Internrevisjonsrapport Helse Møre og Romsdal HF Overholdelse av eiers krav knyttet til ventetid og fristbrudd

Transkript

1 Internrevisjonsrapport Helse Møre og Romsdal HF Overholdelse av eiers krav knyttet til ventetid og fristbrudd Stjørdal mars 2015 INTERNREVISJONEN 1

2 Innholdsfortegnelse 1. Rapportinformasjon Sammendrag Bakgrunn og formål Omfang og avgrensning Revisjonsgrunnlag Metode Sentrale funn og vurderinger - Helse Møre og Romsdal Helseforetaksnivået Vurdering Anbefalinger Nevrologisk poliklinikk Molde Organisering, kapasitet og ressurser Pasientadministrativ prosessgjennomgang Ventetid og fristbrudd flaskehalser og tiltak Vurderinger Anbefalinger Øyepoliklinikken Molde Organisering, kapasitet og ressurser Pasientadministrativ prosessgjennomgang Ventetid og fristbrudd flaskehalser og tiltak Vurderinger Anbefalinger Øyepoliklinikken Ålesund Organisering, kapasitet og ressurser Pasientadministrativ prosessgjennomgang Ventetid og fristbrudd flaskehalser og tiltak Vurderinger Anbefalinger Konklusjon Vedlegg 1: Ventelistesituasjonen i regionen Vedlegg 2: Interne dokumenter, prosedyrer og rutiner, Helse Møre og Romsdal HF

3 1. Rapportinformasjon Revisjonsperiode: Mai November Virksomhet: Helse Møre og Romsdal HF Oppdragsgiver: Styret for Helse Midt-Norge RHF v/revisjonsutvalget Revisorer: Kontaktpersoner: Tone Opdahl Mo, Helse Midt-Norge (revisjonsleder) Per Gunnar Johnsen, Deloitte Matthias Baaske, Deloitte Tone Opdahl Mo, Helse Midt-Norge 3

4 2. Sammendrag Formålet med revisjonen har vært å undersøke om helseforetakene har etablert god intern styring og kontroll for å sikre at målene for ventetid og fristbrudd oppnås. Det ble gjennomført revisjonsbesøk i Helse Møre og Romsdal HF, ved nevrologisk poliklinikk Molde, Klinikk for rehabilitering, og ved øyepoliklinikkene ved de kirurgiske klinikkene i Molde og Ålesund. Videre ble det gjennomført besøk ved St. Olavs Hospital HF, nevrologisk poliklinikk, Nevroklinikken, og øre-nese-hals- poliklinikken, Klinikk for øre-nese-hals, kjevekirurgi og øyesykdommer. I Helse Nord-Trøndelag HF ble det gjennomført revisjonsbesøk ved øre-nese-hals-poliklinikken, Kirurgisk klinikk Namsos og ved urologisk fagområde innen kirurgisk poliklinikk, Kirurgisk klinikk Levanger. Konklusjon Basert på funnene i revisjonen konkluderer internrevisjonen med at helseforetaket/de reviderte enhetene har etablert en del systemer som skal sikre intern styring og kontroll med at målene for ventetid og fristbrudd oppnås. Helseforetaket har utarbeidet en strategi for arbeidet med å nå målene for ventetid og fristbrudd, og har konkretisert tiltak i dette arbeidet. Revisjonen har vist at personellet som arbeider med den pasientadministrative prosessen i hovedsak synes å ha en tilfredsstillende kjennskap til regelverket som regulerer ventetider og fristbrudd. Foretaket har etablert interne prosedyrer som beskriver den pasientadministrative prosessen, og disse synes i hovedsak å bli praktisert i det daglige arbeidet. Internrevisjonen konstaterer likevel at det på viktige områder kan gjøres et ytterligere arbeid for å sikre intern styring og kontroll slik at målene kan nås. Dette gjelder organisatoriske tiltak for å få en bedre kapasitetsutnyttelse, bedre planlegging av poliklinisk aktivitet, tettere oppfølging og oppdatering av ventelistene, og mer systematisk arbeid overfor private tilbydere. Konklusjonen er basert på følgende hovedfunn i revisjonen: De reviderte avdelingene synes å ha gode rutiner i tråd med gjeldende regelverk hva angår mottak, registrering og vurdering av henvisninger, samt informasjon til pasient og henviser. Det er etablert rutiner som sikrer at vurdering av henvisninger gjøres innenfor fristen. Det er bevissthet med hensyn til å registrere riktig ansiennitetsdato, og det skilles tydelig mellom ulike kategorier pasienter i PAS. Det er etablert en praksis med standard informasjon til henviser og til ulike pasientkategorier. Helseforetaket har prosedyrer som beskriver den pasientadministrative prosessen, og beskrevet praksis gjenspeiler at regelverk knyttet til ventetider og fristbrudd virker kjent blant ledere og ansatte. Revisjonen har gitt inntrykk av at rettighetspasienter blir fulgt nøye opp. De reviderte avdelingene synes å ha god oversikt over rettighetspasienter og potensielle fristbrudd, og retter stor oppmerksomhet mot denne pasientgruppen. Ingen av de reviderte avdelingene har normalt fristbrudd, fordi man har rutiner for å følge med og sette opp pasientene i tide, og fleksibilitet mht. å sette opp pasienter «innimellom» ved behov. Det kan imidlertid synes som om det ikke er etablert like systematisk oppfølging og ajourhold av behovs- og kontrollpasienter. Fokuset på rettighetspasienter og fristbrudd kan også synes å føre til at behovs- og kontrollpasienter forskyves som gruppe, og det synes uklart om det gjøres faglige vurderinger til grunn for dette. Det bør vurderes hvordan det kan etableres en mer systematisk oppfølging også av disse pasientgruppene både for å sikre at ventelistene så langt mulig er oppdatert og for å sikre en forsvarlig pasientbehandling. 4

