med gjeldende love og foskifte. Posjektguppa som best av pleie og omsogsledee, bukeepesentante og ansattepesentant ha igjen utnevnt en abeidsguppe til utføe abeidet med planen. Guppa e sammensatt av ulike pofesjone med deltakee fa alle kommunene. Abeidsguppa ha besttt av: Hege Hamme Bech posjektlede og sykepleie Toun Bones Sandvik fysioteapeut Badu kommune Inge Sætehaug fysioteapeut Mlselv kommune Anne Vestemo Nesje egoteapeut Salangen kommune Nounn Johansen PRO lede og sykepleie Lavangen kommune Bukemedvikningen e ivaetatt p systemniv ved at vi ha hatt to bukeepesentante i posjektguppen samt avholdt idemyldingsmøte ved oppstat de man kunne komme med innspill til planabeidet. 3

5 Mlet med en intekommunal ehabiliteingsplan e øke fokus p ehabiliteingsomdet fo kunne sike at alle menneske med behov fo habiliteing og ehabiliteing f et likevedig og helhetlig tilbud samt se p muligheten fo tiltak og samabeid p tves av kommunegensene. Planen skal skape en felles fostelse av begepet ehabiliteing og klagjøe hva som e kommunenes ansva. Den vil ogs væe til infomasjon fo de som ha behov fo ehabiliteing. Planen vil væe et godt utgangspunkt fo det intekommunale samabeidet. Det e mange momente som e døftet undeveis. Men de tiltakene som e foesltt i planen e de tiltakene som anses som lett gjennomføbae. Det vil væe natulig at det undeveis i peioden vil dukke opp nye tiltak og nye samabeidsomde. Dette vil bli tatt høyde fo ved evideing av planen Love og foskifte Aktuelle love og foskifte i fohold til ehabiliteing e: - Foskift om habiliteing og ehabiliteing, individuell plan og koodinato - Lov om kommunale helse- og omsogstjeneste m.m. (Helse- og omsogstjenesteloven) - Lov om folkehelseabeid - Lov om pasient- og bukeettighete Lov om sosiale tjeneste i NAV - Opplæingsloven - Plan-og bygningsloven byggteknisk foskift 4

6 - Samhandlingsefomen 24 Helsediektoatet holde p utabeide ny veilede til foskift om ehabiliteing, habiliteing, individuell plan og koodinato. Veiledeen e planlagt fedig oktobe 214 og vil væe i elektonisk fomat Kommunenes ansva Kommunene ha ansva fo gi nødvendig habiliteing og ehabiliteing til innbyggene. I foskift fo habiliteing og ehabiliteing, individuell plan og koodinato st det: «Kommunene skal planlegge sin habiliteings- og ehabiliteingsviksomhet og ha en geneell ovesikt ove behov fo habiliteing og ehabiliteing i kommunen. Tjeneste som inng i kommunens helse- og omsogstjenestetilbud, skal integees i et samlet tvefaglig e- /habiliteingstilbud.» Med samhandlingsefomen ha kommunene ftt et tydeligee ansva fo oppfølging av pasiente og bukee, og pesset p helsetjenestene e økende. Det e utfodende fo kommunene følge opp pasiente og bukee som tenge opptening ette sykehusopphold, og samtidig ivaeta konisk syke og funksjonshemmede med behov fo planlagte og koodinete tjeneste innen habiliteing og ehabiliteing Definisjon av begepe Fo f fostelse fo de vanligste begepene som bukes innenfo omdet settes det opp en begepsfoklaing av de viktigste begepene som bukes innenfo ehabiliteing og habiliteingsomdet Habiliteing og ehabiliteing: Foskift fo habiliteing og ehabiliteing fa definee habiliteing og ehabiliteing slik: Habiliteing og ehabiliteing e tidsavgensede, planlagte posesse med klae ml og vikemidle, hvo flee aktøe samabeide om gi nødvendig bistand til pasientens og 5

7 bukeens egen innsats fo oppn best mulig funksjons- og mestingsevne, selvstendighet og deltakelse sosialt og i samfunnet. Helse Nod spesifisee i «Regional handlingsplan fo somatisk ehabiliteing »: Om habiliteing: «Mlguppen e ban, unge og voksne som ha behov fo habiliteing pga. medfødt elle tidlig evevede funksjonsnedsettelse elle konisk sykdom. Habiliteing sæpeges av en kompleks og tvefaglig innsats. Mange ha funksjonsnedsettelse som gjø at de vil ha behov fo habiliteingsbistand hele livet. Regional Handlingsplan fo somatisk ehabiliteing i Helse Nod , side 5. Om foholdet mellom begepene ehabiliteing og opptening: Opptening oppfattes som enkeltstende teningstiltak, og e funksjonstening som ikke keve koodinet oppfølging. En enkelt tjeneste, selv om denne ha som ml gjenvinne funksjon, e demed ikke anse som ehabiliteing. Samtidig e likevel mlettede teningstiltak elemente i et ehabiliteingsfoløp p linje med fo eksempel medisinsk behandling. Regional Handlingsplan fo somatisk ehabiliteing i Helse Nod , side 6. Ved opptening e fokus pimæt ettet mot gjenvinne funksjon elle tene opp en skadet koppsdel. Oppteningen kan væe en viktig del av ehabiliteingsposessen. Habiliteing og ehabiliteing handle om et menneskes ett til deltakelse i samfunnet p toss av nedsatt funksjon. Dette e ikke synonymt med opptening hos egoteapeut, fysioteapeut elle ande enkelttiltak. Habiliteing/ehabiliteing kan bde væe en posess hos bukeen og en tilettelegging/tilpassing av næmiljøet. Spennvidden innenfo mulige aktøe e stot, f.eks. helse-, omsogs-, psykiati-, banevens-, egoteapi-, og fysioteapitjenesten, skole/banehage/voksenopplæing, logoped, kultu, teknisk avdeling, NAV, tanspotvesen, fivillige oganisasjone, likemenn. En peson som ha behov fo ehabiliteing vil i denne planen bli omtalt som buke. 6

