NYHETSAVIS NR. 2/2009 August 2009

Transkript

1 NYHETSAVIS NR. 2/2009 August 2009 INNHOLD: Informasjon Biokjemiske beinomsetningsmarkører Anti-Müller Hormon (AMH) en nyttig markør for ovariets restaktivitet Vitamin D - Ikke klassiske virkninger Link til alle genetiske analyser som utføres ved Hormonlaboratoriet Analysenytt PINP i serum innføring av ny analyse CTX-I i serum innføring av ny analyse Anti-ZnT8 antistoff innføring av ny analyse AMH i serum innføring av ny analyse GRA, glucocorticoid-remediable aldosteronism innføring av ny genanalyse Anti-veksthormon antistoff i serum nedleggelse av analysen Bestemmelse av % CDT nødvendig prøvevolum Forslag til nye analyser? Send forslag på E-post til h-lab@h-lab.no 1

2 INFORMASJON Biokjemiske beinomsetningsmarkører Forfatter: Professor i osteoporose Erik Fink Eriksen, Oslo universitetssykehus HF- Aker : e.f.eriksen@medisin.uio.no Det er i de siste tiår lansert en rekke biokjemiske markører som alle mer eller mindre avspeiler beinomsetningshastigheten. Beinmarkørene deles tradisjonelt opp i markører som avspeiler beinresorpsjon eller beinformasjon (Tabell 1): Tabell 1: De mest anvendte beinmarkører: Resorpsjonsmarkører Pyridinolin Deoksypyridinolinum tverrbind. (DPYD) Aminoterminalt telopeptid fra type I kollagen (NTx) Karboksyterminalt telopeptid fra type I kollagen (CTX-I og ICTP) Formasjonsmarkører Osteokalsin Beinspesifikk alkalisk fosfatase Aminoterminalt propeptid fra type I kollagen (PINP) Karboksyterminalt propeptid fra type I kollagen (PICP) Det har vært, og er stadig, en viss skepsis overfor beinmarkører blant klinikere. Man har vært bekymret for deres store variabilitet især i forbindelse med monitorering av behandlingseffekter og fortsatt anvendes de kun meget begrenset i de fleste behandlingsmiljøer. Nyere forskning har imidlertid vist at denne variasjon primært skyldes compliance problemer og varierende biotilgjengelighet hos pasientene. Gir man for eksempel et bisfosfonat intravenøst (compliance 100 %), vil ca 95% av pasientene vise et fall i resorpsjonsmarkører etter 6 måneder. Og dette fallet vil være signifikant, dvs. mere enn least signifkant change (LSC) hos 75 %. Med de nye beinkollagen metabolismebaserte markørene (CTX-I og PINP) har klinikerne fått meget spesifikke redskaper til bedømmelse av resorpsjons- og formasjonsaktivitet i skjelettet. Videre har disse markørene en mye lavere døgn og dag til dag variasjon enn eldre markører. Bestemmelse av beinmarkører burde derfor få en økt rolle i klinikken av flere grunner: En høy beinomsetningshastighet øker risikoen for osteoporotisk fraktur. Reduksjon av beinomsetningshastigheten reduserer frakturrisiko. Reduksjonen av beinomsetningshastighet under behandling med antiresorptive stoffer (bisfosfonater, SERMs, østrogener, kalsitonin med mer) er relatert til compliance, altså om pasienten tar sin medisin som foreskrevet, og/eller det er problemer med absorpsjon fra tarmen. 2