5 Det er etablert rutiner i helseforetaket for å sende ut månedlig oppdatert informasjon fra PAS om ventetider og fristbrudd til alle ledernivåer. Informasjonen gir både oversiktstall og anonymisert informasjon på avdelingsnivå. Det kan synes som det ligger muligheter for ytterligere bruk av ventelistekuben til å systematisere oppfølging og ajourhold av ventelistene, spesielt med tanke på behovs- og kontrollpasienter. Når det gjelder planlegging av aktiviteten i poliklinikken er det to forhold som påpekes som problematiske: Planleggingshorisont for timeoppsett i poliklinikken og rom for endringer i legers tilstedeværelse på kort varsel. Planleggingshorisonten for utnyttelse av kapasitet i poliklinikken er ulik mellom de ulike reviderte avdelingene, fra tre-fire uker til ni måneder. Kort planleggingshorisont i poliklinikken medfører at få pasienter får tildelt time i første brev. Dette bidrar til omfattende merarbeid av administrativ art og kan også innebære en viss risiko for at pasienter kan «glippe» mens de venter på å bli tildelt time. Unødvendige manuelle prosesser innebærer også økt risiko for feil. Endringer i legenes tilstedeværelse på kort varsel er av og til nødvendig, men kan se ut til å ha et omfang som også innebærer uforutsigbarhet og omfattende merarbeid. Etter internrevisjonens oppfatning bør det vurderes hvordan avdelingene med kort planleggingshorisont kan sørge for større forutsigbarhet i planleggingen av aktiviteten i poliklinikken. Det er opplyst at de viktigste årsakene til ventetid er kapasitet og kapasitetsutnyttelse, med ulik innretning i de ulike avdelingene. De reviderte avdelingene har gjennomført eller har planer om å gjennomføre tiltak for å øke kapasitetsutnyttelsen og aktivitetsnivået i poliklinikken. Aktuelle tiltak er differensiering av poliklinikktimer, ulike typer jobbglidningsprosjekter og økt rekruttering av personell/evt. utdanning av personell. Tiltak som også er aktuelle men som i mindre grad er gjennomført eller prioritert er gjennomgang og rydding i ventelister samt gjennomgang av kontrollventelister og kontrollrutiner. Det er litt varierende hva slags effekt som synes å ha kommet ut av disse tiltakene, og avdelingene har i ulik grad arbeidet systematisk med dem. Når det gjelder samarbeidet mellom avdelingene og private aktører synes dette å være litt tilfeldig, og bygge på enkeltinitiativ. Internrevisjonen støtter avdelingene i at det kan vurderes å inngå et tettere samarbeid med private avtalespesialister med tanke på økt kanalisering av kontroller dit. I handlingsplanen for for Helse Møre og Romsdal HF på området ventetider og fristbrudd er det ikke spesifisert tiltak knyttet til økt bruk av private tjenestetilbydere, eller initiativ overfor andre HF med tanke på å undersøke muligheter for å avhjelpe kapasitetsproblemer. Etter internrevisjonens oppfatning bør helseforetaket vurdere hvordan man skal arbeide mer systematisk for å få til et samarbeid med private avtalespesialister og evt. andre eksterne samarbeidsparter for å øke kapasiteten. Anbefalinger Internrevisjonen har gitt anbefalinger knyttet til gjennomgang av egen organisasjon, gjennomgang av ventelister, sikring av mer systematisk oppfølging av behovs- og kontrollpasienter, utvidelse av planleggingshorisonten i poliklinikken, og etablering av retningslinjer og føringer for samarbeid med private aktører. Anbefalingene står i kap. 7.1 s.12, kap. 7.2 s.19, kap. 7.3 s. 25 og kap. 7.4 s

6 3. Bakgrunn og formål Internrevisjonen skal på vegne av styret i Helse Midt-Norge RHF bidra til forbedringer i risikostyring, internkontroll og virksomhetsstyring i helseforetakene og det regionale helseforetaket. I henhold til den vedtatte aktivitetsplanen for har internrevisjonen gjennomført en revisjon av helseforetakenes system for å sikre overholdelse av krav til ventetider og fristbrudd. Spesialisthelsetjenesten blir i økende grad målt på om de klarer å levere helsetjenester til befolkningen innenfor fastsatte grenser for ventetid og uten at det forekommer brudd på de fastsatte fristene. Helseog omsorgsdepartementet har helt fra innføringen av helseforetaksmodellen hatt særskilt fokus på pasienters rett til helsehjelp innen forsvarlig tid. I oppdragsdokumentet for 2011 til RHFene ble det stilt krav om at gjennomsnittlig ventetid skulle ned mot 65 løpedager ved utgangen av 2011 og andel fristbrudd skulle være null. Samme krav ble gjentatt i oppdragsdokument for. I oppdragsdokument for og er kravet skjerpet til at gjennomsnittlig ventetid skal være under 65 dager, og antall fristbrudd skal være null. I årlig melding for Helse Midt-Norge for oppsummeres situasjonen mht. ventetider og fristbrudd slik: «Selv om foretakene samlet har redusert andelen fristbrudd fra 6 pst. i til 5 pst. i, har Helse Midt-Norge ikke nådd målet om å fjerne alle fristbrudd. Totalt hadde sykehusene i helseregionen i gjennomsnitt 338 fristbrudd pr. måned i og 448 fristbrudd i. Både antall og andel fristbrudd lå i første halvdel av lavere enn tilsvarende periode i. Siste halvår i var tendensen at disse indikatorene lå på eller over nivået i. Dette kan bety at man har nådd et nivå der det er mer utfordrende å forbedre seg. Arbeidet med å nå målsettingen vil bli viet stor oppmerksomhet i» (s. 5) 1. Forhold rundt ventetider og fristbrudd reguleres blant annet i Lov om pasientrettigheter som tydeliggjør pasientens rett til vurdering og rett til nødvendig helsehjelp, og av Spesialisthelsetjenesteloven og Helsepersonelloven som regulerer plikten til å yte en forsvarlig helsetjeneste. Det er en egen forskrift som beskriver institusjonenes ansvar for å føre ventelister basert på om pasienten har rett til nødvendig helsehjelp ut fra pasient- og brukerrettighetsloven. I oppdragsdokumentet fra HOD til RHF for fremgår følgende: Hovedoppgavene i spesialisthelsetjenesten skal løses ved de offentlige sykehusene. Det er en utfordring at mange pasienter venter unødvendig lenge på nødvendig behandling, også på helsetjenester der det er ledig kapasitet hos private aktører. Helse Midt-Norge RHF må sørge for mer bruk av private aktører der dette bidrar til å redusere ventetidene på en kostnadseffektiv måte. I styringskravene til helseforetakene for fra Helse Midt-Norge understrekes det at sykehusforetakene fortsettes å benytte inngåtte avtaler med private aktører for å redusere ventetidene, og tilrettelegge for samarbeid med avtalespesialister om ventetider, pasientforløp og faglig utvikling 2. Sykehusforetakene forutsettes videre å utarbeide og ha konkrete og gjennomførbare planer for å redusere ventetidene og unngå fristbrudd. Det er iverksatt tiltak i alle helseforetakene, og utviklingen følges tett. I sammenheng med utviklingen på dette området har styret etterspurt en revisjon på området ventetider og fristbrudd, med spesielt fokus på å avdekke forhold som er vesentlige for at målene oppnås. 1 Årlig melding for Helse Midt-Norge RHF, hentet fra 2 RHF-Styresak 04/14 Styringskrav og rammer s. 2 6

7 4. Omfang og avgrensning Formålet med revisjonen: Undersøke om helseforetakene har etablert god intern styring og kontroll for å sikre at målene for ventetid og fristbrudd oppnås. Problemstillinger: 1. Hvordan er ventelistesituasjonen i regionen? (En kort gjennomgang står i vedlegg 1) 2. Hvordan arbeides det for å nå målene om under 65 dagers gjennomsnittlig ventetid og null fristbrudd? a. Organisering, kapasitet og ressurser a. Samarbeid med private aktører b. Planlegging av aktivitet c. Pasientadministrativ prosessgjennomgang 3. Hva er de viktigste hindringene mot å nå målene, og hvilke tiltak er satt i verk? Revisjonsbesøk ble gjennomført ved følgende enheter: Helse Møre og Romsdal HF: Nevrologisk avdeling, poliklinikk Molde, Klinikk for rehabilitering Poliklinikken, enhet for auge, Kirurgisk klinikk Molde Poliklinikken ved augeavdelinga, Kirurgisk klinikk Ålesund St. Olavs Hospital HF: Nevrologisk poliklinikk, nevroklinikken Øre-nese-hals- poliklinikken, klinikk for øre-nese-hals, kjevekirurgi og øyesykdommer Helse Nord-Trøndelag HF Øre-nese-hals-poliklinikken, Kirurgisk klinikk Namsos Urologisk fagområde innen kirurgisk poliklinikk, Kirurgisk klinikk Levanger 5. Revisjonsgrunnlag Revisjonskriterier Spesialisthelsetjenesteloven 2-1a: RHF s ansvar for at befolkningen tilbys spesialisthelsetjenester Pasient- og brukerrettighetsloven 2-2: Rett til vurdering Pasient- og brukerrettighetsloven 2-1: Rett til nødvendig helsehjelp Spesialisthelsetjenesteloven 2-2: Plikt for spesialisthelsetjenesten til å gi forsvarlig helsehjelp Helsepersonelloven 4: Helsepersonells plikt til å yte forsvarlig helsehjelp Forskrift om ventelisteregistrering Prioriteringsforskriften Forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten 4 Interne styringsdokumenter 7