8 1.3.2 Koodineende enhet Alle kommune og egionale helsefoetak ble gjennom foskift fo habiliteing og ehabiliteing i 21 plagt oppette en koodineende enhet fo habiliteing- og ehabiliteing. Det ble lovfestet i den nye Helse- og omsogstjenesteloven fo kommunene gjeldende fa 1.janua 212: 7-3 Koodineende enhet Kommunen skal ha en koodineende enhet fo habiliteings- og ehabiliteingsviksomhet. Denne enheten skal ha oveodnet ansva fo abeidet med individuell plan, og fo oppnevning, opplæing og veiledning av koodinato ette 7-1 og 7-2. I foskift fo habiliteing og ehabiliteing, individuell plan og koodinato st det videe om koodineende enhets oppgave: - Koodineende enhet skal bida til sike helhetlig tilbud til pasiente og bukee med behov fo sosial, psykososial elle medisinsk habiliteing og ehabiliteing. - Koodineende enhet skal ha oveodnet ansva fo abeidet med individuell plan og fo oppnevning, opplæing og veiledning av koodinato. Oveodnet ansva fo individuell plan innebæe at enheten blant annet skal motta meldinge om behov fo individuell plan samt søge fo at det bli utabeidet utine og posedye fo abeidet Koodinato Den nye helse og omsogstjenesteloven sie følgende om koodinato ollen: 7-2 Koodinato Fo pasiente og bukee med behov fo langvaige og koodinete tjeneste ette loven he, skal kommunen tilby koodinato. Koodinatoen skal søge fo nødvendig oppfølging av den enkelte pasient elle buke, samt sike samodning av tjenestetilbudet og femdift i abeidet med individuell plan Individuell plan (IP) Alle som ha behov fo langvaig og koodinete tjeneste, ha ett til f utabeidet en individuell plan. Den nye helse og omsogstjenesteloven sie følgende om individuell plan: 7-1 Individuell plan 7

9 Kommunen skal utabeide en individuell plan fo pasiente og bukee med behov fo langvaige og koodinete tjeneste ette loven he. Kommunen skal samabeide med ande tjenesteytee om planen fo bida til et helhetlig tilbud fo den enkelte. Desom en pasient elle buke ha behov fo tilbud bde ette loven he og spesialisthelsetjenesteloven elle psykisk helsevenloven, skal kommunen søge fo at det bli utabeidet en individuell plan, og at planabeidet koodinees. Fomlet med individuell plan e et helhetlig, koodinet og individuelt tilpasset tjenestetilbud, heunde sike at det til enhve tid e en tjenesteyte som e ansvalig fo oppfølging av buke. Den individuelle planen gi ikke bukeen støe ett til tjeneste enn det som følge av det øvige egelveket, men den synliggjø abeidet og ansvasomdene i et ehabiliteingsabeid. Tjenestemottake skal ha gitt samtykke til utabeidelse av individuell plan. De langsiktige mlene m væe motiveende og gi bukeen noe stekke seg mot. Konkete delml, elatet til bukes mulighete, m kunne oppns p kot sikt og evaluees fotløpende. Evalueingen skje mellom buke og aktuelle fagguppe Bukemedvikning Definisjonen p bukemedvikning som bukes mest i Noge komme fa stotingsmelding n.34 ( ) «Bukemedvikning, som vil si at de som beøes av en beslutning, elle e bukee av tjeneste, f innflytelse p beslutningsposesse og utfoming av tjenestetilbudet» ( Kap 7) Bukeen skal ikke betaktes som en passiv mottake av tjenestene, men bli møtt som en aktiv deltake i sin behandlingsposess. Intenasjonal foskning dokumentee at man oppn mest effektivitet av ehabiliteingen n denne e bukestyt, ha bukedefinete aktivitetsml og foeg i et tvefaglig miljø Hvedagsehabiliteing Hvedagsehabiliteing e foebygging og ehabiliteing mens bukeen bo i eget hjem. Den state med spøsmlet: Hva e viktige aktivitete fo deg n? Fo mange deie det seg om meste hvedagsaktivitete som stelle seg selv, lage mat, g til butikken, leke med baneban, hogge ved elle g p kafe. I hvedagsehabiliteing e innsatsen tvefaglig. Egoteapeute og fysioteapeute, samt sykepleiee med ehabiliteingskompetanse, e faglige pdivee og st fo 8

