Pasientsikkerhet ved elektronisk samhandling

Transkript

1 Pasientsikkerhet ved elektronisk samhandling Pasientsikkerhetskonferansen i Bodø, 29. september 2011 Mona Syversen, Sykehuspartner

2 Min bakgrunn Interfakultær cand.mag.grad fra Universitetet i Oslo Bl.a. bakgrunn fra leverandørsiden Prosjektleder i Sykehuspartner fra april 2008 Prosjektleder for Meldingsløftet i tidligere Helse Sør fra 2008 til 2009 Fra 2009 leder av Prosjekt for tilknytning av legekontor og kommuner i regionalt program for Meldingsløftet i Helse Sør-Øst

3 Innhold Elektronisk samhandling i helsesektoren Meldingsløftet Hva kan gå galt noen eksempler knyttet til epikriser, prøvesvar og henvisninger Avvikshåndtering - hvem har ansvaret, hvordan fange opp avvikene? Hvordan sikre at alle aktører går i takt? Krav til elektronisk meldingsutveksling tydeliggjøres Presis adressering av meldinger -> NHN-Adresseregister OSEAN-prosjektene Relevante nettsteder og dokumenter

4 Elektronisk samhandling i helsesektoren Mange aktører Helseforetak og private sykehus Allmennleger Spesialister Kommuner NAV Helfo Skattedirektoratet Nasjonale helseregistre Medisinsk fødselsregister Register over svangerskapsavbrudd

5 Elektronisk samhandling i helsesektoren Mange leverandører på fagsystem- og kommunikasjonssiden Mye informasjon som skal utveksles på kryss og tvers En del av informasjonen kan utveksles elektronisk Andre deler kan fortsatt kun utveksles på papir Hovedmottakere, kopimottakere Kansellering av henvisninger, endring av svar, delsvar Mange ulike meldingsformater og versjoner Edifact, KITH XML, HL7 Ulike måter å identifisere seg på Organisasjonsnr, HPR-nr, avdelingskode og fra nå av HER-id Målet er enhetlig omforent måte å utveksle meldinger på, ved bruk av Applikasjonskvittering PKI (digitalt sertifikat for kryptering og signering av meldinger) EbXML (rammeverk for elektronisk meldingsutveksling)

6 Meldingsløftet Det Nasjonale meldingsløftet ble etablert for å få fortgang i utviklingen av elektronisk samhandling i helse- og omsorgssektoren Meldingsløftet er organisert som et program bestående av flere prosjekt hvor ulike aktører har ansvar, bl.a. Regionale Meldingsløftet-program etablert i hver av helseregionene Meldingsløftet i kommunene eget prosjekt under etablering Nasjonalt meldingsløft skal bidra til realisering av de forventede nytteeffekter av tidligere satsinger på infrastruktur og standarder for informasjonsutveksling Det overordnede målet er bedre samhandling og sammenhengende forløp i helsetjenesten Samspill 2.0 Handlingsprogram Nasjonalt meldingsløft

7 Meldingsløftet Innføringsprosesser Innføring av tjenestene skal være koordinert og av høy kvalitet ved at ansvarlige i alle ledd i samhandlingskjeden samarbeider tett Brukerne (helsepersonell og andre) skal oppleve innføringen som planlagt, profesjonell og koordinert, og bli påført minst mulig problemer Forvaltning og drift Bruk av løsningene i daglig drift skal oppleves som velfungerende og brukervennlig Løsningene skal være av høy kvalitet, og gi nytteverdi for samhandlingspartnere og være så pålitelige og sikre slik at parallelle papirprosesser avvikles

8 Meldingsløftet Prioriterte samhandlingskjeder 1. Legekontor helseforetak 2. Legekontor NAV 3. Legekontor Helsedirektoratet/helserefusjonsområdet 4. Helseforetak helseforetak 5. Kommunale pleie- og omsorgstjenester og fastleger 6. Kommunale pleie- og omsorgstjenester og helseforetak Prioriterte meldingstyper innenfor hver samhandlingskjede Meldingsformat og versjon definert for hver av meldingstypene Ihht nasjonal samhandlingsarkitektur Krav om PKI