3 Under behandling med beinanabol terapi, som for eksempel paratyreoidea hormon (PTH), er den initiale økningen av formasjonsmarkører positivt korrelert til forbedring av beinstrukturen under behandlingen. De senere års erfaringer med de biokjemiske beinomsetningsmarkørene har resultert i at visse av disse har fått en mindre rolle, mens andre er blitt mer brukt. De 4 markørene som anvendes mest internasjonalt i dag, måles alle i serum slik at man unngår urinoppsamling og den dermed forbundne variasjon. De er: 1. Osteokalsin i serum 2. Beinspesifikk alkalisk fosfatase i serum 3. Karboksyterminalt telopeptid fra type 1 kollagen i serum (S-CTX-I) 4. Aminoterminalt propeptid fra type 1 kollagen i serum (S-PINP) Anvendelse av beinmarkører til monitorering av effekter av osteoporoseterapi DXA målinger er fortsatt det viktigste redskap til monitorering av osteoporoseterapi. Men tidlig registrering av effekt er vanskelig med BMD pga. av variasjonen i tidlige DXA målinger. Derfor bør man i forbindelse med anabole så vel som antiresorptive terapier, anvende beinmarkørene i de første 6 måneder etter iverksatt behandling hvor BMD målinger fortsatt er meget usikre. Måling av beinmarkører vil gi det første inntrykk av om pasienten tar medisinen som foreskrevet, da reduksjonen av beinomsetningen etter antiresorptiv terapi eller økningen etter PTH er maksimal på det tidspunkt. Det gir så mulighet for tidlig korrigering av inntaket av preparatet eller evt. skifte til et preparat som passer pasienten bedre. Dersom det er en tydelig biomarkør respons etter 3-6 måneder, behøver de fleste pasienter ikke nye målinger, da BMD vil være tilstrekkelig for å bedømme videre behandling. Hvis man imidlertid mistenker dårlig compliance, f.eks ved manglende økning av BMD, kan ny måling komme på tale. Konklusivt kan man si at beinmarkører vil få en større rolle i fremtiden. De kollagenbaserte markører har i nyere studier vist seg å være gode redskaper for klinikeren, men det er fortsatt også en rolle for osteokalsin og beinspesifikk alkalisk fosfatase. Beinmarkørene begynner også å få betydning for diagnostikken av spesielle årsaker til sekundær osteoporose som osteogenesis imperfecta. I forbindelse med klinisk monitorering er deres rolle tidlig i monitoreringsfasen (3-6 måneder) etter iverksatt behandling, hvor BMD ikke har tilstrekkelig sensitivitet. Anvendelse i monitorering senere i behandlingsforløpet er mer begrenset, men av verdi spesielt hvis manglende compliance mistenkes. Referanser: 1. Garnero P et al. Do markers of bone resorption add to bone mineral density and ultrasonographic heel measurement for the prediction of hip fracture in elderly women? The EPIDOS prospective study Osteoporosis International 8: , Boonen S et al. McClung MR, Eastell R, Fuleihan GE, Barton IP, Delmas P Safety and efficacy of risedronate in reducing fracture risk in osteoporotic women aged 80 and older: Implications for the use of antiresorptive agents in 3

