Internrevisjonsrapport Helse Nord Trøndelag HF Overholdelse av eiers krav knyttet til ventetider og fristbrudd

Transkript

1 Internrevisjonsrapport Helse Nord Trøndelag HF Overholdelse av eiers krav knyttet til ventetider og fristbrudd Stjørdal mars 2015 INTERNREVISJONEN 1

2 Innholdsfortegnelse - 1. Rapportinformasjon Sammendrag Bakgrunn og formål Omfang og avgrensning Revisjonsgrunnlag Metode Sentrale funn og vurderinger Helse Nord Trøndelag Helseforetaksnivået Vurderinger Anbefalinger Øre-nese-hals-poliklinikken Namsos Organisering, kapasitet og ressurser Pasientadministrativ prosessgjennomgang Ventetid og fristbrudd flaskehalser og tiltak Vurderinger Anbefalinger Kirurgisk poliklinikk Levanger, urologisk fagområde Organisering, kapasitet og ressurser Pasientadministrativ prosessgjennomgang Ventetid og fristbrudd flaskehalser og tiltak Vurderinger Anbefalinger Konklusjon Vedlegg 1: Ventelistesituasjonen i regionen Vedlegg 2: Interne dokumenter, prosedyrer og rutiner

3 1. Rapportinformasjon Revisjonsperiode: September januar 2015 Virksomhet: Nord Trøndelag HF Oppdragsgiver: Styret for Helse Midt-Norge RHF v/revisjonsutvalget Revisorer: Kontaktpersoner: Tone Opdahl Mo, Helse Midt-Norge RHF (revisjonsleder) Per Gunnar Johnsen, Deloitte Matthias Baaske, Deloitte Tone Opdahl Mo, Helse Midt-Norge RHF 3

4 2. Sammendrag Formålet med revisjonen har vært å undersøke om helseforetakene har etablert god intern styring og kontroll for å sikre at målene for ventetid og fristbrudd oppnås. Det ble gjennomført revisjonsbesøk i Helse Møre og Romsdal HF, ved nevrologisk poliklinikk, Klinikk for rehabilitering Molde, og ved øyepoliklinikkene ved de kirurgiske klinikkene i Molde og Ålesund. Videre ble det gjennomført besøk ved St. Olavs Hospital HF, nevrologisk poliklinikk, Nevroklinikken, og øre-nese-hals- poliklinikken, Klinikk for øre-nese-hals, kjevekirurgi og øyesykdommer. I Helse Nord-Trøndelag HF ble det gjennomført revisjonsbesøk ved øre-nese-hals-poliklinikken, Kirurgisk klinikk Namsos og ved urologisk fagområde innen kirurgisk poliklinikk, Kirurgisk klinikk Levanger. Konklusjon Basert på funnene i revisjonen konkluderer internrevisjonen med at helseforetaket/de reviderte enhetene har etablert flere systemer som skal sikre intern styring og kontroll med at målene for ventetid og fristbrudd oppnås. Helseforetaket har utarbeidet en strategi for arbeidet med å nå målene for ventetid og fristbrudd, og har konkretisert tiltak i dette arbeidet. Ledelsen på alle nivåer synes å følge utviklingen og arbeidet og bidra til at det arbeides for å nå målene. Revisjonen har vist at personellet som arbeider med den pasientadministrative prosessen i hovedsak synes å ha en tilfredsstillende kjennskap til regelverket som regulerer ventetider og fristbrudd. Foretaket har etablert interne prosedyrer som beskriver den pasientadministrative prosessen, og disse synes i hovedsak å bli praktisert i det daglige arbeidet. Internrevisjonen konstaterer likevel at det på viktige områder kan gjøres et ytterligere arbeid for å sikre intern styring og kontroll slik at målene kan nås. Dette gjelder bruk av private tjenesteytere, organisering av merkantile funksjoner, kapasitet i den polikliniske aktiviteten og planlegging av aktiviteten i poliklinikken. Konklusjonen er basert på følgende hovedfunn i revisjonen: De reviderte avdelingene synes å ha rutiner i tråd med gjeldende regelverk hva angår mottak, registrering og vurdering av henvisninger, samt informasjon til pasient og henviser. Det er etablert rutiner som sikrer at vurdering av henvisninger gjøres innenfor fristen. Det er bevissthet med hensyn til å registrere riktig ansiennitetsdato, og det skilles tydelig mellom ulike kategorier pasienter i PAS. Det er etablert en praksis med standard informasjon til henviser og til ulike pasientkategorier. Helseforetaket har prosedyrer som beskriver den pasientadministrative prosessen, og beskrevet praksis gjenspeiler at regelverk knyttet til ventetider og fristbrudd virker kjent blant ledere og ansatte. Organiseringen av merkantile funksjoner som ivaretar henvisning, timetildeling og ventelister synes noe uoversiktlig. Revisjonen har gitt inntrykk av at rettighetspasienter blir fulgt nøye opp. De reviderte avdelingene synes å ha god oversikt over rettighetspasienter og potensielle fristbrudd, og retter stor oppmerksomhet mot denne pasientgruppen. De reviderte avdelingene har normalt ingen eller få fristbrudd, fordi man har rutiner for å følge med og sette opp pasientene i tide, og fleksibilitet mht. å sette opp pasienter «innimellom» ved behov. Det synes også som det gjøres et arbeid for å ha oversikt over behovs- og kontrollpasienter, og for å sørge for å sette opp kontrollpasienter innenfor planlagte intervaller. Det er etablert rutiner i helseforetaket for å sende ut oppdatert informasjon fra PAS om ventetider og fristbrudd til alle ledernivåer to ganger ukentlig. Informasjonen gir både oversiktstall og anonymisert informasjon på avdelingsnivå. Det synes som om ventelistekuben er aktivt i bruk til å holde oversikt over og følge opp pasientgrupper. Det har vært gjennomført opplæring av klinikkledere og inntakskoordinatorer og er planlagt for alle som arbeider med ventelister. Det synes som det ligger muligheter for ytterligere bruk av denne informasjonen. 4