9 Hva kan gå galt noen eksempler

10 Epikrisen når ikke riktig mottaker Ofte sendes epikrisen til riktig lege, men med feil rolle, ved at meldingen adresseres til henvisende leges arbeidsadresse (legekontor) og ikke til legevakten, hvor innleggelsen ble utført fra men der finnes ikke pasienten Den brukerfeilen som forekommer hyppigst Problemet forventes å avta med innføring av HER-id på personnivå, fordi legen da vil få en unik HER-id pr rolle (fastlege på legekontor, legevaktlege )

11 Epikrisen når ikke riktig mottaker KITH rapport 15/04, kapittel 3.4 Rutiner for avvikshåndtering Negativ applikasjonskvittering fra primærmottaker skal medføre en aktiv handling hos avsender av fagmeldingen. Avsender bør da kontrollere at sendt melding hadde korrekt xml eller om det skjedde andre feil ved sendingen i henhold til oppgitte feilkoder i applikasjonskvitteringen. Dersom feil ikke finnes hos avsender bør mottaker kontaktes for å finne ut hvorfor negativ kvittering ble sendt. Negativ applikasjonskvittering fra kopimottaker kan medføre en aktiv handling hos avsender av fagmeldingen. Manglende applikasjonskvittering fra primærmottaker etter 4 dager skal medføre en aktiv handling hos avsender av fagmeldingen. Dette kan indikere at noe har feilet ved mottak (for eksempel feil ved dekryptering eller at xml ikke kunne leses/tolkes).

12 Epikrisen når ikke riktig mottaker Henvisende lege eller fastlege har sluttet når epikrisen/prøvesvaret ankommer Hvordan skal man som avsender forholde seg når henvisende lege (eller fastlege) ikke lenger jobber der han gjorde da henvisningen eller rekvisisjonen ble sendt, f.eks. til en kontroll flere måneder frem i tid? En tilnærming er at man dersom henvisende lege er kopimottaker, velger å se bort fra at denne meldingen ikke nådde frem. Dette med utgangspunkt i at meldingen har nådd hovedmottaker, som vel vanligvis er fastlegen. Dette fordrer selvfølgelig at man på helseforetaksiden alltid sørger for å innhente korrekt informasjon om pasientens fastlege Fortsatt kreves manuell håndtering av nye og utgåtte leger pr virksomhet/rekvirent Med overgang til automatisk oppdatering av lokale rekvirentregistre ihht informasjon i NHN-Adresseregister dukker nye spørsmål opp

13 Epikrisen når ikke riktig mottaker For å få optimal effekt av at NHN-Adresseregister til enhver tid er oppdatert mhp. aktive kommunikasjonsparter, kreves tydeliggjøring av retningslinjer/anbefalinger innenfor følgende områder: 1. Hvor lenge skal en lege som har sluttet på et legekontor stå som aktiv? Slettes umiddelbart, slik at alle meldinger må resendes til det som nå er riktig mottaker? Stå som aktiv for eksempel 1-2 mnd, men da med videresending av meldinger til evt. overtakende lege eller andre? Dersom henvisende lege tilsvarer fastlege, og ny fastlege arbeider i samme virksomhet, vil meldingene komme frem til ny, korrekt mottaker Dersom henvisende lege er forskjellig fra fastlege blir det vel mer uklart hvor meldingene skal sendes? 2. Hvordan skal avsender av epikrise/prøvesvar agere dersom kopimottaker ikke lenger arbeider i virksomheten det ble henvist/rekvirert fra, ref problemstillingen over? Er det ok å la være å resende meldingen til virksomheten legen nå arbeider i, eller hvem skal ha meldingen?