8 Utdyping av noen revisjonskriterier Pasientforløpet omfatter ulike faser som ut fra lovkrav og føringer kan knyttes opp til tre sentrale perioder i prosessen: vurderingsperioden, ventetid, og behandlingsperioden. Arbeidet tilknyttet pasientforløpet i spesialisthelsetjenesten omfatter mottak av henvisningen, arbeid knyttet til vurdering, informasjon til pasient og til henvisende instans, håndtering av ventelister og innkalling til time, samt utredning, behandling og kontroll. Det samlede forløpet kan illustreres ved hjelp av et prosesskart 3 : Pasienter som henvises til spesialisthelsetjenester som omfattes av fritt sykehusvalg har rett til å få en vurdering av sin helsetilstand jfr. pasientrettighetsloven 2-2. Rettighetsvurderingen skal som hovedregel bare foretas én gang, ved startpunktet for et pasientforløp, og vurderingen skal gjøres for spesialisthelsetjenesten som helhet 4. Etter gjeldende lov skal pasientens helsetilstand vurderes innen 30 virkedager fra henvisningen er mottatt første gang i spesialisthelsetjenesten. Hvis henvisning er videresendt fra et annet sykehus regnes ansiennitetsdato for henvisningen fra mottaksdato ved første sykehus. For barn og unge under 23 år med psykiske eller rusrelaterte lidelser er vurderingsfristen10 virkedager. Ved mistanke om alvorlig/livstruende sykdom, må vurderingen må gjøres raskere enn vurderingsfristen tilsier. I tilknytning til vurderingen av henvisningen skal det også foretas en rettighetsvurdering. Vilkårene for rett til nødvendig helsehjelp er beskrevet i Forskrift om prioritering av helsetjenester. Det er utviklet prioriteringsveiledere som støtte til rettighetsvurderingen. 3 Prosesskart hentet fra den generelle delen av Prioriteringsveileder for Øre-nese-halssykdommer, hode og halskirurgi (I5-1713) Helsedirektoratet 2009 s 9. 4 Rundskriv IS-10/2009 s 6 8

9 De pasienter som har rett til nødvendig helsehjelp, har rett til å få fastsatt en frist for når medisinsk forsvarlighet krever at spesialisthelsetjenesten senest yter helsehjelp. Denne fristen skal fastsettes av spesialisthelsetjenesten selv, ut fra en individuell vurdering av den enkelte pasienten. Innen vurderingsfristen skal spesialisthelsetjenesten: vurdere henvisningen og ta standpunkt til om den gir tilstrekkelige opplysninger til å vurdere pasientens helsetilstand, innhente supplerende opplysninger fra henvisende lege og/eller innkalle pasienten til undersøkelse dersom henvisningen ikke gir tilstrekkelige opplysninger, vurdere om det er grunnlag for å yte helsehjelp, foreta en reell og faglig vurdering av pasientens tilstand med hensyn på hvordan man går videre for å utrede og/eller behandle pasientens tilstand, vurdere om pasienten har rett til nødvendig helsehjelp og ved positivt utfall av denne vurderingen, sette en frist for når medisinsk forsvarlighet krever at man går videre med diagnostisk og/eller behandlende helsehjelp. Pasienter som henvises videre intern i spesialisthelsetjenesten som ledd i utredning eller behandling skal normalt ikke rettighetsvurderes på nytt. Vurderingen av henvisningene fører til at pasientene plasseres i en av tre kategorier, som følger: 1) Man får rett til nødvendig (prioritert) helsehjelp i spesialisthelsetjenesten (jfr. pasientrettighetsloven 2-1 annet ledd, og prioriteringsforskriften 2). Man får en frist for når spesialisthelsetjenesten senest skal ha startet helsehjelpen, i form av behandling eller utredning. (pasienter i denne kategorien kalles «rettighetspasienter»). 2) Man har ikke rett til nødvendig helsehjelp fra spesialisthelsetjenesten. Man får likevel hjelp, som tilbys innenfor rammen av tilgjengelige ressurser. Dato for når helsehjelpen forventes gitt er ikke juridisk bindende (pasienter i denne kategorien kalles «behovspasienter»). 3) Vurderingen konkluderer med at man ikke har behov for helsehjelp fra spesialisthelsetjenesten. Henvisende instans gis veiledende faglig tilbakemelding der dette er naturlig. Helse- og omsorgsdepartementet ga i et brev til de regionale helseforetakene datert en presisering av når pasientens rett til helsehjelp kan anses oppfylt. Her presiseres følgende: «Den juridiske retten, jf. pasient- og brukerrettighetsloven 2-1b, er oppfylt når helsehjelpen som pasienten er informert om, blir påbegynt innen den oppgitte fristen. Det må skilles mellom pasienter med avklart og uavklart helsetilstand. Dersom man i løpet av vurderingsperioden på 30 virkedager, jf. pasient- og brukerrettighetsloven 2-2 første ledd, kommer fram til hva slags behandling pasienten har behov for, vil pasientens tilstand anses avklart. I slike tilfeller vil fristen være oppfylt når hjelp i form av behandling er påbegynt. Eventuelle møter til forundersøkelser før selve behandlingstiltaket innebærer ikke at fristen er innfridd. I de tilfellene pasientens tilstand er uavklart, vil aktuell helsehjelp kunne være utredning. Fristen vil i disse tilfellene være oppfylt når helsehjelp i form av utredning er igangsatt. Også disse pasientene skal ha forsvarlig helsehjelp. Det vil si at den behandling som utredningen viser de har behov for, må påbegynnes slik at hele behandlingsforløpet blir forsvarlig. Selv om disse pasientene ikke lenger har et rettslig krav på behandling innen en bestemt dato, skal håndteringen av den enkelte pasient til enhver tid være forsvarlig, jf. spesialisthelsetjenesteloven 2-2» 5. 5 Brev fra HOD til de regionale helseforetakene av , ref nr