5 Planleggingshorisonten for utnyttelse av kapasitet i poliklinikken er ulik mellom de ulike reviderte avdelingene, fra seks måneder til et år. I deler av året kan planleggingshorisonten være kortere. Ved den ene poliklinikken opplyses det at det er relativt få pasienter som får time i første brev, selv om planleggingshorisonten er relativt lang. Dette bidrar til omfattende merarbeid av administrativ art og kan også innebære en viss risiko for at pasienter kan «glippe» mens de venter på å bli tildelt time. Unødvendige manuelle prosesser innebærer også økt risiko for feil. Etter internrevisjonens oppfatning bør det vurderes hvordan avdelinger med kort planleggingshorisont kan sørge for større forutsigbarhet i planleggingen av aktiviteten i poliklinikken. Det er opplyst at de viktigste årsakene til ventetid er kapasitet og kapasitetsutnyttelse. Det beskrives knapphet i legeressurser, og også i pleiepersonell og rom hvis legekapasiteten midlertidig økes på grunn av omprioriteringer. I særlig grad beskrives kapasiteten ved høresentralen som lav, men det har vært tatt grep og vurderes også ytterligere økning i stillinger for å få tilstrekkelig kapasitet. Dette er positivt. De reviderte avdelingene har gjennomført eller har planer om å gjennomføre tiltak for å øke kapasitetsutnyttelsen og aktivitetsnivået i poliklinikken. Aktuelle tiltak er rekruttering og jobbglidningstiltak. Videre er det begynt et arbeid med gjennomgang og rydding i ventelister basert på mulighetene som ventelistekuben gir. Det er et inntrykk av at det arbeides relativt systematisk på mange områder for å iverksette tiltak som kan ha innvirkning på ventetid og fristbrudd. Det er likevel behov for kontinuerlig oppmerksomhet og innsats for å få ventetidene ytterligere ned og unngå fristbrudd. Når det gjelder samarbeidet mellom avdelingene og private aktører har avdelingene ulike erfaringer. Øre-nese-hals har en flerårig tradisjon for samarbeid med private aktører, og har en spesiell utforming av dette samarbeidet ved at to av legene som er ansatt i avdelingen også har 50 prosent privat avtalehjemmel, og i praksis driver en stor del av den polikliniske virksomheten som privat aktivitet i sykehuset lokaler. Slik samarbeidet beskrives, synes det å gi fleksibilitet og effektivitet i gjennomføringen av poliklinisk virksomhet. Det oppgis at poliklinikken har kort ventetid på time og høy aktivitet. Det oppgis også at denne utformingen av samarbeidet mellom offentlig og privat virksomhet er omdiskutert. Avtalene som er inngått og måten man løser kravene til egne systemer mv beskrives som ryddig. Anbefalinger Internrevisjonen har gitt anbefalinger knyttet til etablering av føringer og retningslinjer for samarbeidet med private tjenesteytere, gjennomgang av organiseringen av merkantile funksjoner som arbeider med henvisninger og ventelister, sikring av kapasitet og gjennomgang av virksomheten i poliklinikken. Anbefalingene står i kap. 7.1 s.13, kap. 7.2 s.18, kap. 7.3 s

6 3. Bakgrunn og formål Internrevisjonen skal på vegne av styret i Helse Midt-Norge RHF bidra til forbedringer i risikostyring, internkontroll og virksomhetsstyring i helseforetakene og det regionale helseforetaket. I henhold til den vedtatte aktivitetsplanen for har internrevisjonen gjennomført en revisjon av helseforetakenes system for å sikre overholdelse av krav til ventetider og fristbrudd. Spesialisthelsetjenesten blir i økende grad målt på om de klarer å levere helsetjenester til befolkningen innenfor fastsatte grenser for ventetid og uten at det forekommer brudd på de fastsatte fristene. Helseog omsorgsdepartementet har helt fra innføringen av helseforetaksmodellen hatt særskilt fokus på pasienters rett til helsehjelp innen forsvarlig tid. I oppdragsdokumentet for 2011 til RHFene ble det stilt krav om at gjennomsnittlig ventetid skulle ned mot 65 løpedager ved utgangen av 2011 og andel fristbrudd skulle være null. Samme krav ble gjentatt i oppdragsdokument for. I oppdragsdokument for og er kravet skjerpet til at gjennomsnittlig ventetid skal være under 65 dager, og antall fristbrudd skal være null. I årlig melding for Helse Midt-Norge for oppsummeres situasjonen mht. ventetider og fristbrudd slik: «Selv om foretakene samlet har redusert andelen fristbrudd fra 6 pst. i til 5 pst. i, har Helse Midt-Norge ikke nådd målet om å fjerne alle fristbrudd. Totalt hadde sykehusene i helseregionen i gjennomsnitt 338 fristbrudd pr. måned i og 448 fristbrudd i. Både antall og andel fristbrudd lå i første halvdel av lavere enn tilsvarende periode i. Siste halvår i var tendensen at disse indikatorene lå på eller over nivået i. Dette kan bety at man har nådd et nivå der det er mer utfordrende å forbedre seg. Arbeidet med å nå målsettingen vil bli viet stor oppmerksomhet i» (s. 5) 1. Forhold rundt ventetider og fristbrudd reguleres blant annet i Lov om pasientrettigheter som tydeliggjør pasientens rett til vurdering og rett til nødvendig helsehjelp, og av Spesialisthelsetjenesteloven og Helsepersonelloven som regulerer plikten til å yte en forsvarlig helsetjeneste. Det er en egen forskrift som beskriver institusjonenes ansvar for å føre ventelister basert på om pasienten har rett til nødvendig helsehjelp ut fra pasient- og brukerrettighetsloven. I oppdragsdokumentet fra HOD til RHF for fremgår følgende: Hovedoppgavene i spesialisthelsetjenesten skal løses ved de offentlige sykehusene. Det er en utfordring at mange pasienter venter unødvendig lenge på nødvendig behandling, også på helsetjenester der det er ledig kapasitet hos private aktører. Helse Midt-Norge RHF må sørge for mer bruk av private aktører der dette bidrar til å redusere ventetidene på en kostnadseffektiv måte. I styringskravene til helseforetakene for fra Helse Midt-Norge understrekes det at sykehusforetakene fortsettes å benytte inngåtte avtaler med private aktører for å redusere ventetidene, og tilrettelegge for samarbeid med avtalespesialister om ventetider, pasientforløp og faglig utvikling2. Sykehusforetakene forutsettes videre å utarbeide og ha konkrete og gjennomførbare planer for å redusere ventetidene og unngå fristbrudd. Det er iverksatt tiltak i alle helseforetakene, og utviklingen følges tett. I sammenheng med utviklingen på dette området har styret etterspurt en revisjon på området ventetider og fristbrudd, med spesielt fokus på å avdekke forhold som er vesentlige for at målene oppnås. 1 Årlig melding for Helse Midt-Norge RHF, hentet fra 2 RHF-Styresak 04/14 Styringskrav og rammer s. 2 6

7 4. Omfang og avgrensning Formålet med revisjonen: Undersøke om helseforetakene har etablert god intern styring og kontroll for å sikre at målene for ventetid og fristbrudd oppnås. Problemstillinger: 1. Hvordan er ventelistesituasjonen i regionen? 2. Hvordan arbeides det for å nå målene om under 65 dagers gjennomsnittlig ventetid og null fristbrudd? a. Organisering, kapasitet og ressurser b. Samarbeid med private aktører c. Planlegging av aktivitet d. Pasientadministrativ prosessgjennomgang 3. Hva er de viktigste hindringene mot å nå målene, og hvilke tiltak er satt i verk? Revisjonsbesøk ble gjennomført ved følgende enheter: Helse Møre og Romsdal HF: Nevrologisk poliklinikk, klinikk for rehabilitering Molde Poliklinikken, enhet for auge, kirurgisk klinikk Molde Poliklinikken ved augeavdelinga, kirurgisk klinikk Ålesund St. Olavs Hospital HF: Nevrologisk poliklinikk, nevroklinikken Øre-nese-hals- poliklinikken, klinikk for øre-nese-hals, kjevekirurgi og øyesykdommer Helse Nord-Trøndelag HF Øre-nese-hals-poliklinikken, Kirurgisk klinikk Namsos Urologisk fagområde innen kirurgisk poliklinikk, Kirurgisk klinikk Levanger 5. Revisjonsgrunnlag Revisjonskriterier Spesialisthelsetjenesteloven 2-1a: RHF s ansvar for at befolkningen tilbys spesialisthelsetjenester Pasient- og brukerrettighetsloven 2-2: Rett til vurdering Pasient- og brukerrettighetsloven 2-1: Rett til nødvendig helsehjelp Spesialisthelsetjenesteloven 2-2: Plikt for spesialisthelsetjenesten til å gi forsvarlig helsehjelp Helsepersonelloven 4: Helsepersonells plikt til å yte forsvarlig helsehjelp Forskrift om ventelisteregistrering Prioriteringsforskriften Forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten 4 Interne styringsdokumenter 7