14 Prøvesvar Feil eller mangler i svarmeldingen kan medføre feil ved mottak F.eks. manglende benevning, bruk av to svarnivåer... Systemene hos både avsender og mottaker har fulgt meldingsstandarden, likevel forskjellig resultat Feil eller mangler i presentasjonen/visningen av svaret hos mottaker kan gi rom for feiltolkning Krevende bl.a. ift akkreditering hvor det stilles høye krav til presentasjon av innholdet i en svarrapport vanskelig å kutte papiret når avviket mellom det som presenteres i papirversjonen fra avsender er for stort ift det som presenteres elektronisk i mottakers fagsystem KITHs visningsfiler anbefaling men ikke krav Elektroniske svar fanges ikke opp hos mottaker Ifølge kommunikasjonsdirektør Mona Høgli i Helse Bergen har røntgen- og patologisvarene blitt lagt inn i pasientenes journaler. Problemet er at legene ikke har fått melding i postboksen sin om at svarene var klare, og det er ikke kvittert i systemet for at legen har sett prøvesvarene. (Computerworld )

15 Henvisninger fra legekontor Utgangspunktet er at mottakende virksomhet (f.eks. helseforetak) har klargjort for mottak av elektroniske henvisninger - både organisatorisk og teknisk Ugyldige/utgåtte henvisningsmottak og/eller edi-adresser benyttes Melding sendes på foreldet meldingsversjon Purring på allerede innsendt henvisning sendes også elektronisk For eksempel kompletterende svar på allerede innsendt henvisning sendes inn som dokumenttype epikrise (avvises av helseforetakenes fagsystem) Avsender produserer elektroniske henvisninger uten å vite om det Enten duplikater av allerede innsendte elektroniske henvisninger eller elektronisk versjon av en henvisning man trodde kun ble sendt på papir

16 Henvisninger fra legekontor Avsender gjenkjennes ikke i helseforetakets fagsystem Kan være misforhold mellom legens hpr-nr og hvilket legekontor legen er knyttet til i fagsystemet (i dag via organisasjonsnummer) Øyeblikkelig hjelp-henvisninger sendes til mottakere som ikke har klargjort for dette Meldingene risikerer å ikke bli fanget opp hos mottaker Øyeblikkelig hjelp-henvisninger sendes som elektive henvisninger og motsatt Skaper støy/rot på mottakersiden (fagsystem og rutiner) Papirkopi av allerede innsendt elektronisk henvisning registreres som ny henvisning Henvisningen sendes elektronisk, mens vedlegg må ettersendes pr papirpost Henvisningsdato den dagen elektronisk henvisning mottas eller når papirvedlegg mottas og registreres (tre-fire dager etter)? Får betydning for vurderingstiden

17 Tekniske feil Meldingen sendes aldri ut fra avsenders fagsystem eller kommunikasjonsmodul Meldingen kommer ikke frem til eller avvises av mottakers fagsystem Meldingen kommer ikke frem til eller stopper opp i mottakers postkontor/meldingstjener Kommunikasjonssystem avslått eller annen teknisk feil hos mottaker Meldingen lar seg ikke dekryptere hos mottaker Ulike krypteringsmekanismer hos avsender og mottaker (f.eks. DES vs. PKI) Mottaker finner ikke riktig virksomhetssertifikat for avsender Gjelder der virksomhetene (f.eks. en kommune) har flere virksomhetssertifikat tilknyttet samme organisasjonsnummer Avsender benytter ugyldig (utgått) virksomhetssertifikat Resendingsmekanismen (del av ebxml-rammeverket) medfører mange identiske meldinger inntil problemet håndteres

18 Ulike rutiner for avvikling av papir De første elektroniske meldingene ble systematisk tatt i bruk allerede på begynnelsen av 1990-tallet (i hovedsak svarmeldinger på laboratorieprøver) Enkelte virksomheter har avviklet papir for noen meldingstyper for flere år siden, lenge før det fantes applikasjonskvittering Noen har av ulike grunner gjeninnført parallell papirkopi for enkelte meldingstyper For elektroniske øyeblikkelig hjelp-henvisninger krever vel de fleste virksomheter parallell papirkopi (som følger pasienten) Noen virksomheter har avviklet parallell papirkopi for elektive elektroniske henvisninger For de som henviser til flere virksomheter kan det være vanskelig å huske hvem som skal ha parallell papirkopi og ikke For henvisninger som krever vedlegg som fortsatt kun kan sendes på papir, velger mange å sende også henvisningen på papir Dermed vanskelig å nå målsetningen om at elektronisk forsendelse skal være dominerende