10 opplæing av pleiee og hjemmehjelpee. Hvedagsehabiliteing e baset p en intensiv innsats i oppstaten, og gadvis avvikling av opptening ette hvet som funksjonen bedes. Fo sike kontinuitet etablees det et team undt hve enkelt buke. Hvedagsehabiliteing skille seg fa odinæe pleie- og omsogstjeneste og spesialiset ehabiliteing. Den enkeltes hvedagsmesting vektlegges fø passive elle kompenseende tilbud gis Univesell utfoming N et omde, en bygning elle et podukt e univeselt utfomet skal hoved løsningen kunne bukes av alle, uten sæløsninge. Dette e en viktig stategi fo oppn et samfunn de flest mulig ha anledning til væe selvstendige. Regjeingen sie i sin handlingsplan fo univesell utfoming at alle kommune i Noge bø ha minst ett filuftsomde som e tilgjengelig og bukbat fo flest mulig. Kavene til univesell utfoming e høye, og kan væe uoppnelige i natulandskapet, defo bukes gjene begepet tilgjengelig n man oppabeide natuomde til filufts foml fo alle. Fo byggvek sie plan- og bygningsloven i byggeteknisk foskift Kav om univesell utfoming av byggvek: Byggvek fo publikum og abeidsbygning skal væe univeselt utfomet slik det følge av bestemmelse i foskiften, med minde byggveket elle del av byggveket ette sin funksjon e uegnet fo pesone med funksjonsnedsettelse. I veiledningen st det videe: Univesell utfoming av byggvek tilsie at hoved løsningene skal væe utfomet slik at de kan bukes av flest mulig p en likestilt mte. Kavet omfatte bde planløsning og ande fohold som pvike bukbaheten av byggveket, fo eksempel lysfohold, lydfohold og innemiljø. Kav om univesell utfoming gjelde byggvek fo publikum og abeidsbygning Ml og mlguppe Nasjonale ml «N sykdom amme, skal helse- og omsogstjenesten behandle, linde og bist i ehabiliteing p best mulig mte. Mlet e flest mulig gode leve fo alle, og edusete sosiale helsefoskjelle i befolk ningen.» 9

11 «Det skal legges økt vekt p habiliteing og ehabiliteing. Kommunene skal ha et tydeligee ansva fo dette tjenesteomdet. Dette innebæe at kapasitet, faglig bedde, kompetanse og kvalitet i tjenestene samsvae med behovet. Helhetlige tilbud til pesone med behov fo koodinete tjeneste skal sikes gjennom samabeid p tves av fag, nive og sektoe. Bde kommune og helsefoetak skal ha synlige koodineende enhete med god foanking og tydelige funksjonsbeskivelse i td med nytt lovvek. Samhandling mellom helse og utdanning e sælig sentalt innen habiliteingstilbudet til ban og unge.» IS-1/ Regionale ml Regional handlingsplan fo somatisk ehabiliteing i Helse Nod ha følgende ml: «Handlingsplanens ml e bida til god kvalitet, tilstekkelig kapasitet og likevedige tilbud fo pasientene med behov fo ehabiliteingstjeneste fa spesialisthelsetjenesten i Helse Nod. Rehabiliteingspasienten skal møte en helsetjeneste med spesialiset kompetanse, evne til meste faglig kompleksitet og med essuse til tilby intensitet i behandling. Et godt ehabiliteingsfoløp foutsette ogs v vilje og evne til fopliktende samspill med kommunehelsetjenesten, bygget p anekjennelse av føstelinjens styke.» Kommunenes mlsetting Kommunene slutte seg til de nasjonale mlene fo ehabiliteing. Kommunene ha som ml: Å oganisee en ehabiliteingstjeneste hvo bukeen skal væe medvikende i ehabiliteingsposessen, samt søge fo at tiltak og tjeneste fo bukene samodnes. Å identifisee og egistee behov fo ehabiliteing, samt igangsette, gjennomføe og følge opp tiltak som la seg løse lokalt med utgangspunkt i individuell plan. Hvem som helst i kommunal tjeneste, uavhengig av pofesjon, som oppdage et behov fo ehabiliteing melde fa til koodineende instans. Nye bukee bli meldt fa linjetjenesten.. At den enkeltes tjenestetilbud fa kommunen og spesialisthelsetjenesten e samodnet jf. etningslinje fo samabeid mellom UNN og kommunene. Å sike at bukee med annen spk- og kultubakgunn f tilettelagte tjeneste med utgangspunkt i dees kultubakgunn. 1

12 Mlguppe Mlguppene fo ehabiliteing e i utgangspunktet alle med funksjonspoblem og som ha behov fo assistanse til at n elle halde ved like sitt optimale fysiske, sansemessige, intellektuelle, psykiske og sosiale funksjonsniv. St.meld. 21( ) Ansva og meisting. Rehabiliteingsabeidet p kommunalt plan gjelde alle som av ulike sake ha en funksjonsnedsettelse som gjø det vanskelig fungee i det daglige. Åsaken kan fo eksempel væe muskel/skjelettsykdomme, sykdomme i nevesystemet, keft, hjete/lungesyke, utviklingshemming, sansetap, psykisk lidelse og usmiddelskade. Det kan ogs væe en kombinasjon av flee funksjonsnedsettelse. Livsstilssykdomme og koniske sykdomme e økende i samfunnet og vil i mange tilfelle føe til nedsatt funksjon og behov fo ehabiliteing. Antall elde e økende, og flee vil ha isiko fo utvikling av fo eksempel demens, skøpelighet, fallskade. 2.. Kommunepesentasjone Hve kommune vil bli pesentet i et skjema slik at man lett kan f en ovesikt ove hva man ha i den enkelte kommune 2.1. Mlselv kommune Mlselv kommune Innbyggetall Aeal Koodineende enhet Skole/banehage Sykehjem/omsogsboli ge/ bofellesskap fo elde Kommuneadministasjon Moen Tlf (p ) 5,1% e innvandee 3322 km2 Fysioteapitjenesten, Mlselv helsesente Tlf banehage, 8 gunnskole, 1 videegende skole (Badufoss Høgtun vg skole.) Mlselv syke- og aldeshjem (MSAH) p Moen, 45 plasse og 1 pensjonæplasse. Pensjonæplassene e planlagt nedlagt. Tlf Øvebygd sykehjem og omsogssente (ØSO) p Holt, 1 11