8 Utdyping av noen revisjonskriterier Pasientforløpet omfatter ulike faser som ut fra lovkrav og føringer kan knyttes opp til tre sentrale perioder i prosessen: vurderingsperioden, ventetid, og behandlingsperioden. Arbeidet tilknyttet pasientforløpet i spesialisthelsetjenesten omfatter mottak av henvisningen, arbeid knyttet til vurdering, informasjon til pasient og til henvisende instans, håndtering av ventelister og innkalling til time, samt utredning, behandling og kontroll. Det samlede forløpet kan illustreres ved hjelp av et prosesskart 3 : Pasienter som henvises til spesialisthelsetjenester som omfattes av fritt sykehusvalg har rett til å få en vurdering av sin helsetilstand jfr. pasientrettighetsloven 2-2. Rettighetsvurderingen skal som hovedregel bare foretas én gang, ved startpunktet for et pasientforløp, og vurderingen skal gjøres for spesialisthelsetjenesten som helhet 4. Etter gjeldende lov skal pasientens helsetilstand vurderes innen 30 virkedager fra henvisningen er mottatt første gang i spesialisthelsetjenesten. Hvis henvisning er videresendt fra et annet sykehus regnes ansiennitetsdato for henvisningen fra mottaksdato ved første sykehus. For barn og unge under 23 år med psykiske eller rusrelaterte lidelser er vurderingsfristen 10 virkedager. Ved mistanke om alvorlig/livstruende sykdom, må vurderingen må gjøres raskere enn vurderingsfristen tilsier. I tilknytning til vurderingen av henvisningen skal det også foretas en rettighetsvurdering. Vilkårene for rett til nødvendig helsehjelp er beskrevet i Forskrift om prioritering av helsetjenester. Det er utviklet prioriteringsveiledere som støtte til rettighetsvurderingen. De pasienter som har rett til nødvendig helsehjelp, har rett til å få fastsatt en frist for når medisinsk forsvarlighet krever at spesialisthelsetjenesten senest yter helsehjelp. Denne fristen skal fastsettes av spesialisthelsetjenesten selv, ut fra en individuell vurdering av den enkelte pasienten. 3 Prosesskart hentet fra den generelle delen av Prioriteringsveileder for Øre-nese-halssykdommer, hode og halskirurgi (I5-1713) Helsedirektoratet 2009 s 9. 4 Rundskriv IS-10/2009 s 6. 8

9 Innen vurderingsfristen skal spesialisthelsetjenesten: vurdere henvisningen og ta standpunkt til om den gir tilstrekkelige opplysninger til å vurdere pasientens helsetilstand, innhente supplerende opplysninger fra henvisende lege og/eller innkalle pasienten til undersøkelse dersom henvisningen ikke gir tilstrekkelige opplysninger, vurdere om det er grunnlag for å yte helsehjelp, foreta en reell og faglig vurdering av pasientens tilstand med hensyn på hvordan man går videre for å utrede og/eller behandle pasientens tilstand, vurdere om pasienten har rett til nødvendig helsehjelp og ved positivt utfall av denne vurderingen, sette en frist for når medisinsk forsvarlighet krever at man går videre med diagnostisk og/eller behandlende helsehjelp. Pasienter som henvises videre intern i spesialisthelsetjenesten som ledd i utredning eller behandling skal normalt ikke rettighetsvurderes på nytt. Vurderingen av henvisningene fører til at pasientene plasseres i en av tre kategorier, som følger: 1) Man får rett til nødvendig (prioritert) helsehjelp i spesialisthelsetjenesten (jfr. pasientrettighetsloven 2-1 annet ledd, og prioriteringsforskriften 2). Pasienter som får denne rettigheten kalles rettighetspasienter. De får en frist for når spesialisthelsetjenesten senest skal ha startet helsehjelpen, i form av behandling eller utredning (pasienter i denne kategorien kalles «rettighetspasienter»). 2) Man har ikke rett til nødvendig helsehjelp fra spesialisthelsetjenesten. Man får likevel hjelp, som tilbys innenfor rammen av tilgjengelige ressurser. Dato for når helsehjelpen forventes gitt er ikke juridisk bindende (pasienter i denne kategorien kalles «behovspasienter»). 3) Vurderingen konkluderer med at man ikke har behov for helsehjelp fra spesialisthelsetjenesten. Henvisende instans gis veiledende faglig tilbakemelding der dette er naturlig. Helse- og omsorgsdepartementet ga i et brev til de regionale helseforetakene datert en presisering av når pasientens rett til helsehjelp kan anses oppfylt. Her presiseres følgende: «Den juridiske retten, jf. pasient- og brukerrettighetsloven 2-1b, er oppfylt når helsehjelpen som pasienten er informert om, blir påbegynt innen den oppgitte fristen. Det må skilles mellom pasienter med avklart og uavklart helsetilstand. Dersom man i løpet av vurderingsperioden på 30 virkedager, jf. pasient- og brukerrettighetsloven 2-2 første ledd, kommer fram til hva slags behandling pasienten har behov for, vil pasientens tilstand anses avklart. I slike tilfeller vil fristen være oppfylt når hjelp i form av behandling er påbegynt. Eventuelle møter til forundersøkelser før selve behandlingstiltaket innebærer ikke at fristen er innfridd. I de tilfellene pasientens tilstand er uavklart, vil aktuell helsehjelp kunne være utredning. Fristen vil i disse tilfellene være oppfylt når helsehjelp i form av utredning er igangsatt. Også disse pasientene skal ha forsvarlig helsehjelp. Det vil si at den behandling som utredningen viser de har behov for, må påbegynnes slik at hele behandlingsforløpet blir forsvarlig. Selv om disse pasientene ikke lenger har et rettslig krav på behandling innen en bestemt dato, skal håndteringen av den enkelte pasient til enhver tid være forsvarlig, jf. spesialisthelsetjenesteloven 2-2»5. I samme brev presiseres det at det er hensynet til medisinsk forsvarlighet som skal legges til grunn for behandlingen og prioritering av pasienter. «Kravet til medisinsk forsvarlighet ligger til grunn for fastsettelsen av fristen til rettighetspasientene. Dette tilsier at det også må tas utgangspunkt i den fastsatte fristdatoen ved prioriteringen av pasienter som har behov for samme ytelse. Den pasienten som har fått en frist som utløper først, skal derfor prioriteres foran en pasient som har en frist som er satt til en senere dato. ( ) Skulle det imidlertid etter fristfastsettelsen oppstå en betydelig forverring av helsetilstanden til en av pasientene, vil kravet til forsvarlighet innebære at den pasienten som har størst behov for helsehjelp blir prioritert først.» (ibid.) 5 Brev fra HOD til de regionale helseforetakene av , ref nr

