Navn: Personnummer: (BRUK GJERNE BAKSIDEN AV ARKENE FOR Å UTDYPE SVARENE)

Transkript

1 Navn: Personnummer: Dato utfylt. Fylt ut av: (sign) (BRUK GJERNE BAKSIDEN AV ARKENE FOR Å UTDYPE SVARENE) A : Symptomer. Vennligst gå ut ifra gjennomsnitt de siste 14 dagene: 1: helt frisk, : moderate plager, : uttalte plager UTMATTELSE/ FATIGUE 1-10 Kommentar: Utmattelse Utmattelse etter anstrengelser Behov for hvile Funksjon i daglige oppgaver SMERTER Muskelsmerter Hodepine Leddsmerter Hudsmerter Ilende/neurologiske smerter MENTALE Hukommelsesproblemer Konsentrasjonsvansker Evne til å tenke klart Ustabilt stemningsleie, nedfor Lesing TV-titting eller data Stor tankeaktivitet ANDRE SYMPTOMER Søvnforstyrrelser Kvalme Diare Forstoppelse Svimmelhet Lysømfintlighet Lydømfintlighet Synsforstyrrelser Svetting Hjertebank Munntørrhet Utslett Lymfeknuteforstørrelse Sår hals Vannlatingsforstyrrelser Forstyrret kroppstemperatur Tørste Kalde hender og føtter Lavt blodsukker 1

2 Andre symptomer (utdyp gjerne på eget ark): -HVORDAN PÅVIRKER DIN HELSE LIVSKVALITETEN SISTE 3 MND (1, helt frisk, ingen påvirkning-10, svært syk og livskvaliteten er uttalt påvirket av dårlig helse) -HVORDAN HAR DU OPPLEVD HELSEN DIN SOM HELHET SISTE 3 MND (1, god-10, uttalt dårlig) -HVOR MANGE ÅR HAR DU FØLT DEG HELT FRISK? (Dersom du i perioder har følt deg syk, vennligst utdyp dette på eget ark) For de som føler seg syke, vennligst fyll ut: -HVOR MANGE ÅR HAR DU VÆRT PÅ DET SYKESTE (Dersom du i dag er bedre enn du har vært før, vennligst oppgi hvor lenge du var på det sykeste) -HVOR MANGE ÅR FØLER DU AT DU HAR HATT EN BETYDELIG HELSESVEKKELSE (Du kan godt utdype det på eget ark) B. Ta for deg situasjonen i gjennomsnitt de siste 14 dagene. 1. Aktiviteter. Skriv ca antall minutter per aktivitet. Skriv gjerne utfyllende kommentarer under tabellene eller på eget ark. : Antall timer du sover per døgn: Antall timer du sover på ettermiddagen (hvis du har behov for det): Hvor ofte trener du i uken (spesifiser under eller på eget ark): Dersom du trener, hvor ofte tar det deg å komme deg etter en vanlig treningsøkt: Antall: Eventuelle kommentarer: 2

3 2. Sosial kontakt: Vennligst fyll ut. Dersom du føler deg helt normal/frisk, kan du også skrive N for normalt: Antall minutter per døgn du klarer å snakke/ være sosial: Antall minutter per døgn du klarer å høre på radio/musikk: Antall minutter per døgn du klarer å se på data/tv: Antall minutter per døgn du klarer å lese: Antall minutter du klarer å gå (i gjennomsnitt): Tid: Eventuelle kommentarer: 3. Familiære/miljømessige betraktninger: Ja Nei Kommentar: Kjenner det noen med ME/CFS diagnose (spesifiser)? Kjenner du noen med fibromyalgi diagnose (spesifiser)? Tilbringer du mye tid per uke sammen med en person med ME/CFS eller fibromyalgi (i så fall spesifiser ca hvor mange timer per uke du tilbringer med vedkommende)? Er det noen med kreft i familien din (spesifiser hvem og hvilken type kreft)? Er det noen med autoimmun sykdom i familien din (stoffskifteproblem, leddgikt, bindevevssykdom, annet, spesifiser hvem og hva slag sykdom de har)? Er det noen med hjerte kar sykdommer i familien din (spesifiser hvem og hvilken type sykdom)? 3

4 Er det noen i familien din som er/har vært utbrent, psykisk syk, eller sykemeldt over lenger tid (spesifiser, hvem og hva slag sykdom)? Er det noen med allergier, astma eller eksem i familien din (spesifiser hvem og hvilken sykdom)? Er det noen i familien din som har hatt problemer med utmattelse eller smerter som ikke har fått noen diagnose (spesifiser hvem og hva slag plager de har)? Er det noen andre i familien din som har noen plager som ikke er nevnt over? Kommentarer: 4. Tidligere sykdommer: Eventuelt sykdommer/symptomer du har/har hatt, du kan gjerne uttype dette under tabellen eller på eget ark dersom plassen ikke holder: Astma (eventuelt barneastma/virusutløst astma etc): Atopisk eksem: Kroniske infeksjoner i ører eller halsen: Allergier (spesifiser gjerne under): Spebarnskolikk (spesifiser gjerne under): Fordøyelsesplager (spesifiser gjerne under): Migrene: Hodepine: Smerter (musker eller ledd): Hyperaktivitet/uro: Konsentrasjonsproblemer: Har du gjennomgått operasjoner? (spesifiser gjerne under): Ja Nei 4