4 the old and oldest old J American Geriatrics Society 52(11): , Bauer DC et al. Fracture Intervention Trial Study Group Change in bone turnover and hip, non-spine, and vertebral fracture in alendronate-treated women: the fracture intervention trial J Bone & Mineral Research 19(8): , 2004 Note: 1) Hormonlaboratoriet innfører nye analyser for CTX-I og PINP fra slutten av september. Se under Analysenytt. 2) Hormonlaboratoriet kommer til å fase ut bestemmelse av DPYD, NTx og 1CTP i løpet av vinteren Anti-Müller Hormon (AMH) en nyttig markør for ovariets restaktivitet. I dag utsetter mange kvinner barnefødsler til høyere alder hvor fruktbarheten er lavere. Det gjelder spesielt fra slutten av 30 årene. Det er derfor viktig å få et mål på ovarie restaktivitet både for å få en indikator på gjenværende fertile periode og eventuelt hvordan infertilitetsbehandling (spesielt prøverørsbehandling) skal gjennomføres, og om det er rimelig sjanse for at behandling kan føre til graviditet. Med ovarie restaktiviteten menes ovarienes resterende follikkelantall. Restaktiviteten minsker med årene og spesielt i perioden før menopausen. Etter klimakteriet innholder ovariene ikke lenger follikler med egg som kan fertiliseres. Anti-Müller Hormon (AMH) nivået i blodet korrelerer med antall væskefylte follikler. Fertilitetsraten er lavere hos kvinner med nedsatt AMH enn hos kvinner med høyere nivå, uansett hvilken metode som benyttes ved assistert befruktning. Kvinner med lave AMH verdier har mindre sjanse for graviditet. Fig. 1 Sammenhengen mellom alder og AMH nivå (logaritmisk skala). En kvinne med lavt nivå i ung alder forbruker sin ovarie restaktivitet hurtigere enn en kvinne med et høyt nivå ved samme alder. Vanligvis starter nedgangen AMH nivået først etter fylte 30 år. Referanse: van Disseldorp J et al Relationship of Serum Antimüllerian Hormone Concentration to Age at Menopause JCEM 93: , 2008 AMH nivået faller hos kvinner i fertil alder ettersom antall follikler synker med alderen. AMH måler ikke direkte antall follikler, men korrelerer med hvor mange follikler 4

5 ovariene innholder. Den store fordelen ved å bestemme AMH i blodet er at nivået er uavhengig av hvor i menstruasjonssyklus prøven tas, i motsetning til FSH og inhibin B. Likedan er AMH nivået lite influert av livsstilsfaktorer, etnisitet og alder. Hos kvinner med polycystisk ovarialsyndrom (PCOS) vil en to til tre gangers økning av antall follikler føre til en to til tre gangers økning i serum nivået av AMH. Prematur ovariesvikt medfører tidligere fall i AMH nivået. Konklusjon: Måling av AMH kan brukes som veiledning for å vurdere kvinnens fruktbarhet, spontant eller ved assistert fertilisering. AMH nivået kan gi veiledning om dosering av hormon ved assistert befruktning. Man skal imidlertid være varsom med kategoriske uttalelse om fertilitet ut fra måling av AMH. Note: 1) Hormonlaboratoriet innfører en ny analyse for AMH fra slutten av september. Se under Analysenytt. 2) Hormonlaboratoriet kommer til å fase ut bestemmelse av Inhibin A og Inhibin B i løpet av vinteren Referanse: Kalra GS Antimüllerhormon ved behandling av ufrivillig barnløshet Tidsskr Nor Legeforen 129(5): , 2009 Vitamin D - Ikke klassiske virkninger Vitamin D har betydning for kalkopptak fra tarmen og er dermed viktig for å sikre vedlikeholdet av beinsystemet. Mindre kjent er det at vitamin D også er nødvendig for å sikre normal muskelfunksjon, og at nye undersøkelser tyder på at vitamin D- mangel kan øke risikoen for hjerte-karsykdom og en lang rekke andre sykdommer som kreft, diabetes og influensa. Dette beror på at en rekke vev har CYP27B1 aktivitet som gjør dem i stand til selv å produsere det aktive 1,25-(OH) 2 -Vit.D fra sirkulerende 25-OH-Vit.D. Effektiv lokal produksjon av 1,25-(OH) 2 -Vit.D krever imidlertid et høyere nivå av 25-OH-Vit.D enn det som er nødvendig for den klassiske virkningen av Vitamin D. Referanse: Bikle D Nonclassical Actions of Vitamin D J Clin Endocrinol Metab 94:26-34, 2009 Link til alle genetiske analyser som utføres ved Hormonlaboratoriet ANALYSENYTT PINP i serum innføring av ny analyse Hormonlaboratoriet innfører fra slutten av september 2009 en ny analyse for bestemmelse av aminoterminalt propeptid fra type I kollagen (PINP) i serum basert på et RIA kit fra Orion Diagnostica Oy, Espoo, Finland. 5