10 6. Metode Datakilder: 1. Intervjuer med sentrale personer fra de utvalgte enhetene i tre helseforetak 2. Workshop med sentrale medarbeidere og interessenter inntil to timer. Gjennomgang av de enkelte aktiviteter i prosessen med utgangspunkt i et prosesskart; i) for å verifisere våre observasjoner i intervjuene og dokumentgjennomgang, og ii) slik at deltakerne i workshopen kan få et felles bilde av den faktiske situasjonen 3. Analyser av ventetidsdata fra Norsk pasientregister 4. Dokumentgjennomgang. Utvelgelse av enheter: Ventelistedata viser at over 90 prosent av de som står på ventelister venter på time ved poliklinikk. Derfor ble denne revisjonen gjennomført ved et utvalg av poliklinikker. Det ble gjennomført en analyse av ventelistedata fra Norsk pasientregister for å finne forslag til aktuelle poliklinikker, både blant fagområder som har lang ventetid og fagområder som hadde hatt en nedgang i ventetid/fristbrudd. Det ble så gjennomført et møte med ledelsen i hvert helseforetak hvor internrevisjonen presenterte noen forslag til aktuelle poliklinikker og ba om innspill ut fra lokalkunnskapen i det enkelte HF. Basert på forarbeidet samt innspillene ble så de aktuelle poliklinikkene valgt. Intervjuer: Det ble gjennomført intervjuer med ledere og utvalgte ansatte i de reviderte enhetene. Antallet intervjupersoner varierer noe med bakgrunn i hvordan ansvar for ulike sider ved virksomheten var fordelt og organisert. Intervju ble gjennomført med: Administrerende direktør eller personell med delegert ansvar for ventelister/fristbrudd på HFnivå Leder for klinikk, avdeling og seksjon ved reviderte enheter Overleger som foretar vurderinger og prioriteringer Sekretærer som håndterer henvisninger og ventelister Andre utvalgte ansatte fra enheten (inntakskoordinator, representant for ulike samarbeidende enheter, sykepleier i poliklinikk mfl) Antall personer intervjuet ØNH poliklinikk Namsos 8 8 Deltakere i workshop Urologisk poliklinikk Levanger 7 Workshop måtte avlyses på kort varsel grunnet andre presserende oppgaver i avdelingen 10

11 7. Sentrale funn og vurderinger Helse Nord Trøndelag 7.1. Helseforetaksnivået Handlingsplaner Det er utarbeidet handlingsplaner for å redusere ventetider og fristbrudd for alle de tre sykehusforetakene for. Handlingsplanen for Helse Nord-Trøndelag6 beskriver tiltak som skal settes inn for å nå målene om å unngå fristbrudd, samt få oversikt over ventelistene og redusere ventetid. Tiltakene omfatter best mulig utnyttelse av kapasitet (personell og utstyr), optimal bruk av IT-systemet, tett samarbeid mellom aktørene i alle deler av prosessen, vurdere jobbglidningstiltak, redusere ikke møtt-andel og et punkt om tiltak i tråd med samhandlingsavtaler og samhandlingsreform. Planen beskriver tiltak som skal følge opp ulike trinn i prosessen fra henvisning kommer inn til pasienten skrives ut. Det er også beskrevet en gjennomgang av verktøy og overordnede rutiner sammen med inntakskontor og prioriterende seksjons- og avdelingsoverleger i klinikkene, for å identifisere flaskehalser og se på utfordringer og muligheter. Det opplyses at dette ikke er gjort i som opprinnelig tenkt, men vil bli gjennomført i Det rapporteres månedlig til RHF-styret om tiltak som er iverksatt i foretakene og hvordan ventelistesituasjonen utvikler seg. Vedlegg 1 inneholder en kort gjennomgang av ventelistesituasjonen i regionen og på de fagområdene som revisjonen omfatter. Prosedyrer og rutiner Helseforetaket har overordnede prosedyrer som omhandler mottak, prioritering og tilbakemelding ved behandling av henvisninger (ID 4016) og daglig registrering og vedlikehold av ventelister (ID 13192), som beskriver de ulike fasene i det pasientadministrative forløpet. Det er også andre felles prosedyrer knyttet til ulike deler av prosessen rundt pasienters gang gjennom systemet, blant annet ID Administrative rutiner i PAS ved viderehenvisning av pasienter mellom sjukehus i Helse Midt- Norge. Arbeidet med mottak og vurdering av henvisninger samt registrering av pasienter i timebok eller på venteliste synes å følge disse prosedyrene, og regelverket synes kjent blant ledere og ansatte. Det er også utviklet detaljerte tekniske prosedyrer knyttet til arbeidet i PAS, blant annet ulike ventelistekontroller og rapporteringsrutiner. Liste over dokumentasjon står i vedlegg 2 i rapporten. Samarbeid med private tjenesteytere Blant styringssignalene fra oppdragsdokumentet7 er det fremhevet at private aktører skal bli brukt i større grad for å redusere ventetider. Kapasitet som raskt kan bli realisert innenfor eksisterende avtaler og i tråd med regelverket for offentlige innkjøp, skal utnyttes. Det opplyses at helseforetaket ikke har utviklet noen samlet strategi for bruk av private tjenesteytere. Foretaket har i stor grad delegert ansvaret for å bruke private tjenesteytere til den enkelte klinikk. De skal vurdere egen situasjon og så vil det være det opp til klinikken hvordan de vil finne løsninger på sine kapasitetsproblemer gjennom bruk av private tjenesteytere. Der det er aktuelt må det avklares med pasienten om de ønsker et privat tilbud eller om de fortsatt vil stå på venteliste. Det opplyses i intervju at de er mange klinikker som først og fremst ønsker å gi et tilbud selv, uten å ta i bruk private tjenesteytere. Noen avdelinger har et tett samarbeid med private. De initiativ som er tatt og samarbeid med private tilbydere som er etablert av den enkelte reviderte avdeling er beskrevet senere i rapporten, under gjennomgangen av den enkelte avdeling. 6 Plan for å unngå fristbrudd og redusere ventetid, Helse Nord-Trøndelag HF, 28. februar 7 Styreadministrasjon Helse Nord-Trøndelag, sak 4/ 11