13 Hjemmetjeneste Dagtilbud fo demente- lovplagt fa 215 sykehjemsplasse og 15 plasse med heldøgns omsog og pleie p omsogssenteet. Tlf Mlselvtunet p Andslimoen, 8 plasse fo demente med behov fo skjeming. Tlf I tilknytning til MSAH ligge et bofellesskap fo elde, Ekonlund, med 7 leilighete og 2 hyble. Det e vedtatt at det Mlselvtunet skal bygges ut med 8 nye demensplasse og 8 kottidsplasse. PRO nede ha base ved MSAH og ha døgnbemanning. Tlf PRO Øve ha base ved ØSO. Tlf Mlselvtunet ha et lite dagtilbud fo hjemmeboende demente to dage p uke. Legetjeneste Mlselv helsesente, tlf Helsehuset p Holt, tlf Keftsykepleie, Tlf Legevakt Intekommunal legevakt tlf Helsestasjon Andslimoen tlf Ha tilbud om helsestasjon fo ungdom en kveld i uka. Holt tlf Jodmo Miljøteapeut fo ban og unge. Fysioteapi Mlselv helsesente, to kommunale stillinge, tlf Øvebygd eldesente, kombinet,2 kommunal og,8 pivat, tlf Badufoss fysikalske institutt, to pivate, tlf Effekt tening og helse,,8 pivat, tlf.. Egoteapi Ha ikke. Logoped Ha ikke Psykisk helsetjeneste Mlselv helsesente og Øveli, tlf Åpen omsog/utetjeneste. Dagsente. Bofellesskap (BOA) med 5 leilighete fo bukee med us/psykiatipoblematikk. 12

14 Tjenesten fo Saksbehandle fo de unde 18, tlf funksjonshemmede Saksbehandle fo de ove 18, tlf Miljøabeidetjeneste p Moen og Andslimoen som difte bofellesskap og utetjeneste. Avlastningsbolig fo ban og unge p Andslimoen. Fisklivssental Fysioteapitjenesten, Mlselv helsesente, tlf Fivillig abeid Fivilligsental p Badufoss, tlf Fivillige lag og foeninge, aktivitete og filuftsliv se kommunens hjemmeside. Annet Bde PRO, psykisk helsetjeneste og tjenesten fo funksjonshemmede ha tilbud om støttekontakt elle bukestyt pesonlig assistent. Kommunen ha avtale med flee pivate aktøe ifht. Pleie og omsogstjeneste og innenfo tjenesten fo funksjonshemmede. Pivatpaktiseende psykolog p Mlselv helsesente, tlf. Abeidssamvike i offentlig viksomhet, MONTAR, med lokale p Moen, tlf Asylmottak i Heggelia tlf Banevensinstitusjon, Nymogden/Aleis, tlf Tuopplegg fo bevegelseshemmede: Se Mlselv unde Handicapfiskeplass finnes i Vika, Mlsnes samt i Dividalen 2.2. Lavangen kommune Lavangen kommune Innbyggetall Aeal Kommuneadministasjon p Tennevoll. Tlf (p ) Ca 2 % av befolkningen e same. 2,2 % e innvandee 34 km2 Koodineende enhet Pleie, ehabiliteing og omsogsavdelingen (Po avdelingen) Administasjon e lokaliset p Lavangsheimen. Po lede e lede fo enheten tlf

15 Skole/banehage Sykehjem/omsogsb olige Hjemmetjeneste Botilbud fo elde Administee Individuelle plane, ansvasguppe, paktisk bistand, hjemmetjeneste, hjelpemidle, støttekontakt, bukestyt pesonlig assistent, omsogslønn, avlastning, Pakeingskot, Tanspottjenestekot, kottidsopphold p Lavangsheimen fo behandling og/elle ehabiliteing, langtidsopphold p Lavangsheimen, omsogsbolige. Lavangen skole Lauvmakken banehage Fossbakken Banehage (samisk banehage) Sykehjemmet, Lavangsheimen ha totalt 15 plasse fo langtidsopphold, avlastning, ehabiliteing og kottidsopphold. Kommunen ha 24 omsogsleilighete som e tilpasset funksjonshemmede. Tlf Hjemmetjenesten ha sitt konto og utgangspunkt fa Lavangsheimen. Tlf Fa kl 22 til 7.3 betjenes tjenesten av Lavangsheimen. Lavangsheimen og hjemmetjenesten Dagtilbud fo elde Dag aktivitetsplass p Lavangsheimen 3 dage i uken fo demente. Legetjeneste Lavangen legekonto ha kommuneovelege, fastlegestilling og tunuskandidat. Tlf Legevakt Intekommunal legevakt p TMS tlf Helsestasjon Helsestasjon tlf Jodmo tlf Fysioteapi Pivatpaktiseende tlf Egoteapi Logoped Betjenes av hjemmetjenesten. Miljøteapeut i 1 % stilling e utdannet egoteapeut. Ha ikke Psykisk helsetjeneste Psykiati/us tjenesten tlf Tjenesten fo funksjonshemmede Fisklivssental Fivillig abeid Ivaetas av Po avdelingen Unde etableing. Fivilligsental Fivillige lag og foeninge, aktivitete og filuftsliv se kommunens hjemmeside. 14