10 I samme brev presiseres det at det er hensynet til medisinsk forsvarlighet som skal legges til grunn for behandlingen og prioritering av pasienter. «Kravet til medisinsk forsvarlighet ligger til grunn for fastsettelsen av fristen til rettighetspasientene. Dette tilsier at det også må tas utgangspunkt i den fastsatte fristdatoen ved prioriteringen av pasienter som har behov for samme ytelse. Den pasienten som har fått en frist som utløper først, skal derfor prioriteres foran en pasient som har en frist som er satt til en senere dato. ( ) Skulle det imidlertid etter fristfastsettelsen oppstå en betydelig forverring av helsetilstanden til en av pasientene, vil kravet til forsvarlighet innebære at den pasienten som har størst behov for helsehjelp blir prioritert først.» (ibid.) 6. Metode Datakilder: 1. Intervjuer med sentrale personer fra de utvalgte enhetene i tre helseforetak 2. Workshop med sentrale medarbeidere og interessenter inntil to timer. Gjennomgang av de enkelte aktiviteter i prosessen med utgangspunkt i et prosesskart; i) for å verifisere våre observasjoner i intervjuene og dokumentgjennomgang, og ii) slik at deltakerne i workshopen kan få et felles bilde av situasjonen 3. Analyser av ventetidsdata fra Norsk pasientregister 4. Dokumentgjennomgang. Utvelgelse av enheter: Ventelistedata viser at over 90 prosent av de som står på ventelister venter på time ved poliklinikk. Derfor ble denne revisjonen gjennomført ved et utvalg av poliklinikker. Det ble gjennomført en analyse av ventelistedata fra Norsk pasientregister for å finne forslag til aktuelle poliklinikker, både blant fagområder som har lang ventetid og fagområder som hadde hatt en nedgang i ventetid/fristbrudd. Det ble så gjennomført et møte med ledelsen i hvert helseforetak hvor internrevisjonen presenterte noen forslag til aktuelle poliklinikker og ba om innspill ut fra lokalkunnskapen i det enkelte HF. Utvelgelsen av poliklinikker ble basert på forarbeidet samt de lokale innspillene. Intervjuer: Det ble gjennomført intervjuer med ledere og utvalgte ansatte i de reviderte enhetene. Antallet intervjupersoner varierer noe med bakgrunn i hvordan ansvar for ulike sider ved virksomheten var fordelt og organisert. Intervju ble gjennomført med: Administrerende direktør/personell med delegert ansvar for ventelister/fristbrudd på HF-nivå Leder for klinikk, avdeling og seksjon ved reviderte enheter Overleger som foretar vurderinger og prioriteringer Sekretærer som håndterer henvisninger og ventelister Andre utvalgte ansatte fra enheten (inntakskoordinator, representant for ulike samarbeidende enheter, sykepleier i poliklinikk, audiograf, spesialsykepleier mfl) Antall personer intervjuet Deltakere i workshop Nevrologisk avdeling i Molde Øyepoliklinikken i Molde 6 11 Øyepoliklinikken i Ålesund

11 7. Sentrale funn og vurderinger - Helse Møre og Romsdal 7.1 Helseforetaksnivået Handlingsplaner Det er utarbeidet handlingsplaner for å redusere ventetider og fristbrudd for alle de tre sykehusforetakene for. Handlingsplanen for Helse Møre og Romsdal 6 beskriver situasjonen i de klinikkene som har størst problemer og beskriver også ganske detaljert hvilke tiltak som settes inn for å bedre situasjonen. Det er snakk om tiltak innenfor tre hovedområder: Rydding i ventelister, økte personellressurser/evt. bedre bruk av personellressursene, og vurdering/reduksjon av kontroller. Det rapporteres månedlig til RHF-styret om tiltak som er iverksatt i foretakene og hvordan ventelistesituasjonen utvikler seg. Vedlegg 1 inneholder en kort gjennomgang av ventelistesituasjonen i regionen og på de fagområdene som revisjonen omfatter. Prosedyrer og rutiner Helseforetaket har overordnede prosedyrer som omhandler ventelisteregistrering, rapportering og vedlikehold (ID 14916) og håndtering av henvisninger (ID 2651), som beskriver de ulike fasene i det pasientadministrative forløpet. Arbeidet med mottak og vurdering av henvisninger samt registrering av pasienter i timebok eller på venteliste synes å følge prosedyrene, og regelverket synes kjent både blant ledere og ansatte. Det er også utviklet detaljerte tekniske prosedyrer knyttet til arbeidet i PAS, blant annet ulike ventelistekontroller. Det er også andre felles prosedyrer knyttet til ulike deler av prosessen rundt pasienters gang gjennom systemet, blant annet ID Administrative rutiner ved videre henvisning av pasienter mellom sjukehus i Helse Midt- Norge, som beskriver hvilke opplysninger som skal overføres mellom sykehus ved videresending av henvisninger mellom sykehus i Helseforetaket. Her påpekes blant annet at det skal sørges for informasjonsutveksling som sikrer at ansiennitetsdato, rettigheter og frister følger pasienten mellom behandlingsstedene. Med oppstart høst gjennomføres et prosjekt «Betre og standardiserte administrative rutinar» som blant annet innebærer at det innføres en funksjonalitet for elektronisk forsendelse av henvisninger mellom sykehus (DocuLive). Liste over dokumentasjon står i vedlegg 2 i rapporten. Samarbeid med private tjenesteytere Blant styringssignalene fra det regionale helseforetaket 7 er det fremhevet at private aktører skal bli brukt i større grad for å redusere ventetider. Kapasitet som raskt kan bli realisert innenfor eksisterende avtaler og i tråd med regelverket for offentlige innkjøp, skal utnyttes. Det oppgis at helseforetaket i praksis bare har fristbrudd på to områder, og det gjelder fagområdene hud og lunge i Ålesund. Hudlegene ved Ålesund sjukehus sa i opp sine stillinger, og det ble opprettet tre private avtalehjemler for hudleger på Sunnmøre. Fra sommeren 2015 vil det være en hudlege tilsatt ved sjukehuset i Ålesund og det legges opp til et nært samarbeid mellom avtalespesialistene og spesialisten tilsatt ved sjukehuset. Innenfor lungefaget er det spesialistrekruttering som er foretakets strategi. Det fins ikke noe privat tilbud i fylket og det beskrives som lite hensiktsmessig å sende pasienter med fly til Trondheim eller Oslo. Når det gjelder lavere prioriterte pasienter med lang ventetid oppgis det at Helse Møre og Romsdal samarbeider med private tilbydere der det er hensiktsmessig, men at det er begrensende at det er få private tilbud i fylket. 6 Ventetider og fristbrót handlingsplanar og tiltak for. Helse Møre og Romsdal HF. Vedlegg 1 til sak /25 i styremøte i Helse Møre og Romsdal HF. 7 Protokoll frå Foretaksmøte Helse Møre og Romsdal HF. Krav og rammer mv for. 11