12 Oppfølging og oversikt over ventelistesituasjonen Ansvar for oppfølging av utviklingen i ventetider og fristbrudd er delegert til fagsjef. Inntakskontoret i hver klinikk sammen med PAS-koordinator og fagsjef skal følge opp og sikre at det er full utnyttelse av kapasiteten i helseforetaket. Administrerende direktør får informasjon om utviklingen av ventetider og fristbrudd i foretaksledermøtene hver 14. dag. Det gjøres en gjennomgang av utviklingen i den enkelte klinikk og ved behov iverksettes ekstra oppfølging av utviklingen. Data- og analyseavdelingen sender ut oversikt over ventetidsutviklingen ukentlig til foretaksledelsen og til alle klinikkledere. Oppdaterte tall fra ventelistekuben brukes blant annet til oversikt og å rydde i ventelister slik at de i størst mulig grad skal gjenspeile den reelle ventesituasjonen. Informasjonen i ventelistekuben har en åpen og en lukket rapportdel. Den åpne gir oversikt over fristbrudd med data på seksjonsnivå og historikk for de siste 11 uker, og oversikt over ventende og ventetid. Den lukkede rapportdelen er tilgangsstyrt og inneholder informasjon på individnivå. Det opplyses at det i hovedsak er ledere og ventelisteansvarlige som har tilgang til kuben på enhetsnivå. Klinikker og avdelinger vurderer selv hvem de mener bør ha tilgang til ventelistekuben. Det har vært gjennomført opplæring av klinikkledere og inntakskoordinatorer og er planlagt for alle som arbeider med ventelister. Organisering av merkantile funksjoner med ansvar for ventelister I Helse Nord-Trøndelag er kontortjenesten organisert i servicesenteret i serviceklinikken (opprettet 2006). Servicesenteret har 197 medarbeidere organisert i seks seksjoner på fire geografiske steder8. Sekretærer som arbeider i de ulike klinikkene er derfor ikke ansatt i vedkommende klinikk, men i servicesenteret. Ansvaret for mottak av henvisninger, oppsett av timer samt håndtering, oppfølging og oppdatering av ventelister er fordelt på ulike stillinger/funksjoner som dels er ansatt i de aktuelle klinikkene og dels er ansatt i serviceklinikken. Hver klinikk har et inntakskontor og en inntakskoordinator som har ansvar for at henvisninger mottas, registreres og håndteres i henhold til foretakets felles prosessbeskrivelser for dette. Det opplyses at kirurgisk klinikk Levanger har inntakskoordinator og annet kontorpersonell som er ansatt i klinikken, mens tilsvarende personell i andre klinikker er ansatt i serviceklinikken. Det er utformet tre ulike funksjonsbeskrivelser for inntakskoordinator med til dels overlappende ansvarsområder og med ulik organisatorisk tilknytning (ID 19911, og 14291). I den ene oppgis seksjonsleder ved seksjon avdelingsservice i serviceklinikken som inntakskoordinators nærmeste overordnede, i den andre er det nærmeste overordnede klinikksjef i kirurgisk klinikk (gjelder både Namsos og Levanger iflg. prosedyren), og i den tredje, som gjelder Namsos, er det begge to. Oppgavene i de tre funksjonsbeskrivelsene er noe overlappende. I intervjuene ble det påpekt at det ble opplevd uklarhet i organisasjonen med denne organiseringen av kontorfunksjoner. Det ble påpekt at inntakskontorene i klinikkene var organisert og fungerte ulikt, noe som kan bidra til utydelighet. Det kom også synspunkter på at opprettelse av funksjonen inntakskoordinator hadde bidratt til en etterlengtet prioritering av oppfølging av ventelistene Vurderinger I helseforetakets handlingsplan for arbeidet med å få ned ventetider og forhindre fristbrudd beskrives tiltak som er iverksatt og som planlegges for å få redusert ventetider og fjernet fristbrudd. Det er beskrevet tiltak på flere områder, knyttet til bruk det pasientadministrative systemet, bedre utnyttelse av egen kapasitet, og ulike tiltak som vurdering av jobbglidning og gjennomgang av kontrollpraksis. Internrevisjonen har inntrykk av at utviklingen av ventetider og fristbrudd følges opp av ledelsen, og at foretaket har oppmerksomhet rettet mot å arbeide for å få ned ventetidene. Utviklingen i antall fristbrudd i helseforetaket var svært positiv på slutten av, mens ventetid for ventende pasienter var noe stigende. Dette viser at det er behov for vedvarende innsats over tid om helseforetaket skal 8 Kompetanseplan for servicesenteret i serviceklinikken -2019, Helse Nord-Trøndelag 12

13 klare å komme ned på en ventetid som er innenfor målet om 65 dager i gjennomsnitt. Det er også sentralt at ledelsen på alle nivåer holder tak i arbeidet og følger utviklingen tett over tid. Helseforetaket har oppdaterte prosedyrer som beskriver hvordan arbeidet med registrering, rapportering og vedlikehold av ventelister skal gjennomføres for å sikre at pasienter får riktig helsehjelp i rett tid i henhold til lover, forskrifter og prioriteringsveiledere. Det er også utviklet prosedyrer for å sikre at ventelistekontroll kan gjennomføres på riktig måte. Dette er positivt og bidrar til å sikre at eksisterende lover og regler på området legges til grunn for det pasientadministrative arbeidet. Organiseringen av merkantile funksjoner framstår for internrevisjonen som noe uoversiktlig. Det tok tid å sette seg inn i måten ansvaret for mottak av henvisninger, ansvar for timeoppsett og oppfølging av ventelister var organisert og fordelt mellom serviceklinikken og avdelingene på, og mellom ulike stillinger/funksjoner. Tre ulike prosedyrer for funksjonen inntakskoordinator beskriver blant annet ulik organisatorisk tilknytning, noe som i seg selv skaper en viss uklarhet. Videre har funksjonsbeskrivelsen til driftssykepleier noe overlapp med inntakskoordinator når det gjelder håndtering av henvisninger. Vi er usikre på om dagens måte å organisere dette arbeidet på er tilstrekkelig tydelig og funksjonell når det gjelder oppgaver knyttet til ventetider og fristbrudd. Det synes å være et behov for gjennomgang av oppgaver og ansvar for disse funksjonene med tanke på å gjøre det tydelig hvem som gjør hva og hvilken organisatorisk tilknytning de har, og sikre en entydig struktur gjennom foretaket. Helseforetaket har delegert ansvaret for samarbeid med private tjenesteytere til klinikknivået, som forventes å ha oversikt over egen situasjon og egne muligheter til samarbeid, og å ta kontakt for å finne et privat tilbud til pasienter som ønsker det og som ikke får et tilbud i sykehuset innen fristen. Det konkrete arbeidet med å sørge for et behandlingstilbud vil måtte skje på nivåene nærmest pasienten. Helseforetaket har imidlertid ikke utformet noen strategi for arbeidet med å utvikle samarbeidsrelasjonene med private tjenesteytere. Etter internrevisjonens oppfatning vil det være en fordel om helseforetaket etablerer retningslinjer og føringer for hvordan klinikker og avdelinger i større grad enn i dag kan samarbeide med private tjenesteytere. Anbefalinger Helseforetaket bør gjennomgå organiseringen av de ulike merkantile og faglige funksjonene som er involvert i mottak av henvisninger, tildeling av timer og oppfølging og vedlikehold av ventelister for å sikre en tydelig arbeids- og ansvarsfordeling samt organisatorisk tilknytning. I sammenheng med dette bør også funksjonsbeskrivelsen til de involverte funksjonene gjennomgås. Helseforetaket bør etablere føringer og retningslinjer for bruk av private tjenesteytere i helsetjenesten. Det bør sikres at disse retningslinjene blir implementert i alle aktuelle avdelinger. 13