6 Klinisk relevans: Se under informasjon om biokjemiske beinomsetningsmarkører. Metodeprinsipp: Kompetitiv radioimmunassay (RIA). Merket reagens er 125 I-PINP. Det benyttes polyklonalt kanin anti-pinp antistoff. Separering av antistoffbundet og fritt PINP utføres ved hjelp av anti-kanin IgG antistoff dekkede kaolin- partikler. Prøvetaking: Serum frasepareres ved sentrifugering. Oppbevares og sendes frosset. Plasma kan ikke benyttes. Referanseområde (Leverandørens verdier): Kvinner premenopausale (25-44 år) Kvinner postmenopausale (52 62 år) Menn (22 65 år) mikrogram/l mikrogram/l mikrogram/l CTX-I i serum innføring av ny analyse Hormonlaboratoriet innfører fra slutten av september 2009 en ny analyse for bestemmelse av karboksyterminalt telopeptid fra type I kollagen (CTX-I) i serum basert på et ELISA kit (serum Crosslaps) fra IDS, Herlev, Danmark Klinisk relevans: Se under informasjon om biokjemiske beinomsetningsmarkører. Metodeprinsipp: Enzymkoblet immunsorbent assay (ELISA). Det benyttes en mikrotiterplate hvor brønnene er dekket med streptavidin. Catcher-antistoff er et biotinylert monoklonalt anti-ctx-i antistoff. Indikator er et monoklonalt antistoff merket med pepperrot peroksidase. Prøvemateriale: 0,5 ml serum Prøvetaking: Det tas en fastende morgenprøve (kl 08 10). Serum frasepareres ved sentrifugering. Oppbevares og sendes frosset. Referanseområde (Leverandørens verdier): Kvinner premenopausale Kvinner postmenopausale Menn 0,112 0,738 mikrogram/l 0,142 1,351 mikrogram/l 0,115 0,748 mikrogram/l Anti-ZnT8 antistoff - innføring av ny analyse Hormonlaboratoriet tilbyr fra september bestemmelse av anti-sink transporter (ZnT8) antistoff i serum basert på et plasmid (pjh5.2 SP6 (Dimer human ZNT8 C-term Arg325 variant fused to human ZnT8 C-term Trp325 variant) fra Dr. Hutton, University of Colorado, Denver, CO, USA) Klinisk relevans: Autoimmun type 1 diabetes er en polygen T-celle avhengig autoimmun sykdom karakterisert av selektiv ødelegges av β-cellene i Langerhans celleøyer i pankreas. Hormonlaboratoriet bestemmer flere auto-antistoffer i serum rettet mot β-cellene: anti-gad, anti-ia2 og anti-insulin. Det er nå beskrevet et nytt auto-antistoff mot β-cellene: anti-sink transporter (ZnT8). 6