12 I handlingsplanen for for Helse Møre og Romsdal HF på området ventetider og fristbrudd er det ikke spesifisert tiltak knyttet til økt bruk av private tjenestetilbydere, eller initiativ overfor andre HF med tanke på å undersøke muligheter for å avhjelpe kapasitetsproblemer. De initiativ som er tatt og samarbeid som er etablert av den enkelte avdeling er beskrevet senere i rapporten. Vurdering I helseforetakets handlingsplan for arbeidet med å få ned ventetider og forhindre fristbrudd beskrives tiltak i ulike deler av helseforetaket knyttet til de utfordringene de står overfor. Det er positivt at utfordringene og tiltakene er konkretisert og tydeliggjort slik at handlingsplanen gir et samlet inntrykk av hvor helseforetakets største utfordringer på dette området ligger. Helseforetaket har oppdaterte prosedyrer som beskriver hvordan arbeidet med registrering, rapportering og vedlikehold av ventelister skal gjennomføres for å sikre at pasienter får riktig helsehjelp i rett tid i henhold til lover, forskrifter og prioriteringsveiledere. Det er også utviklet prosedyrer for å sikre at ventelistekontroll kan gjennomføres på riktig måte. Dette er positivt og bidrar til å sikre at eksisterende lover og regler på området legges til grunn for det pasientadministrative arbeidet. Helseforetaket har ikke noen overordnet strategi for hvordan de vil utnytte mulighetene til å samarbeide med private tjenestetilbydere. Etter internrevisjonens mening bør foretaket vurdere å etablere retningslinjer/føringer for hvordan klinikker og avdelinger i større grad enn i dag kan arbeide for å etablere samarbeid med private tjenestetilbydere. Anbefalinger Helseforetaket bør etablere føringer og retningslinjer for bruk av private aktører. Det bør sikres at disse retnlinjene blir implementert i alle aktuelle avdelinger. 12

13 7.2 Nevrologisk poliklinikk Molde Nevrologisk poliklinikk er en del av nevrologisk avdeling Molde. Avdelingen består av nevrologisk poliklinikk, nevrofysiologisk laboratorium, sykepleiepoliklinikk for MS, Parkinson og epilepsi samt tverrfaglig ryggpoliklinikk og kurssenter og hodepineskole/svimmelhetsskole. Videre inneholder avdelingen nevrologisk sengepost i Molde, som disponerer 21 senger (generell nevrologi 11 senger, slagenhet 6 senger, rehabiliteringsenhet 4 senger). I tillegg benyttes pasienthotell, og dagavdeling mandag-torsdag. Under avdelingen ligger også kontorseksjon i Molde, og nevrologisk poliklinikk inkludert laboratorium for klinisk nevrofysiologi i Ålesund. Organisering, kapasitet og ressurser Poliklinikkens åpningstid er kl mandag-torsdag. Den ble på revisjonstidspunktet ledet av avdelingssjef ved nevrologisk avdeling. Avdelingen har 8 overleger i nevrologi (7 stillinger) og 8 LISleger (lege i spesialisering). En av overlegene er avdelingssjef og har i den sammenheng lite poliklinikk. En overlege er tillitsvalgt i 50% av sin stilling, og to overleger tolker nevrofysiologiske undersøkelser (minimum 50% stilling). Avdelingen har 26,8 sykepleierstillinger som er ansatt i sengepost. Blant disse er fagsykepleiere i ALS, slag, MS, hodepine/svimmelhet, Parkinsons sykdom og epilepsi. Sykepleiere som har sykepleierpoliklinikk er ansatt i sengeposten. Det har vært epilepsisykepleier i poliklinikken 100% i og, hodepinesykepleier i 20% stilling og parkinsonsykepleier 50%. Det oppgis at MS-sykepleier og slagsykepleier har drevet mer sporadisk poliklinikk. Poliklinikken i Molde disponerer totalt 14 kontor/ undersøkelsesrom inkl. møterom. Disse rommene brukes både som kontorer for legene og som møterom/undersøkelsesrom. De benyttes også til previsitt og legevisitt og disponeres ikke bare av poliklinikken. LIS-legene deler et kontor, og det samme gjør sykepleierne som driver poliklinikk. Det oppgis at romkapasitet er en begrensende faktor for poliklinikkens aktivitet. Rommene er normalt disponert hele tiden, men det er dårlig oversikt over om det skulle være et tilfeldig ledig rom. Det er ikke uvanlig at en lege må lete etter et ledig rom for å ha en poliklinisk konsultasjon. Det er også noe uforutsigbarhet mht tilgang på rom for sykepleiere som skal ha poliklinikk. Samarbeid med private tjenesteytere: Nevrologisk avdeling har ikke etablert noe samarbeid med private tjenesteytere pr i dag. Det oppgis at det er få private spesialister på fagområdet, og de som finnes holder til langt unna. Avdelingen har tatt kontakt med utleiefirma som Helse Midt-Norge har gjort avtale med, men at de ikke hadde tilgjengelig aktuell kompetanse til utleie. Det oppgis også at avlastning/samarbeid med nevrologisk avdeling ved St. Olav har vært uaktuelt i og med at de også har problemer med kapasitet. Informasjon og oversikt: Fagavdelingen sender ut månedlige rapporter basert på registreringer i PAS til klinikken (klinikkleder, avdelingsledere, noen seksjonsledere) om utviklingen i ventetider og fristbrudd. Informasjonen gir både oversiktstall og anonymisert informasjon på avdelingsnivå. Tallene i ventelistekuben oppdateres to ganger i uka. Informasjon på avdelingsnivå er tilgangsstyrt, og det opplyses at i hovedsak er det ventelisteansvarlige som har tilgang. Klinikker og avdelinger vurderer selv hvem de mener bør ha tilgang til ventelistekuben. 13

14 Avdelingsledelsen får i tillegg månedlige oppdateringer på rettighetspasienter ift kritisk dato fra inntakskontoret. Det rettes særlig oppmerksomhet mot de som står i fare for å komme i fristbrudd. Klinikksjefen bruker ventelistekuben i PAS ved behov, og ventelisteinformasjon som ligger på intranettsidene med oversikt over fristbrudd og ventetid. Det gjøres en gjennomgang av styringsdokumentet når dette kommer, og status innen de respektive fagområdene i klinikken følges opp. Regelverk knyttet til ventetider og fristbrudd virker kjent både blant ledere og ansatte Planlegging av aktivitet: En LIS-lege og en overlege har ansvar for å sette opp en arbeidsplan for når hhv LIS- og overleger skal være på poliklinikken og sengeposten. Denne planen settes opp for en måned i gangen. Det opplyses at det er enighet om at man skal tilstrebe seks måneders planleggingshorisont for aktivitet i poliklinikken. Samsvarende med dette opplyser avdelingsledelsen at planlegging av høstens aktivitet skal starte før sommerferien. Endringer i tilstedeværelse skal meldes inn med en måneds frist. Ut fra foreliggende informasjon synes det som om poliklinikken i realitet har en måneds planleggingshorisont. Det opplyses at det i prinsippet godt kunne planlegges aktivitet lang tid fremover, men erfaringen har vist at det ofte gjøres endringer slik at avtalte konsultasjoner ikke lar seg gjennomføre. Det opplyses at endringer i tilstedeværelse meldes med svært kort varsel, av og til en uke eller mindre. Det gjelder i særlig grad fravær grunnet møter og kurs som ofte har kort planleggingshorisont. Fordeling av legeressurser mellom poliklinikk og sengepost er etablert som en fast ordning. Ved vakanser opplyses det at sengeposten har prioritet. Dersom det mangler en LIS-lege i sengeposten må en overlege overta arbeidet i sengeposten. Bemanning leger poliklinikk etter plan: 3 overleger (100%) mandag-torsdag. I tillegg 2 overleger fra kl og 1 overlege fra lunsj (ca 12.15). Bemanning leger sengepost: 3 LIS-leger (100%) og 3 overleger (50%). Det settes opp 45 minutter pr pasient i poliklinikken, uavhengig av om det er førstegangsundersøkelse eller kontroll. Pasientadministrativ prosessgjennomgang Nevrologisk avdeling har et inntakskontor som er bemannet med to helsesekretærer. De har ansvaret for innkalling av pasienter til poliklinikk, til hodepineskole og svimmelhetsskole, og til nevrofysiologisk laboratorium. De har også ansvaret for oppdatering av timelister og oppfølging av ventelister, samt informasjon til pasienter og henvisere om rettighetsstatus og timer. Regelverk knyttet til ventetider og fristbrudd virker godt kjent blant kontorpersonalet Mottak av henvisninger Eksterne og interne henvisninger kommer enten elektronisk eller i papirformat. Papirhenvisninger scannes og håndteres videre i digitalt format. Alle henvisninger registreres i PAS før de legges i postkasse til vurderingsansvarlig lege. Ved ny henvisning sjekkes det om pasienten allerede er registrert i venteliste. Nevrofysiologisk laboratorium registrerer selv alle henviste inneliggende pasienter i PAS. Alle andre pasienter følger normale rutiner for registrering i PAS og timetildeling via sekretariatet i poliklinikken. 14