19 Avvikshåndtering - hvem har ansvaret? Ved elektronisk forsendelse av helse- og personopplysninger Den som sender en elektronisk melding må ha et system for å overvåke status på meldingene som er sendt Dette omfatter både teknisk system og manuell overvåkning av meldingstrafikken Hvis meldingen ikke er kommet frem eller er avvist, har avsender ansvar for å iverksette tiltak, evt. sende meldingen på nytt, enten elektronisk eller på papir Hver virksomhet må ha prosedyrer for hvordan dette skal løses

20 Hvordan fange opp avvikene? Når en melding er sendt skal det komme en kvitteringsmelding tilbake og tilsvarende når en melding er mottatt sendes en kvitteringsmelding til avsender Transportkvittering forteller om meldingen har kommet frem til mottakerens meldingstjener, og om innpakning og kryptering er korrekt Applikasjonskvittering forteller om meldingen er overført og akseptert i mottakers fagsystem Det finnes ulike tekniske løsninger for overvåkingen av meldingstrafikken Noen virksomheter har kvitteringsmeldingene integrert i fagsystemet, dvs. at den som sender meldingen selv må kontrollere at det kommer en kvittering for mottak Hos enkelte større virksomheter er overvåking av kvitteringsmeldingene sentralisert

21 Hvordan sikre at alle aktører går i takt? Tydeligere krav til elektronisk meldingsutveksling og beskrivelse av disse Presis adressering av meldinger OSEAN-prosjektene

22 Helseinformasjonssikkerhetsforskriften Ny forskrift om informasjonssikkerhet ved elektronisk tilgang til helseopplysninger En ny forskrift skal sørge for økt sikkerhet rundt elektroniske pasientjournaler og andre helseregistre. Dette er også et viktig skritt på veien til bedre samhandling også elektronisk mellom de ulike delene av helsetjenesten, sier helse- og omsorgsminister Anne-Grete Strøm-Erichsen. (Pressemelding , nr 44/2011)

23 Kravdokument 1 Kravdokument 1 under utarbeidelse av Helsedirektoratet Den planlagte "Veileder for meldingsutveksling" gjøres om til et kravdokument, noe som innebærer at kravene til meldingsutveksling blir en del av Normen Kravdokumentet er underlagt Norm for informasjonssikkerhet i helse-, omsorgs- og sosialsektoren Kravene gjelder kun forsendelse av helse- og personopplysninger Kravene er absolutte, og blir juridisk bindende for virksomheter som signerer tilknytningsavtalen med Norsk Helsenett Versjon 0.2 av dokumentet er på høring hos Styringsgruppen for Normen og arbeidsgruppen for "Kravdokument 1: Krav til elektronisk meldingsutveksling, med høringsfrist , deretter sektorhøring planlagt fra

24 Bakgrunn og formål for dokumentet Kravdokument 1 Dokumentet gir en samlet oversikt over de krav som stilles til aktører som vil samhandle ved bruk av elektronisk meldingsutveksling over helsenettet Kravene omfatter organisatoriske og tekniske forhold som hver virksomhet må ivareta for å kunne drive sikker elektronisk meldingsutveksling og avvikle papirforsendelser Hovedmålsetningen er å sikre at meldingene med korrekt innhold kommer frem til riktig mottaker til riktig tid Virksomhetens ledelse - den databehandlingsansvarlige - er ansvarlig for at elektronisk meldingskommunikasjon skjer i samsvar med kravene i dette dokumentet

25 Kravdokument 1 Dokumentet beskriver til sammen 24 konkrete organisatoriske og tekniske krav: Grunnkrav Krav til mottak av elektroniske meldinger Krav til overvåking og avviksbehandling Krav til brukerstøtte for meldingsutveksling Krav til testing Krav til opplæring Krav til risikovurdering Krav til sertifikater Krav til adressering Krav til kommunikasjonsstandard Krav til innholdsstandarder Krav til kvitteringsmekanismer