7 Klinisk nytte: Bestemmelse av anti-znt8 autoantistoff er aktuelt ved mistanke om type 1 diabetes ved negativt funn av anti-gad og anti-ia2 antistoff. Metodeprinsipp: Immunpresipitering. Merket reagens er translasjonsmerket 3 H- ZnT8. Separering av antistoffbundet og fritt merket antigen utføres ved hjelp av protein A koblet til Sepharose. Svarene gis ut som anti-znt8 antistoffindeks (ai) som regnes ut etter følgende formel: Telletall i pasientprøve - telletall i negativt referanseserum Telletall i antistoff inneholdende referanseserum - telletall i antistoff-fritt serum Prøvemateriale: 0,5 ml serum Referanseområde: < 0,12 ai. AMH i serum innføring av ny analyse Hormonlaboratoriet innfører fra slutten av september 2009 en ny analyse for bestemmelse av Anti-Müller Hormon (AMH) i serum basert på et ELISA kit fra Diagnostic System laboratories (DSL), Webster, TX, USA Klinisk relevans: Se under informasjon om AMH ovenfor. Metodeprinsipp: Enzymkoblet immunsorbent assay (ELISA). Det benyttes en mikrotitereplate hvor brønnene er dekket med et anti-msh antistoff. Catcherantistoff er et biotinylert anti-ctx-i antistoff konjugert. Indikator er et streptavidinpepperrot peroksidase. Prøvemateriale: 0,5 ml serum. Prøvetaking: Serum frasepareres ved sentrifugering. Oppbevares og sendes frosset. Referanseområde Ikke endelig fastsatt. Se Fig 1, side 4. Foreløpige anbefalinger:: Optimal fertilitet Tilfredsstillende fertilitet Lav fertilitet Meget lav fertilitet eller postmenopausale Forenlig med PCOS 4,0 6,8 mikrogram/l 2,2 4,0 mikrogram/l 0,3 2,2 mikrogram/l <0,3 mikrogram/l >6,8 mikrogram/l GRA, glucocorticoid-remediable aldosteronism innføring av ny genanalyse Det er vanlig å bruke det engelske navnet på GRA, glucocorticoid-remediable aldosteronism. En mulig oversettelse er glukokortikoid-korrigerbar hyperaldosteronisme. Ved GRA stimuleres aldosteronproduksjonen av ACTH. Glukokortikoider gir en negativ feedback på ACTH-sekresjonen fra hypofysen og kan dermed brukes til å behandle tilstanden. 7

8 Vi anbefaler å vurdere gentesting med tanke på GRA hos pasienter som har fått påvist primær hyperaldosteronisme og i tillegg har ett av følgende: ung alder (< 20 år), familiehistorie med primær hyperaldosteronisme eller hjerneslag i ung alder (<40 år). Tradisjonelt har en testet pasienter hvor man mistenker GRA med deksametasonhemningstest, men den viser seg å gi mange falske positive. Pasientene har en fusjon mellom genene for CYP11B1 og CYP11B2. Uttrykket av genet, som normalt skjer i binyrebarken, reguleres av 5 sekvensen som kommer fra CYP11B1, mens den siste delen av fusjonsgenet er fra CYP11B2. CYP11B1-genet koder for 11-beta-hydroksylase, det siste enzymet i kortisolsyntesen. Graden av avlesning av dette genet bestemmes av ACTH. CYP11B2 koder for aldosteron syntase som er avgjørende for aldosteronproduksjonen. Fusjonsgenet fører dermed til økt aldosteronproduksjon ved økende ACTH. Vår metode (basert på MacConnachie et al JCEM 1998: 83,4328) kan påvise om pasienten har et slikt fusjonsgen. For utredning av mistenkt primær hyperaldosteronisme vises til Hormonlaboratoriets analysebok ( velg Analyseboken i menyen). Prøvemateriale: 3 ml EDTA-fullblod Prøvetaking: EDTA-rør bør benyttes. Glasset fylles helt og blandes ved å snu det opp ned 8 10 ganger. Prøven må ikke sentrifugeres og kan sendes med vanlig post. Forventede verdier: Et fusjonsgen mellom CYP11B1 og CYP11B2 gir holdepunkt for diagnosen GRA. Rekvirering: Rekvireres under andre genetiske analsyer. Anti-veksthormon antistoff i serum nedleggelse av analysen Hormonlaboratoriet har siden desember 2008 hatt problemer med reagensene til vår analyse for bestemmelse av anti-veksthormon antistoff i serum. Det har dessverre ikke vært mulig å løse disse problemene. Hormonlaboratoriet har derfor besluttet å legge ned analysen. Bestemmelse av %CDT nødvendig prøvevolum Det er nødvendig med minimum 0,5 ml serum til bestemmelse av %CDT (% karbohydrat deficient transferrin). Dette skyldes at analysemaskinen trenger et "dødvolum" på 0,3 ml. Hormonlaboratoriet Ledende på hormoner i 50 år 8