15 Avdelingsinterne henvisninger eller rekvisisjon til supplerende undersøkelse før poliklinisk konsultasjon som fremkommer i en epikrise eller journalnotat, fanges ikke alltid opp som henvisning fordi talegjenkjennings-rutinen ikke involverer sekretær. Det opplyses at registrering av ansiennitetsdato på viderehenvisninger innen spesialisthelsetjenesten gjøres manuelt, og henvisningene sendes på papir. Ansiennitetsdato fremkommer ikke alltid av henvisning fra annen enhet i spesialisthelsetjenesten. Dersom ansiennitetsdato mangler ved henvisning, tas det normalt telefonisk kontakt med institusjonen pasienten ble henvist fra, for å ta rede på ansiennitetsdato. Vurdering av henvisninger En intern prosedyre (ID 14916) beskriver rutine for å sikre at henvisninger vurderes og prioriteres fortløpende, helst innen 2-3 dager - og senest innen 14 virkedager Avdelingssjef i nevrologisk avdeling er vurderingsansvarlig lege, og gjennomgår alle henvisninger som kommer. Nye henvisninger gjennomgås daglig, og vurdering gjøres normalt i løpet av 2-3 dager. Vurderingsansvarlig lege bruker prioriteringsveileder. Noen pasienter, som utfra en første vurdering ikke krever umiddelbar respons, legges til vurdering hos overlege med spesialkompetanse eller som kjenner pasienten fra tidligere. Det opplyses at personavhengige rutiner gjør at enkelte slike henvisninger kan bli liggende ut over den internt satte fristen på 14 dager. Helsesekretærene følger opp de pasientene som ligger til vurdering hos en annen enn den primært vurderingsansvarlige legen, og har etablert purrerutiner. Det oppgis at henvisninger sjelden avvises. I ryggpoliklinikken er det etablert en ordning hvor prosjektleder for Raskere tilbake vurderer og fordeler pasienter til ryggskole og Raskere tilbake. Disse pasientene har allerede vært vurdert av vurderingsansvarlig lege i nevrologisk avdeling. Dersom henvisningen ikke gir et tilstrekkelig vurderingsgrunnlag, etterspørres ytterligere informasjon fra henviser. Det er ikke uvanlig at pasienten tas inn for å gjøre tilleggsundersøkelser. For å fange opp pasienter med særlig alvorlig sykdom, gjøres en vurdering av mulige faresignaler i henvisningen. Ved tvil tas pasienten raskt inn til undersøkelse, ofte ved en innleggelse. Det opplyses at den elektroniske henvisningspostkassen også inneholder mange henvendelser og forespørsler som ikke er henvisninger. Dette bidrar til at det blir et betydelig arbeid å gå gjennom alle henvendelsene for å sortere henvisninger fra andre typer henvendelser. Informasjon til pasient og henviser Pasient og henvisende instans informeres om resultatet av vurderingen ved brev som er utformet etter standard mal, og som sendes til begge adressater. Brevene inneholder informasjon om status; rett til nødvendig helsehjelp eller behov for helsehjelp. Rettighetspasienter får fristdato for start helsehjelp. Behovspasienter får informasjon om at start helsehjelp planlegges innenfor en gitt tidsperiode. Det er et mål i foretaket at flest mulig pasienter skal få time i første brev (EQS-prosedyre 2651). Det opplyses at andel av pasientene som får time i første brev er lav, og antas å være under 10%. Det er tatt i bruk SMS-varsling med påminning om time i poliklinikken for pasienter som har samtykket til dette. Det oppgis at pasienter av og til om sommeren får brev om time på poliklinikken mens de er på ferie. Dette oppgis å være fordi enheten har kort planleggingshorisont og ikke får sendt ut brev med timetidspunkt før ferien. SMS-varsling har bidratt til at en del pasienter likevel har fått beskjeden i tide. 15

16 Tildeling av time, innkalling til undersøkelse/behandling og håndtering av ventelister Omtrent alle henviste pasienter, også rettighetspasienter, settes på venteliste før tildeling av time. Ventelisten skiller mellom rettighets-, behovs- og kontrollpasienter. For rettighetspasienter settes det en "kritisk dato", og det tas ut rapport én måned før fristen for å ha oversikt og sikre at fristen overholdes. Helsesekretærene forestår den faktiske oppfølgingen av ventelistene for alle kategorier pasienter. De foretar både enkeltvise flyttinger og forskyvninger på ventelistene. Når det gjelder flytting av time for rettighetspasienter forespørres vurderingsansvarlig lege om faglige vurderinger knyttet til enkeltpersoner. Ventelistene er gjenstand for regelmessig manuell oppdatering i forhold til kritisk dato. Avdelingen har ikke etablert et system for ajourhold og systematisk oppfølging av behovs- og kontrollpasienter på ventelistene. Ajourhold av ventelister og oppfølging av behovs- og kontrollpasienter baserer seg på manuelle rutiner og helsesekretærenes gjennomlesning av journalnotat/epikriser. Behovs- og kontrollpasienter forskyves som grupper uten forutgående faglig vurdering. Det uttrykkes en viss bekymring over at kontrollpasienter kan forskyves ut over det som anses å være forsvarlige kontrollintervall. Enkeltleger ber av og til om oversikt over «sine egne» pasienter (pasienter vedkommende lege har behandlet/utredet) for å vurdere hastegrad og sette opp pasienter til time. Frist for start helsehjelp settes som tid for første konsultasjon, ettersom de aller fleste henviste pasientene er uavklarte. Fristbrudd Avdelingen har oversikt over pasienter som står i fare for å komme i fristbrudd i form av månedlige oversikter over kritisk dato (en måned før frist). Det er etablert en rutine slik at disse prioriteres blant rettighetspasientene ved tildeling av time. Pasienter som står i fare for å få fristbrudd settes opp på time innimellom andre, eller legges inn på sengeposten hvis poliklinikken ikke har kapasitet. Det opplyses at avdelingen ikke har «reelle» fristbrudd, at enkelttilfeller som forekommer i oversikter er registreringsfeil, og at avdelingen har god oversikt over dette. Avdelingen har ingen rutine for å sikre pasienter et annet tilbud når et fristbrudd har skjedd eller når det er åpenbart at fristbrudd vil skje, fordi man så langt har tatt hånd om disse pasientene selv. Nevrofysiologisk laboratorium har etablert en «ad hoc-systematikk» ved at man innenfor dagsprogrammet har fleksibilitet til å ta inneliggende pasienter samme dag, og forøvrig kontakter ventende polikliniske pasienter for å fylle opp ledig plass i dagsprogrammet. Ventetid og fristbrudd flaskehalser og tiltak De viktigste flaskehalsene mht. ventetid ved poliklinikken: Det påpekes at det ikke er tilstrekkelig god planlegging og fordeling av legeressursene på hhv sengepost og poliklinikk o Poliklinikken beskrives som sårbar for sengepostens drift o Det gis uttrykk for at poliklinikken prioriteres for lavt i forhold til annen aktivitet o Variabel aktivitet i poliklinikken (legetilstedeværelse) medfører også variabel aktivitet i Nevrofysiologisk laboratorium, og derved ikke-optimal utnyttelse av ressursene Det er potensiale for bedre utnyttelse av kapasiteten i sykepleiepoliklinikk for flere pasientgrupper 16