16 Annet Kommunale bygg som sevicebygg, helsesente, sykehjem, skole og banehage e univeselt utfomet slik at det skal lette adkomsten fo funksjonshemmede. Ogs det pivate næingsliv, lag og foeninge som ha bygg som skal væe tilgjengelig fo allmennheten ha tatt hensyn til femkommelighet fo funksjonshemmede Salangen kommune Salangen kommune Innbyggetall Aeal Koodineende enhet Skole/banehage Sykehjem/omsogsb olige Hjemmetjeneste Kommuneadministasjon Sjøvegan Tlf (p ) 8,5% e innvandee 458 km2 Rehabiliteingskoodinato, helsesente Sjøvegan, tlf Omsogsteamet fatte vedtak om individuell plan og koodinato 4 banehage, 1 bane -og ungdomsskole,1 videegende skole Salangen Bo- og eldesente (SABE), 28 plasse (pt e 22 i buk) og 2 kottidsplasse. 4 omsogshyble og 15 omsogsleilighete (Toppen) beliggende p SABE Tlf Hjemmetjenesten ha base p SABE. Det e ikke døgnbemanning. Tlf Botilbud fo elde Dagtilbud fo elde Se unde sykehjem/omsogsbolige Finnes ikke Legetjeneste Sjøvegan helsesente, tlf lege og tunuslege Legevakt Intekommunal legevakt TMS, tlf Helsestasjon Helsesente Sjøvegan, tlf ,8 stillinge Helsestasjon fo ungdom 1dag/uka 15

17 Fysioteapi Sjøvegan helsesente, 2 kommunale stillinge, tlf Egoteapi Sjøvegan helsesente, 5% stilling, kombinet med 5% ehabiliteingskoodinato Logoped Ha ikke Psykisk helsetjeneste Sjøvegan helsesente, 2 stillinge, tlf Åpen omsog/utetjeneste. Tjenesten fo funksjonshemmede/ Miljøtjeneste Miljøtjeneste funksjonshemmede, bofellesskap og utetjeneste.tlf Miljøtjeneste Enslige mindeige flyktninge, tlf Fisklivssental 5% stilling Folkehelsekoodinato, Sjøvegan helsesente, tlf Fivillig abeid Fivilligsental p Sjøvegan tlf Fivillige lag og foeninge, aktivitete og filuftsliv se kommunens hjemmeside. Annet Støttekontakt, bukestyt pesonlig assistent, omsogslønn, avlastning Astafjod Vekst, vekstbedift ha avdeling p Sjøvegan, tlf Mottakssental fo asylsøkee, tlf Vetskommune fo intekommunal baneventjeneste tlf. Banevensinstitusjon Lamo Sente fo psykisk helse,unn, poliklinikk p Sjøvegan 2.4. Badu kommune Badu kommune Innbyggetall Aeal Koodineende Kommuneadministasjon Setemoen Tel: innbyggee i 214 6,5% e innvandee 27 km2 Lede: Guine Haaksvold egoteapeut 16

18 enhet Tel: Skole/banehage 7 banehage, 3 baneskole, 1 ungdomsskole. Læingsenhet fo voksenopplæing/noskopplæing fo flykninge Sykehjem/omsogsb Baduheimen sykehjem pakveien 25, olige Tel: , 32 plasse, 1 plasse ved Nodstua (demensavd.) Hjemmetjeneste Pleie- og omsogstjenesten Tel: / 95376, inndelt i 3 sone best av hjemmesykepleie og hjemmehjelpstjeneste. Botilbud fo elde Dagtilbud fo 12 leilighete i vekved og 11 leilighete i pakveien Dagtilbud 3 gange p uke demente Legetjeneste 6 fastlege + 1 tunuslege Legevakt Intekommunal legevakt p TMS tel: Helsestasjon Helsestasjon, Tel: Jodmo Tel: Fysioteapi Badu helsesente, Tel: , 3 fysioteapeute Egoteapi 1 egoteapeut, Tel: hjelpemiddelkontakt/høselskontakt, Tel: Logoped Ha ikke Psykisk helsetjeneste Baduheimen, 1. etasje Tel: stilling fo ban og unge Møteplassen dagsente 3 gange i uken. Tjenesten fo funksjonshemmede Åsveien 54 Tel: Heldøgnstjeneste. Fisklivssental Baduhallen Tel: Folkehelsekoodinato Fivillig abeid Ha ikke fivillighetssental Fivillige lag og foeninge, aktivitete og filuftsliv se kommunens hjemmeside. Tuopplegg fo bevegelseshemmede: Se Badu unde elle p badu.kommune.no unde folkehelse og fisklivsental 17

19 Annet Badukommunehatilbud om støttekontaktodning, Asylmottak1plasse+ 2 plassefosteketmottak. 2.5.Befolkningsfamskiving: Nedenundevil dee se en antatt befolkningsfamskivingi ve kommune fa Tallene e hentet fa statistisk sentalby- famskevetbefolkning. Tallen vise at det e en betydeligvekstav antalleldei 225. I sto gad e det den elde befolkningensom ha en økt buk av ehabiliteingstjeneste,men dettevil fot kunneendeshvis enkeltpesone f behovfo tungehabiliteing. Diagam 1: Lavangenkommune Diagam 2: Salangenkommune e ld e g o e ld e g o Diagam 3: Badu kommune Diagam 4: Mlselv kommune e ld e g o e ld e g o