14 7.2. Øre-nese-hals-poliklinikken Namsos Øre-nese-hals-poliklinikken ligger under Avdeling for poliklinikk i kirurgisk klinikk ved Sykehuset i Namsos. Avdelingen har fylkesfunksjonen innen fagfeltet ØNH i Helse Nord-Trøndelag. Enheten har egen operasjonsavdeling, poliklinikk med høresentral, og disponerer noen senger ved kirurgisk avdeling. Organisering, kapasitet og ressurser Poliklinikkens åpningstid er kl mandag-fredag. Leder for Avdeling for poliklinikk var på revisjonstidspunktet organisatorisk og driftsmessig leder for poliklinikken. Avdelingen har 3 overleger i øre-nese-hals (2 stillinger) og 1 stilling for LIS-lege, som på revisjonstidspunktet var ubesatt. Avdelingen har til sammen 4,85 sykepleieårsverk fordelt på 6 sykepleiere. 3,85 årsverk disponeres til operasjon og poliklinikken (sykepleierne arbeider begge steder) og 1 årsverk er ansvarlig driftssykepleier. Det opplyses at det er tilstrekkelig kapasitet mht pleiepersonale. Videre har avdelingen 2,2 audiografårsverk, men har utlyst stilling slik at det vil bli 4,0. Per i dag dekkes det økte behovet for audiografkapasitet med 1,8 vikarstilling. Poliklinikken i Namsos disponerer totalt 3 kontor/undersøkelsesrom inkl. møterom. Disse rommene brukes både som kontorer for legene og som møterom/undersøkelsesrom. Avdelingen har på sine operasjonsdager tilgang til 2 egne operasjonsstuer + pre- og post-operasjonsrom. Etter at det ble laget et eget oppvåkningsrom utenfor operasjonsstuen kan man skille pre- og postoperativ virksomhet og det opplyses at dette har gitt bedre logistikk. Audiografene har fire testrom men trenger større kapasitet. Generelt beskrives det gode arealer/fasiliteter med unntak av audio-arealer og tilgang på venterom. Det beskrives dårlig pasientlogistikk i poliklinikken. Ekspedisjonen ligger i 3. etg og den har et lite venterom. Samarbeid med private tjenesteytere: To av de tre overlegene ved øre-nese-hals-avdelingen har 50% stilling som offentlig ansatt lege og 50% hjemmel som privat avtalespesialist. De har inngått en avtale med foretaket om bruk av lokaler i avdelingen og leie av personell. De har et eget pasientadministrativt system som skiller den private virksomheten fra den offentlige, og det opplyses at det er ingen elektronisk forbindelse mellom disse systemene. De to legene gjennomfører alt poliklinikkarbeid som private avtalespesialister. De tar imot pasienter i privat poliklinikk, henviser til operasjon i sykehuset og opererer dem der som offentlig ansatte leger, og tar dem inn til kontroller i den private praksisen etterpå. Det opplyses at legene vurderer hvilke pasienter som skal til offentlig eller privat lege, og at et mål har vært å ha omtrent like lang ventetid hos alle. Pasientene får skriftlig informasjon om de skal til den private virksomheten eller til offentlig ansatt lege. Det opplyses at det er et inntrykk av at pasientene ikke er særlig bevisste om de er hos en privat eller offentlig lege ettersom de uansett skal møte opp samme sted, selv om det gis skriftlig informasjon om dette. Pasienter som skal til privat poliklinikk informeres i brev om at de er henvist til Helse Nord-Trøndelag og er blitt videresendt til privat avtalespesialist, og bes hvis de er uenig i det om å si fra. Det har vært diskutert hvordan dette kan gjøres juridisk riktig uten å få økt ventetid, som kunne bli resultatet hvis henvisningene må returneres til fastlege før ny henvisning til privat spesialist. Informasjon og oversikt: Data- og analyseavdelingen sender ut oversikter over ventelistesituasjonen ukentlig til foretaksledelsen og alle klinikkledere. Oppdaterte ventelister basert på PAS legges ut to ganger i uka, og formidles til alle ledernivåer og de som arbeider med ventelistene. Det opplyses at i hovedsak er det inntakskoordinator som arbeider med den tilgangsstyrte delen av ventelistekuben. Inntakskoordinator følger med ventetidsutviklingen og er i jevnlig dialog med sekretærene som forestår daglig oppfølging av ventelistene. Ventetid er tema månedlig i klinikkråd, hvor utviklingen følges opp. Det oppgis at 14

15 fristbrudd sjelden er tema ettersom klinikken ikke har fristbrudd. Avdelingen har av og til personalmøter hvor tema ventelister tas opp. Planlegging av aktivitet: Det gjennomføres årsplanlegging i poliklinikken, og det settes opp en forutsigbar turnus hvor legene har faste dager for poliklinikk, privat virksomhet og operasjoner. På revisjonstidspunktet var timene i offentlig poliklinikk åpne frem til jul (2 mnd planleggingshorisont). I den private virksomheten var timebøkene åpne et år fram i tid. Poliklinikken stenger jul og påske fordi man har erfart at man ikke får pasientene til å komme på disse tidspunktene. Det opplyses at det er avtalt med St. Olavs hospital at de kan ta øyeblikkelig hjelp for avdelingen i Namsos når denne har stengt. Audiografene har hatt to måneders planleggingshorisont pga usikkerhet om stillinger, men planlegger å øke denne når de har fått nye stillinger på plass. Avdelingen gjennomfører operasjoner mandag, tirsdag og onsdag ukentlig, og har da tilgang på senger på kirurgisk sengepost for postoperativ innleggelse. Mindre operasjoner som ikke trenger anestesi gjennomføres torsdag-fredag. Det settes opp 15 minutter pr konsultasjon i poliklinikken, men det opplyses at enkelte enkle kontroller kan ta kortere tid og at det praktiseres utstrakt fleksibilitet slik at pasienter kan settes opp innimellom. Det gjøres en viss differensiering av timer mellom nyhenviste og kontrollpasienter, og det settes opp kortere tid til utredning hos privat avtalespesialist enn i den offentlige poliklinikken. For pasienter som er henvist til audiograf er årskontroller estimert til 30 min. Tilpassinger av høreapparat tar lengere tid. På revisjonstidspunkt ventet 117 pasienter på årskontroll i høresentralen og 153 ventet på tilpassing av høreapparat. Det ble oppgitt i intervju at ventetid i poliklinikken er mellom 6 og 8 uker, og at den blir noe lengre etter ferier. Høresentralen oppgir at de har mellom 4 og 5 måneders ventetid på utprøving av høreapparat og andre hørselstekniske hjelpemidler. Pasientadministrativ prosessgjennomgang Kirurgisk klinikk Namsos har et inntakskontor med to inntakskoordinatorer og to helsesekretærer. Den ene inntakskoordinatoren har ansvar for øre-nese-hals- og øyeavdelingen, mens den andre har ansvar for kirurgisk og ortopedisk avdeling. Inntakskoordinator har ansvar for at henvisninger mottas, registreres og håndteres i henhold til foretakets prosessbeskrivelser for dette. Driftssykepleier setter opp timer til operasjon, mens sekretær setter opp timer i poliklinikken. Driftssykepleier er ansatt i ØNH-avdelingen og sekretærene i servicesenteret i serviceklinikken. Mottak av henvisninger Regelverk knyttet til ventetider og fristbrudd virker godt kjent blant kontorpersonalet Eksterne og interne henvisninger kommer enten elektronisk eller i papirformat. Elektroniske henvisninger kommer direkte til den legen som skal vurdere dem. Papirhenvisninger stemples av sekretær og legges deretter inn til legen. Når de er ferdig vurdert går de til sekretær med ansvar for timebestilling. Sekretærene arbeider både for den offentlige poliklinikken og de private avtalespesialistene. Det opplyses at det tilstrebes å få timene mest mulig fylt opp så kapasiteten er godt utnyttet og ventetiden er tilnærmet lik både i den offentlige og den private virksomheten. Prosedyre ID19044 beskriver hvilke opplysninger som skal overføres mellom sykehus ved videresending av henvisninger mellom sykehus i Helseforetaket. Her påpekes blant annet at det skal sørges for informasjonsutveksling som sikrer at ansiennitetsdato, rettigheter og frister følger pasienten mellom behandlingsstedene. Ansiennitetsdato fremkommer ikke alltid av henvisning fra annen enhet i spesialisthelsetjenesten. Dersom ansiennitetsdato mangler ved henvisning, tas det 15