26 Utdrag fra Kravdokument 1, versjon 0.2: Noen av kravene Virksomheten skal utarbeide samhandlingsprosedyrer for bruk og håndtering av de ulike meldingene Virksomheten skal sikre at elektroniske meldinger som mottas, kommer frem til riktig mottaker så raskt som mulig Virksomheten skal utarbeide prosedyrer for overvåking av meldinger Virksomheten skal i prosedyrer definere hvordan manglende eller negative kvitteringsmeldinger skal følges opp Virksomheten skal sikre at alle som gis adgang til å sende og motta meldinger og til å drifte systemer for elektronisk meldingsutveksling, har tilstrekkelig kunnskap til å bruke systemene og til å ivareta personvern og informasjonssikkerhet.

27 Presis adressering av meldinger NHN-Adresseregister er helse- og omsorgssektorens elektroniske verktøy til presis adressering av elektroniske meldinger Alle som tilknyttes Norsk Helsenett blir registrert i NHN-Adresseregister og får gjennom det tilgang til alle elektroniske adresser i helse- og omsorgstjenesten Adresseinformasjon holdes oppdatert av den enkelte virksomhet, enten ved integrasjonsløsninger med virksomhetens elektroniske pasientjournal eller ved manuell oppdatering Databehandleransvarlig i virksomheten har ansvar for at slik oppdatering er satt i system og gjennomføres Kommunikasjonsparten (adressen) kan representere en enkelt person i en bestemt rolle knyttet til en bestemt virksomhet (for eksempel lege ved et legekontor), eller den kan representere en tjeneste for mange enheter og personer i en tjeneste- eller fagområde (for eksempel behandlingssted i helseforetak, privat sykehus eller kommune)

28 Helseforetak i NHN-Adresseregister

29 Kommune i NHN-Adresseregister

30 Legekontor i NHN-Adresseregister

31 Legeroller i NHN-Adresseregister

32 Legeroller i NHN-Adresseregister

33 Legeroller i NHN-Adresseregister

34 OSEAN-prosjektene OSEAN står for Oppslag og Søk Etter Adresser i NHN-Adresseregister Helsedirektoratet har igangsatt tre nasjonale prosjekter under paraplyen OSEAN: OSEAN - allmennlege OSEAN - RHF OSEAN - kommune Formålet er noe ulikt for de tre prosjektene, men overordnet handler det om å få tatt NHN-Adresseregister i bruk, ved at det lages integrasjonsløsninger mellom EPJsystemene og NHN-Adresseregister I den forbindelse tas det i bruk tjenestebaserte adresser ved helseforetak, og alle meldinger skal sendes ved bruk av HER-id som kommunikasjonsparameter Scenariobeskrivelser under utarbeidelse for å avdekke risikomomenter knyttet til at de ulike aktørene har kommet ulikt langt med overgangen til bruk av NHN-Adresseregister og ny identifikator (HER-id)

35 Relevante nettsteder og dokumenter Lovdata ( Helseinformasjonssikkerhetsforskriften Norsk helsenett ( Vedlikehold av kommunens kommunikasjonsparter Vedlikehold av private virksomheters kommunikasjonsparter Vedlikehold av spesialisthelsetjenestens kommunikasjonsparter KITH ( Elektroniske kommunikasjonsparter i en kommune, KITH-notat 1028 Adresseopplysninger i nasjonale meldingsstandarder, KITH-rapport 1029 Anbefaling til retningslinjer for bruk av pleie- og omsorgsmeldinger, v2.0, KITH-rapport 06/08: 2011 Statusoversikt over sertifiseringer Helsedirektoratet ( Sjekkliste for testing av elektroniske meldinger mellom virksomheter Sjekkliste for avvikling av papirmeldinger Veileder Bruk av elektronisk henvisning og epikrise for allmennleger og spesialisthelsetjenesten (ekstern høring gjennomført, publiseres snart) Kravdokument 1 (under utarbeidelse)