20 3.. Kommunale utfodinge Kommunene st ovefo en del utfodinge som vil ha betydning fo ehabiliteingsfeltet. Samhandlingsefomen - tidlig utskiving, komplisete behandlingsposedye. o Dlig flyt i pasientfoløp og fopliktende samabeid mellom ulike nive, tjeneste og etate. Kvalitetssiking av ehabiliteingstilbudet * Kompetanse * Tilgjengelighet, oganiseing og tvefaglig samabeid * Kapasitet- menneskelige essuse, ehabiliteingsplasse. Det kan væe en utfoding dive ehabiliteing p sykehjem. Spesielt i de tilfelle det e unge bukee som tenge ehabiliteing i institusjon, elle de hvo det e kompetanseutfodinge i fobindelse med ehabiliteingen. Livsstilssykdomme som diabetes, KOLS, fedme, keft, hjete/ lungesykdom e økende i befolkningen. Dette kan medføe økt sykefavæ. Et økende antall elde vil medføe økning i bukee med demens, keft, diabetes, psykiske lidelse, ensomhet. Medisinsk utvikling flee oveleve med stoe funksjonsnedsettelse. Rusomsogen - lite statlige behandlingsplasse, oppfølging, botilbud. Psykisk helseabeid - oppfølging, botilbud, behov fo døgntjeneste. Dlig kommuneøkonomi - effektiviseing, ekuttee og beholde fagkompetanse. Lange avstande - essusbuk, ensomhet. Nytt lovvek skape støe økonomiske utfodinge fo kommunene Habiliteing- og ehabiliteingsviksomhet p kommunalt niv skal synliggjøes. Bukee og samabeidspatnene skal kunne vite hvo en skal henvende seg ved foespøsel, og ande instanse skal ha en fast adesse foholde seg til. Det e behov fo en felles gunnfostelse av ehabiliteing. Man m avklae olle og ansva og f p plass klae og fomelle samabeidsutine mellom alle aktuelle aktøe. Kommunen m ogs f i stand jevnlig opplæing av pesonlige koodinatoe, samt veiledning og oppfølging av disse. Det e viktig finne gode abeidsedskape fo kunne abeide tvefaglig, f.eks. buk av elektonisk 19

21 IP/IOP, mobil omsog, ha fysiske møteplasse fo pofesjonene i fohold til bukene. Det m abeides med felles metode, posedye og dokumentasjonsvektøy knyttet til bl.a. individuell plan. Fo oppn kvalitet mene vi: Alle kommune skal ha fungeende koodineende enhete. Samabeidet mellom spesialisthelsetjenesten og kommunene m sike kontinuitet, veiledning og gode ovegange mellom fovaltningsnivene. De som jobbe inn mot fagfeltet m ha inteesse fo habiliteing, ehabiliteing og tvefaglig samabeid. Kommunene m tilby kontinuelig faglig oppdateing innen feltet. Kommunene m tilby ulike type habiliteing og ehabiliteing ette behov og funksjon. De som tenge det m søke om f utabeidet en individuell plan og koodinato, og koodinatoen m ha et spesielt ansva fo at planen gjennomføes. Samabeidsavtalene mellom spesialisthelsetjenesten og kommunene m foankes og væe kjent blant fag- og buke guppene slik at disse mulighetene bli bukt. 4.. Intekommunale samabeidsomde Det intekommunale samabeidet m foankes bde politisk og administativt i kommunene. Abeidsguppa ha i fobindelse med posjektabeidet sett p omde man kan samabeide intekommunalt. Intekommunal koodineende essusguppe: Skape en intekommunal møteaena fo ledee av koodineende enhet i de 4 kommunene. Det vil væe et fast møtepunkt fo søke d og veiledning p tves av kommunegensene. He kan man ta opp utfodinge samt spesielle diagnose slik at man kan ha d og veiledning p tves av kommunegensene. Guppen sette ned agenda fo samlingene i fellesskap. Det vil væe behov fo ha en 2 % stilling som intekommunal koodinato. o Tiltak: Oppette 2% stilling som intekommunal koodinato ha ansvaet fo koodinee samabeidet, dvs. innkallinge, efeate, foedagsholdee, fodele oppgave, planlegge og aangee fagdag. Invitee aktuelle pate til nettvekssamlinge alt ette tema. Dette kan f.eks 2

22 væe skole/ banehage, foelde, pøende til ban/ voksne med spesielle diagnose/behov. o Tiltak: 3-4 intekommunale samlinge lig o Tiltak: Lage en lig handlingsplan fo de intekommunale tiltakene i essusguppen, heunde ogs kompetanseheving i fom av intekommunal fagdag. Dette fode at man vet hvilke lokale utfodinge kommunene st i og kommunene ha defo ansva fo lokalt se p hvilke kommunale utfodinge som kan tas med inn i det intekommunale samabeidet. o Tiltak: Lokale samabeidsmøte i fokant av essusguppesamlingene. o Tiltak: Ansva fo følge opp tiltak samt evidee ehabiliteingsplanen Intekommunal opplæing og veiledning av koodinatoe. Felles opplæing og veiledning av de som skal væe koodinatoe fo bukee ute i kommunene. Intekommunal koodineende enhet oganisee dette. o Tiltak: Aangee en lig samling i et fo de som fungee som koodinatoe fo bukene p tves av kommunene. Abeidsguppen foesl at samlingen legges til høsten. Intekommunale fagdage/kus. Kompetansesamabeid e et omde vi alleede ha efainge fa og kompetanseheving p tves av kommunegensene ha vist seg væe veldig nyttig. Ved aangee fagdage lokalt ha flee mulighet til delta. Man stifte nye bekjentskape som gjø det lettee ta kontakt i ettetid. Dette komme bukene til nytte ved at fagpesonene i tjenestene e faglig oppdatet p de samme omdene p tves av kommunene. o Tiltak: Aangee en lig intekommunal fagdag med tema innenfo ehabiliteings- og habiliteingsfeltet. Se p mulighete fo søke midle til gjennomføing av intekommunal fagdag. Abeidsguppen foesl at fagdagen legges til ven. Samabeid undt hvedagsehabiliteing som abeidsfom. Kommunesamabeidet søkte i mas 214 midle fa Helsediektoatet til et foposjekt fo intekommunalt samabeid om hvedagsehabiliteing. He ønske vi f til et samabeid med KomOpp - 21