16 normalt telefonisk kontakt med institusjonen pasienten ble henvist fra, for å ta rede på ansiennitetsdato. Vurdering av henvisninger Henvisninger går først til en navngitt overlege, som fordeler noen av dem til de to andre ut fra kompetanse og kapasitet. Henvisninger som overføres til avtalespesialist får dette påtegnet i vurderingsnotatet. Henvisningen blir skrevet ut og oversendt avtalespesialist. Henvisningen som forblir i helseforetaket merkes med tredje overleges initialer og blir deretter vurdert av ham. Nye henvisninger gjennomgås daglig, og vurdering gjøres normalt i løpet av få dager. Vurderingsansvarlig lege bruker prioriteringsveileder. Henvisende lege merker henvisningen med rødt hvis de mener at det haster. Det oppgis at henvisninger sjelden avvises, og at de fleste henviste pasienter får rett til behandling. Avdelingen har derfor få/ingen behovspasienter. Dersom henvisningen ikke gir et tilstrekkelig vurderingsgrunnlag tar pasienten inn raskere for sikkerhets skyld. For å fange opp pasienter med særlig alvorlig sykdom, gjøres en vurdering av mulige faresignaler i henvisningen, og pasienten tas inn raskt til time. Informasjon til pasient og henviser Pasient og henvisende instans informeres om resultatet av vurderingen ved brev som er utformet etter standard mal, og som sendes til begge adressater. Det brukes standardbrev i to ulike versjoner, for offentlig og privat virksomhet. Brevene inneholder informasjon om resultat av vurderingen og tidspunkt for time. Det opplyses at i praksis får nesten alle henviste pasienter rett til behandling. Alle pasienter får time i første brev og beskjed om frist for start helsehjelp. Brevene gir tydelig informasjon om pasienten skal til offentlig eller privat lege, og etterspør beskjed fra pasienten om de ikke ønsker time hos privat avtalespesialist. Pasienter som ikke møter til time beskrives som et relativt omfattende problem. Anslagsvis 10-15% møter ikke til time i poliklinikken og gir ikke beskjed. Det er vurdert å ta i bruk SMS-varsling med påminning om time i poliklinikken for pasienter som har samtykket til dette. Det er foreløpig ikke gjort fordi mange pasienter ikke har ønsket dette. Pasienter som skal til operasjon ringes opp to dager før og minnes om at de skal til operasjon. Tildeling av time, innkalling til undersøkelse/behandling og håndtering av ventelister Ventelisten skiller mellom rettighets-, behovs- og kontrollpasienter. Sekretærene tar imot henvisninger som er ferdig vurdert og setter pasientene opp på time. Alle pasienter settes rett på time etter vurdering av henvisningen. Høresentralen har venteliste for tilpasning av høreapparat. Audiografene setter opp timer for sine egne pasienter. Inntakskoordinator forestår den overordnede oppfølgingen av ventelistene for alle kategorier pasienter. Avdelingen har ikke behovspasienter; alle får rett til behandling Kontrollpasienter settes på time ut fra planlagt intervall. I høresentralen kan enkelte pasienter måtte vente en ekstra måned pga kapasitetsproblemer. Vurderingsansvarlig lege forespørres om faglige vurderinger knyttet til enkeltpersoner når det gjelder flytting av time for rettighetspasienter. Fristbrudd Avdelingen har oversikt over pasienter som står i fare for å komme i fristbrudd. Det opplyses at avdelingen har få eller ingen «reelle» fristbrudd, at enkelttilfeller som forekommer i oversikter er registreringsfeil, og at avdelingen har god oversikt over dette. Avdelingen har ingen rutine for å sikre pasienter et annet tilbud når et fristbrudd har skjedd eller når det er åpenbart at fristbrudd vil skje, fordi man så langt har tatt hånd om disse pasientene selv. 16

17 Ventetid og fristbrudd flaskehalser og tiltak De viktigste flaskehalsene mht. ventetid ved poliklinikken: Høresentralen har for dårlig kapasitet. Det oppgis at mye av årsaken til for lange ventetider i poliklinikken ligger her. Utsettelse av timer/pasienter som vil endre timer kan forlenge ventetid Noe begrenset romkapasitet Begrenset kapasitet innen anestesi, hindrer økt operasjonsaktivitet Tiltak som er iverksatt for å redusere ventetid ved poliklinikken: Leie inn ekstra arbeidskraft for å ta unna årskontroller i høresentralen Rekruttere to nye audiografer Vurderinger Avdelingen synes å ha gode rutiner i tråd med gjeldende regelverk hva angår mottak, registrering og vurdering av henvisninger, samt informasjon til pasient og henviser. Vurdering av henvisninger gjøres innenfor fristen. Det er bevissthet med hensyn til å registrere riktig ansiennitetsdato, og det skilles tydelig mellom ulike kategorier pasienter i PAS. Det er etablert en praksis med standard informasjon til henviser og til ulike pasientkategorier. Beskrevet praksis gjenspeiler at regelverk knyttet til ventetider og fristbrudd virker kjent blant ledere og ansatte. Revisjonen har gitt inntrykk av at rettighetspasienter blir fulgt nøye opp. Avdelingen synes å ha god oversikt over rettighetspasienter og potensielle fristbrudd. Avdelingen har normalt ikke fristbrudd, fordi man har rutiner for å følge med og sette opp pasientene i tide, og fleksibilitet mht å sette opp pasienter «innimellom» ved behov. Avdelingen synes å ha tilstrekkelig kapasitet av leger, men har synliggjort at det er kapasitetsproblemer i høresentralen. Det er positivt at det er iverksatt både midlertidige tiltak (innleie av midlertidig arbeidskraft) og tatt initiativ til mer permanente tiltak for å bedre kapasiteten i høresentralen på lengre sikt. Det bør også vurderes om kommende rekruttering vil dekke behovet i tilstrekkelig grad. Det synes som poliklinikken normalt ikke har behovspasienter ettersom så å si alle pasienter får tildelt rett til behandling. Avdelingen synes også å ha god oversikt over kontrollpasienter, samt at disse blir satt opp til kontroll ut fra planlagte intervaller. Det er etablert rutiner i helseforetaket for å sende ut oppdatert informasjon fra PAS om ventetider og fristbrudd til alle ledernivåer to ganger ukentlig. Informasjonen gir både oversiktstall og anonymisert informasjon på avdelingsnivå. Dette bidrar til at man kan følge utviklingen tett og at man på avdelings/seksjonsnivå kan rette opp eventuelle feilregistreringer. Informasjon på avdelingsnivå i den såkalte ventelistekuben i PAS er tilgangsstyrt, og det er i hovedsak ventelisteansvarlige som har tilgang og kan oppdatere listene og bruke kuben til å skaffe oversikt på dette nivået. Erfaringene med ventelistekuben beskrives som god men det kan synes som er et potensiale for ytterligere bruk. Avdelingen oppgir at de har en planleggingshorisont for den private poliklinikken på et år. Dette gjør at alle rettighetspasienter blir tildelt time i første brev, noe som gir god oversikt og mulighet for kontroll. I praksis har avdelingen ikke behovspasienter fordi alle pasienter får rett til helsehjelp. Kontrollpasienter tas inn til det kontrollintervallet som er bestemt. Mange kontrollpasienter får time i hånda før de forlater poliklinikken, mens andre får timebrev. Internrevisjonen ser det som svært positivt at det er etablert en såpass lang planleggingshorisont, fordi dette i tillegg til å gi oversikt over de ulike pasientgruppene og over planleggingen av aktiviteten i poliklinikken, også bidrar til å redusere risikoen for at pasienter kan «glippe» mens de venter. Selv om et langt tidsperspektiv kan 17