17 Kort planleggingshorisont for timer i poliklinikken. I praksis er denne på ca 1 måned selv om det blir sagt at det i prinsippet kan planlegges for 6 måneder fremover o Endringer i oppsatte timer gjøres med kort tidsmargin (en uke eller mindre), selv om det er sagt at det ikke skal gjøres endringer nærmere i tid enn 1 måned. Møter og kurs er de viktigste grunnene til at poliklinikktimer avlyses Begrenset romkapasitet og lite samlet oversikt over romkapasitet gjør at planlegging av aktivitet ift rom ofte skjer ad hoc Avdelingen oppgir også at de har knappe legeressurser i forhold til antall pasienter som har behov for time. Dette har vært forsterket våren pga sykemelding og en oppsigelse. Tiltak som er iverksatt for å redusere ventetid ved poliklinikken: Det er satt i gang sykepleiedrevet poliklinikk for epilepsipasienter ved hjelp av jobbglidningsmidler fra RHF (Kr i prosjektmidler tildelt for -). To sykepleiere får opplæring ved statens senter for epilepsi. Planen er at de skal drive poliklinikk videre etter prosjektperioden. Samme modell for jobbglidning vært brukt i flere år også for parkinsonpasienter og MS-pasienter, men det opplyses at kapasiteten kan utnyttes bedre. Det er etablert en tverrfaglig «ryggskole». Det er etablert en prosjektpoliklinikk som innebærer ekstra poliklinikktilbud på ettermiddag og legenes fridager. Det opplyses i intervju at dette er en frivillig ordning og at den er lite brukt. Andre planer/muligheter for å bedre kapasiteten: Etablere «nakkeskole» etter mønster av ryggskolen. Dette krever tid og legeressurs, og ledelsen opplyser at avdelingen pr i dag ikke har kapasitet til å gjøre dette Det er ønskelig å få flere kontroller over på sykepleiere, og at legene tar seg av de nyhenviste pasientene. Dette innebærer behov for utvikling av en prosedyre for hvordan sykepleiere skal skrive journal. Det innebærer også at det må være en tilgjengelig legeressurs for veiledning. Det er planer om å øke kapasiteten på sykepleiepoliklinikken, blant annet innenfor hodepine og MS, evt også for Parkinsonpasienter. Få flere kontroller over på fastlegene. Det påpekes at dette krever systematisk kompetanseoverføring begge veier, og er avhengig av kapasitet. Pr i dag har ikke avdelingen kapasitet til dette. Avdelingen har vurdert at det er behov for en legestilling til, og er i sammenheng med dette i en dialog med klinikksjef for å ansette ny legeressurs. Det påpekes at det kan være lettere å skaffe økte legeressurser gjennom å utdanne dem selv enn å rekruttere ferdig utdannede spesialister i nevrologi. Avdelingen søker om å bli gruppe 1-utdanningsinstitusjon. Dette vil bidra til å styrke avdelingen mht rekruttering. Søknad om å bygge om en fysioterapisal for å få bedre romkapasitet, avslått (budsjett ) 17

18 Vurderinger Avdelingen synes å ha gode rutiner i tråd med gjeldende regelverk hva angår mottak, registrering og vurdering av henvisninger, samt informasjon til pasient og henviser. Vurdering av henvisninger gjøres innenfor fristen. Det er bevissthet med hensyn til å registrere riktig ansiennitetsdato, og det skilles tydelig mellom ulike kategorier pasienter i PAS. Det er etablert en praksis med standard informasjon til henviser og til ulike pasientkategorier. Beskrevet praksis gjenspeiler at regelverk knyttet til ventetider og fristbrudd virker kjent blant ledere og ansatte. Revisjonen har gitt inntrykk av at rettighetspasienter blir fulgt nøye opp. Avdelingen synes å ha god oversikt over rettighetspasienter og potensielle fristbrudd bl.a. ved at det settes en "kritisk dato" én mnd. før fristen, for å synliggjøre pasienten på venteliste og bidra til styring i forhold til fristdato. Avdelingen har normalt ikke fristbrudd, fordi man har rutiner for å følge med og sette opp pasientene i tide, og fleksibilitet mht å sette opp pasienter «innimellom» ved behov. Det kan imidlertid synes som om det ikke er etablert like systematisk oppfølging og ajourhold av behovs- og kontrollpasienter. På bakgrunn av de foreliggende opplysninger kan det også synes som om avdelingsledelsen har begrenset oversikt over ventende behovs- og kontrollpasienter, som på revisjonstidspunktet er oppgitt til totalt om lag 2000 pasienter. Fokuset på rettighetspasienter og fristbrudd kan også synes å ha den konsekvens at behovs- og kontrollpasienter forskyves som gruppe uten forutgående faglig vurdering. Det bør vurderes hvordan det kan etableres en mer systematisk oppfølging også av disse pasientgruppene både for å sikre at ventelistene så langt mulig er oppdatert og for å sikre en forsvarlig pasientbehandling. Det er etablert rutiner i helseforetaket for å sende ut månedlig oppdatert informasjon fra PAS om ventetider og fristbrudd til alle ledernivåer. Informasjonen gir både oversiktstall og anonymisert informasjon på avdelingsnivå. Dette bidrar til at man kan følge utviklingen tett og at man på avdelings/seksjonsnivå kan rette opp eventuelle feilregistreringer. Informasjon på avdelingsnivå i den såkalte ventelistekuben i PAS er tilgangsstyrt, og det er i hovedsak ventelisteansvarlige som har tilgang og kan oppdatere listene og bruke kuben til å skaffe oversikt på dette nivået. Det kan synes som det ligger muligheter for ytterligere bruk av ventelistekuben til å systematisere oppfølging og ajourhold av ventelistene, spesielt med tanke på behovs- og kontrollpasienter. Det oppgis at det er kort planleggingshorisont for timebestilling i poliklinikken, og på grunn av dette er det svært få rettighetspasienter som får tildelt time i første brev. Avdelingen har en ambisjon om seks måneders planleggingshorisont, men i realiteten praktiseres planlegging omtrent en måned fram i tid. Dette bidrar til omfattende merarbeid av administrativ art og kan også innebære en viss risiko for at pasienter kan «glippe» mens de venter på å bli tildelt time. Helsesekretærene gjør et omfattende arbeid for å holde oversikt og følge med at de som trenger det mest blir tildelt time. Dette medfører administrativt merarbeid med listeføring og ekstern kommunikasjon. Unødvendige manuelle prosesser innebærer også økt risiko for feil. Internrevisjonen mener at avdelingen i større grad bør etterstrebe å planlegge aktivitet i tråd med egne ambisjoner, og i større grad praktisere en viss frist for å melde inn endringer til poliklinikken. Dette kan bidra til å bedre forutsigbarheten i den polikliniske aktiviteten og redusere unødig pasientadministrativt arbeid. Det kan synes som om poliklinikken pr i dag får for lav prioritet til at avdelingen klarer å håndtere det antallet pasienter som henvises dit. Ut fra avdelingens egen beskrivelse kan det synes som om en 18