23 opplæingskontoet fo offentlig sekto i Toms. I dette samabeidet e det ønskelig buke lælinge i helsefagabeid som en del av de teamene som skal dive hvedagsehabiliteing. Hvedagsehabiliteing e tvefaglig samabeid mellom fysioteapeut, egoteapeut, sykepleie og hjemmetene. Posjektet skal utabeide en modell fo intekommunalt samabeid som igjen kan bukes i tjenesten det vil væe natulig at dele av posjektet foeg kommunalt mens ande dele foeg intekommunalt. o Tiltak: Gjennomføe foposjekt fa august 214 ca febua 215. Kommunene tildeles midle fa Helsediektoatet (HD)til gjennomføing av foposjekt som et følgeposjekt fa HD. Posjektet skal komme fem med en skisse fo gjennomføing og kostnade til oppstat av 2-ig Hvedagsehabiliteingsposjekt Tiltak: Oppette intekommunalt tvefaglig hvedagsehabiliteingsteam dette bli en del av foposjektet o Tiltak: Gjennomføe 2-ig posjekt med Hvedagsehabiliteing. Foposjektet vil kunne si noe om fodeling av essuse og kostnade, det bli defo ikke tatt med i planen. Det vil ses p mulighete fo søke midle til gjennomføing av et slikt posjekt. Mlet vil væe f hvedagsehabiliteing som et fast tiltak i kommunene fa senest 217. Det vil i en slik gjennomføing bde bli bukt lokal og intekommunale tiltak. Spesialkompetanse. Kommunene bø kunne samabeide om fagpesone med spesialkompetanse, f.eks. keftsykepleie, diabetessykepleie, enæingsfysiolog m.fl. Det e lange avstande s det tenkes ikke til individuell behandling ovefo bukee, men som essus i fohold til intenundevisning og veiledning samt ifht. læings- og mestingskus fo bukee og pøende. Vi se ogs buk fo kunne samabeide om kompetanse innenfo fisklivsabeidet. o Tiltak 1: Se p muligheten fo aangee læings- og mestingskus intekommunalt, som e guppebaset opplæing fo bukee og pøende i alle alde. Hensikten med opplæingen e bida til økt mesting fo bukee og pøende med langvaige sykdomme og/elle funksjonsnedsettelse. 22

24 o Tiltak 2: Invitee fisklivsentalene og folkehelsekoodinatoene til samabeidsmøte fo se p aktuelle samabeidsomde innenfo ehabiliteing bde lokalt og intekommunale. o Tiltak 3: Delta p nasjonal nettvekssamling og bli deltake i kommunenettveket fo læings- og mestingstjeneste i nasjonal kompetansetjeneste fo læing og mesting innen helse. Velfedsteknologi: Velfedsteknologi e p full fat inn i kommunene som et aktuelt hjelpemiddel i pleie- og omsogssektoen. Dette kan væe et viktig bidag i møte med samfunnets omsogsbehov ogs innenfo ehabiliteing. o Tiltak: Utede om dette kan væe et aktuelt samabeidsomde i det intekommunale samabeidet. Se p aktuelle tiltak, kostnade samt søke midle. Rehabiliteingsplasse. Som tidligee nevnt gjø samhandlingsefomen at kommunene m takle flee poblemstillinge p hjemmebane. Sykehjemmene e fylt opp med de alle dligste bukene. Vi se et stot behov fo kottidsplasse og ehabiliteingsplasse hvo bukee som ikke klae seg hjemme kan væe en kot peiode og f intensiv hjelp til konkete poblemstillinge. Dette gjelde bde de som tenge en mellomstasjon ette sykehusopphold og de som f et midletidig funksjonsfall som kan slippe bli innlagt p sykehus, men f hjelp lokalt. Kommunene kan he ha et samabeid om eksisteende plasse med tilgjengelig fagkompetanse. o Tiltak: Samabeid om kjøp av kottidsplasse og ehabiliteingsplasse p tves av kommunene hvis det e kapasitet. o Tiltak: Vudee muligheten fo oppette intekommunale ehabiliteingsplasse, men dette vil keve en katlegging gjennom et foposjekt. Felles posedye og at man buke samme navn p funksjone. Vi se at man kan komme langt i samabeidet med utabeide felles male og posedye. Rdgivning og veiledning p tves av kommunene vil væe lettee n man jobbe med samme type dokumente o Tiltak: Utabeide felles posedye fo ehabiliteingstjenesten i det intekommunale samabeidet 23

25 o Tiltak: Definee koodineende enhets abeidsoppgave Elektonisk IP/IOP. En individuell plan (IP) e et viktig vektøy fo etablee et helthetlig helse- og omsogstilbud til bukee med sammensatte behov. Et elektonisk samabeids- og koodineingsvektøy fo plane gi bde tjenestemottake og offentlige instanse mulighet til holde seg oppdatet p status og tiltak som gjennomføes i egen og andes egi. Kommunen vil f en bede ovesikt p hvo mange plane som til enhve tid e i aktiv buk og man vil unng flyt av løse file og ulike papiutgave. Uten en elektonisk løsning m abeidet med individuelle plane utføes ved hjelp av papi. Poblemet med papibasete plane e at de ofte bli liggende ubukt ette at de e fylt ut føste gang. De ulike involvete aktøene e ikke sike p hvilken vesjon de sitte med, oppdateinge bli en omstendelig posess, og planeieen bli usikke p hvem som foholde seg til planen og hvem som ikke vet at den finnes. En elektonisk IP e lett oppdatee, den gi økt bukemedvikning, økt samhandling mellom ulike instanse og den vil foenkle abeidet med møteefeat, innkalling og beskjede de ulike aktøene i mellom. Individuell opplæingsplan (IOP) skal utabeides fo alle eleve som f spesialundevisning. Planen skal vise ml og innholdet i opplæingen, hvodan den skal dives og oganisees. Den individuelle opplæingsplanen utabeides av skolen p bakgunn av den sakkyndige vudeingen til PP-tjenesten og vedtaket om spesialundevisning. Skolen bø involvee foeldene og eleven selv (hvis vedkommende e elde enn 12 ) i utabeidelsen av planen. Elektonisk IOP vil p samme mte som elektonisk IP gi støe bukemedvikning og væe enklee oppdatee. o Tiltak: Gjennomføe en demo med IP/IOP i samabeid med skolene f et intekommunalt pistilbud. o Tiltak: Anskaffelse og buk av elektonisk IP Intekommunal logoped: Det e ingen av kommunene som p i dag ha logoped. Tjenesten m bestilles, men det e lite tilgang p logoped og lang ventetid. Logoped e en viktig essus fo mange bukee i en habiliteings-/ehabiliteingsposess. o Tiltak: Ansette en logoped i 1% intekommunal stilling. 24