18 innebære at det vil bli noen endringer av timer, kan det antas at også det pasientadministrative arbeidet totalt sett blir mindre omfattende. Det som fremheves som den viktigste grunnen til at poliklinikken har lang gjennomsnittlig ventetid, er at høresentralen har for dårlig kapasitet til å ta unna de pasientene som henvises. I intervju opplyses det at kapasiteten er midlertidig økt ved innleie av personell og at dette har bedret situasjonen noe, og det er planer om å øke kapasiteten av audiografer på permanent basis. Dette er positivt, og det opplyses også at det skal vurderes hvorvidt den planlagte kapasitetsutvidelsen vil være tilstrekkelig over tid. I intervjuene beskrives en fleksibel og godt etablert samarbeidssituasjon hvor leger og annet personell har god oversikt over situasjonen i poliklinikken. Det praktiseres en fleksibel oppsetting av timer der pasienter settes opp «innimellom» ved behov, og eventuelle tilfeller som haster også settes opp raskt. Tiltakene og beskrivelsen av egen drift viser at avdelingen synes å ha et aktivt forhold til å gjennomgå egne rutiner og sikre at den tilgjengelige tiden utnyttes best mulig. Anbefalinger Avdelingen/klinikken bør følge opp utviklingen for å sikre at de har tilstrekkelig kapasitet på høresentralen 18

19 7.3. Kirurgisk poliklinikk Levanger, urologisk fagområde Urologisk fagområde er en del av kirurgisk poliklinikk i kirurgisk klinikk ved Levanger sykehus. Organisering, kapasitet og ressurser Kirurgisk poliklinikk i Levanger omfatter gastro, ortopedi, generell kirurgi og urologi. Den er åpen for elektive pasienter 8-16 mandag fredag og øyeblikkelig hjelp sju dager i uka. Avdelingsleder for kirurgisk avdeling har formelt lederansvar for poliklinikken og har personalansvar for legene innen alle fagområder. Urologisk fagområde ledes av en seksjonsoverlege. Seksjonen har 4 overleger, 1 konstituert overlege og 1 LIS-stilling. Poliklinikken er bemannet med urolog fire dager pr uke, og ved full drift skal det være fem. Det opplyses at på grunn av fri etter vakt o.l. kan det bli mindre enn dette i praksis. LIS-leger settes opp på «snakketimer», de kan ikke gjøre selvstendige inngrep i starten. Avdelingssykepleier i poliklinikken har personalansvar for pleiepersonalet. Poliklinikken har 8,5 sykepleierstillinger som dekker hele kirurgisk poliklinikk ved rotasjon. En sykepleier er for tida under utdanning til å bli uroterapeut, og skal begynne å ha en dag i poliklinikken med urodynamikk. Urologi har to undersøkelsesrom med ulikt utstyr og funksjon pluss ett rom for urodynamikk i poliklinikken. Planen om å utvide kapasiteten med en uroterapeut medfører behov for et ekstra rom til dette. Urologi har tilgang på senger i felles sengepost med ortopedi og generell kirurgi. Samarbeid med private tjenesteytere: Helse Midt-Norge har avtale med én spesialist i urologi (100%). Avdelingen har innledet et samarbeid slik at han kan ringes hvis det er fare for at en pasient kan få et fristbrudd, og avtale time hvis det er ledig kapasitet. Pasienten vil da bli tilbudt time hos den private avtalespesialisten innen fristen, eller en time i poliklinikken i Levanger litt ut over fristen. Det opplyses at ordningen er ny og at pasientene hittil har foretrukket å få behandling i Levanger. Informasjon og oversikt Data- og analyseavdelingen sender ut oversikter over ventelistesituasjonen ukentlig til foretaksledelsen og alle klinikkledere. Oppdaterte ventelister basert på PAS legges ut to ganger i uka, og formidles til alle ledernivåer og de som arbeider med ventelistene. Det opplyses at i hovedsak er det inntakskoordinator som arbeider med den tilgangsstyrte delen av ventelistekuben. Inntakskoordinator presenterer oversikt over ventelistesituasjonen til klinikkleder og avdelingsleder ukentlig, og er i jevnlig dialog med sekretærene som forestår daglig oppfølging av ventelistene. Det opplyses at det er flere møter på klinikknivå og avdelingsnivå hvor ventetider og fristbrudd diskuteres regelmessig. Det gjennomføres også ukentlige møter mellom klinikksjef og inntakskontor for å følge opp arbeidet med ventelister. Planlegging av aktivitet: Det settes opp årsplan for legene hvor det planlegges hvilke dager de skal ha poliklinikk og operasjon, og det man kjenner til av kurs, overlegepermisjoner mm. Avdelingssykepleier i poliklinikken bruker årsplanen for å sette opp maler for poliklinikken, og disse settes opp for et halvt år i gangen. Det opplyses av det nettopp er innført en ordning at endringer i poliklinikkdag eller operasjonsdag bare kan skje med minst to ukers varsel. Det settes opp differensierte timer i poliklinikken, med maks 30 minutter pr pasient og med kvarterstimer innimellom. Aktiviteten i løpet av dagen planlegges for flyt, ved for eksempel å ikke sette opp flere cystoskopier etter hverandre. Anslag for antall pasienter pr poliklinisk dag oppgis til Pasienter som skal til forundersøkelse har fått beskjed om å møte opp og gjennomføre dette i forkant. 19