5 NO-CSF, stage 2, immunological diagnostics Andre sykdommer, spesifiser under: Kommentarer: 5. Tidligere medikamenter: Medikamenter du brukte fast eller over lengre perioder eller flere ganger tidligere i livet: Astma medisiner: Allergimedisiner: Roaccutan mot acne (spesifiser under start av behandlingen og varigheten): Antibiotika mot acne (spesifiser under start av behandlingen og varigheten): Antibiotika kurer mot infeksjoner(spesifiser gjerne under): P-piller: Har du brukt andre medikamenter fast tidligere i livet (spesifiser under): Kommentarer: Ja Nei 6. Annet, vennligst fyll ut tabellen. Du kan godt utdype opplysningene på eget ark: Har du fått vaksiner utenom det vanlige vaksinasjonsprogrammet som reisevaksiner, meningokokkvaksine, andre (spesifiser gjerne under og ta med eventuelle reaksjoner i forbindelse med noen av vaksinene) Har du hatt noen infeksjoner under utenlandsturer, hvis ja, spesifiser under, både hvor du har vært og hva slags infeksjoner du har hatt. Inkluder behandlingen du fikk og om du tror dette har vært vesentlig for din helse i dag. Har du tidligere hatt tett kontakt med dyr? Hvis ja, spesifiser hvilke. Ja Nei 5

6 Har du noen gang fått flåttbitt, i så fall utdyp under når og om du hadde noen reaksjoner i forbindelse med bittet, og om du føler dette har vært vesentlig for helsen din i dag. Utdyp eventuell behandling du har hatt. Hadde du spesielle plager under puberteten? Har du hatt spesielle plager med tennene (mye amalgam fylninger, fjernet amalgam, spesifiser gjerne under): Har du gjennomgått spesielt stressfulle episoder tidligere i livet? Andre kommentarer: 7. Triggere: Dersom du er syk, vennligst fyll ut følgende. Hvis du føler deg noe redusert og tror noen av punktene under er relevante, vennligst fyll ut uansett. Sykdommen begynte plutselig Sykdommen kom gradvis Følt meg syk hele livet Forverret/utløst etter virus infeksjon Forverret/utløst etter fødsel Forverret/utløst etter ekstrem stress Forverret/utløst etter tarminfeksjon Forverret/utløst etter operasjon Forverret/utløst etter utenlandsopphold Forverret/utløst etter medisin bruk Ande relevante forhold (bruk gjerne eget ark) Ja Nei Kommentarer: Kommentar: 6

7 Opplysningene du fyller ut vil oppbevares i din journal på Lillestrøm helseklinikk. Skriv helt kort hvordan du erfarer din egen helse: Skriv helt kort om du er eller har vært under spesielt stressfulle situasjoner nå eller tidligere i livet: Vennligst før opp alle medikamenter og kosttilskudd du bruker eller har brukt de siste 14 dagene: 7

8 NO-CSF, stage two. Intervjuguide Symptoms (gå raskt igjennom og utdyp ved behov): UTMATTELSE/ FATIGUE Utmattelse/fatigue Utmattelse etter anstrengelser /fatigue after extersion Behov for hvile/need for rest Funksjon i daglige oppgaver/daily function SMERTER /PAIN Muskelsmerter/musclel pain Hodepine/headache Leddsmerter/joint pain Hudsmerter/skin pain Ilende/neurologiske smerter/neurological pain MENTALE /MENTAL Hukommelsesproblemer/forgetfulnes Konsentrasjonsvansker /consentration problems Evne til å tenke klart/ability to think clearly Ustabilt stemningsleie, nedfor/unstabil emotionally Lesing/reading TV-titting eller data/tv or looking at computer screen Stor tankeaktivitet/too many thoughts ANDRE SYMPTOMER/OTHERS Søvnforstyrrelser/Sleep disorders Kvalme /nausea Diare/diarea Forstoppelse/obstipation Svimmelhet/vertigo Lysømfintlighet/light Lydømfintlighet/sound Synsforstyrrelser/eye sight problems Svetting/sweating/night sweats Hjertebank/arrythmias Munntørrhet /mouth dry Utslett/skin rashes Lymfeknuteforstørrelse/lymfadenopathias Sår hals/sore throat Vannlatingsforstyrrelser/mictation Forstyrret kroppstemperatur/body temperature Tørste/thirst Kalde hender og føtter/cold hands and feet Lavt blodsukker/low blood sugar Andre/others: 1

9 NO-CSF, stage two. How the disease has changed the last years and any medication used in that time: How many years ago did the disease give you a significant disability (with significant we mean more than 50%) (important for the matrix)? Relevant findings (diagnostics): General quality of life and disease: Years of disabled/years feeling sick/years feeling health is reduced: 2

10 NO-CSF, stage two. Nutrition: Former disease history: Astma Atopic eczema Chronic infections ear nose throat Allergies Cholic as a baby Digestion problems Migraine Headache Pain Hyperactivity/unsettleness Concentration problems Operations Medication before illness started earlier medication (before got sick) astma medicine allergi medicine roaccuta agains acne Antibiotics against acne Antibiotics against infections Contraceptive pills 3

11 NO-CSF, stage two. Family history: Others: vaksinations outside of the normal vacsination program (included reactions Travels/infections abroad contact with animals tick bites problems during puberty teeth problems stressfull episodes earlier in life 4