26 Undeveis i abeidet med planen ha flee mulige og ikke mulige samabeidsomde væt diskutet. Dette e f.eks samabeid om dagehabiliteing, intekommunal ehabiliteingsavdeling, intekommunal søknadspotal, intekommunal koodineende enhet. Abeidsguppen ha tukket fem de tiltakene som anses som lett gjennomføbae. Det vil i planpeioden kunne dukke opp nye tiltak og nye samabeidsomde som vil kunne væe aktuelle gjennomføe selv om de ikke e dokumentet i planveket. Lokale tiltak: Kommunene e hve i seg ansvalig de kommunale tjenestene som skal gi bukene et ehabiliteingstilbud ut fa de behov som bukene ha. Heunde komme koodineende enhet, koodinato, fys/ egoteapitjeneste, hjelpemiddelsental, tvefaglige møte i kommunene, lokale tvefaglige samlinge som kan løfte fem utfodinge som tas med til det intekommunale samabeidet. Kommunene med koodineende enhet m katlegge kommunens utfoding i kommunale samlinge. Hyppigheten av dette avgjøes i den enkelte kommune. Kommunene ha selv ansva fo hva som skal med inn i det intekommunale samabeidet. 5.. Økonomi ihht. foesltte tiltak Intekommunal ehabiliteingsplan fo kommunene Badu, Lavangen, Salangen og Mlselv ha status som fagplan/temaplan og e sledes ikke juidisk bindende, men e etningsgivende fo sektoens abeid og pioiteinge. Den skal danne gunnlag fo innspill til budsjett og økonomiplan. Selv om tiltak e pføt med kostnad og, vil dette mtte veies opp mot ande tiltak og behov, og e sledes etningsgivende. Dette skal sammenstilles og pioitees i fobindelse med budsjett og økonomiplan. Tiltak Tidsom Lokalt IK Økonomisk konsekvens Intekommunal koodineede essusguppe 2% Intekommunal koodinato 3-4 gange lig 25 Kommenta X x Abeidsinnsats Hve kommune dekke sine utgifte 125 k Kan f.eks. finansiees gjennom intekommunale posjekte Intekommunale Minimum 1 x Max 5 k p Beløpet deles p

27 fagdage x lig fagdag kommunene, evt buke posjektmidle Intekommunal posedye Ålig handlingsplan fo essusguppen Foposjekt Hvedagsehabiliteing 2 ig posjekt Hvedagsehabiliteing Intekommunalt tvefaglig hvedags - ehabiliteingsteam Intekommunal samling koodinatoe Læings- og mestingskus Delta i nettvek fo læings- og mestingstjeneste 215 x Abeidsinnsats Ses p i essusguppen x Abeidsinnsats Aug 214- feb 215 Feb 215- jan 217 I løpet av x lig 1-2 kus lig x x Posjektmidle fa Helsediektoatet x Kostnade utedes x i foposjektet x Tildelt 75 k juli 214 Kostnade utedes i Deles p kommunene foposjektet Lønn til de som x delta i guppen x Lønn til kusholde Samabeid med folkehelsekood, keftkood, helsesøste, ego/fys m.m. Fa 215 x x Utgifte til evt nettveksamlinge Elektonisk IP/IOP Fa k lig 6 k i oppstatsutgifte Minimum 1 filuftsomde i hve kommune som e tilpasset fo de med nedsatt funksjonsevne Intekommunal logoped Summen e et ca beløp, samlet sum fo alle 4 kommune x x M utedes Samabeid med folkehelsekoodinato og Midt Toms filuftsliv x 6k = 1 svek Fodeles ette antall innbyggee Kjøp av (ehabiliteingsplasse) og kottidplasse IK Ved behov x x Pis p døgn ca. 25 k Hve kommune dekke eelle utgifte 26

28 6..Refeanse: hvedagsehabiliteing Hvedagsmesting og hvedagsehabiliteing: fa fobundene fo egoteapeute, fysioteapeute og sykepleiee - Anbefalinge fo ehabiliteing og habiliteing Nosk egoteapeutfobund, mai Foskift om habiliteing og ehabiliteing, individuell plan og koodinato - Lov om kommunale helse- og omsogstjeneste m.m. (Helse- og omsogstjenesteloven) - Lov om folkehelseabeid - Lov om pasient- og bukeettighete Lov om sosiale tjeneste i NAV - Opplæingsloven - Plan-og bygningsloven byggteknisk foskift - Retningslinje fo samabeid, ansva og abeidsfodeling mellom UNN og kommunene, Koodinato og individuell plan (IP)- utabeidet av KSU fo OSO Samhandlingsefomen