19 kombinasjon av kort planleggingshorisont, endringer i legetilgjengelighet på kort varsel og prioritering av andre aktiviteter enn poliklinikk bidrar til denne situasjonen. Det er positivt at avdelingen har gjennomført flere tiltak for å øke kapasiteten i poliklinikken. Det er iverksatt flere jobbglidningstiltak som bidrar til en fordeling av polikliniske pasienter mellom leger og sykepleiere med spesialopplæring. Dette gjelder både tiltak som har eksistert i flere år (sykepleierpoliklinikk for pasienter med Parkinson sykdom, MS og ALS) og et nytt jobbglidningsprosjekt etablert i for pasienter med epilepsi. Avdelingen opplyser at det er et potensiale for enda bedre utnyttelse av kapasiteten for sykepleiepoliklinikk. Slike prosjekter bidrar til å øke avdelingens totale kapasitet, og utvikle og bruke sykepleiernes kunnskap i større omfang. Det ble også nevnt et tiltak med prosjektpoliklinikk for å øke den polikliniske aktiviteten, men inntrykket der er at dette i realitet ikke har vært gjennomført og dermed ikke har bidratt til å øke kapasiteten. Etter internrevisjonens oppfatning har avdelingen noen organisatoriske utfordringer. Etter vår vurdering bør avdelingen foreta en gjennomgang av egen organisasjon med tanke på å vurdere hvordan poliklinikken kan få til en høyere aktivitet på regelmessig basis og større forutsigbarhet i planleggingen av poliklinisk aktivitet. Gjennomgangen kan omfatte forhold som for eksempel om poliklinikken bør ha en dedikert leder som har et spesielt fokus på å lede, prioritere og koordinere aktiviteten, om bruken av tilgjengelige rom kan planlegges bedre enn i dag, og hvordan man kan sikre en større forutsigbarhet innenfor en lengre planleggingshorisont. Anbefalinger Avdelingen bør foreta en gjennomgang av egen organisasjon med tanke på å vurdere hvordan poliklinikken kan få til en høyere aktivitet på regelmessig basis og større forutsigbarhet i egen poliklinisk aktivitet. Avdelingen bør vurdere å etablere rutiner som muliggjør en lengre planleggingshorisont for aktiviteten i poliklinikken. Avdelingen bør vurdere hvordan den kan sikre en mer systematisk oppfølging av behovs- og kontrollpasienter. Avdelingen bør vurdere om de har tilstrekkelig god bruk av ventelistekuben i PAS til å ha oversikt over pasienter på venteliste. Avdelingen bør sørge for å få gjennomført regelmessig oppdatering og vedlikehold av ventelister. 19

20 7.3 Øyepoliklinikken Molde Øyepoliklinikken i Molde ligger under klinikk for kirurgi i Molde, og er en del av Avdeling for kirurgiske og akuttmedisinske seksjoner. Organisering, kapasitet og ressurser Poliklinikkens åpningstid poliklinikken , 5 dager i uka. Poliklinikken har ikke egen leder, men ledes av avdelingssjef. Stillingen har vært lyst ut, men man har ikke lykkes i å få rekruttert seksjonsleder. Poliklinikken har 4 overleger og 2 LIS-stillinger, og 1 sykepleier. I tillegg har de en oftalmologtekniker og en ortoptist 8 som arbeider spesielt med barn med synsvansker. Ut over dette er en sykepleier ansatt i prosjekt for å gjennomføre screening av diabetespasienter (jobbglidning). Alle legene har et kombinert kontor/undersøkelsesrom hver, som brukes til polikliniske konsultasjoner. I tillegg har enheten rom til ulike typer undersøkelser. Det oppgis i intervju at arealer til forundersøkelser er begrenset, og at avdelingen har gammelt undersøkelsesutstyr, samt at de mangler noe utstyr. Avdelingen har i den sammenheng søkt klinikken om å skaffe utstyr til et nytt legekontor. Avdelingen har en egen operasjonsstue som er reservert for kirurgiske inngrep i øyefaget og hvor det utføres dagkirurgiske inngrep hver formiddag. Den dagkirurgiske virksomheten beskrives som effektiv og uten slakk. Dagkirurgen bruker 1 sykepleier og 1 øyelege daglig. Avdelingen har opsjon på inntil to senger i kirurgisk sengepost. Dette oppfattes som tilstrekkelig. Samarbeid med private tjenesteytere: Øyeavdelingen har ikke avtalt samarbeid med privat sykehus eller avtalespesialist. Det finnes to private avtalespesialister i Molde. Avdelingen har dialog med dem og har hatt sporadiske uformelle samarbeidsmøter. Henvisninger sendes av og til direkte til privat spesialist fra avdelingen hvis pasienten har gått der tidligere. Det er ikke noe formalisert samarbeid med private avtalespesialister ut over dette. Informasjon og oversikt Fagavdelingen sender ut månedlige rapporter basert på registreringer i PAS til klinikken (klinikkleder, avdelingsledere, noen seksjonsledere) om utviklingen i ventetider og fristbrudd. Informasjonen gir både oversiktstall og anonymisert informasjon på avdelingsnivå. Tallene i ventelistekuben oppdateres to ganger i uka. Informasjon på avdelingsnivå er tilgangsstyrt, og det opplyses at i hovedsak er det ventelisteansvarlige som har tilgang. Klinikker og avdelinger vurderer selv hvem de mener bør ha 8 Informasjon hentet fra nettsiden ortoptist.no: En ortoptist undersøker, diagnostiserer og behandler skjeling, dobbeltsyn og samsynsproblemer. Vi behandler pasienter i alle aldersgrupper; fra de nyfødte til eldre. Behandling hos barn kan kreve tett oppfølging for en lang periode. Ortoptisten samarbeider tverrfaglig med annet helsepersonell; øyeleger, optiker, synspedagoger, helsesøstre, nevrologer, barneleger og PPT. Ortoptisten er autorisert helsepersonell og er utdannet på høgskole- eller universitetsnivå. 20